Aufnahmebogen für Blutspender
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ZENTRUM FÜR TRANSFUSIONSMEDIZIN UND HÄMOTHERAPIE AM KLINIKUM UNIVERSITÄTSKLINIKUM GIESSEN UND MARBURG Gießen/Marburg, den Aufnahmebogen für Blutspender Bitte bei jeder Blutspende ausfüllen ! Tag / Monat / Jahr Bitte in Blockschrift ausfüllen ! Name Geb.-Name Vorname Geb.-Datum Tag Monat Jahr Gewicht:___________KG Bitte nur ausfüllen, wenn Sie heute zum ersten Mal bei uns sind! Oder nach Umzug. Identität des/der Spenders/in gesichert: Unterschrift der/des Aufnehmenden PLZ Wohnort Straße und Haus-Nr. Telefon (privat) Telefon (dienstlich) Beruf (bei Studenten bitte Fachrichtung angeben) Handy Personalausweis-Nr.: Bitte bei jeder Blutspende ausfüllen ! Zu Ihrer eigenen Sicherheit und der des Blutempfängers bitten wir um Nachsicht für die nachfolgende umfassende Befragung. Zutreffendes bitte ankreuzen Fühlen Sie sich völlig gesund? Wiegen Sie über 50 Kg? Haben Sie in den letzten 3 Monaten an einer anderen Blutspendeeinrichtung Blut gespendet? Sind Sie z.Z. krank geschrieben oder in ärztlicher Behandlung? Waren Sie in den letzten 4 Wochen krank, hatten Sie Fieber über 38°C oder Durchfall? Haben Sie z.Z. Lippenbläschen (Herpes), eine offene Wunde, eitrige Hautinfektion oder einen Abszeß? Hatten Sie in den letzten 4 Monaten einen Unfall oder eine Operation? Hatten Sie in der letzten Woche eine zahnärztliche Behandlung? Haben Sie in den letzten 4 Monaten eine Akupunktur, Tätowierung, Nasen- oder Ohrlochdurchstechung, Körperpiercing, Skarifizierung oder Botoxspritzen, permanentes Make-up durchführen lassen? Wurde die Akupunktur mit Einmalnadeln von einem Arzt durchgeführt? Haben Sie in den letzten 4 Wochen Medikamente eingenommen? (regelmäßig oder auch bei Bedarf z.B. Schmerzmittel wie z.B. Aspirin) Wenn ja, welche? Wann? Sind Sie jemals mit Wachstumshormonen, Hypophysenextrakt menschlichen Ursprungs oder mit Sera tierischen Ursprungs behandelt worden? Haben Sie seit 1980 wissentlich Arzneimittel gespritzt bekommen, die tierischen Ursprungs sind, wie Z.B.: Bovines-Insulin, das aus BSE-Gebieten (wie z.B. Großbritannien) stammt? Haben Sie jemals eine Transplantation (z.B. Hornhaut, Hirnhaut, Organe, Xenotransplantate) erhalten? Haben Sie in den letzten 4 Monaten Blut- oder Plasmaprodukte (z.B. Gerinnungsfaktoren) auch Eigenblut bekommen oder seit der letzten Spende? Haben Sie jemals Medikamente zur Behandlung von Akne (Isotretinoin), Epilepsie, Tumoren, Schuppenflechte, Rheuma, Endometriose, Gerinnungsstörungen (Cumarine), Prostatavergrößerung, oder Haarausfall bekommen? Welches Arzneimittel? Wann war die letzte Anwendung? Sind Sie in den letzten 4 Wochen geimpft worden? Wenn ja, welche Impfungen? IKIT 110 Klin.Art.Nr.: 51440529 Stand 09/2010 JA NEIN b. w. Zutreffendes bitte ankreuzen Sind Sie in den letzten 12 Monaten gegen Tollwut geimpft worden (nach Tierkontakt)? Wurden bei Ihnen eine Gelbsucht, infektiöse Hepatitis, Leberentzündung, (z.B. HAV, HBV, HCV - Infektion) nachgewiesen, unabhängig davon, ob Krankheitserscheinungen aufgetreten sind? Wenn ja, wann:_____________ Ist bei Ihnen eine HIV- Infektion oder HTLV Typ 1 oder Typ 2 (HTLV-1/-2) – Infektion bekannt? Haben Sie Anzeichen einer HIV-Infektion? Haben Sie in den letzten 4 Monaten engen Kontakt innerhalb einer häuslichen Lebensgemeinschaft mit dem Risiko einer Infektion durch Hepatitis (HBV, HCV HAV) gehabt? Gehören Sie einer Personengruppe an, deren Sexualverhalten ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung deutlich erhöhtes Übertragungsrisiko für durch Blut übertragbare schwere Infektionskrankheiten wie HBV, HCV, HIV birgt: - heterosexuelle Personen mit sexuellem Risikoverhalten, z.B. Geschlechtsverkehr mit häufig wechselnden Partnern / Geschlechtsverkehr mit Drogenabhängigen oder Häftlingen / Geschlechtsverkehr mit Einwanderern aus Ländern mit hohen Raten an Infektionen mit HIV- oder Hepatitis-Viren / Männer, die Sexualverkehr mit Männern Haben (MSM) / männliche und weibliche Prostituierte. Hatten Sie in den letzten 4 Monaten intimen Kontakt mit Personen, die einer Gruppe mit erhöhtem Infektionsrisiko für HBV, HCV, HIV angehören (siehe oben)? Waren Sie in den letzten 4 Monaten inhaftiert? Oder sind Sie momentan in Haft? Sind Sie in einem Malariagebiet geboren, aufgewachsen oder sich dort kontinuierlich über 6 Monate aufgehalten? Hatten Sie jemals Malaria? Waren Sie in den letzten 6 Monaten im Ausland? Wenn ja, wo: Wann: Wie Lange: Hatten Sie in den letzten 4 Monaten intimen Kontakt mit Personen, die längere Zeit im außereuropäischen Ausland gelebt haben? Haben Sie sich zwischen 1980 und 1996 insgesamt 6 Monate oder mehr im Vereinigten Königreich (Großbritannien und Nordirland) aufgehalten? Wurden bei Ihnen nach dem 1. Januar 1980 im Vereinigten Königreich Großbritannien und Nordirland Operationen und/oder Transfusionen durchgeführt? Haben Sie sich in den letzten 4 Monaten mit durch Blut kontaminierten Injektionsnadeln oder Instrumenten verletzt oder auch nur Schleimhautkontakt mit Fremdblut gehabt? Hatten Sie in den letzten 4 Monaten eine Untersuchung per Endoskopie oder eine Biopsie oder eine Katheteranwendung (z.B. Magen- Darmspiegelung oder Kniespiegelung )? Sind oder waren Sie alkohol-, medikamenten-, rauschgift - oder drogenabhängig? Verwenden Sie Medikamente missbräuchlich? Konsumieren Sie Drogen? Liegen oder lagen bei Ihnen folgende Krankheiten vor: Infektionskrankheiten: Syphilis, Brucellose, Fleckfieber und andere Rickettsioden, Lepra, Rückfallfieber, Tularämie, M. Bang, Maltafieber, Wolhynisches Fieber Tuberkulose, Osteomyelitis (Knochenentzündung), Salmonellose (Dauerauscheider, Typhus, Paratyphus) Melioidiose, Q-Fieber, Toxoplasmose, Hepatitis A, rheumatisches Fieber Wurde bei Ihnen oder einem Ihrer Blutsverwandten die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) oder die Variante Creutzfeldt-Jakob-Krankheit oder TSE festgestellt oder bestand jemals ein Verdacht auf eine dieser Erkrankungen? Tropenkrankheiten: Babesiose, Trypanosomiasis (Chagas- oder Schlafkrankheit), Leishmaniose, Malaria Leiden oder litten Sie an chronischen Organerkrankungen: Blut- und Knochenmarkerkrankungen, Thrombosen oder Gerinnungsstörungen Herz (Rhythmusstörungen, Herzfehler, Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzschwäche), schwere Gefäßerkrankung? Kreislauf (krankhafte Blutdruckwerte) Schilddrüsenerkrankungen, Hautkrankheiten, Allergien Zuckererkrankung, rheumatische Erkrankungen Nierenleiden, Bösartige Erkrankungen (Krebs), Autoimmunerkrankungen Magen- Darmerkrankungen (chron. Darmentzündungen, Zöliakie) Leberentzündungen Atemwegserkrankungen (Bronchitis, Asthma) Erkrankungen des Zentralnervensystems (Krampfanfälle, Multiple Sklerose, Epilepsie) Oder andere Chronische Erkrankungen? Bei Frauen: Sind Sie schwanger oder stillen Sie oder waren Sie in den letzten 6 Monaten schwanger? Bestand seit der letzten Blutspende eine Schwangerschaft? Waren Sie jemals schwanger (einschließlich Fehlgeburt, Schwangerschaftsabbruch)? JA NEIN Folgende Risikogruppen sollen von einer Blutspende absehen, da sie andere durch eine Blutspende gefährden können: Gehören Sie einer Risikogruppe an?: - Personen, die Symptome oder einen positiven Laborbefund einer HIV- oder Hepatitis (HBV, HCV) Infektion zeigen - Männer, die Sexualverkehr mit Männern haben - Personen, die Drogen zu sich nehmen oder genommen haben - Bluter - Personen, die Sexualkontakt gegen Bezahlung haben, die der Prostitution nachgehen - Strafgefangene - Personen, die Syphilis hatten oder dagegen behandelt wurden. - Einwohner oder Auswanderer aus einem Staat, in dem sich eine Hepatitis oder HIV- Infektion vergleichsweise stark ausgebreitet hat (z.B. Afrika sdl. der Sahara, Karibik, Südostasien, Südamerika) oder Sexualpartner dieser Personengruppe. - Personen, die mit einer der o.g. Personen in den letzten 4 Monaten Sexualkontakt hatten Ja Nein Unterschrift Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben. Der Fragebogen wurde nach bestem Wissen, vollständig und richtig ausgefüllt. Erklärung des Blutspenders Ich bin einverstanden mit einer Blutspende, mit den notwendigen Untersuchungen meines Blutes (Syphilis, Hepatitis B und C, einschließlich des HIV-Testes), sowie mit Maßnahmen, die ärztlicherseits zum Schutze meiner Gesundheit und der Gesundheit anderer für erforderlich gehalten werden. Sofern die Testergebnisse auf eine für die Gesundheit bedeutende Abweichung hindeutet, bin ich einverstanden, dass wir Sie davon in Kenntnis zu setzen. Ich erkläre mich bereit, Blutuntersuchungen auch zu einem späteren Zeitpunkt vornehmen zu lassen, wenn dies aus Sicherheitsgründen oder im Rahmen eines Rückverfolgungsverfahrens notwendig ist. Ich werde informiert, dass folgende Nebenerscheinungen im Rahmen der Blutentnahme auftreten können: Durch den Volumenverlust kann es zu einem vorübergehenden Absinken des Blutdrucks kommen. Bitte geben Sie körperliche Veränderungen, die darauf hinweisen (z.B. Schweißausbruch, flaues Gefühl, Schwarzwerden vor den Augen) sofort bekannt, damit wir entsprechende Gegenmaßnahmen ergreifen können. In der Regel ist ein Ausgleich des Volumens durch eine Infusion ausreichend. Wir behalten uns aber auch vor, ggf. medikamentöse Maßnahmen zu ergreifen. Der Blutdruckabfall kann in seltenen Fällen zur Ohnmacht führen. Dabei kann es sein, dass Sie sich Verletzungen durch den unkontrollierten Sturz zuziehen (wie z.B. Platzwunden, Zahnschäden), die weitere medizinische Behandlung notwendig machen. Zur Verhinderung dieser Kreislaufprobleme ist nach der Spende eine Ruhepause von mindestens 30 Minuten vorgesehen mit der Möglichkeit, sich zu erfrischen. Schwere lebensbedrohliche Komplikationen (z.B. schwerer Blutdruckabfall und Kreislaufkollaps, Herzrhythmusstörungen, Sauerstoffmangel, Krampfanfälle, Hyperventilation, allergische Reaktionen, Schlaganfall, Herzinfarkt) sind sehr selten. In der Regel wird die Spende sehr gut vertragen und führt zu keinerlei Gesundheitsbeeinträchtigung. Im Bereich der Einstichstelle kann es während oder nach der Entnahme zu Blutergüssen, Nachblutungen oder Infektionen kommen. Es können Verletzungen von Arterien, Entzündungen des punktierten Gefäßes, Thrombosen oder Embolien auftreten. Lokale Überempfindlichkeiten gegen Desinfektionsmittel z.B. Rötung, Juckreiz, Schwellung können auftreten. Schädigungen von Nerven infolge der Punktion sind höchst selten, aber nicht vollkommen auszuschließen. Nervenschäden können irreversibel sein und unter Umständen chronische Schmerzen und anhaltende Beeinträchtigungen der jeweils betroffenen Körperpartien zur Folge haben. Ich nehme zur Kenntnis, daß ich innerhalb der 1. halben Stunde nach der Blutentnahme kein Kraftfahrzeug führen oder am öffentlichen Straßenverkehr teilnehmen darf. Bei fahrendem Personal öffentlicher Verkehrsmittel oder bei sonstigen Berufsfahrern sowie bei Personen, die in schwindelnder Höhe arbeiten müssen, muß die Pause nach der Blutspende mindestens 12 Stunden betragen. Hiermit erkläre ich, daß ich das Merkblatt zur Blutspende, sowie das zur Verfügung gestellte Aufklärungsmaterial gelesen und verstanden habe. Mir ist bekannt, daß ich vor der Blutspende keine fetten Mahlzeiten essen und keinen Alkohol trinken darf. Ich bin bereit, der Abteilung im Rahmen der Blutspende gelegentlich geringfügige Blutmengen (bis 20 ml) als Vergleichsblut für Laboruntersuchungen abzugeben. Ich erkläre, daß die entnehmende Einrichtung über meine Spende verfügen darf. Der Spendearzt / die Spendeärztin ist berechtigt, mich ohne Angabe von Gründen als Blutspender abzulehnen. Sollte ich irgendwelche Zweifel an meiner Eignung zum Blutspenden haben oder bekommen, werde ich mich unverzüglich vertraulich (z. B. auch telefonisch) an einen Arzt oder eine Ärztin der transfusionsmedizinischen Einrichtung wenden. Ich habe die Möglichkeit, einen vertraulichen Spenderselbstausschluß vorzunehmen. Ich werde einen Arzt oder eine Ärztin der transfusionsmedizinischen Einrichtung sofort benachrichtigen, wenn nach der Spende eine Erkrankung, besonders eine Infektion (z. B. auch Gelbsucht) auftritt, da die Spende durch den Krankheitserreger ungeeignet sein kann. Das Auftreten von Infektionskrankheiten, Gelbsucht, Tuberkulose oder Geschlechtskrankheiten, ferner von ansteckenden Erkrankungen in meinem persönlichen Umfeld werde ich vor jeder Blutentnahme unaufgefordert mitteilen. Die Blutspende erfolgt freiwillig. Ich weiß, daß ich zu jedem Zeitpunkt des Spendeablaufs, die Möglichkeit habe, von der Spende Abstand zu nehmen und jederzeit Fragen stellen kann. Ich weiß, daß sämtliche geführten Gespräche vertraulich behandelt werden. Wir sichern Ihnen die Wahrung der Vertraulichkeit aller gesundheitsbezogenen Angaben und Spenderuntersuchungen, sowie der späteren Rückverfolgung der Spende zu. Nach einem Rücktrittsverfahren wird die Spende nicht verwendet. Die Speicherung meiner Daten erfolgt unter Berücksichtigung des Datenschutzes durch die transfusionsmedizinische Einrichtung. Als transfusionsmedizinische Einrichtungen sind wir verpflichtet, die Daten entsprechend der gültigen Vorschriften zu speichern. Die in diesem Bogen aufgeführten Fragen habe ich verstanden und wahrheitsgemäß beantwortet. Unklarheiten sind besprochen und alle Angaben sind nach bestem Wissen und Gewissen gemacht worden. Ich hatte Gelegenheit, Fragen zu stellen. Auf gestellte Fragen habe ich zufrieden stellende Antworten bekommen. Ich bestätige, dass ich nach vorheriger Aufklärung eingewilligt habe, dass der Spendeprozess fortgeführt wird. Mir ist bewußt, daß unvollständige oder falsche Angaben unter Umständen schwere gesundheitliche Risiken oder den Tod für den Empfänger meines Blutes bedeuten können. Für den Schaden, der durch vorsätzliches oder fahrlässiges Verschweigen entsteht, bin ich verantwortlich und kann straf- bzw. haftbar gemacht werden. Durch meine Unterschrift erkläre ich mich mit den vorgenannten Spendebedingungen und der Speicherung meiner Daten einverstanden. 09/03/2016 Ort Datum Unterschrift Mir ist bekannt, dass bei der im Merkblatt beschriebenen Aufbereitung und Verwendung meiner Blutspende Restmengen von Blut oder Blutbestandteilen anfallen können, die nicht zur Anwendung am Menschen kommen. Ich bin einverstanden, dass dieses überschüssige Material nicht vernichtet wird, sondern zu wissenschaftlichen Zwecken ohne kommerziellen Vorteil verwendet wird. Zuvor muss jeder Bezug zu meiner Person unkenntlich gemacht werden. 09/03/2016 Ort Datum Klinische Untersuchung Unterschrift Datum: Die vor der Spende erhobenen Parameter lagen im Bereich: RR syst.: 100 - 180 mmHG RR diast.: < 100 mmHG Puls: 50 - 110 /min Temp.: < 37,5oC Desinfektion und Venenpunktion wurde ordnungsgemäß durchgeführt: ____________________ (Hz. Mitarbeiter) Körperlicher Untersuchungsbefund: Gründe für Ablehnung / Zurückstellung: Zutreffendes bitte ankreuzen Spender / in zur Spende geeignet ? JA NEIN Arzt
