Anmeldung - Calvary Chapel Herborn
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Anmeldung zur Jugendfreizeit 2016 Anmeldung zur Jugendfreizeit 2016 Anmeldung zur Jugendfreizeit 2016 Hiermit melde ich mich verbindlich für die Jugendfreizeit 2016 am Schloss Heroldeck an. Hiermit melde ich mich verbindlich für die Jugendfreizeit 2016 am Schloss Heroldeck an. Hiermit melde ich mich verbindlich für die Jugendfreizeit 2016 am Schloss Heroldeck an. Name: _____________________________________ Name: _____________________________________ Name: _____________________________________ Adresse: ___________________________________ Adresse: ___________________________________ Adresse: ___________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Geburtsdatum: _____________________________ Geburtsdatum: _____________________________ Geburtsdatum: _____________________________ E-Mail:_____________________________________ E-Mail:_____________________________________ E-Mail:_____________________________________ Telefonnummer: _____________________________ Telefonnummer: _____________________________ Telefonnummer: _____________________________ Busfahrt: Ja Busfahrt: Ja Busfahrt: Ja / Nein (bitte ankreuzen) / Nein (bitte ankreuzen) / Nein (bitte ankreuzen) (Der Preis für die Busfahrt beträgt 70 Euro und muss mit der Anzahlung überwiesen werden, damit der Platz im Bus reserviert ist. Die Anmeldung für die Busfahrt ist verbindlich, bei einer Absage müssen die Kosten für den reservierten Sitzplatz übernommen werden) (Der Preis für die Busfahrt beträgt 70 Euro und muss mit der Anzahlung überwiesen werden, damit der Platz im Bus reserviert ist. Die Anmeldung für die Busfahrt ist verbindlich, bei einer Absage müssen die Kosten für den reservierten Sitzplatz übernommen werden) (Der Preis für die Busfahrt beträgt 70 Euro und muss mit der Anzahlung überwiesen werden, damit der Platz im Bus reserviert ist. Die Anmeldung für die Busfahrt ist verbindlich, bei einer Absage müssen die Kosten für den reservierten Sitzplatz übernommen werden) Unterschrift:_________________________________ Unterschrift:_________________________________ Unterschrift:_________________________________ Einverständniserklärung der Eltern: Einverständniserklärung der Eltern: Einverständniserklärung der Eltern: (bitte bei Teilnehmern unter 18 Jahren ausfüllen) (bitte bei Teilnehmern unter 18 Jahren ausfüllen) (bitte bei Teilnehmern unter 18 Jahren ausfüllen) Hausarzt (Name und Telefonnummer) Hausarzt (Name und Telefonnummer) Hausarzt (Name und Telefonnummer) _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Notfallnummer (z.B. Eltern) Notfallnummer (z.B. Eltern) Notfallnummer (z.B. Eltern) _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Mein Kind hat meine Erlaubnis, während der Freizeit (Nicht zutreffendes bitte streichen): Mein Kind hat meine Erlaubnis, während der Freizeit (Nicht zutreffendes bitte streichen): Mein Kind hat meine Erlaubnis, während der Freizeit (Nicht zutreffendes bitte streichen): - im örtlichen See/Schwimmbad zu baden - zu surfen, rudern, „innertuben“ (in einem Gummireifen von einem Boot gezogen werden) - sich in einer Gruppe mit anderen - Freizeitteilnehmern auch ohne Aufsicht von der Gruppe zu entfernen, im begrenzten Zeitrahmen eine Stadt zu besichtigen an sonstigen sportlichen Aktivitäten (z.B. Wandern, Baseball, Fußball, Volleyball) teilzunehmen - im örtlichen See/Schwimmbad zu baden - zu surfen, rudern, „innertuben“ (in einem Gummireifen von einem Boot gezogen werden) - sich in einer Gruppe mit anderen - Freizeitteilnehmern auch ohne Aufsicht von der Gruppe zu entfernen, im begrenzten Zeitrahmen eine Stadt zu besichtigen an sonstigen sportlichen Aktivitäten (z.B. Wandern, Baseball, Fußball, Volleyball) teilzunehmen - im örtlichen See/Schwimmbad zu baden - zu surfen, rudern, „innertuben“ (in einem Gummireifen von einem Boot gezogen werden) - sich in einer Gruppe mit anderen - Freizeitteilnehmern auch ohne Aufsicht von der Gruppe zu entfernen, im begrenzten Zeitrahmen eine Stadt zu besichtigen an sonstigen sportlichen Aktivitäten (z.B. Wandern, Baseball, Fußball, Volleyball) teilzunehmen Allergien (ggf. Allergiepass mitgeben) und Unverträglichkeiten: Allergien (ggf. Allergiepass mitgeben) und Unverträglichkeiten: Allergien (ggf. Allergiepass mitgeben) und Unverträglichkeiten: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Chronische Erkrankungen _________________________________________ Chronische Erkrankungen _________________________________________ Chronische Erkrankungen _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Regelm. Medikamenteneinnahme _________________________________________ Regelm. Medikamenteneinnahme _________________________________________ Regelm. Medikamenteneinnahme _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Zeckenimpfung: Ja ankreuzen) Zeckenimpfung: Ja ankreuzen) Zeckenimpfung: Ja ankreuzen) Tetanusimpfung: Ja ankreuzen) / Nein / Nein (bitte (bitte Tetanusimpfung: Ja ankreuzen) / Nein / Nein (bitte (bitte Tetanusimpfung: Ja ankreuzen) / Nein / Nein (bitte (bitte Ich habe meinen Sohn / meine Tochter angewiesen, der Freizeit- und der Hausleitung Folge zu leisten und genehmige hiermit die Anmeldung meines Sohnes / meiner Tochter. Ich habe meinen Sohn / meine Tochter angewiesen, der Freizeit- und der Hausleitung Folge zu leisten und genehmige hiermit die Anmeldung meines Sohnes / meiner Tochter. Ich habe meinen Sohn / meine Tochter angewiesen, der Freizeit- und der Hausleitung Folge zu leisten und genehmige hiermit die Anmeldung meines Sohnes / meiner Tochter. ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Datum und Unterschrift (Erziehungsberechtigter) Datum und Unterschrift (Erziehungsberechtigter) Datum und Unterschrift (Erziehungsberechtigter)
