Seminar Pathopsychologie: Essstörungen

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Seminar Pathopsychologie, durchgeführt von Dr. D. Regli, 19.12.2000
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COLOMBA LARDIERI | RENÉ LEHMANN | PAMELA LOOSLI | NATHALIE WÜTHRICH
ESSSTÖRUNGEN
KLASSIFIKATION
Das DSM-IV sieht für die Klassifikation von Essstörungen
im Erwachsenenalter drei Kategorien vor. Die Anorexia Nervosa, die Bulimia Nervosa und als Restkategorie die nicht
näher bezeichneten Essstörungen. Übergewicht stellt entsprechend dem DSM-IV keine psychische Störung mit Krankheitswert dar.
Anorexia Nervosa (Magersucht) Die Anorexia Nervosa ist
charakterisiert durch die Weigerung, ein Minimum des normalen Körpergewichts zu halten. Diese Weigerung wird
begleitet von grosser Angst vor Gewichtszunahme, einer
erheblichen Wahrnehmungsstörung der eigenen Figur und
des Körpergewichts und gegebenenfalls einer Amenorrhoe
(Ausbleiben der Menstruation über mehr als drei Zyklen).
Unterschieden wird zwischen dem Restriktiven Typus und
dem "Binge-Eating/Purging"-Typus. Prävalenzschätzung:
0.4-1%. Der Beginn der Krankheit liegt im Durchschnitt bei
17 Jahren.
Bulimia Nervosa (Ess-Brechsucht) Die Bulimia Nervosa
ist gekennzeichnet durch "Fressattacken" und unangemessene, einer Gewichtszunahme entgegensteuernde Massnahmen.
Bei den "Fressattacken" wird eine ungewöhnlich grosse,
meist hochkalorische Nahrungsmenge konsumiert, begleitet
von dem Gefühl, dabei die Kontrolle über das Essverhalten
zu verlieren, bis sich ein schmerzhaftes Völlegefühl einstellt.
Im Gegensatz zu A. N. sind sie in der Lage, in etwa ein normales Körpergewicht zu halten. Prävalenzschätzung: 0.9-4%.
Durchschnittlicher Beginn mit 22 Jahren.
Nicht näher Bezeichnete Essstörungen Diese Kategorie
dient der Einordnung von Essstörungen, die die Kriterien für
eine spezifische Essstörung nicht erfüllen.
Adipositas (Fettleibigkeit) Übergewicht stellt entsprechend
dem DSM-IV keine psychische Störung mit Krankheitswert
dar, im ICD-10 wir sie als medizinischer Krankheitsfaktor
aufgeführt.
DIAGNOSTIK
Für die Differentialdiagnose werden vor allem Fragebögen
(z.B. FFB, EDI) oder Tagebücher (Marburger Essanfallstagebuch, Marburger Ernährungstagebuch) eingesetzt. Als Richt-
wert zur Bestimmung von Normal- bzw. Unter- oder Übergewicht wird meist der BMI (Body Mass Index: BMI=m/s2
[m]=kg, [s]=m) herangezogen.
ERKLÄRUNGSANSÄTZE FÜR ANOREXIA NERVOSA UND BULIMIA NERVOSA
Die Theoretiker vertreten heute meist einen multidimensionalen Risikoansatz. Je mehr Schlüsselfaktoren (soziokulturelle
Belastungen, familiäres Milieu, Lernerfahrungen, ...) vorhanden sind, desto grösser ist das Risiko, dass eine Person eine
solche Störung entwickelt.
Soziokulturelle Belastungen Die körperliche Attraktivität
ist vor allem bei Frauen eine wichtige Determinante des
Selbstwertgefühls. Sie unterliegen deshalb dem starken
Druck, dem heutigen Schlankheitsideal zu entsprechen. Die
westliche Gesellschaft schafft auch ein Klima von Vorurteilen und Feindseligkeit gegen übergewichtige Menschen, so
dass wir nach Schlankheit streben und eine Gewichtszunahme fürchten, und steigern somit das Risiko von Essstörungen.
Familiäres Milieu Das Familiensystem essgestörter Patientinnen ist durch spezifische Interaktionsmuster gekennzeichnet: Verstrickung, Rigidität, Überbehütung, Konfliktvermeidung und Mangel an Konfliktbewältigung. Patientinnen haben die Funktion, das Gleichgewicht der Familie aufrechtzuerhalten und offene Konflikte zu verhindern.
Lernerfahrungen Das Essen gilt als Mittel der Ablenkung,
Belohnung, Entspannung und um unangenehme Situationen
und Gefühle zu entgehen. Sie verlernen dadurch normale
Hunger- und Sättigungsgefühle.
Biologische Faktoren Ein wesentlicher Risikofaktor kann
in einem genetisch bedingten relativ niedrigen Energieverbrauch und damit einer Prädisposition zu einem höheren
Gewicht bei normaler Nahrungsaufnahme liegen.
Psychoanalytische Ansätze
Psychoanalytiker sehen die
Essstörung als orale Störung. Sie thematisieren Triebkonflikte oder Defizite in der Ich-Entwicklung. Hilde Bruch geht da
noch weiter und vereinigt die Ich-Schwäche mit kognitiven
Störungen. Kinder können aufgrund unangemessener Reaktionen der Eltern kein kohärentes Selbst entwickeln. Da sich
diese Kinder nicht auf ihre inneren Bedürfnisse ausrichten
können, halten sie sich an die Richtlinien der Eltern und
entwickeln kein echtes Selbstvertrauen. Die empfundene
Hilflosigkeit überwinden sie mit extremer Selbstkontrolle
über ihren Körper.
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ERKLÄRUNGSANSÄTZE FÜR ADIPOSITAS
Gestörte Regulation der Sättigung
Fehlender oder verzögerter Appetenzverlust (Geschmacksaversion)
Biologische Faktoren Genetische Faktoren. Annahme, dass
die Anzahl Fettzellen genetisch festgelegt ist. Verminderter
Energieverbrauch auch bei normaler Kalorienzufuhr aufgrund
wiederholter Gewichtsreduktionen).
THERAPIE VON ESSSTÖRUNGEN
Medikamente Aufgrund abweichender Serotonin- und Endorphinwerte wurde bei der Bulimie versucht mit Antidepressiva und Opiatantagonisten einzugreifen. Der Erfolg war nur
mässig.
Psychoanalyse Ziel der Therapie sind eine ich-strukturelle
Nachreifung und korrigierende emotionale Erfahrungen zur
Ich-Entwicklung.
Klientenzentrierte Gesprächstherapie Basis ist 1. die Echtheit des Therapeuten, 2. bedingungslose positive Wertschätzung des Klienten und 3. einfühlendes Verstehen.
Die Therapie hat lediglich eine Wegweiserfunktion und vermag keine konkreten Veränderungen herbeizuführen.
Systematische Familientherapie In der Familie beinhaltet
jedes Verhalten eine Botschaft, die durch eine Reaktion beantwortet wird, die ihrerseits wieder beantwortet wird etc. Sie
muss in der Therapie miteinbezogen werden um zu verhindern, dass ein anderes Familienmitglied erkrankt wenn der
'Indexpatient' gesund wird oder sich Widerstände innerhalb
der Familie gegen den Patienten ergeben.
Feministischer Ansatz Eine philosophische Orientierung
die die Therapie in Abhängigkeit vom gesellschaftspolitischen Kontext sieht.
Die Gleichberechtigung im therapeutischen Kontext und die
Berücksichtigung der Geschlechterrolle sind zentral. Es wird
nach der individuellen Bedeutung des Schlankseins gefragt
und nach alternativen Verhaltensweisen gesucht.
Verhaltenstherapie
Heute spielt der SelbstmanagementTherapie-Ansatz eine grosse Rolle. Die Grundsätze sind 1.
Selbstregulation, 2. Eigenverantwortung und 3. die Fähigkeit
zur Selbsthilfe.
Gruppentherapie Nach anfänglichen Befürchtungen wurde
die Gruppentherapie wegen der 'Patientenschwemme' notwendig. Viele Vorteile wurden offensichtlich: in der Gruppe
steigen Selbstexploration und Gesprächsbereitschaft. Krankheitsbedingte soziale Defizite können in der Gruppe korrigiert werden. Das Expertenwissen der Patienten kann untereinander ausgenutzt werden. Eine Studie belegt, dass der
Langzeiterfolg einer Anorexie-Therapie mit der Entwicklung
der sozialen Beziehungen zusammenhängt.
Tagklinische Konzepte Hier verbringt der Patient nur den
Tag in der Klinik. Ein grundsätzlicher Vorteil ist der geringere Kostenaufwand. Weiterhin wird der Patient nicht von
seinen Angehörigen getrennt. Es ist eigenverantwortliches
Handeln nötig. Ein Gefühl von Autonomie führt zu der Erkenntnis von Eigenkontrolle. Die Probleme beim Behandlungsende können minimiert werden. Wichtige Faktoren für
den Erfolg sind Struktur und interpersonaler Kontakt.
FALLBEISPIELE ZUM THEMA ANOREXIA NERVOSA
Einige Aussagen anorektischer Patientinnen auf spezifische Fragen:
Eine Patientin beschrieb dem Therapeuten ausführlich, wie
gut sie esse, meinte allerdings auch einschränkend, sie achte
sehr darauf, nicht zu viele Kalorien zu sich zu nehmen. "Ich
würde nicht einmal eine Briefmarke anlecken, denn man
weiss ja nie, wie viele Kalorien man dabei runterschluckt."
Viele anorektische Patientinnen glauben, etwas ganz Besonderes zu sein. Dies soll folgende Aussage verdeutlichen: "Je
mehr Gewicht ich verlor, desto überzeugter war ich, dass ich
auf dem richtigen Weg war. Ich wollte auch gelobt werden
dafür, dass ich etwas Besonderes war, und wünschte mir vor
allem, dass man mir wegen dessen, was ich tat, Ehrfurcht
entgegen brachte."
Bei Anna war im Alter von siebzehn Jahren das Gewicht mit
der Methode der Verhaltensmodifikation gewaltsam in die
Höhe getrieben worden. Dagegen hat sie mit aller Macht
protestiert: "Ich ekelte mich vor meinem neuen fetten Körper,
er widerte mich an. Ich wollte mich seiner entledigen, so
schnell wie möglich wieder an Gewicht verlieren. An nichts
anderes konnte ich mehr denken. Mein Leben, mein klarer
Entschluss, meine Kontrolle über mich – alles lag in Trümmern."
Auf die Frage, ob die Patientin nicht einen enormen Hunger
verspürte, antwortete sie in der Therapie folgendermassen:
"Man steht tatsächlich neben sich, und damit befindet man
sich in einem anderen Bewusstseinszustand und kann
Schmerzen ertragen, ohne darauf reagieren zu müssen. So
bin ich mit dem Hunger umgegangen. Ich wusste, dass ich
Hunger hatte – ich kann mich daran erinnern, er ist mir bewusst, doch damals verspürte ich dabei keinerlei Schmerzen.
Es war wie eine Selbsthypnose. Lange Zeit konnte ich überhaupt nicht darüber sprechen, weil ich schreckliche Angst
hatte, man könnte es mir wegnehmen."
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