hiv dokubogen (pdf 443 kb)
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HIV-Dokumentation Bericht für das Quartal Arztkennung Angaben zur untersuchten Person Familienname Vorname Um Mehrfachnennungen erkennen zu können, wird eine fallbezogene Verschlüsselung aus Elementen des Vor- und Familiennamens des Patienten benutzt. Bitte vom Vor- und Familiennamen nur den dritten Buchstaben in den Kreis und die Anzahl der Buchstaben in das Kästchen eintragen. Bei mehr als 9 Buchstaben bitte eine Null in das Kästchen eintragen. Umlaute werden als zwei Buchstaben gezählt. Bei zusammengesetzten Vor- bzw. Familiennamen nur den ersten Namensteil berücksichtigen. Namenszusätze (z.B.: Dr., von) entfallen. Geschlecht männlich weiblich Herkunftsland Deutschland anderes Nein Patient verstorben Ja Sterbedatum Monat Geburtsdatum Monat Wohnsitz / Ort Jahr Jahr Todesursache (erste drei Ziffern der Postleitzahl) als Folge von Grundleiden Infektionsrisiko wird vermutet Informationen zum Risiko der vermuteten Infektionsquelle ist bekannt bei heterosexuellen Transmissionen (Risiko des infizierten Partners) Sex zwischen Männern (MSM) bei prä-/perinataler Infektion (Risiko der Mutter) i. v. Drogengebrauch bisexuelle Kontakte Hämophilie i.v. Drogengebrauch Bluttransfusion/Blutprodukte (nicht Hämophilie) Hämophilie Berufliche Exposition (Medizinalberufe) (*) Bluttransfusion/Blutprodukte Heterosexuelle Kontakte Heterosexuelle Kontakte Hochprävalenzgebiet Hochprävalenzgebiet (*) Prä-/Perinatale Infektion Andere Risiken (*) Andere Risiken (*) HIV-Infektion der Infektionsquelle gesichert nicht ermittelbar Labor Zeitpunkt der HIV-Erstdiagnose bekannt? ja CD4-T-Zellzahl Ja nein Monat Jahr Monat Jahr Datum des letzten negativen HIV-Antikörpertests Im Berichtsquartal Nein unbekannt / ul Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr / ul Viruslast Datum der Blutabnahme / ml / ml Resistenzbestimmung ja, am nein Monat Jahr unbekannt Therapiebedürftige Diagnose im Berichtsquartal ja nein Diagnosen möglichst nach ICD-10 Kodierung 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Beobachtungs-/behandlungsbedürftige HIV-assoziierte Erkrankungen möglichst nach ICD-10 Kodierung 1. Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr 2. 3. 4. Beobachtungs-/behandlungsbedürftige AIDS-definierende Erkrankungen möglichst nach ICD-10 Kodierung Opportunistische Infektionen 1. 2. 3. Malignome 1. 2. 3. 4. sonstige opportunistische Erkrankungen (z.B. Enzephalopathie, Kachexie-Syndrom) 1. 2. 3. 4. Krankheitsbild nur bei Bakterielle Infektionen, multiple, rez. (>1 in 2 Jahren) Kindern (< 13 Jahre) Chronische lymphoide interstitielle Pneumonie Koinfektionen Hepatitis B ja Hepatitis C Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr ja nein unbekannt nein unbekannt nein unbekannt nein unbekannt nein unbekannt nein unbekannt Prophylaxemaßnahmen zur Verhinderung von - Pneumocystis jioveci-Pneumonie (PJP) - Candidiasis ja ja - zerebrale Toxoplasmose ja - sonstige ja Impfstatus Tetanus vorhanden durchgeführt Diphterie Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr nicht erhoben nicht erhoben nicht erhoben vorhanden durchgeführt Grippe Monat nicht erhoben vorhanden durchgeführt Pneumokokken Jahr vorhanden durchgeführt Hepatitis B Monat vorhanden durchgeführt Hepatits A Jahr vorhanden durchgeführt Polio nicht erhoben Monat nicht erhoben vorhanden durchgeführt nicht erhoben Screeningmaßnahmen Tuberkulose erhoben durchgeführt Hepatitis C Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr keine Angabe keine Angabe keine Angabe erhoben durchgeführt Zervixkarzinom Jahr erhoben durchgeführt Hautkrebs Monat erhoben durchgeführt Analkarzinom Jahr erhoben durchgeführt CMV-Retinitis keine Angabe Monat keine Angabe erhoben durchgeführt keine Angabe Antiretrovirale Therapie Regime (z.B. TVD / ATV/r) Grund der Beendigung Firstline Beginn Ende Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Besonderheiten Version 1.1 vom 20.08.2009
