Psychosomatische Erkrankungen im Kindes-und

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Psychosomatische Erkrankungen im Kindes-und
Jugendalter
Referent: Dr. Dirk Büchter Ostschweizer Kinderspital St. Gallen
Definition
Psychosomatik wir definiert als ein Konzept, das psychische
Faktoren und Konflikte in der Entstehung/oder Entwicklung
organbezogener, läsioneller oder funktioneller psychischer
Krankheiten einbezieht.
Die Pathophysiologie gibt Antworten auf das „Wie“
Die Psychopathologie gibt Antwort auf das „Warum“
Abklärungsuntersuchung
• Alter und Geschlecht des Patienten
• Dauer, Häufigkeit und Intensität eines Symptoms
• Besondere Lebensumstände (Geburt eines Geschwisters,
Schulwechsel etc.)
• Art des sozio-kulturellen Milieus
• Zahl der psychischen Bereiche, die durch die Symptomatik
betroffen sind
• Verknüpfungen der vorliegenden psychosomatischen
Symptome mit Verhaltensänderungen
• Situationsspezifisches Auftreten?
Abklärungsuntersuchungen
• Subjektives Leiden des Kindes und der Eltern unter der
Symptomatik
• Soziale Restriktionen im Zusammenhang mit der Symptomatik
• Beeinträchtigung der psychischen Entwicklung von Kind und
Eltern
• Beeinträchtigung der weiteren Umgebung durch das
Symptom
• Was will das Symptom wem sagen? Wem dient es wozu?
Notwendige Aussagen der Abklärungsuntersuchungen
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Genetische und perinatal erworbene Faktoren
Frühkindliche Erfahrungen
Persönlichkeitsstruktur des Patienten
Familiencharakteristika
Soziokulturelle Faktoren
Beziehung des Untersuchenden zum Patienten
Psychodynamische Grundlinien psychosomatischer
Krankheitsentstehung
• Die Dekompensation im Sinne einer regressiven Reaktivierung
archaischer körperlicher Reaktionsmuster, die sich in ICHDefekten und Störungen der Objektbeziehungen ausdrücken,
bei sehr frühen Persönlichkeitsstörungen.
• Erhebliche ICH Störungen, mit Neigung zu ICH
Fragmentierung, diese führen dazu, dass ein
Beziehungspartner fusionär als Spiegelbild benutzt wird.
• Störung im Selbstgefühl, bei konsistentem ICH führt zur
Anklammerung und Idealisierung einer Bezugsperson, sog.
Weiche Beziehungsrealität.
Entwicklung psychosomatischer Krankheiten
• Der Zusammenbruch eines „falschen Selbst“.
• Der anhaltende Gebrauch von pathologischen projektiven
Identifikationen.
Konfliktlösungsversuche
1. Konversionsvorgang: widersprüchliche Impulse werden
intrapsychisch symbolisiert und mittels entsprechenden
Phantasmen in einer Art Körpersprache ausgedrückt. Es
handelt sich um eine Art Appell ohne Schrei, Wunsch ohne
Bitte.
2. Somatisierungsstörung: Zustand zwischen Gesundheit und
körperlicher Krankheit, er repräsentiert eine Art des Erlebens
und Kommunizierens von Unwohlsein und entspricht einer
ungenügenden „coping“- Strategie. So kann mit
Schwierigkeiten des Alltags einigermassen existiert werden.
Somatisierungsstörungen
• Es können keine organischen Krankheiten verantwortlich
gemacht werden
• Veranlasst den Betroffen Medikamente einzunehmen oder
einen Arzt aufzusuchen
• Tritt nicht nur in Panikattacken auf
Familiendynamik
Eine angemessene Elternschaft zeichnet sich aus durch:
1. Gute Zusammenarbeit der Partner, ohne Abspaltungen
unliebsamer Affekte. Situationen der Spaltung der Eltern von
Seiten des Kindes gibt es nicht
2. Offene, direkte Kommunikation, mit klarem, ehrlichem
Gefühlsausdruck
3. Kontinuität und Kohärenz in den Beziehungen
4. Festigkeit und Flexibilität der interfamiliären Regelsysteme
Charakteristika sog. psychosomatischer Familien
• eine spezifische physiologische Vulnerabilität und / oder
organische Dysfunktion beim Individuum
• spezifische interaktionelle Eigenheiten innerhalb der Familien,
insbesondere eine zu schwache oder zu starke Abgrenzung
jedes einzelnen oder von familialen Subsystemen
Problemprozesse im Familiensystem
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Rückkopplungsprozesse
Identifikationen
Rollenzuschreibungen
Vermächtnisse
Intrapsychisch/Intrafamilial
Das diagnostische Gespräch mit der Familie
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Stimmen geschilderte und beobachtete Beziehungsgeflechte?
Welche Qualität kommt der Elternschaft zu
Auffälligkeiten bzgl. Kommunikation, - Inhalt und –Art
Umgang mit Nähe und Distanz
Fähigkeit Probleme und Konflikte zu lösen
Wer und wie werden Inhalte, Bedürfnisse und Emotionen
zum Ausdruck gebracht?
Schulverweigerung
Schulphobie
Schulangst
Schulschwänzen
Angst in der
Schulsituation
stark ausgeprägt
vorhanden,
wechselnde
Intensität
fehlt
Somatisierung
stark
wechselnd
fehlt
Persönlichkeit
ängstlich, sensitiv
ängstlich, sensitiv
aggressiv, dissozial
Intelligenz
durchschnittlich bis
hoch
durchschnittlich
durchschnittlich bis
niedrig
Lernstörungen
fehlen
häufig vorhanden
häufig vorhanden
Elternverhalten
überprotektiv,
bindend
unspezifisch
vernachlässigend
Schulbesuch
mit Wissen der
Eltern
unterbrochen
mit Wissen der
Eltern sporadisch
unterbrochen
ohne Wissen der
Eltern
unterbrochen
Differentialdiagnose zur Schulabwesenheit
• Schulphobie:
Trennungsangst
• Schulschwänzen: Störung des Sozialverhaltens
• Schulangst:
soziale Ängstlichkeit, generalisierte
Angststörung, Mobbing, Angst vor Lehrpersonal
• Andere:
Krankheiten
Ess-und Fütterstörungen im DMS-5 und ICD-11
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Anorexia nervosa
Bulimia nervosa
Binge Eating Störung
Atypische Anorexie
Bulimie von geringer Frequenz oder Dauer
Binge-Eating Störung mit geringer Frequenz oder Dauer
Purging-Syndrom
Night-eating Syndrom
Ruminationsstörungen
Vermeidende/Restriktive Nahrungsaufnahmestörung
Andere spezifische Ess-und Fütterstörung
Jährliche Inzidenzrate der Essstörungen
• Anorexia nervosa 14 Frauen versus einem Mann
• Bulima nervosa 28 Frauen versus 1.5 Männer
• Unspezifische Essstörungen 28 Frauen versus 4 Männern
Jeweils bezogen auf 100000 Einwohner Stand 2009
Zehn Warnsignale zur Früherkennung von Essstörungen
• Ein Jugendlicher nimmt nicht altersentsprechend an Gewicht
zu
• Der Betroffene verliert an Gewicht und versteckt seinen
dünnen Körper unter weiten Pullovern
• Es wird vermieden, mit der Familie zu essen; jedoch wird für
die ganze Familie gekocht, ohne selbst mit zu essen
• Aufnahme grosser Mengen Obst, aber keine kohlehydatreiche
oder fettreiche Kost
• Sehr langsames Essen, die Nahrung wird in winzige Stücke
geschnitten
• Übermässiges Lernen bei Jugendlichen
Zehn Warnsignale zur Früherkennung von Essstörungen
• Extreme Aktivität, stundenlanges Joggen etc.
• Grosse Nahrungsmengen verschlingen aus dem Kühlschrank
oder dem Vorratsraum
• Die Toilette mehrmals täglich besetzt, auch in der Nacht
• Laxantien werden wiederholt eingenommen
aus Treasure 2001
Fallbeispiel
16 6/12 jährige Patientin wird mit einem Gewicht von 35 kg bei
155 cm Grösse zugewiesen. War bis vor einem Jahr vor
Zuweisung im Skisport sehr aktiv; da sie jedoch zu leicht für
grosse Erfolge war, wechselte die Patientin auf Empfehlung des
Sportarztes in den Laufsport. Dort kam es zu grossen
Leistungsproblemen diese versuchte die Patientin mit noch
intensiverer Diät zu begegnen.
Diagnostische Kriterien der Anorexia nervosa
• Tatsächliches Körpergewicht mindestens 15% unter dem
erwarteten durch Gewichtsverlust oder nie erreichtes Gewicht
oder BMI <17.5
• Der Gewichtsverlust ist selbst herbei geführt durch
a) Vermeidung von hochkalorischen Speisen sowie
b) Selbst induziertes Erbrechen (purging -Verhalten)
c) Selbst induziertes Abführen (purging-Verhalten)
d) Übertriebene körperliche Aktivität
e) Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika
• Körperschema-Störung in Form einer spezifischen psychischen
Störung: Die Angst zu dick zu werden, besteht als eine tief
verwurzelte überbewertete Idee. Die Betroffenen legen eine
sehr niedrige Gewichtsschwelle für sich selbst fest.
• Eine endokrine Störung auf Hypothalamus-HypophysenGonaden-Achse. Sie manifestiert sich bei Frauen als
Amenorrhoe und bei Männern als Libido und Potenzverlust.
Erhöhte Spiegel von Wachstumshormon und Kortisol,
Änderungen des peripheren Metabolismus von
Schilddrüsenhormonen und Störungen der Insulinsekretion
können ebenfalls vorliegen.
• Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der
pubertären Entwicklungsschritte verzögert oder gehemmt.
• Nach Remission wird die Pubertätsentwicklung häufig normal
abgewickelt. Die Menarche aber verspätet.
Diagnostische Kriterien der Bulimia nervosa
• Häufige Episoden von Fressattacken ( >2x pro Woche min.
drei Monate lang), bei denen grosse Mengen an Nahrung in
kurzer Zeit konsumiert werden
• Andauernde Beschäftigung mit dem Essen, eine Gier oder
Zwang zu essen.
• Massnahmen der Gewichtszunahme durch das Essen
entgegenzuwirken
a) Selbstinduziertes Erbrechen
b) Missbrauch von Laxantien und Diuretika
c) Zeitweilige Hungerperioden
d) Gebrauch von Appetitzüglern
• Selbstwahrnehmung als zu Fett mit der Furcht zu dick zu
werden
Diagnostische Kriterien der Binge-Eating-Störung
• Regelmässige Essanfälle mit folgenden Merkmalen
a) In einem abgegrenzten Zeitraum wird eine Nahrungsmenge
gegessen, die deutlich grösser ist als die Menge, die andere
Menschen in ähnlicher Zeit unter vergleichbaren Umständen
essen würden.
b) Während des Essanfalls wird der Verlust der Kontrolle über
das Essen empfunden, das heisst das Gefühl, dass man
einfach nicht aufhören kann zu essen und auch nicht mehr
steuern kann, was und wieviel Essen man zu sich nimmt.
• Die Essanfälle sind mit mindestens drei der folgenden Merkmale
verbunden
a) Es wird schneller gegessen als normal
b) Essen bis zu einem unangenehmen Gefühl
c) Es werden grosse Mengen gegessen ohne hungrig zu sein
d) Es wird allein gegessen aus Verlegenheit über die Menge, die man
isst
e) Ekelgefühl gegenüber sich selbst, Deprimiertheit oder grosse
Schuldgefühle nach einem Essanfall
• Hinsichtlich der Essanfälle besteht ein deutlicher Leidensdruck
• Die Essanfälle treten min. 1x wöchentlich über 3 Monate auf
• Keine gewichtsregulativen Massnahmen werden ergriffen was zu
Übergewicht oder Adipositas führt
Psychische Komorbiditäten
Anorexia nervosa:
depressive Episoden 30-80%
Zwangsstörungen 8-35%
Angststörungen 35-70%
Bulimia nervosa:
Suchterkrankungen 50%
Persönlichkeitsstörungen bis 80%
Binge-Eating:
Depressionen 50%
Angststörungen 12-49%
Komplikationen
Die somatischen Komplikationen der Essstörungen betreffen den
endokrinologischen, neurologischen, gastrointestinalen und
hämatologischen Bereich
Obligate Untersuchungen
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6.
7.
Anamnese
Körperliche Untersuchung
Neurologische Untersuchung
Psychopathologischer Status
Regelmässige Laborkontrollen
Knochendichtemessung
Wöchentliche Gewichtskontrollen
Fakultative Untersuchungen
1.
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4.
5.
EEG
Echokardiographie
CCT bei Verdacht auf Raumforderung
Abdomenultraschall
Gastroskopie
Entstehungsbedingungen
Essstörungen haben keine isolierten Ursachen. Es müssen immer
verschiedene Risikofaktoren in einem Leben zusammentreffen,
damit die Erkrankung ausbricht. Die Entstehung dieser
Bedingungen sind am besten in einem bio-psycho-sozialen
Krankheitsmodell abgebildet.
Therapieempfehlungen
Generell ist ein Gesamtbehandlungsplan bei allen Essstörungen
essentiell. Im Vordergrund steht bei der Anorexie die
Gewichtsnormalisierung um das, durch Mangelernährung
funktionell gestörte Gehirn, wieder mit Nahrungsmitteln zu
versorgen.
Eine reine Psychotherapie ohne kompetente ärztliche Begleitung
ist ein Kunstfehler!
Einsatz von Medikamenten teilweise unabdingbar
Zusammenfassung
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Essstörungen sind selten, aber zunehmend
Hoher Leidensdruck bei Patienten und deren Familien
Die Entstehung ist komplex (bio-psycho-soziales Modell)
Häufig psychische Komorbiditäten
Sehr oft somatische Komplikationen
Multimodale Therapie notwendig
Langjähriger Verlauf
Entscheidungsbaum zum Test auf eine depressiven
Verstimmung
Haben Sie diese Woche mehr geweint
als früher?
Nein
Keine klinische relevante
Depression
Nein
Keine klinische relevante
Depression
Nein
Keine klinische relevante
Depression
Nein
Keine klinische relevante
Depression
Ja
Waren Sie diese Woche enttäuscht von
sich oder haben Sie sich gehasst?
Ja
Sehen Sie diese Woche besonders
mutlos in die Zukunft?
Ja
Hatten Sie diese Woche das Gefühl,
eine Versagerin zu sein?
Ja
Klinisch relevante Depression
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