Stimulantien bei AD(H)S - Schule und Gesundheit Hessen

Stimulantien bei AD(H)S:
Wunderdroge oder
Teufelszeug?
Tagung „Schule und Gesundheit“
Frankfurt, 13.11.2010
Forum F
Dr. Irene Hoffmann | Praxis Dr. med Nawid Peseschkian |
Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden | Tel. 0611-3086030 | Fax. 0611-30860370
Inhalt
„
„
„
Was ist AD(H)S?
Krankheitsverlauf
Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine
…
Aufklärung und Beratung
… Schulische Interventionen
„
Medikamentöse Behandlung
…
Wirkmechanismus
… Wirksamkeit und Nebenwirkungen
… Varianten
„
Medikamente – verbreitete Mythen und Diskussion
Vortrag AD(H)S
Folie 2
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Inhalt
„
„
„
Was ist AD(H)S?
Krankheitsverlauf
Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine
…
Aufklärung und Beratung
… Schulische Interventionen
„
Medikamentöse Behandlung
…
Wirkmechanismus
… Wirksamkeit und Nebenwirkungen
… Varianten
„
Medikamente – verbreitete Mythen und Diskussion
Vortrag AD(H)S
Folie 3
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Was ist AD(H)S?
„
Kennzeichen:
…
Unaufmerksamkeit
… Impulsivität
… (Überaktivität)
„
Auftreten:
…
in abnormem Ausmaß (bzgl. Entwicklungsstand)
… Konstantes Auftreten in mindestens zwei Lebensbereichen/
Situationen (z. B. in Schule, Familie, Untersuchungssituation)
„
Beginn:
…
vor dem Alter von sechs Jahren
Vortrag AD(H)S
Folie 4
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Was sind die Ursachen von AD(H)S?
Vortrag AD(H)S
Folie 5
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Missverhältnis von Anspruch zur Leistung
„
ADHS-Kinder sind normal / teils hoch begabt
„
Auseinanderklaffen von persönlichem und/oder
externem Anspruch und tatsächlich erbrachter Leistung
„
Sekundäre Folgen:
…
…
…
…
…
psychosomatische Beschwerden
Misslaunigkeit
Schulängste
depressive und/oder aggressive Verstimmungen
(mit erheblichen situativen Schwankungen)
dissoziales Verhalten
Vortrag AD(H)S
Folie 6
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Teufelskreis des hyperkinetischen Kindes
Vortrag AD(H)S
Folie 7
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
ADHS-Diagnostik
Zur ersten Orientierung:
„ Strukturiertes Interview mit Eltern
„ von Eltern und Lehrern/Kindergarten
Skalen und/oder Fragebögen ausfüllen,
die Störungen leicht erkennen lassen
„ Verhaltensbeobachtung des Kindes
Merke:
„ Die ADHS-Diagnose kann nur
anamnestisch gestellt werden!
Vortrag AD(H)S
Folie 8
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Inhalt
„
„
„
Was ist AD(H)S?
Krankheitsverlauf
Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine
…
Aufklärung und Beratung
… Schulische Interventionen
„
Medikamentöse Behandlung
…
Wirkmechanismus
… Wirksamkeit und Nebenwirkungen
… Varianten
„
Medikamente – verbreitete Mythen und Diskussion
Vortrag AD(H)S
Folie 9
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Vortrag AD(H)S
Folie 10
Dr. Irene Hoffmann
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Verlauf (1)
GRUNDSCHULALTER
„ Betroffen: ca. 3-5 % aller Kinder (ICD10-Kriterien)
„ Geschlecht: m : w = 6 bis 9 : 1
„
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„
„
„
Schulleistungsstörungen
Hausaufgabendrama
Ablenkung im Unterricht
Klassenkasper/Störenfried
Teilleistungsschwächen
Ablehnung durch Gleichaltrige
Um-/Ausschulungen
Vortrag AD(H)S
Folie 11
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„
„
„
„
Klassenwiederholungen
Emotionale Auffälligkeiten
Oppositionell-aggressives
Verhalten (30-50 %)
motorische Unruhe
Impulsivität
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Verlauf (2)
JUGENDALTER
„ Mindestens 30-60 % sind noch erheblich gestört
„ „Sich-Auswachsen“ bei Untergruppe der Klienten
„
„
„
„
„
„
„
(Zu) niedriger Schulabschluss
Verzögerter Berufsabschluss
Starke Aufmerksamkeitsstörung
Leicht beeinflussbar
Stimmungslabilität
Emotionale Auffälligkeiten
Aggressiv-dissoziales Verhalten
Vortrag AD(H)S
Folie 12
„
„
„
„
„
Alkohol- und
Drogenmissbrauch
Neigung zur Jugendkriminalität
erhöhtes Unfallrisiko
Risikobereitschaft
Ungewollte
Schwangerschaften
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Verlauf (3)
ERWACHSENENALTER
„ Mindestens 30 (- 80 %) sind bleibend gestört
„ Geschlechterverhältnis eher ausgeglichen
„
„
„
„
„
„
„
geringer Beschäftigungsstatus
(mit sozialen Folgen, z.B. Kriminalität)
Aufmerksamkeitsstörung
Organisationsdefizit („Chaot“)
Sozialisationsstörungen (20-45 %)
Beziehungsprobleme / Trennungen
Starke Impulsivität
Antisoziale Persönlichkeit (25 %)
Vortrag AD(H)S
Folie 13
„
„
„
„
„
„
„
Hohes Aktivitätsniveau
Probleme im Beruf
Arbeitsplatzverlust
Polizeikonflikte
erhöhtes Unfallrisiko
Sensationsbereitschaft
Alkohol- und
Drogenabhängigkeit
Dr. Irene Hoffmann
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Inhalt
„
„
„
Was ist AD(H)S?
Krankheitsverlauf
Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine
…
Aufklärung und Beratung
… Schulische Interventionen
„
Medikamentöse Behandlung
…
Wirkmechanismus
… Wirksamkeit und Nebenwirkungen
… Varianten
„
Medikamente – verbreitete Mythen und Diskussion
Vortrag AD(H)S
Folie 14
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine
„
„
Aufklärung & Beratung
Elterntraining (z.B. „Würzburger Konzept“)
Wirksamkeit sehr gut belegt, Langzeiteffekte teilweise belegt
„
Verhaltenstherapie, z.B.
…
Soziales Kompetenztraining
… Übungsbehandlung (z.B. Marburger Konzentrationstraining)
„
„
Psychosoziale Maßnahmen
Schulzentrierte Interventionen
Wirksamkeit sehr gut belegt, Langzeiteffekte teilweise belegt
„
„
Neurofeedback
Entspannungsangebote, Yoga, etc.
Vortrag AD(H)S
Folie 15
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Baustein Aufklärung & Beratung
„
Aufklärung
…
„
Störungsbild, Ursachen, Verlauf und Behandlungsmöglichkeiten
Beratung
…
mögliche pädagogische Interventionen
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„
„
„
„
„
„
Vortrag AD(H)S
Folie 16
Strukturierung des Tagesablaufs
Regeln für Abläufe und Pflichten vereinbaren
angemessene und klare Grenzsetzungen
positive Zuwendung
angemessene negative Konsequenzen
Deeskalationstechniken
Anleitung des Kindes/Jugendlichen zur Selbstbeobachtung und
Selbststeuerung
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Selbstinstruktionstraining
Abb.: Signalkarten aus Döpfner et al., 1998
Vortrag AD(H)S
Folie 17
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Baustein Schulische Interventionen
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„
„
„
„
Adäquate Beschulung (keine Über/Unterforderung)
Stärker strukturiertes Lernen statt Freiarbeit
Klare Regeln und „Verträge“
Nah beim Lehrer sitzen
Organisationshilfen
Vermittlung von Lerntechniken
Wechsel von Unterrichtsaktivitäten
Regelmäßiger Austausch Eltern – Lehrer – (Arzt)
Materialien: www.mehr-vom-Tag.de; www.info-adhs.de
Vortrag AD(H)S
Folie 18
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Inhalt
„
„
„
Was ist AD(H)S?
Krankheitsverlauf
Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine
…
Aufklärung und Beratung
… Schulische Interventionen
„
Medikamentöse Behandlung
…
Wirkmechanismus
… Wirksamkeit und Nebenwirkungen
… Varianten
„
Medikamente – verbreitete Mythen und Diskussion
Vortrag AD(H)S
Folie 19
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Schubert, I. / Köster, I. / Lehmkuhl, G.:
Dtsch Ärztebl Int 2010; 107(36): 615-21
Vortrag AD(H)S
Folie 20
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Wirkmechanismus
Vortrag AD(H)S
Folie 21
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Überprüfung der Medikamentenwirkung
Vortrag AD(H)S
Folie 22
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Qb-Test ohne
Vortrag AD(H)S
Folie 23
und
mit Medikation
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Schriftproben (12-jähriger hyperaktiver Junge)
Vortrag AD(H)S
Folie 24
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
MPH – Wirksamkeit mit/ohne Frühstück
Vortrag AD(H)S
Folie 25
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Wirksamkeit und Varianten
„
„
„
„
„
Responderrate auf Stimulantien: ca. 75%
Kurzzeitwirksamkeit im Alter von 6-12 Jahren gut belegt
Langzeitwirksamkeit über 12-24 Monate noch weniger erforscht
Wirkungsvollste Einzelmaßnahme – JEDOCH:
„Die Pille an sich ist dumm. Aber sie kann Türen öffnen!“
Varianten:
…
…
…
Methylphenidat
D-Amphetamin
Atomoxetin
(Spencer et al., 1996, Riddle et al., 2001; Swanson et al., 1993 Jadad et al., 1999; Lord & Paisley, 2000;
Pliszka et al., 200a u. b; MTA Cooperative Group, 1999a u. b; Greenhill et al., 1996; Gillberg et al., 1997)
Vortrag AD(H)S
Folie 26
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Methylphenidat (MPH)
Zulassung für ADHS in D
+ (Kassenleistung nur bis zum 18. Geburtstag)
Wirkungseintritt
schnell (nach 30 - 60 Min.), zuverlässig
Wirkungsdauer
Kurz (unretardierte Präparate);
Retardpräparate bis zu 9-12 Stunden
Halbwertzeit
1,5 - 3 Std. (unretardierte Präparate)
Einnahmehäufigkeit
2x täglich, ggf. häufiger bis zu alle 3 Std. (u.P.);
1x täglich bei Retardpräparaten
Metabolismus
Abbau in der Leber, Ausscheidung über Niere
Tagesdosis
Ca. 0,5 – 1mg pro Kilogramm Körpergewicht
BTM-Rezept
ja
Klinische Erfahrung
weltweit sehr groß, seit 1964 im Einsatz
Abhängigkeitspotential
vorhanden, sehr gering (kein „Kick“)
Vortrag AD(H)S
Folie 27
Dr. Irene Hoffmann
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D-Amphetamin (D-AMP)
Zulassung für ADHS in D
Kein Fertigarzneimittel (USA: z.B. Adderall)
Wirkungseintritt
schnell (nach 30 - 60 Min.), zuverlässig
Wirkungsdauer
Länger als MPH
Halbwertzeit
5-8 Std.
Einnahmehäufigkeit
2x täglich (bei Adderall XR 1x täglich)
Metabolismus
Abbau in der Leber, teils in der Niere
Tagesdosis
max. 40 mg
BTM-Rezept
ja
Klinische Erfahrung
weltweit sehr groß, auch in D gut dokumentiert
Abhängigkeitspotential
Höher als bei MPH
Vortrag AD(H)S
Folie 28
Dr. Irene Hoffmann
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Atomoxetin
Zulassung für ADHS in D
+ (ggf. auch über den 18. Geburtstag hinaus),
hinaus)
eigentlich als Antidepressivum entwickelt
Wirkungseintritt
Nach Tagen bis Wochen
Wirkungsdauer
Kontinuierlich
Einnahmehäufigkeit
1x täglich
Metabolismus
Leber (Ausscheidung v.a. Niere)
Tagesdosis
max. 100 mg
BTM-Rezept
nein
Klinische Erfahrung
Deutlich kürzer als bei MPH / Amphetaminen
Abhängigkeitspotential
nicht bekannt
Nebenwirkungen im Vergleich Weniger Schlafstörungen, mehr Bauchweh als
bei MPH (unserer Erfahrung nach);
Bzgl. Suizidalität kein Nachweis von Kausalität
Vortrag AD(H)S
Folie 29
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Vergleich verschiedener MPH-Präparate
Vortrag AD(H)S
Folie 30
Dr. Irene Hoffmann
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Unerwünschte Nebenwirkungen von MPH
„
Appetitminderung, Übelkeit
Einschlafstörung
Missstimmung, Weinerlichkeit, sozialer Rückzug
Schwindel, Kopfschmerz, Bauchschmerz
Verstärkte Unruhe am Ende der Medikamentenwirkung „Rebound“
Auslösung / Verschlechterung von Tics
„
Dosisabhängig:
„
„
„
„
„
…
…
„
Emotionale oder kognitive Einengung, Mangel an Spontaneität,
perseverierende Verhaltensweisen, Stereotypien
Puls- und Blutdruckerhöhung
Sehr selten:
…
Psychotische Symptomatik
Vortrag AD(H)S
Folie 31
Dr. Irene Hoffmann
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Inhalt
„
„
„
Was ist AD(H)S?
Krankheitsverlauf
Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine
…
Aufklärung und Beratung
… Schulische Interventionen
„
Medikamentöse Behandlung
…
Wirkmechanismus
… Wirksamkeit und Nebenwirkungen
… Varianten
„
Medikamente – verbreitete Mythen und Diskussion
Vortrag AD(H)S
Folie 32
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Vorsicht, Falle! - Differentialdiagnosen
„
„
„
„
„
„
Emotionale Störung des Kindesalters mit Angst und
Konzentrationsproblemen („emotionale Blockade“)
(frühkindliche) Bindungsstörung mit Enthemmung
Neurologische Störungsbilder wie Hirn(haut)entzündung
oder Epilepsie (Pyknolepsie = „Hans-guck-in-die-Luft“)
Psychoreaktive Störungsbildern bei situativer Belastung
(Trennungsdynamik, Geschwisterrivalität,…)
Exogenen Noxen prä/perinatal (Drogen, Gifte…)
Inadäquate elterliche Erwartungshaltung
Æ Stimulantien helfen kaum oder gar nicht,
manchmal paradoxe Verschlechterung
Vortrag AD(H)S
Folie 33
Dr. Irene Hoffmann
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Stimulanzien – verbreitete Mythen (1)
„
„
„
„
…machen bei Anwendung nach Rezept süchtig!
chtig
(Nein, nur bei Inhalation / Injektion. Relatives Suchtrisiko
sinkt bei multimodaler und längerfristiger Anwendung.)
…führen zu aggressivem Verhalten!
Verhalten
(Nein, reduzieren Aggression / antisoziales Verhalten)
…erhöhen die Gefahr epileptischer Anfälle!
lle
(Nein, nur bei sehr hoher Dosis / Hirnvorschädigung)
…lösen Tourette-Syndrom aus!
(Nein, können Tics zwar um 30% erhöhen, reduzieren
sie aber bei 35%)
Vortrag AD(H)S
Folie 34
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Stimulanzien – verbreitete Mythen (2)
„
…werden viel zu häufig verschrieben!
verschrieben
(Nein, nur ca. die Hälfte der Patienten erhalten MPH)
„
…verbessert die Schulleistungen nicht!
(nicht das durchschnittliche Schulwissen direkt, jedoch
…
Arbeitsleistung
… Führung und Befolgen von Regeln in der Schule
… Umgang mit Gleichaltrigen
… Noten, somit: weniger Bestrafungen, weniger Fehltage,
selteneres Sitzenbleiben)
Vortrag AD(H)S
Folie 35
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden
Mit Pillen zum Turbo-Gehirn?
„
Es gibt gegenwärtig noch keine bemerkenswert
wirksamen Neuro-Enhancement-Präparate!
(11/2009, „Gehirn und Geist“)
„
Studien zur MPH-Wirkung auf Gesunde:
…
Verbessert räumliches Arbeitsgedächtnis und Planung, nicht
Aufmerksamkeit und Sprachgewandtheit. Bei fortschreitender
Testdauer mehr Fehler (1997)
… Keinerlei kognitive Wirkung (2005)
„
„… auch wenn die Muntermacher nun als Kognitionsverstärker gepriesen werden, dürften sie kaum mehr
bewirken als ein doppelter Espresso.“
(01/2010, „Spektrum der Wissenschaften“)
Vortrag AD(H)S
Folie 36
Dr. Irene Hoffmann
Praxis Dr. med Nawid Peseschkian | Langgasse 36 | 65183 Wiesbaden