Blutungsstörungen in der Adoleszenz

SCHWERPUNKT
Blutungsstörungen
in der Adoleszenz
Ursachen, Häufigkeit, Abklärung, Therapie, Beratung
Abnorme uterine Blutungen (AUB) treten häufig in der Adoleszenz auf. Sie verunsichern vielfach die
Jugendlichen, können ihre Lebensqualität stark beeinträchtigen und führen zu Fehltagen in der Schule.
Obwohl die AUB meist auf eine Unreife der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse zurückzuführen sind,
müssen sie sorgfältig abgeklärt werden. An das Vorliegen einer Gerinnungsstörung sollte immer gedacht
werden. Effektive Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung.
DORIT HOFFMANN
Blutungsstörungen bei Jugendlichen sind häufig (1,
2). Bis zu 75% der jugendlichen Mädchen sind betroffen, und sie gelten als Hauptgrund für Schulabsenzen (3). Entgegen der alten Annahme, dass fast
jede Unregelmässigkeit im Blutungsmuster bei Jugendlichen aufgrund der häufigen anovulatorischen
Zyklen tolerabel ist, existieren bereits Normwerte für
Jugendliche (4).
Das Durchschnittsalter der Menarche liegt (abhängig
von der Ethnie) derzeit bei 12,43 Jahren (5). 95% der
Jugendlichen erleben ihre Menarche zwischen 11
und 14,5 Jahren (4). Eine normale Zyklusdauer beträgt zwischen 21 und 45 Tagen (mittlere Zyklusdauer: 32,2 Tage im ersten Jahr nach der Menarche).
Die Blutungsdauer beträgt zwischen 3 und 7 Tage.
Der normale Blutverlust pro Menstruation liegt zwischen 30 und 80 ml (6). Als «normal» gilt ein Bindenrespektive Tamponwechsel 3- bis 6-mal täglich (bzw.
der Verbrauch von 10 bis 15 Binden bzw. Tampons
pro Menstruation). Als verdächtig für eine verstärkte
Blutung gilt ein Bindenwechsel alle 1 bis 2 Stunden
Merkpunkte
■ Abnorme uterine Blutungen (AUB) treten häufig in der Adoleszenz aufgrund von anovulatorischen Zyklen auf.
■ Jugendliche schätzen den Blutverlust häufig falsch ein und verschweigen
ihre sexuelle Aktivität. Zur Basisdiagnostik gehören immer ein Blutbild und
ein Schwangerschaftstest.
■ AUB können effektiv mit einem kombinierten oralen Kontrazeptivum behandelt werden.
■ Frauen mit einer starken Blutung bei der Menarche, einer positiven persönlichen oder Familienanamnese für eine Gerinnungsstörung oder mit
einer schweren Anämie sollten ein Screening auf eine Gerinnungsstörung
erhalten.
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oder auch ein nächtlicher Bindenwechsel. Die 95. Perzentile für eine Menstruationszykluslänge liegt bereits
im ersten Jahr nach der Menarche bei 90 Tagen.
Definitionen der FIGO
2011 wurde von der International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ein neues Klassifikationssystem zur Standardisierung der Terminologie
zur Beschreibung der AUB vorgeschlagen:
■ Die chronische abnorme uterine Blutung (AUB)
beschreibt zu starke, zu unregelmässige und/oder
zu lange Periodenblutungen – bezogen auf die
meisten Perioden der letzten 6 Monate.
■ Die akute AUB beschreibt hingegen eine sehr
starke Periodenblutung, die eine schnelle Intervention erfordert, um einen weiteren Blutverlust
zu stoppen. Es wird empfohlen, den Begriff «dysfunktionelle uterine Blutung» nicht mehr zu verwenden (2).
Differenzialdiagnosen
Der häufigste Grund für AUB in der Adoleszenz sind
anovulatorische Zyklen aufgrund einer unreifen
Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse. Im 1. Jahr
nach der Menarche sind bis zu 85% der Zyklen anovulatorisch (7). Da eine starke Blutung ein erster Hinweis für eine ernste Erkrankung sein kann (vgl. Tabelle 1), gilt die AUB aufgrund von anovulatorischen
Zyklen als Ausschlussdiagnose. Bei Jugendlichen mit
einer AUB, insbesondere bei denjenigen mit einer
starken Blutung bei der Menarche, wird noch zu selten an das Vorliegen einer Gerinnungsstörung gedacht (8). Die Prävalenz für ein von-Willebrand-Syndrom (vWS) liegt in der Allgemeinbevölkerung bei
1%, bei Frauen mit AUB bei 13% (von 4–24%) und bei
Jugendlichen zwischen 3% und 48% (7, 9). Bei Ju-
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Tabelle 1:
Differenzialdiagnosen der abnormen uterinen Blutung (AUB) (adaptiert nach [5])
Hämatologisch
von-Willebrand-Syndrom
Thrombozytopenie
Plättchenfunktionsstörung
Blutgerinnungsstörung
Gerinnungsfaktormangel
Endokrinologisch
Hyperprolaktämie
Schilddrüsenerkrankung
Polyzystisches Ovarsyndrom
Nebennierenerkrankungen
Ovarielles Versagen
Pathologie im Reproduktionstrakt
Fibrome
Myome
Polypen
Endometriose
Zervikale Dysplasie
Infektionen
Zervizitis (vor allem Chlamydien)
Trauma
Sexueller Missbrauch
Verletzung
Fremdkörper
gendlichen mit einer starken Blutung zum Zeitpunkt
der Menarche findet man bei bis zu 50% eine Gerinnungsstörung (4).
Abklärung
Anamnese
Neben einer sorgfältigen Menstruationsanamnese
sollte auch immer nach Medikamenten, Kontrazeption und nach sexueller Aktivität gefragt werden. Dabei zeigt sich häufig, dass die subjektive Wahrnehmung des Blutverlusts der Jugendlichen anders ist,
als es der Hämoglobinwert vermuten lässt. Nach weiteren Hinweisen für das Vorliegen einer Gerinnungsstörung sollte gesucht werden (10) (Tabelle 2).
Klinische Untersuchung
Bei der klinischen Untersuchung sollte neben den
Vitalparametern und der allgemeinen klinischen Untersuchung besonders auf die Schilddrüse und
die Haut bezüglich potenzieller Androgenisierung,
Acanthosis nigricans, Petechien und Hämatomen geachtet werden. Eine Untersuchung der äusseren Genitalien wird empfohlen, und auf eine mögliche verstärkte Virilisierung, eine aktive Blutung oder ein
Trauma ist zu achten.
Labor
Bei allen Jugendlichen mit einer AUB sollte ein komplettes Blutbild einschliesslich Zelldifferenzierung und
Thrombozytenzahl sowie der Ferritinwert bestimmt
werden. Ein Schwangerschaftstest ist obligat (2, 7). Bei
Verdacht auf eine endokrinologische Ursache werden
folgende weitere Abklärungen empfohlen (5):
■ TSH (Ausschluss Schilddrüsenfunktionsstörung)
■ Prolaktin (bei Prolaktin über 100 ng/ml ist ein
Hypophysenadenom wahrscheinlich)
■ totales und freies Testosteron (häufig erhöht bei
einem polyzystischen Ovarsyndrom)
■ Dehydroepiandrosteronsulfat (zum Ausschluss
eines Nebennierenrindentumors)
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Schwangerschaft
Ektope Schwangerschaft
Placenta accreta
Drohender, spontaner
oder Missed Abort
Hormonale Kontrazeption
Andere
Exzessiver Sport
Essstörungen
Stress
Chronische
Erkrankung
Medikamente
Psychopharmaka
Plättchenaggregationshemmer
Antikoagulantien
■ LH und FSH (hilfreich zur Beurteilung der Hypophysen- und der Ovarfunktion).
Bei Infektionsverdacht sollte grosszügig ein PCR-Test
auf Chlamydia trachomatis beziehungsweise auf
Neisseria gonorrhoe gemacht werden.
Abklärung von Gerinnungsstörungen
Eine ideale Screeningmethode für eine Gerinnungsstörung bei Jugendlichen gibt es nicht. Folgendes
Vorgehen wird empfohlen (11, 12): Bestimmung der
Prothrombinzeit (Quick-Wert), der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) und des Fibrinogens.
Spezifische Testung auf vWS beinhaltet die Ristocetin-Kofaktor-Aktivität (vWF:RCo), die Faktor-VIII-Aktivität sowie das von-Willebrand-Antigen (vWF:Ag).
Ein geeigneter Screeningtest zur Beurteilung der
Thrombozytenfunktion ist der PFA-100 (11). Die Diagnostik des vWS ist schwierig, da die Konzentration
des vWF im Blut von sehr vielen verschiedenen Faktoren, zum Beispiel der Blutgruppe, beeinflusst wird
(9). Empfohlen wird die Abnahme während der Menstruation vor Beginn einer Hormontherapie. Alternativ ist eine primäre Zuweisung an einen Gerinnungsspezialisten sicher lohnenswert, da normale Werte
nicht in jedem Fall das vWS ausschliessen und wiederholte Bestimmungen des Wertes zur Diagnose
führen können.
Ultraschall
Eine Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss einer
Fehlbildung respektive einer strukturellen Anomalie
(die sehr selten im Jugendalter sind) sowie zur Beurteilung der Endometriumdicke kann hilfreich sein,
wird aber nicht obligat gefordert (7).
Therapie
Verschiedene hormonelle und nicht hormonelle Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung. Ziel
der Behandlung ist es, unabhängig von der Ätiologie
der AUB, eine allfällige Blutung zu stoppen, die An-
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ämie zu behandeln, die Periodenfrequenz und die
Blutungsstärke zu reduzieren (7), um so langfristig die
Lebensqualität der Jugendlichen zu verbessern.
Hormonelle Therapie
Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) gelten als
Mittel der Wahl bei Jugendlichen zur Behandlung
der AUB und sind auch effektiv zur Behandlung der
Dysmenorrhö (1, 2). Sie reduzieren den Menstruationsblutverlust um bis zu 43%. Häufig verschrieben
und gut geeignet sind KOK mit 30 µg Ethinylestradiol
und 0,15 mg Levonorgestrel. Die kontinuierliche Einnahme für 3 Monate oder länger ist eine gute Möglichkeit, die Menstruationsfrequenz und -dauer zu reduzieren. Nebenwirkungen beinhalten ein Spannen
der Brust, Stimmungsschwankungen, Kopfschmerzen,
Übelkeit und Erbrechen. Dabei muss das Hauptrisiko
einer venösen Thromboembolie (VTE) beachtet werden.
Für Jugendliche mit Kontraindikationen gegen KOK
oder für diejenigen, die diese ablehnen, stehen folgende hormonelle Alternativen zur Verfügung:
■ Das Levonorgestrel enthaltende Intrauterinsystem (LNR-IUS) führt zu einer Reduktion des Menstruationsblutverlustes von bis zu 80% (1, 2)
(einschliesslich bei Frauen mit Blutgerinnungsstörungen) und zu einer Besserung der Dysmenorrhö. Es ist geeignet für Adoleszentinnen mit
AUB, die zusätzlich eine Kontrazeption benötigen.
Nebenwirkungen beinhalten Stimmungsschwankungen, Akne und Kopfschmerzen.
■ Depot-Medroxyprogesteronacetat 150 mg ist ein
lang wirksames Kontrazeptivum, das in 12-Wochen-Intervallen i.m. beziehungsweise s.c. appliziert wird. Es wirkt effektiv bei der AUB, weil es bei
50% der Anwenderinnen nach einem Jahr beziehungsweise bei 75% nach längerer Anwendung zu
einer Amenorrhö führt (3). Daneben führt es aber
gerade im ersten Jahr zu Blutungsstörungen und ist
aufgrund der Verminderung der Knochendichte,
obwohl diese nach Absetzten zum Teil reversibel
ist, für Jugendliche nicht sehr gut geeignet.
■ Die Behandlung mit den reinen Gestagenpräparaten Norethisteron (NETA) und Medroxyprogesteron (MPA) ist möglich. Während in älteren Publikationen eine Behandlung mit NETA während der
lutealen Phase (Tage 14–25) empfohlen wird, werden aktuell Behandlungen für 21 Tage (Tage 5–26)
empfohlen (Dosierung: 2–3 x tgl. 5 mg p.o.) mit einer 7-tägigen Pause. Seltener eingesetzt wird
MPA (Tage 16–25) in einer Dosierung von 1- bis
2-mal täglich 10 mg (1, 3). Die Therapie sollte für
3 Monate durchgeführt werden.
NETA und MPA können zu Akne und Hirsutismus
führen und sind nicht effektiv in der Behandlung
der Dysmenorrhö. Einnahmefehler, wie sie bei Jugendlichen häufig vorkommen, führen zu Blutungs-
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Tabelle 2:
Hinweise für eine Gerinnungsstörung
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Blutungsdauer aus kleinen Wunden > 15 Minuten
Starke und verlängerte Blutungen nach Operationen und Zahnextraktionen
Hämatombildung nach Bagatelltrauma
Spontanes Nasenbluten länger als 10 Minuten
Blutige Stühle ohne Nachweis von Läsionen (Ulkus, Polyp)
Therapiebedürftige Anämie, Zustand nach Bluttransfusion
Starke Menstruationsblutungen mit Koageln > 2,5 cm Durchmesser
Wechsel der Binden/Tampons stündlich erforderlich
Verwandte mit Blutgerinnungsstörung
störungen (1). Aufgrund der Nebenwirkungen
(Akne, Hirsutismus, Müdigkeit, Gewichtszunahme,
Kopfschmerzen) ist die Compliance bei Erwachsenen nicht gut. Nur wenige möchten die Behandlung nach 3 Monaten fortsetzen (1).
■ Danazol und GnRH-Analoga sind sehr effektiv in
der Behandlung der AUB, werden aber aufgrund
der Nebenwirkungen nur sehr selten bei Adoleszentinnen genutzt (7).
Nicht hormonelle Therapie
Nicht steroidale Antiphlogistika (NSAR), beispielsweise Ibuprofen (600 bis 1200 mg/Tag p.o.) oder
auch Mefenaminsäure (500 mg 3 x tgl. p.o.), reduzieren aufgrund ihrer Hemmung der Prostaglandinsynthese den Menstruationsblutverlust bei Erwachsenen
bis zu 20% (1). Wenn möglich sollte mit der Einnahme
bereits einen Tag vor Beginn der Menstruationsblutung begonnen werden.
Aufgrund der Hemmung der Plättchenaggregation
sind sie nicht geeignet für die Behandlung von Jugendlichen mit einer Blutgerinnungsstörung.
Der Einsatz von antifibrinolytischen Medikamenten
(Tranexamsäure) ist bei Jugendlichen möglich.
Neuere Studien zeigen eine gute Wirksamkeit bei
dieser Patientengruppe (13). Eine Gabe von 1000 mg
dreimal täglich für 4 bis 5 Tage während der Menstruation wird empfohlen.
Beratung
Die Wahl der Therapie richtet sich nach der Ätiologie
und der Schwere der Blutung. Das Alter des
Mädchens, der Kontrazeptionsbedarf, das Menstruationsmuster und die Akzeptanz der Behandlung sollten in die Beratung mit einbezogen werden. Es lohnt
sich, der Jugendlichen den Ablauf eines normalen
Menstruationszyklus zu erklären und sie in die Entscheidung der Therapie mit einzubeziehen. Manchmal genügt es, die Jugendlichen – gegebenenfalls
neben einer Eisensubstitution – einen Menstruationskalender führen zu lassen und sie 3 Monate später für eine Kontrolle einzubestellen.
Ist eine Behandlung der AUB erforderlich, können
Jugendlichen KOK nach Ausschluss von Kontraindi-
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kationen verschrieben werden. Eine ausführliche Aufklärung über erwartete Wirkungen und Nebenwirkungen ist für eine gute Compliance wichtig. Viele
Jugendliche bevorzugen eine kontinuierliche Einnahme der KOK (63–84 Tage), unabhängig von den
dabei gehäuft auftretenden Zwischenblutungen.
Alternative Behandlungsmöglichkeiten für Jugendliche, denen KOK nicht verschrieben werden dürfen
oder diese nicht möchten, stehen zur Verfügung. ■
Dr. med. Dorit Hoffmann
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin
Leiterin Jugendmedizin/Adipositas
Kantonsspital Winterthur
8401 Winterthur
E-Mail: [email protected]
Quellen:
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current practice. Horm Res Paediatr 2012; 78: 135–143.
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Curr Opin Pediatr 2014; 26: 413–419.
3. Fothergill DJ: Common menstrual problems in adolescence. Arch Dis Child
Educ Pract Ed 2010; 95: 199–203.
4. Adams Hillard PJ: Menstruation in adolescents: What’s normal? Medscape J
Med 2008; 10(12): 295–231.
5. Deligeoroglou E et al: Abnormal uterine bleeding and dysfunctional uterine
bleeding in pediatric and adolescent gynecology. Gynecol Endocrinol 2013; 29(1):
74–78.
6. American Academy of Pediatrics: Menstruation in girls and adolescents: Using
the menstrual cylcle as a vital sign. Pediatrics 2006; 11 (6): 2245–2250.
7. Wilkinson JP, Kadir RA: Management of abnormal uterine bleeding. J Pediatr
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8. Khamees D et al.: Population screening for Von Willebrand Disease in adolescents with heavy menstrual bleeding. J Pediatr 2015; 166: 195–197.
9. Seravalli V et al.: Prevalence of hemostatic disorders in adolescents with
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10. Ahuja PA, Hertweck SP: Overview of bleeding disorders in adolescent females
with menorrhagia. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23: 15–21.
11. Kulp JL et al.: Screening for coagulation disorders in adolescents with abnormal uterine bleeding. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008; 21: 27–30.
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13. Srivaths LV et al.: Oral tranexamic acid versus combined oral contraceptives for
adolescent heavy menstrual bleeding: A pilot study. Pediatr Adolesc Gynecol 2015;
28: 254–257.
Interessenkonflikte: keine.
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