g - Universitätsklinikum Ulm
Werbung
Autismus Ul ik M.E. Ulrike ME S Schulze h l 05.05.2009 Autismus: Definition • ein Grundsymptom der Schizophrenie (Eugen Bleuler,1911) – Rückzug mancher Schizophrener in eine Binnenwelt – erkrankungsassoziierte Reduktion sozialer Kontakte • Leo Kanner ((1943): ) frühkindlicher Autismus - Hans Asperger p g (1944): Autistische Psychopathie – Beschreibung autistischer Störungsbilder bei Kindern – o.g. Definition nicht zutreffend: autistische Kinder ziehen sich nicht aktiv in eine Binnenwelt zurück, sondern sind primär (von Geburt an) unfähig bzw. nur eingeschränkt fähig, soziale Kontakte zu entwickeln – tiefgreifende Entwicklungsstörungen: Entwicklung der g , Aufholen der Kinder von Geburt an erheblich beeinträchtigt, Entwicklungsrückstände in der Regel nicht möglich Frühkindlicher Autismus (ICD-10): geistige Behinderung ist häufig, HFA = High Functioning Autismus = höheres kognitives Funktionsniveau; ca. 5:10 000 Kinder; m:w = 3,7:1 (Fombonne 1998) • qualitative Beeinträchtigungen wechselseitiger sozialer Aktionen, z.B. unangemessene Einschätzung sozialer und emotionaler Signale, geringer Gebrauch eigener Signale: Ablehnen b e e von o Berührungen, e ü u ge , Zärtlichkeit ä c e • qualitative Beeinträchtigungen der Kommunikation, z.B. Fehlen eines sozialen Gebrauchs sprachlicher Fertigkeiten; Mangel an emotionaler Resonanz auf verbale und nonverbale Annäherungen durch andere Menschen; Veränderungen der Sprachmelodie: ca. 50% dder Ki Kinder d zeigen i eine verzögerte oder ausbleibende Sprachentwicklung; Pronominalumkehr, Echolalie, „ich“, grammatikalische Fehler, Wortneubildungen, Stimme Frühkindlicher Autismus II • eingeschränkte Interessen und stereotype Verhaltensmuster (Augenbohren, Fächerbewegungen der Hände, Schlagen mit den Händen auf die g von Spielzeug), p g), z.B. Ohren;; zweckentfremdete Verwendung starre Routine hinsichtlich alltäglicher Beschäftigungen; Widerstand gegen Veränderungen: zwanghaftes Bedürfnis nach Gleicherhaltung der dinglichen Umwelt • unspezifische Probleme wie Befürchtungen Phobien, Schlafund Essstörungen, Wutausbrüche, Aggressionen, Selbstverletzungen • Einschränkungen bleiben überwiegend auch im Erwachsenenalter bestehen • Manifestation vor dem 3. Lebensjahr: fehlende Blickreaktion, Ausbleiben der Lächelreaktion, keine antizipatorischen Bewegungen Asperger-Syndrom (ICD-10) ca. 35 : 10 000 Kinder – breites Syndromspektrum • Fehlen einer Sprachentwicklungsverzögerung oder einer Verzögerung der kognitiven Entwicklung. Die Diagnose erfordert, dass einzelne Wörter im 2 2. Lebensjahr oder früher verwendet werden (erst sprechen, dann laufen; Spontanrede, Selbstgespräche, Auffälligkeiten in der Sprechstimme, hohe Fähigkeit zu logischem und abstraktem Denken, Sonderinteressen/Wissensspeicherung, häufig ausgeprägte Aufmerksamkeitsstörung / Ablenkung „nach nach innen innen“)) • qualitative Beeinträchtigungen der gegenseitigen sozialen Interaktionen (entsprechend den Kriterien des frühkindlichen Autismus): Auffälligkeiten hinsichtlich Gesten Gesten, Mimik Mimik, Blickkontakt Blickkontakt, unzureichende Fähigkeit, emotional zu reagieren; rücksichtslos in der Durchsetzung eigener Wünsche, kein Gefühl für persönliche Distanz, kein Humor, Schadenfreude; aggressive Durchbrüche als hilflose Reaktion auf Unverstandensein • ungewöhnliche und sehr ausgeschriebene umschriebene Interessen (ausgeprägte Sonderinteressen) und stereotype Verhaltensmuster („monoman“) • die Störung ist nicht einer andren tiefgreifenden Entwicklungsstörung zuzuordnen (motorische Ungeschicklichkeit / Dyspraxie) Atypischer Autismus • keine zuverlässigen epidemiologischen Studien • Kinder erfüllen nicht alle Klassifikationskriterien (z.B. ICD-10) oder • die abnorme oder beeinträchtigte Entwicklung wird erst ab dem 3. Lebensalter manifest • häufig: erhebliche Intelligenzminderung Komorbidität • Epilepsien (ca. 25%) • Chromosomenanomalien (Fragiles-X-Syndrom) • Tuberöse Sklerose, Neurofibromatose, Down-Syndrom • affektive Störungen (Angst, Depression, bipolare Störungen) ((Mazefskyy et al. 2008;; Tantam & Girgis g 2009)) • Anorexia nervosa (Wentz et al. 2009) • Schizophrenien (Asperger, Langzeitverlauf: Wolff 1995) überzufällige häufige Assoziation einer Reihe von organischen g Erkrankungen, g mit dem frühkindlichen Autismus → Bedeutung g für Diagnostik g und Therapie, → fragliche Bedeutung hinsichtlich der Ätiologie Ätiologie: wie könnte Autismus entstehen? • genetische Faktoren – F Familienuntersuchungen ili h (f iliä Häufung (familiäre Hä f des d frühkindlichen f ühki dli h A Autismus), i ) Z Zwillingsstudien illi di (Konkordanz), zyto- und molekulargenetische Untersuchungen: 5-12%: Chromosomenanomalien v.a. im Bereich der Chromosomen 15-17 (Gillberg 1998, Lauritsen et al. 1999, Lauritsen & Ewald 2001), Assoziations- und Kopplungsstudien: Regionen auf den Chromosomen 7 und 13 – Vorhandensein eines breiten Phänotyps, polygene Vererbung wahrscheinlich • assoziierte körperliche Erkrankungen • Hirnschädigungen bzw. Hirnfunktionsstörungen: altersabhängiges vergrößertes Hirnvolumen: zunächst beschleunigtes, dann verlangsamtes Gehirnwachstum (Courchesne 2002, 2004); Asperger-Syndrom: evt. Frontallappen- bzw. Temporallappen-Dysfunktion (Happé et al. 1996, Schultz et al. 2000) – Verarbeitung von Gesichtern wie von Objekten? • biochemische Anomalien: Dopamin- und Serotoninstoffwechsel? • kognitive Störungen: exekutive Funktionen („Turm von Hanoi“) – Planungsprozesse / Vorausschau / zielgerichtetes und problemorientiertes Handeln → Schwierigkeiten im Umschalten der Aufmerksamkeit, im Vorausplanen und in der Initiierung neuer sowie der Hemmung unangebrachter Verhaltensweisen, Störungen der Frontalhirnfunktion? (Carper & Courchesne 2000 M 2000, MacAlonan Al ett al.l 2005) • Störungen der Sprachentwicklung und emotionale Auffälligkeiten (Empathiestörungen): „affektive Theorie“ / Informationsverarbeitungsstörung / Andersartigkeit der Verarbeitung von Hinweisreizen mit emotionalem oder sozialem Bedeutungsgehalt (Rutter 1983, Hobson 1986) – Einschränkung der Fähigkeit, den körperlichen Ausdruck unterschiedlicher Befindlichkeitszustände bei anderen Menschen wahrzunehmen → reduziertes Verständnis der emotionalen Befindlichkeit anderer Theory of Mind = Fähigkeit, die Welt aus dem Blickwinkel des des anderen zu sehen; Entwicklung normalerweise ab dem Ende des 1. Lebensjahres (Leslie 1987) Diskonnektionssyndrom? Informationsverarbeitungsdefizit aufgrund f d einer i D Dysfunktion f kti verschiedener zerebraler, funktionell nur unzureichend miteinander verbundener Regionen • schwierig: Unterscheidung zwischen physikalischen und physischen Vorgängen • unzureichendes Verständnis von psychischen Vorgängen • Wörter, die psychische Zustände b bezeichnen, i h kö können nicht i ht eingeordnet i d t werden • unfähig, „Als-ob-Spiele“ durchzuführen • kein Verständnis von methaphorischen Bedeutungen (Ironie, Witze) • eingeschränktes Verständnis für emotionale Situationen • kein k i V Verständnis tä d i d der IIntentionen t ti anderer Personen Zentrale Kohärenz (nach Frith 1989) • Wahrnehmung und Denken sind bei nicht autistischen Menschen durch eine zentrale Kohärenz geprägt – Reize werden stets in Bezugssystemen zu anderen Reizen oder Informationen gesehen – Menschen, Objekte und Situationen werden unwillkürlich kontextgebunden und im Sinne einer kohärenten Gestalt wahrgenommen • bei Menschen mit autistischer Störung: meist schwach ausgeprägte zentrale Kohärenz – Kontext und Zusammenhänge werden weniger betrachtet – Wahrnehmung W h h auff einzelne i l oder d auch h iisolierte li t D Details t il gerichtet i ht t – gute Leistungen beim Auffinden versteckter Figuren – beim Behalten von zufälligen Wörtern – gutes Abschneiden im Mosaik-Test (Wechsler-Skalen) – beeinträchtigte Interpretation von sozialen Situationen Theoretische Konzepte und Hirnfunktionen bei autistischen Störungen g ((nach Remschmidt 2008)) Theory of Mind Mentalisierungsschwäche Empathieschwäche V tä d i Verständnisschwäche h ä h fü für M Methaphorik th h ik Verständnisschwäche für soziale Situationen Integrationsdefizit zentraler Funktionen als Konsequenz einer Entwicklungsstörung neuronaler Netze Exekutive Funktionen Zentrale Kohärenz Defizit im Vorausplanen bruchstückhafte Informationsverarbeitung Defizit im zeitlichen Strukturieren Detailorientierung Flexibilitätseinschränkung Kontexterfassungsschwäche Initiierungsschwäche Sinneserfassungsschwäche Diagnosestellung und Ausschlussdiagnostik (Leitlinien DGJKP) • Intelligenzdiagnostik und neuropsychologische Testdiagnostik; bei fehlendem Instruktionsverständnis und fehlender Kooperationsfähigkeit kann eine Grobeinschätzung des Funktionsniveaus mit adaptiven Verhaltensskalen erfolgen • Hörprüfung (wegen der mangelnden Reaktion auf akustische Reize oft schwer differenzierbar) • Sehprüfung (wegen der Gesamtstörung Visus oft nicht sicher einschätzbar) • Neurologische Untersuchung (zur Beurteilung der motorischen Behinderung, zur Differenzialdiagnose) • EEG (wegen der erhöhten zerebralen Erregungsbereitschaft) • Mindestens einmal eine Untersuchung mithilfe eines bildgebenden Verfahrens (CT, MRT) zum Ausschluss einer bekannten organischen Erkrankung, z.B. einer tuberösen Hirnsklerose g zur Auffindung g chromosomaler • Chromosomale Untersuchung Aberrationen und molekulargenetische Untersuchung zur Differenzierung von möglichen Begleiterkrankungen wie dem Fragilen-XSyndrom. Diagnose und Differenzialdiagnose des frühkindlichen Autismus • Anamnese • Verhaltensbeobachtung • standardisierte Interviews (Eltern, Bezugspersonen) und • Beobachtungsskalen – ADI-R: Autism Diagnostic Interview (Lord et al. 1994) – ADOS: Autism Diagnostic Observation Schedule (Lord et al. 1989, Rühl et al. 2004) – Marburger Beurteilungsskala zum Asperger-Syndrom (Kamp-Becker et al. 2005) Differenzialdiagnose: Asperger-Syndrom Rett-Syndrom (Verlust von Fähigkeiten im Rahmen einer Rückwärtsentwicklung) Sinnesdefekte geistige Behinderungen Schizophrenie Deprivation Diagnose und Differenzialdiagnose des Asperger-Syndroms • Anamnese („in der Krabbelgruppe schreiend von anderen Babys abgewandt“) • Exploration p • Verhaltensbeobachtung (Stimme, Sonderinteressen, soziale Kontakte) • neuropsychologische Prädiktoren: – Defizite in der Feinmotorik Feinmotorik, der visuellen Integration Integration, visuellen Raumwahrnehmung, nonverbalen Konzeptbildung, Grobmotorik, des visuellen Gedächtnisses Differenzialdiagnose: High functioning Autismus (HFA) - Prädiktoren: Störung der Artikulation, des verbalen Ausdrucks, der auditiven Wahrnehmung, des Wortschatzes, des verbalen Gedächtnisses Schizoide Persönlichkeitsstörung (umstritten für das Kindesalter) Zwangsstörung (schwierig: zwanghafte Persönlichkeitsstörung) Schizophrene Psychosen (selten: Übergang vom Asperger-Syndrom) Mutismus und Angstsyndrome Therapie: medikamentöse Behandlung (pubmed: 1124 bzw. 357 Publikationen) … an Zielsymptomen ausgerichtet (Übersicht nach Remschmidt 2008) 1. aggressives gg und autoaggressives gg Verhalten: atpyische py Neuroleptika (Risperidon, McCracken et al. 2002, Martin et al. 2004), Lithium, Antikonvulsiva, Clonidin 2 Stereotypien 2. Stereotypien, Rituale: SSRI (Fluoxetin) (Fluoxetin), atypische Neuroleptika 3. Hyperaktivität, impulsives Verhalten: Stimulanzien, atypische Neuroleptika, Clonidin, Naltrexon 4. Angstzustände: Buspiron, atypische Neuroleptika, Clonidin 5 Depression: SSRI 5. Psychotherapie: eingebettet in multimodale Behandlung • Verhaltenstherapie: – Störung der Perzeption (frühkindlicher Autismus) und / oder der Beziehung (Charaktereigenschaft beim Asperger-Syndrom) – Maßnahmen auch von Eltern / Bezugspersonen durchführbar – Psychoedukation: Verständnis für die Erkrankung und Beratung – Frühkindlicher Autismus: – Operantes Konditionieren unter Nutzung von Belohnern und aversiven Reizen – Prompting (Hilfestellungen geben) – Shaping (Verhaltensformung) – Flading (schrittweises Zurücknehmen der Hilfestellungen • Frühförderung (evaluierte Programme): – Sprachentwicklung, Sozialverhalten, autistische Symptome – möglichst früh (ab dem Alter von 2-4 Jahren), intensiv (mindestens 15 Stunden/Woche)) und mit ausreichender Dauer ((mindestens ein bis zwei Jahre) • neurosensorische Verfahren, z.B. auditorisches Integrationstraining • umstritten: Festhalte-Therapie Festhalte Therapie, gestützte Kommunikation Verlauf und Prognose • frühkindlicher Autismus: IQ, Schweregrad, IQ Schweregrad Ausmaß der kommunikativen Sprachfunktion Sprachfunktion, Dauer der Echolaliephase, Entwicklungsstand des Spielverhaltens, Schulerfolg… prognostisch wichtig Langzeitverlauf: >60% dauerhaft auf fremde Hilfe angewiesen angewiesen, 1 1-2% 2% sind im Erwachsenenalter fast unauffällig (Schonauer et al. 2001) –Symptom-Persistenz (erhebliche Einschränkungen im Arbeitsleben, Defizite in der Sprachlichen und Sozialkompetenz) und erhöhte Mortalität • Asperger-Syndrom: Keine systematischen Verlaufsstudien Wolff et al. 1995: kein erhöhtes Risiko in Bezug auf Alkohol- oder Drogenabusus oder Delinquenz Delinquenz, Mädchen: häufiger comorbide Störung des Sozialverhaltens Vermutlich bleiben viele Kinder und Jugendliche mit Asperger-Syndrom undiagnostiziert und können offenbar ohne professionelle Hilfe leben leben. Warum kommen autistische Kinder und Jugendliche zu uns? … weil sie und ihre Familien Hilfe suchen in Bezug auf • eine exakte Diagnosestellung, auch hinsichtlich möglicher komorbider Störungen • eine medikamentöse Unterstützung • die di ffachärztliche hä tli h Ei Einschätzung hät zur F Feststellung t t ll d des individuellen Hilfebedarfs • teilweise erhebliche familiäre Auseinandersetzungen • unterschiedlich große schulische – vor allem in Bezug auf soziale Belange – Schwierigkeiten – Verständnis Verständnis- und Kommunikationsschwierigkeiten teilweise von zwei Seiten (Autismus, was ist das?) Die B Di Beschulung h l autistischer ti ti h Ki Kinder d und d JJugendlicher dli h stellt t llt nach h wie vor ein großes Problem dar. Der Anteil der Diagnosen „atypischer Autismus“ ist relativ hoch. Mondlandung – ein kunsttherapeutischer Dialog Beteiligte: Junge,13 Jahre alt und Junge, 14 Jahre alt Diagnose: Atypischer Autismus Aufnahmeanlass: Schulschwierigkeiten (HS, FS) Aufgabenstellung: gemeinsames bildnerisches Arbeiten auf großem ß Format F t Zeit: 50 Minuten zur Verfügung: g g Collagematerialien, g , alle zeichnerischen und malerischen Materialien Thema: gemeinsame Landung auf einem fremden Planeten sich einrichten einrichten, was existiert dort? auffallend: zweckgerichtetes Arbeiten auf engem Raum Arbeitsaufteilung: g konzipieren p und ausschneiden alles Notwendige ist da, die beiden haben an alles gedacht verbaler Dialog: 5 Sätze, die gewechselt wurden Gemeinschaftsprojekt: Mondlandung Gemeinsame Kunsttherapiestunde: Roboterprojekt mit Ausstellung • beide Jungen treten während des Gestaltens kaum miteinander in verbalen Kontakt • jeder nimmt seinen eigenständigen Kontakt zur Therapeutin auf und behält diesen bei • Selbstbezogenheit S lb b h i • selbständige Entwicklung von Gestaltungsideen • die Roboter besitzen einen ganz eigenen Charakter • strenge Konzentration auf den eigenen Gestaltungsprozess, geringes Interesse für das bildnerische Ergebnis des anderen • Kooperation, Austausch von Werkzeug und Materialien • Junge, 14 Jahre alt, besucht nach seiner Entlassung extra die Ausstellung der Roboter am Nachmittag Junge mit atypischem Autismus: Roboterprojekt • klein, stämmig, große Füße • Wunsch nach Standfestigkeit, die stets neu geschaffen werden muss, da Teile sich wiederholt lösen • grünes Gesicht mit glitzernden Sinnesorganen •g gibt Arbeitsschritte g gerne ab • Motivation dennoch vorhanden – Therapieverlauf Junge, 13 Jahre alt Junge mit atypischem Autismus: Roboterprojekt II • groß, schwarz, blau • Rucksack • geringes Stehvermögen • Kopf und Oberkörper bilden ähnlich seinen anderen Werken den Schwerpunkt der Figur • labil • sehr konzentriertes, gewissenhaftes Arbeiten – Therapieverlauf Junge, 14 Jahre alt Landschaft – freie Gestaltung am Sandfeld Ausführender: Junge, 14 Jahre alt • freie Wahl der Materialien • Faszination der Materialen,, die hineingestellt g werden – Zueinandersetzen verschiedener Formen, Figuren und Bildelemente • „Baustelle“ → Junge g mit Schatz,, hat alle Umbauarbeiten im Blick → sicherer Ort • zaghaftes Herangehen an weiches Material Landschaft Atypischer Autismus: Umgang mit Tieren • sehr umsichtiger Umgang mit dem Mops • Gewinn an Lockerheit, Flexibilität und Humor • Selbstwirksamkeit • besonders inniger Bezug zum Hund – Therapieverlauf Junge, 14 Jahre alt Musiktherapie bei Autismus Ziele: g führt zu emotionaler Flexibilisierung g Musikalische Flexibilisierung Nonverbale Interaktion als Basis für verbale Kommunikation Durch Variation der musikalischen Parameter werden neue g ausprobiert p Möglichkeiten Aufnahme: In der zweiten Stunde bekam Patient den Auftrag, an einem Instrument g Er wählte die g große Schlitztrommel. Sein Spiel p ist ein „„Konzert“ zugeben. auffallend eintönig ohne Veränderung in Tempo, Rhythmus und Dynamik. Aufnahme: Nach 5 Wochen wird der Patient noch einmal gebeten ein „Konzert“ auf der großen Schlitztrommel zu spielen. Hier sind schon deutliche Änderungen in den musikalischen Parametern zu hören. A f h Aufnahme: Integration eines weiteren Mitspielers. Teilweise kann er auf veränderte Impulse des gegenüber eingehen, was zu Beginn der Behandlung unmöglich war war. Atypischer Autismus: Musiktherapie – Improvisation „The Rock“ (Patient: Big-Bong / große Schlitztrommel, Therapeut: Klavier) Die emotionale Wirkung von Musik ist immer abhängig von musikalischen Elementen. Hier vor allem Tempo p und Lautstärke. Gelingt es nun in einer Improvisation dem Patienten, auf die musikalische Veränderung „ad hoc“ einzugehen, so ist ein enger Kontakt zwischen den beiden Musikern vorhanden. In der Improvisation „The Rock“ kann der Patient auch sehr frei gestaltete Passagen problemlos mitgehen und bringt auch eigene Impulse ein, was beim Kontaktverhalten eines Autisten nicht unbedingt üblich ist. Claudine Calvet und Karin Schuhmacher sprechen in solchen Momenten von der „Synchronisation Synchronisation“. Die Musik kann so die Grundlage zwischenmenschlicher Beziehungsfähigkeit schaffen. Danke • den beiden Patienten, deren bildnerisches und musikalisches Gestalten ich vorstellen durfte • ihren Eltern, die dies gestattet haben • Frau Birgit Pemberger, Kunsttherapeutin • Herrn Thorsten Sukale, Musiktherapeut … Ihnen fürs Zuhören! Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie / Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm Steinhövelstraße 5 89075 Ulm www.uniklinik-ulm.de/kjpp Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert
