Olfaktorische Sensitivität und Geruchsperzeption bei Patientinnen
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Aus der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. J. Kornhuber Olfaktorische Sensitivität und Geruchsperzeption bei Patientinnen mit Bulimia nervosa Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Carolin Beez aus Nürnberg Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Prof. Dr. med. J. Schüttler Referent: Priv.-Doz. Dr. med. N. Thürauf Korreferent: Priv.-Doz. Dr. med. J.M. Maler Tag der mündlichen Prüfung: 25.01.2011 Für meine Mutter. Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung ......................................................................................... 1 1.1 Hintergrund und Ziele ............................................................................... 1 1.2 Methoden ................................................................................................. 1 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen .............................................................. 1 1.4 Praktische Schlussfolgerungen ................................................................ 2 2 Abstract ........................................................................................................... 3 2.1 Background .............................................................................................. 3 2.2 Methods.................................................................................................... 3 2.3 Results ..................................................................................................... 3 2.4 Conclusion................................................................................................ 4 3 Einleitung ........................................................................................................ 5 4 Material und Methodik ................................................................................... 12 4.1 Ziele........................................................................................................ 12 4.2 Studiendesign......................................................................................... 12 4.3 Studiengruppe ........................................................................................ 13 4.4 Testung des Geruchssinns ..................................................................... 13 5 Statistische Analyse ...................................................................................... 17 5.1 Schwelle, Diskrimination und Identifikation........................................... 17 5.2 Intensität und Hedonik ............................................................................ 17 6 Ergebnisse .................................................................................................... 18 6.1 Schwelle, Diskrimination und Identifikation........................................... 18 6.2 Intensität und Hedonik ............................................................................ 19 7 Diskussion.................................................................................................... 20 8 Literaturverzeichnis ...................................................................................... 28 9 Abkürzungsverzeichnis ................................................................................ 33 10 Anhang ........................................................................................................ 34 11 Danksagung ................................................................................................. 42 1 1 Zusammenfassung 1.1 Hintergrund und Ziele Die Pathogenese der Bulimia nervosa ist multifaktoriell, das heißt, es handelt sich um ein Zusammenwirken biologischer, persönlichkeitsbedingter, soziokultureller und familiärer Faktoren (Herpertz-Dahlmann et al. 2003; Fichter 1998). Dabei ist die Rolle des Geruchssinns in der Pathobiologie der Bulimia nervosa wenig erforscht, obwohl die diagnostischen Kriterien - wie in dem „Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen“ und in der „Internationalen Klassifikation psychischer Störungen“ beschrieben - u.a. eine gestörte Ernährungsweise im Sinne von Essattacken und ein assoziiertes kompensatorisches Verhalten, wie selbstinduziertes Erbrechen, beinhalten (Saß et al. 2003; Dilling et al. 2005) und der Geruchssinn für die Ernährung eine wichtige Rolle spielt. Des Weiteren ergeben die wenigen Studien, die sich auf die olfaktorische Sensitivität bei Essstörungen beziehen, widersprüchliche Ergebnisse. Deswegen war das Ziel unserer Studie nicht nur die objektive olfaktorische Perzeption bei Patientinnen mit Bulimia nervosa zu messen, sondern vor allem auch die subjektive Intensität und hedonische Einschätzung der Erkrankten zu erforschen. Diese Parameter und ihr Einfluss auf bzw. ihre Entstehung aus dem Störungsbild sind noch weitestgehend ungeklärt. 1.2 Methoden Wir untersuchten den Einfluss der Bulimia nervosa auf den Geruchssinn. Dazu führten wir bei 30 Patientinnen und 30 Kontrollpersonen den Sniffin‘ Sticks Test durch, der aus den drei Standardparametern Wahrnehmungsschwelle, Diskrimination und Identifikation besteht. Im Untertest Identifikation wurden zusätzlich subjektive olfaktorische hedonische Bewertungen und Intensitätseinschätzungen anhand einer visuellen Analogskala erhoben. 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen Die Fähigkeit zur Diskrimination der Patientinnen mit Bulimia nervosa war signifikant schlechter als die der gesunden Kontrollpersonen. Bezüglich der Schwelle und der Identifikation konnten zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede beobachtet werden. Die durchschnittlichen Intensitätseinschätzungen der Patientinnen waren jedoch signifikant höher als 2 die der gesunden Kontrollpersonen, bezüglich der hedonischen Einschätzungen konnten zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. 1.4 Praktische Schlussfolgerungen Unsere Studie weist spezifische und selektive Störungen der olfaktorischen Perzeption einschließlich Intensität bei Patientinnen mit Bulimia nervosa nach, so dass sich diese Erkrankung auch sensorisch als Entität abbildet. Parallel arbeitete unsere Forschungsgruppe auch an sensorischen Charakterisierungen der Essstörungen Anorexia nervosa und Binge eating disorder. Hierbei ermittelten wir unterschiedliche Ergebnisse für die verschiedenen Entitäten von Essstörungen. Im Gegensatz zu Patientinnen mit Bulimie zeigten Patientinnen mit Anorexie zusätzlich eine verminderte Identifikationsleistung. Bei Patienten/innen mit BED war, anders als bei Patientinnen mit Bulimie, selektiv das Diskriminationsvermögen vermindert. Es ist weiterhin zu klären, ob die Störungen der olfaktorischen Perzeption Folgen oder Ursachen der Erkrankung an Bulimia nervosa darstellen und ob in Zukunft die Ergebnisse dieser Arbeit zur weiteren Charakterisierung der Entität Bulimia nervosa Berücksichtigung finden. 3 2 Abstract 2.1 Background The pathogenesis of bulimia nervosa is multifactorial and depends on biological, sociocultural, personality and familial factors (Herpertz-Dahlmann et al. 2003; Fichter 1998). Although diagnostic criteria of bulimia nervosa - as it is written in the “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” and in the “International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems” - refer to disturbed nutrition like eating attacks and associated compensatoric behaviour, i.e. self-induced vomiting (Saß et al. 2003; Dilling et al. 2005), and the role of the olfactory sense in nutrition is well known, research is scarce about the role of the olfactory sense in the pathobiology of bulimia nervosa. Furthermore the few studies conducted on olfactory sensitivity in eating disorders revealed inconsistent results. Thus, the aim of our study has not only been to analyze the objective olfactory perception in female patients with bulimia nervosa, but also to study the subjective intensity and hedonic estimates of sufferers. There is still little knowledge about these parameters and their influence on this disease or their emergence from it. 2.2 Methods We analyzed the influence of bulimia nervosa on the olfactory sense. For this, we conducted the Sniffin‘ Sticks Test, which consists of three standard parameters: odor threshold, discrimination and identification. Therefore we tested 30 female patients and 30 healthy controls. The part of testing the identification was expanded for olfactory hedonic evaluation and intensity estimates on basis of a visual analogue scale. 2.3 Results We found a significantly decreased discrimination ability in female patients with bulimia nervosa. Olfactory thresholds and identification in patients were not significantly different from the control group. But the average intensity score of patients was significantly higher than of healthy controls. Hedonic estimates in patients were not significantly different from the control group. 4 2.4 Conclusion Our study detects specific and selective disturbances in olfactory perception including intensity in female patients with bulimia nervosa. So this disease also represents a sensoric entity. In parallel, our study group explored sensoric characterizations of the eating disorders anorexia nervosa and binge eating disorder. We found different results for the diverse types of eating disorders. In contrast to patients with bulimia nervosa patients with anorexia nervosa showed a reduced identification ability in addition. In patients with BED the ability to discriminate was selectively diminished unlike patients with bulimia nervosa. Whether the disturbances in olfactory perception are results or causes of bulimia nervosa should be evaluated in future research. The disturbances we found could help to further characterize the entity bulimia nervosa in the future. 5 3 Einleitung Unter Bulimia nervosa versteht man eine Essstörung, deren diagnostische Kriterien sowohl in dem „Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen“ (Saß et al. 2003), als auch in der „Internationalen Klassifikation psychischer Störungen“ (Dilling et al. 2005) u.a. aus Essattacken, assoziiertem Verhalten, um der Gewichtszunahme entgegen zu steuern, und einem übertriebenen Einfluss des Körpergewichts bzw. der Figur auf die Selbstbewertung bestehen. In der ICD-10 wird zusätzlich eine andauernde Beschäftigung mit dem Essen bzw. eine unwiderstehliche Gier oder ein Zwang zu essen gefordert (Dilling et al. 2005). „Binge eating“ ist eine Form des „Überessens“, die nicht nur die Störungsbilder Bulimia nervosa sowie BED charakterisiert, sondern auch bei einem beträchtlichen Teil von Patienten mit Anorexia nervosa und atypischen Essstörungen vorkommt. Es wird durch die Zufuhr einer objektiv großen Menge an Nahrung in einer kurzen Zeit, während der ein Kontrollverlust erfahren wird, definiert (Nederkoorn et al. 2003). Die Persönlichkeit der bulimischen Patienten lässt sich hauptsächlich durch hohen Perfektionismus und negative Selbstwahrnehmung charakterisieren (Bulik et al. 2006). Die Pathogenese der Bulimia nervosa ist multifaktoriell, das heißt, es handelt sich um ein Zusammenwirken biologischer, persönlichkeitsbedingter, soziokultureller und familiärer Faktoren (Herpertz-Dahlmann et al. 2003; Fichter 1998). Beispielsweise ist man in Familien- und Zwillingsstudien übereinstimmend zu dem Ergebnis gekommen, dass Essstörungen einen deutlichen familiären Hintergrund haben und dass die familiären Zusammenhänge hauptsächlich durch genetische Faktoren zu erwarten sind (Bulik et al. 2005). Typische Persönlichkeitsfaktoren sind u.a. eine niedrige Frustrationstoleranz sowie Ineffektivität. Beispiele für soziokulturelle und familiäre Faktoren stellen das durch unsere Gesellschaft vermittelte Schlankheitsideal und gestörte familiäre Interaktions- und Kommunikationsmuster dar (Herpertz-Dahlmann et al. 2003; Jacobi et al. 2004). Die Prävalenz der Bulimia nervosa beträgt 1%, die Inzidenz 12/100000 Fälle pro Jahr. Diese Zahl kann nur als minimale Schätzung der wahren Inzidenzrate dienen. Gründe dafür sind eine mangelnde Datenlage, das große Tabu, das die Krankheit umgibt und die, im Vergleich zu Anorexia nervosa, weniger 6 offensichtliche Blickdiagnose. Die Krankheit tritt hauptsächlich bei jungen Frauen auf, wobei die Gruppe mit dem höchsten Risiko Frauen zwischen dem 21. und 25. Lebensjahr sind (Hoek & van Hoeken 2003). Zwischen 8% und 62% der Betroffenen mit der initialen Diagnose Anorexia nervosa entwickeln im Verlauf der Erkrankung bulimische Symptome, am häufigsten innerhalb der ersten fünf Jahre (Bulik et al. 2005). Obwohl die diagnostischen Kriterien eine gestörte Ernährungsweise, veränderte Essschemata sowie eine andauernde Beschäftigung mit dem Essen beinhalten und der Geruchssinn u.a. an der Regulation der Nahrungsaufnahme beteiligt ist, ist die Rolle des Geruchssinns in der Pathobiologie der Bulimia nervosa wenig erforscht. Zudem wird eine Vielzahl vermeintlicher Geschmacksstoffe über das olfaktorische System wahrgenommen. Dies ergibt sich aus der Tatsache, dass der Geschmackssinn nur eine sehr eingeschränkte Zahl von Geschmacksstoffen, nämlich süß, sauer, bitter, salzig und Umami, erkennt (Schiffman 1983). Die Motivation zur Nahrungsaufnahme durch die hedonische Einschätzung von Gerüchen als angenehm bzw. unangenehm wird viel diskutiert (Markovic et al. 2007) und spielt möglicherweise auch für die langfristige Gewichtsregulation eine Rolle. Gustatorische Funktionsstörungen reduzieren die Lebensqualität beträchtlich und können sogar zu Problemen am Arbeitsplatz führen. Im schlimmsten Fall kann das Defizit eine lebensbedrohliche Gefährdung darstellen (Heckmann et al. 2003). Das Thema ist von klinischer Relevanz, da z.B. verschiedene Studien gezeigt haben, dass Geschmacksverstärker bei älteren Menschen Nahrungsakzeptanz und aufnahme steigern konnten (Schiffman 2000; Schiffman & Warwick 1993). Möglicherweise könnten Geschmacksverstärker auch einen Einfluss auf das Essverhalten von Patienten mit Bulimie haben. Bisher sind nur wenige Studien veröffentlicht, die sich auf die olfaktorische Sensitivität bei Patienten mit Essstörungen, insbesondere mit Bulimia nervosa, beziehen. Fedoroff et al. testeten 1995 die Geruchsfunktion von insgesamt 55 Patientinnen, davon 25 Patientinnen mit restriktiver Anorexie, 15 Patientinnen mit Anorexie vom bulimischen Typ, 15 Patientinnen mit Bulimia nervosa und von 16 gesunden Probanden. Als Testinstrument verwendeten sie den 7 „University of Pennsylvania Smell Identification Test“ - einen standardisierten aus 40 Punkten bestehenden Multiple-Choice Test (Fedoroff et al. 1995) sowie Phenylethylalkohol zur Schwellenbestimmung. Sie fanden eine erhöhte Wahrnehmungsschwelle und eine verringerte Fähigkeit zur Identifikation von Gerüchen bei Anorexie-Patientinnen mit sehr niedrigem Gewicht. Die genannten olfaktorischen Funktionen dieser Patientengruppe verbesserten sich trotz signifikanter Gewichtszunahme während des Klinikaufenthaltes nicht. Darüber hinaus korrelierte die Dauer der Erkrankung mit den sensorischen Defiziten. Für Bulimie-Patientinnen konnten keine abweichenden Ergebnisse von der Kontrollgruppe festgestellt werden (Fedoroff et al. 1995). Bei Aschenbrenner et al. 2008 zeigten sich Gruppenunterschiede (16 Patientinnen mit Anorexie, 24 Patientinnen mit Bulimie und 23 gesunde Kontrollen) für die Geruchsdiskrimination und das gesamte Riechvermögen (getestet mit „Sniffin‘ Sticks“), wobei die Patientinnen mit Anorexie die niedrigsten Werte hatten. Bezüglich der Geschmacksfunktion (getestet mit „Taste Strips“) erreichten die Kontrollpersonen höhere Werte als die Anorexie-Patientinnen. Bei Krankenhauseinweisung wurden niedrige, aber signifikante Korrelationen zwischen gesamtem Riechvermögen, Körpergewicht, Body Mass Index und dem Ergebnis des „Eating attitudes tests“ (Garner et al. 1982) gefunden. Ebenso korrelierten die Ergebnisse im Geschmackstest signifikant mit dem Körpergewicht und dem BMI. Schließlich waren bei den Anorexie-Patientinnen bei Entlassung das gesamte Riechvermögen und die Geschmacksleistung signifikant höher als bei Aufnahme. Zusammenfassend zeigten Aschenbrenner et al. 2008 bei Anorexie-Patientinnen im Vergleich zu Bulimie-Patientinnen und dem gesunden Kollektiv eine niedrigere olfaktorische und gustatorische Sensitivität, die sich mit ansteigendem BMI verbesserte. Aschenbrenner et al. 2008 konnten keine Unterschiede zwischen Bulimie-Patientinnen und Kontrollen bezüglich deren olfaktorischer und gustatorischer Sensitivität feststellen (Aschenbrenner et al. 2008). LeGoff et al. 1988 testeten die Reaktion des Speichelflusses auf essensspezifische Gerüche bei je sechs Patienten, die an Anorexia bzw. Bulimia nervosa litten, und verglichen sie mit sechs gesunden Kontrollpersonen. Vor Behandlungsbeginn war der Speichelfluss bei den an Anorexie Erkrankten signifikant niedriger als beim gesunden Kollektiv, während er bei Patienten mit 8 Bulimie höher als bei den Kontrollen ausfiel. Das Ausmaß der Salivation korrelierte mit der Variabilität des Kalorienkonsums. Die nachfolgende Behandlung über zwei Monate schwächte die Unterschiede zwischen den drei Gruppen ab (LeGoff et al. 1988). Erstmals beschrieben Blinder & Hagman 1986 eine erhöhte Speichel-Amylase-Sekretion bei Patienten mit Bulimia nervosa und eine reduzierte Sekretion bei Patienten mit Anorexia nervosa (Blinder & Hagman 1986). Die Speichel-Amylase im Serum ist dabei ein etablierter Parameter für das Ausmaß des Erbrechens (Rapps et al. 2007). Bei Staiger et al. 2000 berichteten 17 Bulimie-Patientinnen von einem stärkeren Drang nach „binge (eating)“ und einem höheren Stresspegel für ausgewählte Nahrungsmittel im Vergleich zu der Kontrollgruppe. Die Patientinnen berichteten zudem von einer niedrigeren Zuversicht dem Drang nach „binge (eating)“ zu widerstehen und die Nahrungszufuhr zu kontrollieren. Des Weiteren wurde in der Gruppe der Patientinnen festgestellt, dass sowohl der Drang nach „binge (eating)“, als auch Stress und Kontrollverlust, größer waren, wenn die Patientinnen dem aus Anblick, Geruch und Geschmack zusammengesetzten Stimulus ausgesetzt waren, als wenn sie von dem nur aus Anblick und Geruch bestehenden Reiz stimuliert wurden. Es ergab sich im Gegensatz zu LeGoff et al. 1988 kein Unterschied zwischen den Gruppen in dem Ausmaß des Speichelflusses auf Essensreize. Diese Ergebnisse werden im Hinblick auf ein konditioniertes Reaktionsmodel diskutiert (Staiger et al. 2000). Mitchell et al. 1999 untersuchten 49 Patientinnen mit BED und 29 Patientinnen mit Bulimia nervosa mit dem „Eating Hedonic Questionnaire“, einem aus 43 Punkten bestehenden Selbstbeurteilungsfragebogen. Dabei zeigten sich während des „binge eatings“ bei beiden Gruppen ein ähnlich hastiges Essverhalten und ähnliche „Disstress Levels". Interessanterweise genossen die Patientinnen mit BED das Essen hinsichtlich Geschmack, Geruch und Konsistenz während eines Essanfalls mehr, zusätzlich waren sie entspannter und hatten weniger Diskomfort und Angst nach dem Essanfall als die Patientinnen mit Bulimie (Mitchell et al. 1999). Drewnowski et al. 1987 zeigten, dass die durchschnittlichen Einschätzungen bezüglich der Intensität von Süße und dem Fettgehalt für 16 getestete Patientinnen mit Bulimie und Kontrollpersonen gleich waren. Im Gegensatz dazu waren die Geschmacksvorlieben beider Gruppen signifikant 9 unterschiedlich. Die vorliegenden Daten stimmen mit früheren Studien dahingehend überein, dass Patienten mit Essstörungen nach Süßem verlangen, aber eine reduzierte sensorische Vorliebe für fettreiche Speisen zeigen (Drewnowski et al. 1987). Bei Sunday & Halmi 1990 zeigten sich bei Untersuchungen zur Geschmacksperzeption zwischen Patienten mit Anorexie vom restriktiven Typ, vom bulimischen Typ, normalgewichtigen Patienten mit Bulimie und Kontrollpersonen keine Differenzen in der Fähigkeit die Intensität von Süße zu bestimmen. Alle waren in der Lage den Anstieg der Zuckerkonzentration korrekt anzugeben. Vor Beginn der Behandlung zeigten die beiden Gruppen mit den bulimischen Symptomen im Gegensatz zu den Patienten mit Anorexie vom restriktiven Typ und dem gesunden Kollektiv erhöhte Intensitätseinschätzungen der weniger fetthaltigen und der zuckerfreien Lösungen. Diese Differenzen waren nach der Behandlung nicht mehr zu beobachten. Jedoch zeigten sich die Behandlung überdauernde Unterschiede in den hedonischen Bewertungen zwischen den beiden Untergruppen mit Anorexie und den Kontrollen. Beide Patientengruppen reagierten mit einer Aversion gegen fettreiche Lösungen. Die Anorexie-Patienten vom restriktiven Typ zeigten zudem eine Abneigung gegenüber allen Lösungen, die keinen Zucker enthielten. Die Stabilität dieser hedonischen Profile lässt Sunday & Halmi 1990 zu der Vermutung kommen, dass diese Antworten überdauernde Merkmale der Anorexie sein könnten (Sunday & Halmi 1990). Zusätzlich zu den hier aufgeführten Studien wurde in mehreren weiteren Studien, u. a. auch von unserer Forschungsgruppe, die olfaktorische Perzeption bei Patienten mit Anorexia nervosa getestet. Diese zeigten Veränderungen des Geruchssinnes, allerdings mit inkonstanten Ergebnissen. Im Gegensatz dazu ist die Testung des Geruchssinnes bei Patienten mit Bulimia nervosa bisher weitestgehend unerforscht. Die wenigen Studien zu diesem Thema befassten sich vor allem mit der Bestimmung der Wahrnehmungsschwelle, Diskrimination und Identifikation von Gerüchen, aber keine der durchgeführten Studien erfasste unseres Wissens nach die Qualitäten Geruchsintensität und Geruchswertigkeit (hedonische Bewertung). Dies überrascht sehr, da eine solche Kategorisierung von Gerüchen wahrscheinlich das wichtigste Kriterium ist, um Gerüche einzuteilen (Schiffman 1974), und olfaktorische Reize hauptsächlich hinsichtlich ihres hedonischen Aspektes wahrgenommen werden 10 (Engen et al. 1988). Diese Sicht passt mit Zajoncs Emotionstheorie zusammen, die besagt, dass affektive Bewertungen von Umweltreizen schnell stattfinden und primitiver, also evolutionsgeschichtlich älter, sind als kognitive Bewertungen (Zajonc 1980). In Übereinstimmung mit Zajoncs Sicht der Dinge schlossen Dijksterhuis et al. 2002 daraus, dass die hedonische Verarbeitung von olfaktorischen Reizen eher ein emotionaler als analytischer Prozess ist. Da die olfaktorischen Leitungsbahnen direkt in das limbische System projizieren, dürfte die hedonische Reaktion auf Gerüche nicht auf Sprache oder jede andere „analytische“ Wahrnehmungsart bezogen sein. Geruchsperzeption ist in erster Linie „emotionaler“ Art (Dijksterhuis et al. 2002). Folglich ermöglicht eine zusätzlich zum Sniffin‘ Sticks Test durchgeführte Erhebung einer analogen Beurteilungsskala für die Dimension Hedonik eine gewisse Prüfung emotionaler Prozesse bei der Geruchsperzeption. Weiterhin wurden Unterschiede der olfaktorischen Sensitivität zwischen den Geschlechtern festgestellt. Dalton et al. 2002 fanden z.B. eine erhöhte Sensitivität bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter (Dalton et al. 2002). Zudem nimmt die olfaktorische Sensitivität mit zunehmendem Alter ab (Cain & Gent 1991; Doty et al. 1984; Hummel et al. 1998; Schiffman 1997). So überrascht es nicht, dass viele ältere Menschen ein mangelndes Aroma im Essen beklagen (Doty et al. 1984). Eine von unserem Labor durchgeführte Studie zeigte eine altersabhängige Zunahme der olfaktorischen hedonischen Einschätzung sowie eine über die Lebensspanne gleichbleibende Intensitätseinschätzung (Markovic et al. 2007). Aufgrund dieser Ergebnisse ist für olfaktorische psychophysische Messungen ein Studiendesign wichtig, das die Faktoren Alter und Geschlecht für Patienten und Kontrollpersonen berücksichtigt. Um die olfaktorische Sensitivität und Geruchsperzeption bei Patienten mit Bulimia nervosa zu erforschen, analysierten wir nicht nur die olfaktorische Sensitivität, sondern auch die Intensität und die hedonische Perzeption von Gerüchen in einer großen Studienpopulation, indem wir eine um die Einschätzungen von Intensität und Hedonik erweiterte Sniffin‘ Sticks Test Batterie einsetzten. Ein balanciertes Studiendesign wurde erreicht, indem die Hedonic Database of Smell – Franconia zur Anwendung kam, die 201 einzelne Datensätze mit den Parametern Alter, Geschlecht, Wahrnehmungsschwelle, Geruchsdiskrimination, Geruchsidentifikation, Intensitätseinschätzungen, hedo- 11 nische Bewertungen und Seite der Geruchsdarbietung enthält. Hierbei wurden den Patienten Kontrollpersonen, bezüglich Alter und Geschlecht gematcht, zugeordnet (Markovic et al. 2007). 12 4 Material und Methodik 4.1 Ziele In der vorliegenden Studie untersuchten wir den Einfluss der Bulimia nervosa auf die Standardparameter des Sniffin‘ Sticks Tests sowie auf hedonische Bewertungen und Intensitätseinschätzungen von Gerüchen. Hypothesen: I. Es existieren Unterschiede für die Parameter Schwelle, Diskrimination und Identifikation zwischen Patientinnen mit Bulimia nervosa und gesunden Kontrollen. II. Es existieren Unterschiede in der Intensitätseinschätzung von Standardgerüchen zwischen Patientinnen mit Bulimia nervosa und gesunden Kontrollen. III. Es existieren Unterschiede in der hedonischen Einschätzung von Standardgerüchen zwischen Patientinnen mit Bulimia nervosa und gesunden Kontrollen. 4.2 Studiendesign Wir führten eine multizentrische Studie durch. Die Patientinnen wurden aus einer Universitätsklinik, zwei Bezirkskrankenhäusern, einer interdisziplinären Fachklinik und einer Spezialklinik für Essstörungen rekrutiert. Eingeschlossen wurden alle Patientinnen, die die DSM IV - Kriterien für Bulimia nervosa erfüllten, Ausschlusskriterien waren Geruchsstörungen organischer Genese wie oropharyngeale Erkrankungen, die Einnahme von Medikamenten (außer orale Kontrazeptiva) und psychiatrische Komorbiditäten. Zusätzlich beurteilten wir die Schwere der Bulimie durch das „Eating Disorder Inventory-II“. Dies ist ein Standardverfahren um relevante intrapsychische und interpersonelle Faktoren wie beispielsweise Perfektionismus, Misstrauen, interozeptive Wahrnehmung, Angst vor dem Erwachsenwerden oder soziale Unsicherheit festzustellen. Man geht davon aus, dass diese Faktoren für die Entstehung und Aufrechterhaltung psychogener Essstörungen von großer Bedeutung sind (Paul & Thiel 2005). Um mögliche Störfaktoren wie „Sattheit“ auszuschalten, testeten wir alle Patientinnen zwei Stunden nach Nahrungsaufnahme. 13 Alle experimentellen Testverfahren wurden ausführlich erklärt. Die Teilnehmerinnen mussten vor Testbeginn eine schriftliche Einverständniserklärung abgeben. Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki von 1975 durchgeführt und der Ethikkommission der Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt. Die Teilnehmerinnen hatten jederzeit die Möglichkeit die Untersuchungen abzubrechen. 4.3 Studiengruppe An unserer multizentrischen Studie nahmen 30 weibliche Patienten (durchschnittliches Alter: 25.6 Jahre (SD: 8.4), mittleres Alter: 22.0 Jahre, Altersspanne: 16 – 46 Jahre) mit der Diagnose Bulimia nervosa teil. Wir bestimmten Körpergewicht und -größe um den individuellen BMI der Patientinnen zu berechnen. Der durchschnittliche BMI betrug 20.8 kg/m2 (SD: 5.7, mittlerer BMI: 19.5 kg/m2, Spanne des BMI: 16.4 - 48.6 kg/m2). Wir verglichen die Patientinnen mit einer für Alter und Geschlecht parallelisierten gesunden Kontrollgruppe (durchschnittliches Alter: 25.6 Jahre (SD: 8.4), mittleres Alter: 22.0 Jahre, Altersspanne: 14 – 46 Jahre) aus der HeDoS-F Release 1.0 (für weitere Informationen zu dieser Datenbank siehe Markovic et al. 2007). Auch die BMI-Werte der Kontrollgruppe wurden in dieser Datenbank erfasst. Der durchschnittliche BMI der Kontrollgruppe unterschied sich mit 22.1 kg/m2 (SD: 2.3) nicht signifikant vom Vergleichswert der Patientinnen mit Bulimie. 4.4 Testung des Geruchssinns Wir untersuchten den Geruchssinn der Patientinnen und Kontrollpersonen mit Hilfe des Sniffin‘ Sticks Tests (siehe Abbildung 1 und 2). Das Testpaket bestand aus 112 Filzstiften, wobei jeweils dreimal 16 Stifte für Schwellenbestimmung und Diskriminationstest und weitere 16 Stifte für die Identifikation benötigt wurden. Jeder Stift enthielt vier Milliliter flüssigen, in Propylenglykol gelösten Riechstoff. Durch die Verschlusskappe wurden ein Eintrocknen der Stifte, ein Verflüchtigen des Geruchs sowie eine Kontamination verhindert. Der Test wurde für jedes Nasenloch einzeln durchgeführt. Während des Tests wurde die Verschlusskappe für ca. drei Sekunden entfernt und der Stift mit einem Abstand 14 von ca. zwei Zentimetern unter die Nasenöffnung gehalten. Jeder Stift wurde dabei nur einmal angeboten. Wir bestimmten die drei Standardparameter Wahrnehmungsschwelle, Diskrimination und Identifikation des Sniffin‘ Sticks Tests. Im Untertest Identifikation, bestehend aus den essensspezifischen Duftstoffen Orange, Zimt, Pfefferminze, Banane, Zitrone, Lakritze, Knoblauch, Kaffee, Apfel, Gewürznelke, Ananas, Anis und Fisch und den nicht essensspezifischen Duftstoffen Schuhleder, Terpentin und Rose, erfassten wir zusätzlich olfaktorische hedonische Bewertungen und Intensitätseinschätzungen für jeden einzelnen der 16 Duftstoffe anhand einer visuellen Analogskala. Die Bestimmung der Riechschwelle erfolgte mit n-Butanol. Dabei wurden 16 unterschiedliche Verdünnungen, beginnend mit einer vierprozentigen, endend mit einer 0.00012%igen n-Butanol-Lösung, verwendet (Verdünnungsverhältnis 1:2, Lösungsmittel deionisiertes aqua conservata). Präsentiert wurden auf jeder Stufe drei Stifte (Triplet) in einer zufälligen Reihenfolge, von denen zwei der Stifte die Placebo-Lösung enthielten und somit geruchlos waren, und der dritte Stift den Geruchsstoff n-Butanol in einer bestimmten Konzentration enthielt. Die Aufgabe der Teilnehmerinnen war es den Stift mit dem Geruchsstoff unter den drei angebotenen Stiften zu identifizieren („triple forced – choice“). Die drei Stifte wurden mit einem Interstimulusintervall von ca. drei Sekunden und die Triplets in zeitlichen Abständen von ca. 20 Sekunden präsentiert. Um die Schwelle zu bestimmen wurden die Triplets in zunehmender Konzentration präsentiert, bis der duftende Stift zweimal hintereinander richtig erkannt wurde. Darauf folgte die Prüfung in abnehmender Konzentration, bis ein Triplet nicht richtig erkannt wurde. Dann wurde solange in aufsteigender bzw. absteigender Konzentration getestet, bis insgesamt sieben Wendepunkte erreicht waren. Die Schwelle wurde als arithmetisches Mittel der letzten vier der sieben Wendepunkte ermittelt. Das Ergebnis der Teilnehmerinnen lag entsprechend der 16 Verdünnungsstufen zwischen null und 16, wobei null bedeutete, dass auch die stärkste Konzentration nicht wahrgenommen wurde und 16, dass die maximale Verdünnung erkannt wurde. Im überschwellig durchgeführten Diskriminationstest wurden wieder Triplets analog dem Schwellentest in zufälliger Reihenfolge präsentiert, wobei hier jedoch zwei Stifte den gleichen und einer einen anderen Geruchsstoff 15 enthielten. Die Teilnehmerinnen mussten herausfinden, welcher der drei Stifte anders roch als die beiden Übrigen. Wieder reichte das Ergebnis der Teilnehmerinnen von null (kein Triplet korrekt diskriminiert) bis 16 (alle Triplets korrekt diskriminiert). Die Messung von Schwelle und Diskrimination von Gerüchen wurde mit verschlossenen Augen durchgeführt um ein visuelles Erkennen einzelner Stifte auszuschließen. Die Identifikation von Gerüchen wurde mit Hilfe der oben genannten 16 alltäglichen Duftstoffe in wieder überschwelliger Reizkonzentration getestet. Die Teilnehmerinnen identifizierten in einem Multiple-Choice-Verfahren den jeweiligen Geruch aus einer Liste mit vier Auswahlmöglichkeiten. Das Ergebnis der Teilnehmerinnen reichte wieder von null (kein Geruch korrekt identifiziert) bis 16 (alle Gerüche korrekt identifiziert). Wir erfassten die hedonischen Bewertungen und Intensitätseinschätzungen eines jeden Einzelstiftes mit Hilfe einer visuellen Analogskala. Die Spanne der Skalierung für „unangenehm/angenehm“ reichte von -100 bis +100 und für „sehr geringe Intensität/sehr hohe Intensität“ von null bis +200 (Visual Analogue Rating Units) (Markovic et al. 2007; Kobal et al. 2000). 16 Abbildung 1 Abbildung 2 17 5 Statistische Analyse Mit der Kolmogorov-Smirnov-Methode wurden die Daten auf Normalverteilung untersucht. Basierend auf diesen Ergebnissen wurden für normalverteilte Daten parametrische Analysen (t-Test, Levene‘s Test) und für nicht-normalverteilte Daten nicht-parametrische Analysen (Mann-Whitney U-Test) angewendet. Alle statistischen Tests erfolgten zweiseitig. Das Signifikanzniveau wurde auf α = 0.05 festgelegt. Für alle Analysen wurde das statistische Computerprogramm SPSS für Windows 17 (SPSS Inc., Chicago, IL) verwendet. 5.1 Schwelle, Diskrimination und Identifikation Da die Testung auf Normalverteilung bei der Bestimmung von Schwelle, Diskrimination und Identifikation unterschiedliche Ergebnisse für die Nasenlöcher getrennt versus zusammen ergab, verwendeten wir hierbei sowohl den Mann-Whitney U-Test, als auch den t-Test. 5.2 Intensität und Hedonik Die Intensitätseinschätzungen wurden als positive Werte einer monopolaren Analogskala (0 bis +200 VARU), die hedonischen Einschätzungen als negative und positive Werte einer bipolaren Analogskala ausgewertet (-100 bis +100 VARU; die negative Skala zeigt, dass die Teilnehmerinnen den Geruch als unangenehm empfinden, die positive Skala, dass sie ihn angenehm wahrnehmen). Wir untersuchten einerseits jeden Geruchsstoff einzeln, andererseits die aufsummierten Gerüche. Dabei betrachteten wir jeweils das rechte und linke Nasenloch getrennt sowie beide Nasenlöcher zusammen. Nach der positiven Testung auf Normalverteilung führten wir zunächst Varianzanalysen mittels des Levene‘s Tests durch, dann folgten t-Tests. 18 6 Ergebnisse 6.1 Schwelle, Diskrimination und Identifikation Die Fähigkeit zur Diskrimination war bei den Patientinnen mit Bulimia nervosa (Mittelwert: 10.7, SD: 1.5) signifikant schlechter als bei den gesunden Kontrollpersonen (Mittelwert: 12.4, SD: 1.5) (Mann-Whitney U-Test: rechts: Z = -2.0, p = 0.047; links: Z = -4.0, p < 0.001; t-Test: t = -4.4, df = 58, p < 0.001) (siehe Abbildung 3). Bezüglich der Identifikation und der Schwelle konnten zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede beobachtet werden (siehe Anhang). Diskrimination 16 * 14 12 Punktwert 10 8 6 4 2 0 Kontrollgruppe Abbildung 3: Mittelwerte und SEMs Patientinnen mit BN 19 6.2 Intensität und Hedonik Die durchschnittlichen Intensitätseinschätzungen der Patientinnen mit Bulimia nervosa (Mittelwert: 14.3, SD: 2.2) waren bei Betrachtung der aufsummierten Gerüche signifikant höher als bei den gesunden Kontrollpersonen (Mittelwert: 12.8, SD: 2.3) (t-Test: beide Nasenlöcher zusammen: t = 2.7, df = 58, p = 0.01; rechts: t = 2.6, df = 58, p = 0.01; links: t = 2.1, df = 58, p = 0.04) (siehe Abbildung 4). Dabei konnte allerdings kein signifikanter Unterschied zwischen essensspezifischen versus nicht essensspezifischen Duftstoffen festgestellt werden (Orange (p = 0,739), Zimt (p = 0,025), Pfefferminze (p = 0,038), Banane (p = 0,100), Zitrone (p = 0,965), Lakritze (p = 0,468), Knoblauch (p = 0,029), Kaffee (p = 0,084), Apfel (p = 0,016), Gewürznelke (p = 0,003), Ananas (p = 0,010), Anis (p = 0,146), Fisch (p = 0,460); Schuhleder (p = 0,037), Terpentin (p = 0,053), Rose (p = 0,021)). Bei den hedonischen Einschätzungen konnten zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede gezeigt werden (siehe Anhang). Intensität 20 * VARU 15 10 5 0 Kontrollgruppe Abbildung 4: Mittelwerte und SEMs Patientinnen mit BN 20 7 Diskussion Unsere balancierte Studie über olfaktorische Sensitivität und Geruchsperzeption bei Patientinnen mit Bulimia nervosa konnte eine veränderte olfaktorische Sensitivität und Geruchsperzeption bei den an dieser Störung Erkrankten im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen zeigen. Die Fähigkeit zur Diskrimination war bei Patientinnen mit Bulimia nervosa signifikant niedriger als die der gesunden Kontrollpersonen. Bezüglich der Wahrnehmungsschwelle und der Identifikation konnten zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede einschätzungen beobachtet der werden. Patientinnen Die durchschnittlichen waren signifikant Intensitäts- höher als im Kontrollkollektiv. Bei den hedonischen Einschätzungen konnten zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Im Vergleich zu Fedoroff et al. 1995 und Aschenbrenner et al. 2008, die bei Patientinnen mit Bulimie - im Gegensatz zu Patientinnen mit Anorexie - keine Einschränkungen in der Geruchsfunktion feststellen konnten, fanden wir bei Patientinnen mit Bulimie eine signifikante Reduktion der Diskriminationsfähigkeit. Im Gegensatz zu unserer Forschungsgruppe und der Gruppe um Aschenbrenner, die - wie in der Einleitung beschrieben - den Sniffin‘ Sticks Test verwendeten, benutzten Fedoroff et al. 1995 den UPSIT bzw. Phenylethylalkohol als Testinstrument bzw. Stimulus (Fedoroff et al. 1995; Aschenbrenner et al. 2008). Fedoroff et al. 1995 fanden eine Verschlechterung der Identifikationsfähigkeit bei Anorexie-Patientinnen mit sehr niedrigem Gewicht (Fedoroff et al. 1995). Dies könnte eine mögliche Erklärung für die in unserer Studie aufgezeigte ungestörte Identifikationsleistung von BulimiePatientinnen sein, deren Körpergewicht ja im Normbereich lag. Zudem konnten Aschenbrenner et al. 2008 keine Unterschiede zwischen Patientinnen mit Bulimie und Kontrollpersonen bezüglich deren gustatorischer Sensitivität feststellen (Aschenbrenner et al. 2008). Obwohl ein enger Zusammenhang zwischen Geruchswahrnehmung und Nahrungsaufnahme diskutiert wird und die Nahrungsaufnahme bei Bulimia nervosa eine zentrale Rolle einnimmt, gibt es dazu nur diese wenigen eben beschriebenen Studien. Weitere Studien beschäftigen sich, wie in der Einleitung 21 ausführlich beschrieben, eher mit verwandten Themen, wie Geschmack und Speichelsekretion, als mit der Geruchsperzeption selbst. Außerdem konzentrierten sich viele, u.a. unsere, Studiengruppen auf die Untersuchung der Geruchsfunktion bei Patienten mit anderen Essstörungen, vor allem mit Anorexia nervosa. Unsere Forschungsgruppe testete dazu 40 Patientinnen mit Anorexie bezüglich Wahrnehmungsschwelle, Diskrimination und Identifikation mit Hilfe des Sniffin‘ Sticks Test. Zusätzlich bestimmten wir auch Hedonik und Intensität, genau wie in der vorliegenden Studie. Im Vergleich stellten wir fest, dass bei Anorexie- wie bei Bulimie-Patientinnen die Fähigkeit zur Diskrimination signifikant niedriger als bei den gesunden Kontrollpersonen war. Zudem hatten Anorexie-Patientinnen eine verminderte Identifikationsfähigkeit. Bezüglich der Schwelle und der hedonischen Einschätzungen konnten zwischen den untersuchten Patientinnen und den Kontrollpersonen keine signifikanten Unterschiede beobachtet werden. Die durchschnittlichen Intensitätseinschätzungen der beiden Patientengruppen waren signifikant höher als im Kontrollkollektiv. In der Gruppe der AnorexiePatientinnen konnten dabei insbesondere für essensspezifische Gerüche (Orange, Pfefferminze, Banane, Lakritze, Ananas) signifikant höhere Intensitätseinschätzungen festgestellt werden. Eine mögliche Erklärung für die in unserer Studie festgestellte signifikant niedrigere Diskriminationsfähigkeit bei Patientinnen mit Bulimia nervosa im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen könnte sein, dass die Diskriminationsfähigkeit von der Aufmerksamkeitsleistung abhängt (Markovic et al. 2007) und diese bei diesem Störungsbild reduziert ist. Eine weitere mögliche Erklärung für die verringerte Fähigkeit zur Diskrimination könnte ein reduziertes Signal-Rausch-Verhältnis sein, das durch die subjektive Hypersensitivität, welche wir ebenfalls bei diesem Patientenkollektiv anhand der erhöhten Intensitätseinschätzungen nachgewiesen haben, verursacht wird. Ein weiteres Ergebnis unserer Studie ist, dass sich die olfaktorischen hedonischen Einschätzungen nicht signifikant zwischen den bulimischen Patientinnen und den gesunden Kontrollpersonen unterscheiden. Beurteilungen von Gerüchen als angenehm oder unangenehm repräsentieren frühe und bedeutende Reaktionen des olfaktorischen Systems, die bekanntermaßen von höheren kognitiven Faktoren beeinflusst werden. Die Wertigkeit eines Geruchs 22 wird z.B. von charakteristischen Stimuli (Henion 1971), von subjektiven vorherigen Erfahrungen (Cain & Johnson 1978; Hummel et al. 1992; Thuerauf et al. 2000), von dem jeweiligen derzeitigen physiologischen Zustand (Dorries et al. 1989; Rolls & Rolls 1997) sowie dem semantischen Wissen und der Sprache (de Araujo et al. 2005; Distel & Hudson 2001; Herz 2003) beeinflusst. Nach Kaye 2008 sind Bulimie-Patienten, ähnlich schon in der Einleitung beschrieben, sehr impulsiv und auf der „Suche nach Abenteuer“. Dagegen neigen Patienten mit Anorexie zu stark zwanghaftem Verhalten, eingeschränktem Affekt und reduzierter emotionaler Ausdrucksmöglichkeit, Anhedonie und Askese. Diese Symptome beginnen oft in der Kindheit, vor dem Beginn einer Essstörung, und bestehen auch nach Heilung fort, was die Vermutung naheliegen lässt, dass solche Wesenszüge eine Vulnerabiliät für die Entwicklung einer Essstörung schaffen. Dysphorische Merkmale, charakteristisch sowohl für Patienten mit Bulimie als auch mit Anorexie, mögen eine bleibende Dysregulation von emotionalen und Belohnungsmechanismen bedingen, welche u.a. auch die hedonischen Aspekte des Essverhaltens vermitteln, wodurch die Betroffenen vulnerabel für eine Störung des Appetits werden. Restriktives Essverhalten könnte eine enorme Verstärkung bedeuten, weil es eine vorübergehende Pause von einer dysphorischen Stimmungslage bieten könnte (Kaye 2008). Funktionelle magnetresonanztomographische Studien ermöglichen es, mithilfe definierter olfaktorischer Regionen, das Ausmaß und die Qualität einer olfaktorischen Stimulation zu untersuchen. Es wird beschrieben, dass sich die affektiven Repräsentationen von Intensität und Wertigkeit (hedonische Einschätzungen) auf dissoziierbare neurale Substrate stützen (Anderson et al. 2003; Rolls et al. 2003). So wird die Intensität von Gerüchen im piriformen und entorhinalen Cortex (Rolls et al. 2003) oder in der Amygdala (Anderson et al. 2003) repräsentiert, während die hedonische Einschätzung im orbitofrontalen Cortex lokalisiert zu sein scheint. Hierbei korrelieren der mediale orbitofrontale Cortex mit angenehmen Einschätzungen und der laterale orbitofrontale Cortex mit unangenehmen Bewertungen olfaktorischer Stimuli (Anderson et al. 2003; Rolls et al. 2003). Winston et al. 2005 hingegen fanden experimentell eine integrative Rolle der Amygdala im Sinne einer Kodierung für Intensität und Hedonik (Winston et al. 2005). 23 In einer späteren Studie mit bildgebenden Verfahren beschreiben Kaye et al. 2005 für Patienten mit Anorexia und Bulimia nervosa eine veränderte Aktivität im frontalen, cingulären, temporalen und parietalen Cortex. Bedeutsam ist, dass diese Veränderungen sowohl während der Erkrankung, als auch nach Genesung bestehen und diese Merkmale vermutlich unabhängig vom Status der Erkrankung sind. Neuere Daten weisen auf eine Dysregulation des Serotoninhaushalts in kortikalen und limbischen Strukturen hin, die mit Angst, Verhaltensinhibition und Körperschemastörung zusammenhängen könnten. Veränderungen in diesen Bezirken könnten die Stimmung und Verhaltenskontrolle, genau wie die Motivation zur Nahrungsaufnahme und die hedonischen Aspekte des Essverhaltens beeinflussen (Kaye et al. 2005). Laut Lutter & Nestler 2009 wird das Essverhalten über zwei sich ergänzende Wege reguliert, den homöostatischen und den hedonischen Weg. Der homöostatische Weg kontrolliert die Energiebilanz, indem er nach Entleerung der Energiespeicher die Motivation zur Nahrungsaufnahme steigert. Im Gegensatz dazu kann der hedonische oder auf Belohnung basierende Regulationsmechanismus den homöostatischen Weg während Perioden von relativem Energieüberfluss durch Steigerung des Verlangens nach wohlschmeckender Nahrung überwinden (Lutter & Nestler 2009). Nach Rapps et al. 2007 gibt es eine Reihe von Belegen, dass auch prädigestive Funktionen der Verdauung wie Geruch und Geschmack bei Patientinnen mit Essstörungen verändert sind. Dies verweist auf die Möglichkeit, dass bei einer Teilpopulation der Patientinnen mit Anorexia und Bulimia nervosa gestörte prädigestive Funktionen mitverantwortlich für das Entstehen oder die Aufrechterhaltung der Essstörung sein könnten. Geruch und Geschmack gehören zu den Umweltsignalen, die unmittelbar mit der Nahrungsaufnahme assoziiert sind und dieser vorangehen. Olfaktorische und gustatorische Dysfunktionen haben Konsequenzen für Appetenz, Nahrungsaufnahme und Gewichtskontrolle (Rapps et al. 2007), z.B. bei der Chemotherapie von Krebspatienten (Berteretche et al. 2004), aber auch bei Geschmacksaversionen gesunder Probanden (Logue et al. 1981). Änderungen der Geruchs- und Geschmackssensitivität könnten daher laut Rapps et al. 2007 mitverantwortlich sein für die Manifestation und Chronifizierung einer Essstörung. Für eine veränderte Chemosensitivität bei Patienten mit Essstörungen kommen laut ihm 24 potentiell drei Erklärungsmodelle in Frage: Zum einen könnten die Veränderungen von Geruch und/oder Geschmack Folge der Mangelernährung sein und damit reversibel bei Verbesserung der Ernährungssituation. Dann wären allerdings entsprechende Veränderungen bei Patienten mit Bulimia nervosa weniger wahrscheinlich (Rapps et al. 2007). Unserer Studie nach sind aber durchaus Veränderungen der Geruchsfunktion bei Patientinnen mit Bulimia nervosa zu verzeichnen, nämlich eine reduzierte Fähigkeit zur Geruchsdiskrimination und eine erhöhte Geruchsintensität. Rapps et al. 2007 vermuten weiter, dass eine veränderte Chemosensitivität Ausdruck einer zentralen Störung sein könnte, die auch die Essstörung verursacht. Nach dieser Hypothese müsste die Schwere beider Störungsbilder korrelieren. In diesem Fall würde man ähnliche Veränderungen der Chemosensitivität bei Patienten mit Bulimia wie mit Anorexia nervosa erwarten (Rapps et al. 2007), wie wir sie ja zum Teil gefunden haben. Schließlich wäre es laut Rapps et al. 2007 möglich, dass die Störung der Geruchs- und/oder Geschmackswahrnehmung zumindest bei einigen Anorexie- und Bulimie-Patienten - die Essstörung mitverursacht hat. Dann würde man auch bei frühen Formen der Anorexia und Bulimia nervosa bereits Änderungen der chemosensitiven Funktionen erwarten, die möglicherweise mit anderen peripheren physiologischen Veränderungen, z.B. Magen-Darm-Funktionen, assoziiert sind (Rapps et al. 2007). Sowohl Lambe et al. 1997 als auch Katzman et al. 1996 führten eine Studie mit MRT-Untersuchungen durch. Sie fanden eine Vermehrung des Liquors und eine Verringerung der grauen und weißen Hirnsubstanz bei Patienten mit Anorexia nervosa. Dabei korrelierte der niedrigste BMI positiv mit der grauen Hirnsubstanzmasse (Katzman et al. 1996). Nach Gewichtszunahme blieben die Defizite der grauen Substanz bestehen, während sich die weiße Substanz wieder regenerierte. Danach scheint es also eine irreversible Veränderung im Gehirn von Anorexie-Patienten zu geben (Lambe et al. 1997; Katzman et al. 1997). Dagegen fanden Wagner et al. 2006, dass nach erfolgter Genesung sowohl bei ehemaligen Anorexie- als auch Bulimie-Patientinnen, das Volumen des cerebrospinalen Liquors und das totale bzw. regionale Volumen der grauen und weißen Hirnsubstanz dem gesunder Frauen gleicht. Diese Ergebnisse legen im Gegensatz zu Lambe et al. 1997 und Katzmann et al. 1997 nahe, dass 25 Anomalitäten in Gehirnstrukturen bei Patientinnen mit Essstörungen nach lange anhaltender Rekonvaleszenz reversibel sind (Wagner et al. 2006). Bei Hoffman et al. 1989 war im MRT das sagittale Cerebrum/CraniumVerhältnis in der bulimischen Gruppe signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe, wohingegen das Ventrikel/Cerebrum-Verhältnis nicht signifikant unterschiedlich zwischen den Gruppen war (Hoffman et al. 1989). Kiriike et al. 1990 stellten in computertomographischen Untersuchungen fest, dass das Ventrikel/Gehirn-Verhältnis im CT von Patienten mit Bulimie signifikant größer war als das von Kontrollpersonen. Jedoch wurde keine Korrelation zwischen dem Ventrikel/Gehirn-Verhältnis und klinischen Variablen, endokrinen oder metabolischen Parametern gefunden (Kiriike et al. 1990). Herholz berichtete 1996 von einer positronenemissionstomographischen Studie, die eine Hyperaktivität des Nucleus caudatus während des anorektischen Zustands zeigte. Einzelne milde rechts-links Asymmetrien, die wahrscheinlich mit Veränderungen des mentalen Zustands, wie z.B. Aufmerksamkeit und Depression, in Verbindung stehen, sind auch bei BulimiePatienten berichtet worden (Herholz 1996). In einer Fallstudie von Peñas-Lledo et al. 2007 wurden zwei Patienten mit Bulimie vorgestellt. Dabei wurde mithilfe von fMRT die Funktion von Gehirnarealen untersucht, die zum anterioren cingulären Cortex gehören und in die Kontrolle der Abfolge von Verhaltensweisen involviert sind. Die Patienten zeigten eine starke Aktivierung des anterioren cingulären Cortex, weniger Rekrutierung für die erwartete Antwort und anormale Rekrutierung für eine konfliktreiche Antwort, wenn sie eine unerwünschte Antwort unterdrücken mussten. Nach vorläufiger Evidenz wird für Bulimie ein neurokognitives Model in Erwägung gezogen, das eine beeinträchtigte Aktivität des für exekutive Kontrollfunktionen zuständigen Gehirnareals zeigt (Peñas-Lledo et al. 2007). Nach Marsh et al. 2009 sind die Selbstregulationsprozesse bei an Bulimie erkrankten Frauen beeinträchtigt, wahrscheinlich aufgrund mangelnder adäquater Inanspruchnahme frontostriataler Bezirke, wie im fMRT sichtbar wurde. Diese Ergebnisse verbessern das Verständnis für die Pathogenese der Bulimia nervosa, indem sie funktionale Anomalitäten im neuralen System aufzeigen, die der Selbstregulationskontrolle dienen und beim „binge eating“ 26 und anderen impulsiven Verhaltensweisen bei Frauen mit Bulimie mitwirken könnten (Marsh et al. 2009). Insgesamt wurden bisher nur wenige Studien durchgeführt, die sich mit den olfaktorischen Prozessen bei Patienten mit Essstörungen beschäftigen. Deswegen war das Ziel unserer Studie mit Hilfe des Sniffin‘ Sticks Tests die olfaktorische Perzeption bei Patientinnen mit Bulimia nervosa zu messen. In einem der drei Subtests, nämlich dem für Identifikation, erhoben wir zusätzlich olfaktorische Intensitätseinschätzungen und subjektive hedonische Beurteilungen der Gerüche. Diese beiden Parameter wurden unseres Wissens nach zuvor bei keiner anderen Studie, die sich mit der Geruchsperzeption bei Bulimia nervosa beschäftigte, erfasst. Dabei gelang es uns, das mit 30 BulimiePatientinnen bisher größte (uns bekannte) Untersuchungskollektiv aufzubauen, das mit Sniffin‘ Sticks getestet wurde. Ein weiterer Vorteil unserer Studie ist, dass wir Essstörungen nicht wie viele Forschungsgruppen als eine gemeinsame große Gruppe betrachteten, sondern uns speziell der Bulimia nervosa als eigene Entität zuwendeten. Als einen Nachteil unserer Studie könnte man den Umstand betrachten, dass die typisch impulsiven Verhaltensweisen der bulimischen Patientinnen vermutlich dazu beitrugen, dass einige den ca. einstündigen Test vorzeitig abbrachen und wir andernfalls eventuell ein noch größeres Kollektiv hätten rekrutieren können. Zudem führten wir den Sniffin‘ Sticks Test nicht zu einem definierten Zeitpunkt im Therapieverlauf durch, so dass wir einen eventuellen Einfluss der Frequenz von Essattacken bzw. Erbrechen auf das Testergebnis nicht ausschließen können. Zusammenfassend fanden wir bei Patientinnen mit Bulimia nervosa eine signifikante Abnahme der Fähigkeit zur Diskrimination und signifikant höhere Intensitätseinschätzungen als bei den gesunden Kontrollpersonen. Die olfaktorischen Schwellenwerte, die Identifikationsleistung und die hedonischen Bewertungen unterschieden sich nicht signifikant zwischen Bulimie- Patientinnen und Kontrollgruppe. Unsere Studie weist spezifische und selektive Störungen der Geruchsperzeption bei Bulimia nervosa nach, so dass sich diese Erkrankung 27 auch sensorisch als Entität abbildet. Parallel arbeitete unsere Forschungsgruppe auch, wie zuvor bereits angemerkt, an sensorischen Charakterisierungen der Essstörungen Anorexia nervosa und BED. Hierbei ermittelten wir unterschiedliche Ergebnisse für die verschiedenen Entitäten von Essstörungen. Die Studienergebnisse für Patientinnen mit Anorexie wurden in der vorliegenden Arbeit bereits ausführlich beschrieben. Bei den BED-Patienten war selektiv das Diskriminationsvermögen vermindert. Die Hypothese einer sensorischen Genese von unselektiven Essattacken sollte somit weiter verfolgt werden. 28 8 Literaturverzeichnis 1. Anderson AK, Christoff K, Stappen I, Panitz D, Ghahremani DG, Glover G, Gabrieli JD, Sobel N (2003), Dissociated neural representations of intensity and valence in human olfaction. Nat Neurosci 6:196-202 2. Aschenbrenner K, Scholze N, Joraschky P, Hummel T (2008), Gustatory and olfactory sensitivity in patients with anorexia and bulimia in the course of treatment. J Psychiatr Res 43(2):129-137 3. Berteretche MV, Dalix AM, d'Ornano AM (2004), Decreased taste sensitivity in cancer patients under chemotherapie. Support Care Cancer 12:571-576 4. Blinder BJ, Hagman J (1986), Serum salivary isoamylase levels in patients with anorexia nervosa, bulimia or bulimia nervosa. Hillside J Clin Psychiatry 8:152-163 5. 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Am Psychol 35:151-175 33 9 Abkürzungsverzeichnis BED: Binge Eating Disorder BMI: Body Mass Index CT: Computertomographie df: Degree of Freedom DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EAT: Eating Attitude Test EDI-II: Eating Disorder Inventory-II ERP: Event Related Potentials HeDoS-F: Hedonic Database of Smell – Franconia ICD: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (f)MRT: (funktionelle) Magnetresonanztomographie PET: Positronenemissionstomographie SEM: Standard Error of Mean SD: Standard Deviation SPSS: Statistical Package of the Social Sciences UPSIT: University of Pennsylvania Smell Identification Test VARU: Visual Analogue Rating Units 34 10 Anhang Mittelwerte der drei Standardparameter, seitengetrennt BN Control Total BN Control Total Mean N Std. Deviation Median Std. Error of Mean Mean N Std. Deviation Median Std. Error of Mean Mean N Std. Deviation Median Std. Error of Mean Mean N Std. Deviation Median Std. Error of Mean Mean N Std. Deviation Median Std. Error of Mean Mean N Std. Deviation Median Std. Error of Mean Schwelle rechts 6,174 30 2,27577285 6,25 Schwelle Diskrimination Diskrimination links rechts links 6,13333333 11,0666667 10,3103448 30 30 29 3,16958426 2,33316912 2,28509844 6 11 10 0,41549738 0,57868427 6,09821429 6,25 28 29 2,60015962 2,18047341 6,375 6,25 0,42597645 12,2666667 30 1,94640842 13 0,42433213 12,6 30 1,95818354 13 0,49138398 0,40490375 6,13741379 6,19067797 58 59 2,41639398 2,70589195 6,25 6,25 0,35536393 11,6666667 60 2,21448748 12 0,35751376 11,4745763 59 2,40226856 12 0,31728807 0,35227713 0,2858891 0,31274873 Identifikation Identifikation rechts links 13,1333333 13 30 30 1,59164485 1,31306433 13 13 0,29059326 13,4333333 30 1,40647109 13,5 0,23973165 13,4333333 30 1,6543221 13,5 0,25678531 13,2833333 60 1,49679507 13 0,30203651 13,2166667 60 1,49679507 13 0,19323541 0,19323541 35 Mann-Whitney U-Test für die drei Standarparameter N Schwelle rechts Schwelle links Diskrimination rechts Diskrimination links Identifikation rechts Identifikation links Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2tailed) Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2tailed) BN Control Total BN Control Total BN Control Total BN Control Total BN Control Total BN Control Total Mean Rank Sum of Ranks 30 29,5833333 887,5 28 29,4107143 823,5 58 30 29,2 876 29 30,8275862 894 59 30 26,0833333 782,5 30 34,9166667 1047,5 60 29 21,1551724 613,5 30 38,55 1156,5 59 30 28,6166667 858,5 30 32,3833333 971,5 60 30 27,5333333 826 30 33,4666667 1004 60 Schwelle Schwelle Diskrimination Diskrimination rechts links rechts links 417,5 411 317,5 178,5 823,5 876 782,5 613,5 -0,039 -0,364 -1,986 -3,948 0,969 0,716 Identifikation Identifikation rechts links 393,5 361 858,5 826 -0,854 -1,344 0,393 0,179 0,047 0,000 36 Übersicht Mittelwerte Schwelle BN Control Diskrimination BN Control Identifikation BN Control Hedonik Orange BN Control Hedonik Schuhleder BN Control Hedonik Zimt BN Control Hedonik Pfefferminze BN Control Hedonik Banane BN Control Hedonik Zitrone BN Control Hedonik Lakritze BN Control Hedonik Terpentin BN Control Hedonik Knoblauch BN Control Hedonik Kaffee BN Control Hedonik Apfel BN Control Hedonik Gewürznelke BN Control Hedonik Ananas BN Control Hedonik Rose BN Control Hedonik Anis BN Control Hedonik Fisch BN Control Intensität Orange BN Control Intensität Schuhleder BN Control Intensität Zimt BN Control Intensität Pfefferminze BN Control N 30 29 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 Mean 6,15366667 6,14224138 10,7 12,4333333 13,0666667 13,4333333 3,07833333 4,81833333 -1,7866667 -2,0866667 3,03833333 3,13666667 4,34833333 3,03333333 4,80833333 3,67666667 3,015 3,64166667 -0,1366667 -1,255 -2,47 -4,085 -2,8633333 -5,37 -1,0066667 0,01 2,67666667 4,265 0,31 0,29666667 4,49 4,05 3,93166667 4,24 -0,22 0,17833333 -5,68 -6,085 12,01 11,7066667 12,5533333 10,6183333 12,56 10,1366667 16,855 15,3983333 Std. Deviation 2,30424044 2,04653566 1,5120208 1,52978099 1,34378091 1,34378091 3,10057512 3,06091837 3,46559278 3,06428068 2,81711773 3,64911263 2,83340551 4,1873441 3,83612779 4,83658353 2,95124608 3,45822566 4,35367331 3,84520189 4,88766216 3,68737712 5,41998113 3,83577983 5,66329278 4,67147248 4,48262418 3,91927487 3,97221818 3,61371748 4,45061793 3,56256881 4,53728772 3,94066772 3,21112291 4,10936029 4,42992566 4,41453614 3,90659036 3,05452557 3,75561495 3,23729568 4,07979462 4,10355047 2,78060865 2,51507467 Std. Error Mean 0,42069482 0,38003213 0,27605597 0,27929852 0,24533971 0,24533971 0,56608498 0,55884468 0,63272778 0,55945855 0,51433298 0,66623377 0,5173067 0,76450094 0,70037791 0,8830353 0,53882135 0,63138273 0,79486836 0,7020346 0,89236094 0,67321987 0,98954864 0,70031438 1,03397107 0,85289029 0,81841146 0,71555842 0,7252245 0,65977153 0,81256795 0,6504331 0,82839161 0,7194642 0,58626815 0,75026311 0,80879007 0,80598034 0,71324256 0,55767752 0,68567834 0,59104662 0,74486518 0,74920239 0,50766736 0,45918771 37 Intensität Banane BN Control Intensität Zitrone BN Control Intensität Lakritze BN Control Intensität Terpentin BN Control Intensität Knoblauch BN Control Intensität Kaffee BN Control Intensität Apfel BN Control Intensität Gewürznelke BN Control Intensität Ananas BN Control Intensität Rose BN Control Intensität Anis BN Control Intensität Fisch BN Control Hedonik gesamt re. BN Control Hedonik gesamt li. BN Control Intensität gesamt re. BN Control Intensität gesamt li. BN Control Hedonik gesamt BN Control Intensität gesamt BN Control N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 Mean 14,9183333 13,565 12,92 12,8766667 10,8016667 9,91833333 13,9616667 11,9433333 17,6216667 16,16 14,77 13,1716667 14,9416667 12,875 16,3933333 13,4416667 14,95 12,565 16,475 14,625 11,3983333 9,57833333 16,4033333 15,6333333 1,02881944 0,88479167 0,92895833 0,67333333 14,954375 13,106875 13,7372917 12,4197917 0,97888889 0,7790625 14,3458333 12,7633333 Std. Deviation 3,21841371 3,04919859 4,26945042 3,39194617 4,59534028 4,7622525 3,49585181 4,35849811 1,84192943 3,06142293 3,88814733 3,11422441 2,66134796 3,6947248 3,03859465 4,16947204 3,53097134 3,35700888 2,8513684 3,16567664 5,05436792 4,49878687 3,67564053 4,31593545 2,10438453 2,3713633 1,7191606 1,51560039 2,41875872 3,02579711 2,6155518 2,26815418 1,83529255 1,85085098 2,245339 2,32357233 Std. Error Mean 0,58759926 0,55670495 0,77949143 0,61928181 0,83899051 0,86946437 0,6382523 0,79574924 0,33628877 0,5589368 0,70987533 0,56857699 0,48589344 0,67456137 0,55476895 0,76123796 0,64466422 0,61290316 0,52058626 0,57797084 0,92279711 0,82136235 0,67107708 0,7879784 0,38420629 0,43294972 0,31387435 0,27670951 0,4416029 0,55243244 0,47753224 0,4141064 0,33507704 0,33791761 0,40994094 0,42422433 38 Levene’s Test für die drei Standardparameter, Intensität und Hedonik F Equal variances assumed 0,11891228 Equal variances not assumed Equal variances Diskrimination assumed 0,08094483 Equal variances not assumed Equal variances Identifikation assumed 0,12407381 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik Orange assumed 0,17650167 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik Schuhleder assumed 1,93863081 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik Zimt assumed 3,97133773 Equal variances not assumed Hedonik Equal variances Pfefferminze assumed 2,89566204 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik Banane assumed 1,39428183 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik Zitrone assumed 0,21411068 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik Lakritze assumed 0,32760555 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik Terpentin assumed 2,14991688 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik Knoblauch assumed 7,26260911 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik Kaffee assumed 1,99082094 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik Apfel assumed 0,66381869 Equal variances not assumed Hedonik Equal variances Gewürznelke assumed 0,20900142 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik Ananas assumed 0,68921653 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik Rose assumed 0,18995384 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik Anis assumed 0,70336943 Equal variances not assumed Schwelle Sig. 0,73148641 0,77703442 0,72593414 0,6759494 0,16913274 0,05099332 0,09417362 0,242503 0,64529579 0,56928451 0,14797866 0,00919543 0,16359659 0,41854795 0,649259 0,40983522 0,66457291 0,40509708 39 F Sig. Equal variances Hedonik Fisch assumed 0,0850566 0,7715989 Equal variances not assumed Equal variances Intensität Orange assumed 1,61796483 0,20845229 Equal variances not assumed Intensität Equal variances Schuhleder assumed 0,33247988 0,56643366 Equal variances not assumed Equal variances Intensität Zimt assumed 0,05576844 0,81414559 Equal variances not assumed Intensität Equal variances Pfefferminze assumed 0,24954534 0,6192852 Equal variances not assumed Equal variances Intensität Banane assumed 0,04379726 0,83496458 Equal variances not assumed Equal variances Intensität Zitrone assumed 2,11000376 0,15172779 Equal variances not assumed Equal variances Intensität Lakritze assumed 0,02119245 0,88476064 Equal variances not assumed Equal variances Intensität Terpentin assumed 1,51521542 0,22331342 Equal variances not assumed Equal variances 9,60776981 Intensität Knoblauch assumed 0,0029878 Equal variances not assumed Equal variances Intensität Kaffee assumed 0,71411353 0,40155414 Equal variances not assumed Equal variances Intensität Apfel assumed 3,12539075 0,08234101 Equal variances not assumed Intensität Equal variances Gewürznelke assumed 3,92762005 0,05224489 Equal variances not assumed Equal variances Intensität Ananas assumed 0,11510014 0,73563613 Equal variances not assumed Equal variances Intensität Rose assumed 0,24368794 0,62341929 Equal variances not assumed Equal variances Intensität Anis assumed 0,6242473 0,43269185 Equal variances not assumed Equal variances Intensität Fisch assumed 0,11575672 0,7349122 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik gesamt re. assumed 0,27493525 0,60203847 Equal variances not assumed 40 F Sig. Equal variances assumed 1,31286555 Equal variances not assumed Equal variances 3,76206564 Intensität gesamt re. assumed Equal variances not assumed Equal variances Intensität gesamt li. assumed 0,76784942 Equal variances not assumed Equal variances Hedonik gesamt assumed 0,00256255 Equal variances not assumed Equal variances Intensität gesamt assumed 0,10238117 Equal variances not assumed Hedonik gesamt li. 0,25658211 0,05729634 0,38449804 0,95980094 0,75014045 t-Test für die drei Standardparameter, Intensität und Hedonik t Schwelle 0,02011195 0,02015294 Diskrimination -4,4138686 -4,4138686 Identifikation -1,0567898 -1,0567898 Hedonik Orange -2,1874084 -2,1874084 Hedonik Schuhleder 0,35520043 0,35520043 Hedonik Zimt -0,1168314 -0,1168314 Hedonik Pfefferminze 1,42458592 1,42458592 Hedonik Banane 1,00408088 1,00408088 Hedonik Zitrone -0,7549803 -0,7549803 Hedonik Lakritze 1,05453025 1,05453025 Hedonik Terpentin 1,4447698 1,4447698 Hedonik Knoblauch 2,06771228 2,06771228 Hedonik Kaffee -0,7585126 -0,7585126 Hedonik Apfel -1,4610523 -1,4610523 Hedonik Gewürznelke 0,01359943 0,01359943 Hedonik Ananas 0,422739 0,422739 df 57 56,6027738 58 57,9920926 58 58 58 57,9903918 58 57,1431504 58 54,5070711 58 50,953863 58 55,1414743 58 56,601046 58 57,1278363 58 53,934015 58 52,2237663 58 55,9753122 58 56,9844053 58 57,4887109 58 55,3465489 Sig. (2-tailed) 0,9840243 0,98399224 0,000 0,000 0,29498948 0,29498948 0,03275731 0,03275799 0,72372792 0,7237472 0,90739725 0,90742306 0,15963561 0,16037318 0,31951037 0,31972559 0,45331569 0,45339092 0,29601337 0,29607983 0,15390367 0,15430761 0,04313773 0,0436376 0,45121555 0,45132623 0,14939768 0,14949348 0,98919623 0,98919664 0,67404892 0,67412366 41 t Hedonik Rose -0,2810168 -0,2810168 Hedonik Anis -0,4183479 -0,4183479 Hedonik Fisch 0,35469787 0,35469787 Intensität Orange 0,33503301 0,33503301 Intensität Schuhleder 2,13751367 2,13751367 Intensität Zimt 2,29380284 2,29380284 Intensität Pfefferminze 2,12798489 2,12798489 Intensität Banane 1,67193757 1,67193757 Intensität Zitrone 0,04352709 0,04352709 Intensität Lakritze 0,73108357 0,73108357 Intensität Terpentin 1,97858431 1,97858431 Intensität Knoblauch 2,24077534 2,24077534 Intensität Kaffee 1,75736254 1,75736254 Intensität Apfel 2,48594767 2,48594767 Intensität 3,13360219 Gewürznelke 3,13360219 Intensität Ananas 2,68122741 2,68122741 Intensität Rose 2,37833147 2,37833147 Intensität Anis 1,47321794 1,47321794 Intensität Fisch 0,74395114 0,74395114 Hedonik gesamt re. 0,24881984 0,24881984 Hedonik gesamt li. 0,61091183 0,61091183 Intensität gesamt re. 2,61225093 2,61225093 Intensität gesamt li. 2,08439842 2,08439842 Hedonik gesamt 0,41990627 0,41990627 Intensität gesamt 2,68251993 2,68251993 df 58 56,884231 58 54,79712 58 57,9992976 58 54,811392 58 56,7661306 58 57,998045 58 57,4253822 58 57,8316293 58 55,1790442 58 57,9263271 58 55,3906827 58 47,5630764 58 55,3599337 58 52,7102635 58 53,0268856 58 57,8525801 58 57,3771589 58 57,2309416 58 56,5659886 58 57,1917778 58 57,1026034 58 55,3165613 58 56,8606878 58 57,9958674 58 57,932098 Sig. (2-tailed) 0,77969761 0,77971718 0,67723778 0,67732784 0,72410242 0,72410244 0,7388089 0,73887904 0,03678322 0,03687632 0,02544297 0,02544309 0,03759945 0,03764263 0,09992372 0,09993938 0,96543088 0,9654385 0,46767143 0,46767517 0,05261833 0,05284384 0,0288847 0,0297472 0,08413309 0,08438479 0,01582347 0,01612638 0,00270761 0,00281201 0,00953617 0,00954209 0,02070579 0,02074278 0,14609892 0,14617129 0,45990944 0,4599853 0,80437913 0,80439152 0,54364476 0,54368216 0,01143443 0,01155875 0,04153777 0,04162716 0,67610539 0,6761055 0,00950352 0,00950624 42 11 Danksagung Mein besonderer Dank gilt Herrn Privatdozenten Dr. med. habil. Norbert Thürauf für die Überlassung des Promotionsthemas und für seine engagierte wissenschaftliche Betreuung. Er hat durch zahlreiche wertvolle Anregungen maßgeblich zum Gelingen der Arbeit beigetragen. Des Weiteren möchte ich Herrn Prof. Dr. med. Kornhuber für die Möglichkeit der Promotion an seiner Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg danken. Ich danke Frau Dr. med. Katrin Markovic und Herrn Dr. med. Udo Reulbach, die mir mit „Rat und Tat“ zur Seite standen. Gedankt sei außerdem Herrn Dr. med. Georg Ernst Jacoby, ehemaliger Chefarzt der Klinik am Korso in Bad Oeynhausen, Fachzentrum für gestörtes Essverhalten, Herrn PD Dr. med. Thomas Kraus, Chefarzt der FrankenalbKlinik Engelthal, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Suchtrehabilitation, Herrn Dr. med. Andreas Ahnert, Chefarzt der Klinik für Psychiatrie, Sucht, Psychotherapie und Psychosomatik des Klinikums am Europakanal in Erlangen und Frau Dr. med. Elisabeth Rauh, Chefärztin und Leiterin des Zentrums für verhaltenstherapeutische Medizin (Psychosomatische Klinik) der Schön Klinik Bad Staffelstein, an deren Häusern ich meine Untersuchung durchführen durfte. Mein besonderer Dank gilt allen Patientinnen und Probanden, die mit ihrer Teilnahme an der Untersuchung diese Arbeit erst ermöglichten.
