Herr Dr. Naths: Was gibt es Neues zur Tuberkulose? - Hygieia
Werbung
Tuberkulose Neues von einer alten Bekannten Die Schlagzeilen... Historisches • Schon am Fossil eines 500.000 Jahre alten Homo erectus Spuren der TBC entdeckt • Hippokrates: „Schwindsucht“ • Seit dem 17. Jahrhundert mit Ursprung in Italien große Tuberkulosewelle • 1882 Identifizierung des Erregers durch Robert Koch • 1906 BCG-Impfstoff • 1943 Streptomycin, 1952 Isoniazid Aktuelle Situation weltweit... • Ca. 1/3 der Weltbevölkerung ist mit M. tuberculosis infiziert • Ca. 8,5 Millionen Neuinfektionen pro Jahr • Ca. 1,3 Millionen Todesfälle pro Jahr • Großes Problem die Koinzidenz von HIV- und TBC-Infektion WHO „Global tuberculosis report“ 2013 ...und in Deutschland Wikipedia https://de.wikipedia.org/wiki/Tuberkulose Abgerufen am 21.01.2017 Eckdaten zur TBC 2015 (D) Robert Koch Institut 2016 http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Download/TB2015.pdf?__blob=p ublicationFile Abgerufen am 08.01.2017 TBC-Inzidenz bei deutscher Staatsangehörigkeit Robert Koch Institut 2016 http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Download/TB2015.pdf?__blob=p ublicationFile Abgerufen am 08.01.2017 TBC-Inzidenz bei ausländischer Staatsangehörigkeit Robert Koch Institut 2016 http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Download/TB2015.pdf?__blob=p ublicationFile Abgerufen am 08.01.2017 Mycobakterium tuberculosis • aerobes gram-positives Stäbchen-Bakterium • Teilung alle 16 – 20 h (sehr langsam) • nicht durch GRAM anzufärben, sondern behält Farbe nach Behandlung mit schwacher Säure („säurefestes Stäbchen“) • Haupterreger der Tuberkulose (weniger bedeutend: M. africanum, bovis, microti) • Übertragung v.a. aerogen, aber auch andere Übertragungswege KLINIK Krankheitsverlauf Ausheilung oder LTBI Infektion Primärkomplex Wenige Wochen bis Monate Primär-TB < 2% MF, UF, Hilus-LK, MiliarTB, Meningitis Pleuraschwarte Spitzenherd < 2 Jahre Postprimäre TB 3 – 4% Einschmelzende TB der OF, LK-TB Ca. 90% entwickeln nie aktive TBC Jahre der Latenz Aktive TBC Sekundäre TB 5 – 15% Kavitäre TB Extrapulmonale TB Typische Organmanifestationen Kroegel C, Costabel U: Klinische Pneumologie Georg Thieme Verlag, 1. Aufl. 2014 Extrapulmonale Tuberkulose Kroegel C, Costabel U: Klinische Pneumologie Georg Thieme Verlag, 1. Aufl. 2014 Symptomatik • Primärtuberkulose – Wie grippaler Infekt – Ggf. leichte B-Symptomatik – Bei Immunsuppression schweres septisches Krankheitsbild • Postprimär-TB – Chronischer Husten, teils produktiv, B-Symptomatik, AZ-Minderung, Dyspnoe, thorakale Schmerzen • Extrapulmonale TB – Je nach Organbefall TBC-verdächtige pulmonale Krankheitsbilder • Husten > 2 Wochen bei TBC-Exposition in den letzten 2 Jahren • Husten > 2 Wochen mit B-Symptomatik • Hämoptysen • Therapierefraktäre Pneumonie bei TBCRisikopatienten • Kavernen, Infiltrate, Bronchiolitis • Lymphadenopathie • Lymphozytärer Pleuraerguss ohne BC Risikofaktoren für die Entwicklung einer aktiven TB Flick H, Wurzinger G: Lungentuberkulose Der Pneumologe 4/2013, 275 – 290, Springer Medizin Verlag DIAGNOSTIK Bildgebung Exsudative TB Exsudative TB & Kaverne Miliartuberkulose DD Kavernöse Lungenerkrankungen a TBC. b Einschmelzung bei Lungenembolie. c Zervixkarzinommetastase. d Morbus Wegener. e Nekrotisierende Pneumonie bei COPD. f Invasive Aspergillose bei prolongierter hochdosierter Dexamethason-Therapie Mikroskopie Kultur • Der Goldstandard der Diagnostik • Spezialnährböden • Dauer: 6 – 8 Wochen • Resistenztestung • Unterscheidung von NTM PCR • Prinzip: Nachweis von M. tuberculosisDNA in der Probe • Sehr sensitiv und spezifisch • Auch bei geringer Bakterienlast • Differenzierung MTB & NTM Vergleich Mikroskopie Kultur PCR Nachweisgrenze: 100.000 / l Nachweisgrenze: 1000 – 10.000 / l Nachweisgrenze: 10 – 100 / l Mendel-Mantoux-Test (Tuberkulinhauttest) • Prinzip: – Injektion von 0,1 ml einer Tuberkulin-haltigen Lösung streng intrakutan. Ablesung nach 72 h • Ab Durchmesser 5 mm = positiv Abb. 11 Durchführung (a, b) und Ablesen (c) des Mendel-Mantoux-Tests Immunologische Tests QuantiFERON Gold-Test T-SPOT-TB-Test • ELISA-Test • Exposition von Pat.-TLymphozyten mit TB-Antigen, Messung der IFN-y-Konzentration • Transportzeit max. 16 h, nach Inkubation 3 Tage • Leichter im Handling • • • • ELISPOT-Test Exposition von Pat.-T-Lymphozyten mit TB-Antigen, Bestimmung der Zahl der IFN-y-prod. T-Zellen Transportzeit max. 8 h Punktate untersuchbar THERAPIE Therapie Standardtherapie Initialphase Stabilisierungsphase Isoniazid (INH) 300 mg plus Vitamin B6 Rifampicin (RMP) 600 mg Pyrazinamid (PZA) Ethambutol (EMB) 0 1 2 3 Monate 4 5 6 Zu kontrollieren... • Vorerkrankungen, Komedikation, Alkohol, Drogenabusus, MDR-Risikofaktoren • Aktuelles RöTx, dann Kontrolle nach 4 Wochen, 8 Wochen und 6 Monaten • Labor (Kontrolle n. 14 Tagen, 28 Tagen, dann alle 4 Wochen) • Visus & Farbsehen wg. Ethambutol alle 4 Wochen • HIV-Test anbieten! Alles nicht so einfach... • MDR-Tuberkulose – Multi Drug Resistant – Resistenz gegen Rifampicin und Isoniazid • XDR-Tuberkulose – Extensive Drug Resistant – Resistenz gegen alle Standardantituberkulotika, ein injizierbares Zweitrangmedikament und ein Fluorchinolon Situation Mitteleuropa 2015: 194 (3,3%) 2015: 13 (0,2%) Flick H, Wurzinger G: Lungentuberkulose Der Pneumologe 4/2013, 275 – 290, Springer Medizin Verlag Neue Antituberkulotika • Bedaquilin (Sirturo®) – Hemmung der ATPSynthase – 100 mg 1 x tgl. Tbl • Delamanid (Delbyta®) – Abkömmling der Fluorchinolone, Blockade von zwei Zellwandkomponenten – 50 mg 1 x tgl. Tablette Therapiekosten • Standardtherapie: ca. 7364.- Euro/Fall • MDR-Tuberkulose: ca. 52.259.- Euro/Fall • XDR-Tuberkulose: ca. 108.330.- pro Fall PATIENT MIT V.A. TUBERKULOSE So? Cave Aerosolbildung! • Nahezu ausschließliche Übertragung durch erregerhaltige Aerosole • Aerosole entstehen beim Husten, Niesen und Sprechen bei TBC der Atemwege (!) • Aerosolpartikel muss klein genug (< 5 m), um in der Luft zu schweben und alveolär deponiert werden zu können. • Daher Eiter, Urin oder andere Körperflüssigkeiten nur sehr selten infektionsgefährlich! Risikoabschätzung von Kontakten bei „offener“ TB • Hohes Risiko: – Sputum mikroskopisch positiv, 8 Stunden kumulativ Kontakt in geschlossenen Räumen – Sputum mikroskopisch negativ & kulturell positiv, 8 Stunden kumulativ Kontakt in geschlossenen Räumen. • Niedriges Risiko: jede Art von Gelegenheitskontakten Basics der Hygiene im Krankenhaus • Möglichst frühe Identifizierung & Behandlung von Infizierten bzw. Erkrankten • Rasche klinische & mikrobiologische Diagnostik • Sofortige Isolierung der Krankheitsverdächtigen & Erkrankten • Schulung des Personals Wischnewski N, Wilke M:Prävention der nosokomialen Übertragung der Tuberkulose Hygiene und Medizin 3/2006, 84 - 92, MPH-Verlag Vorgehen Flick H, Wurzinger G: Lungentuberkulose Der Pneumologe 4/2013, 275 – 290, Springer Medizin Verlag Was kommt? Ehrgeizige Ziele Explain TB NOCH FRAGEN?
