Spenderbogen 01.09 - Universitätsklinikum Essen

Spender-Fragebogen
Universitätsklinikum Essen - Institut für Transfusionsmedizin
Bitte geben Sie Änderungen (gegenüber der letzten Spende) von Name oder
Adresse (einschl. Tel.-Nr.) auf der Rückseite an!
Kreuzen Sie bitte an, ob folgende Ereignisse in der angegebenen Zeit auf
Sie zutreffen / zutrafen oder nicht.
Geben Sie ggf. an, wann ein Ereignis (zuletzt) stattgefunden hat:
Spender:
ja:
O
nein:
O
01 Fühlen Sie sich gesund?
ja:
O
nein:
O
02 Sind Sie Dauerausscheider von Salmonellen?
In der letzten
ja:
O
nein:
O
03 Infekt (auch Erkältung), Herpes, Hautveränderung, Wunde oder auffällige Schwellung?
Woche
ja:
O
nein:
O
04 Zahnärztliche Behandlung?
In den letzten ja:
O
nein:
O
05 Medikamenteneinnahme? Welche?
ja:
O
nein:
O
06 Ärztl. Behandlung oder Krankschreibung? Besteht diese noch?
ja:
O
nein:
O
07 Fieber oder Infektionserkrankung (außer Erkältung) oder Zeckenbiss?
ja:
O
nein:
O
08 Impfung? Welche?
ja:
O
nein:
O
09 Durchfall?
ja:
O
nein:
O
10
In den letzten ja:
O
nein:
O
ja:
O
nein:
O
12 Stichverletzung mit möglicherweise infektiösen Materialien oder Kontakt mit fremdem Blut?
ja:
O
nein:
O
13 Akupunktur, Tätowierung, Piercing oder Ohrlochstechen?
In den letzten ja:
O
nein:
O
14 Aufenthalt in Osteuropa, Asien (auch Türkei), Afrika, Lateinamerika oder Ozeanien?
6 Monaten
ja:
O
nein:
O
15
ja:
O
nein:
O
16 Tollwutimpfung?
ja:
O
nein:
O
17
ja:
O
nein:
O
18 Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit oder Einnahme von Rauschgift (auch Haschisch)?
In den letzten
ja:
2 Jahren
O
nein:
O
19 Herzerkrankung, Diabetes, Blutungskrankheit, Tuberkulose oder Anfallsleiden?
ja:
O
nein:
O
20 Waren Sie jemals schwanger? Wenn ja: in den letzten 2 Jahren?
ja:
O
nein:
O
21 Bösartiger Tumor, infektiöse Hepatitis, Rheumatisches Fieber oder Osteomyelitis?
ja:
O
nein:
O
22 Schwere oder chronische Erkrankung, die hier noch nicht schriftlich angegeben wurde?
ja:
O
nein:
O
Malaria, Syphilis oder sehr seltene Erkrankung wie Babesiose, Trypanosomiasis (Chagas- od.
23 Schlafkrankheit), Leishmaniasis, Brucellose, Rickettsiose, Lepra, Rückfallfieber, Tularämie,
Q-Fieber, Melioidose?
Irgendwann ja: O
nein:
O
24 Transplantat (auch Dura mater oder Cornea)? Herkunft vom Mensch/ vom Tier?
ja:
O
nein:
O
25
ja:
O
nein:
O
ja:
O
nein:
O
27 Besteht bei Ihnen der Verdacht auf die Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung oder Variante?
ja:
O
nein:
O
28 Nachweis einer HIV (AIDS)-, Hepatitis-B-, Hepatitis-C- oder HTLV-I/-II-Infektion?
ja:
O
nein:
O
29
1980 –
1996
ja:
O
nein:
O
Seit 1980
ja:
O
nein:
O
Zur Zeit
2 Wochen
In den letzten
4 Wochen
4 Monaten
In den letzten
12 Monaten
Stand 01/2009
Operation, Spiegelung (Endoskopie oder Arthroskopie), Biopsie oder Erhalt von Blut/PlasmaProdukten (z.B. Impfserum zur passiven Impfung)?
Intim- oder häuslicher Kontakt zu Personen mit erhöhtem Hepatitis- oder HIV-Risiko? (s.
11
AIDS-Information!)
Aufenthalt in einem
Malaria-Risiko-Gebiet?
Hatten Sie während des Aufenthalts oder kurz danach Fieber?
Ja:
O
nein:
O
Medikamente (Tabletten oder Spritzen) gegen Hautkrankheiten oder Haarausfall
(z.B. Neotigason, Roaccutan, Propecia)?
Ja:
O
nein:
O
Behandlung mit Hypophysenhormonen (z.B. Wachstumshormon) oder mit anderen Hormonen
menschlichen Ursprungs?
Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung oder Variante:
26
bei Ihnen oder in Ihrer Familie bei einem Blutsverwandten?
Sind Sie sicher, nicht zu den besonders HIV-infektionsgefährdeten Personen zu gehören?
(siehe AIDS-Information!)
Ich habe mich 1980 – 1996 insgesamt (alle Aufenthalte zusammengezählt)
30
mehr als 6 Monate im Vereinigten Königreich Großbritannien u. Nordirland aufgehalten.
Ich habe nach dem 01.01.1980 im Vereinigten Königreich Großbritannien u. Nordirland
31
eine oder mehrere Operationen und/ oder Transfusionen erhalten.
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Spender-Erklärung
Universitätsklinikum Essen - Institut für Transfusionsmedizin
Nur bei Namens- oder Adressänderung (einschl. Tel.-Nr.) bitte ausfüllen:
Name:
Etikett
Straße:
ID-Nr.
PLZ/Wohnort:
Telefon:
•
Ich bestätige, dass der oben bzw. umseitig angegebene Name und die Adresse auf mich zutreffen und
ich mit einer Blutspende, mit den notwendigen Untersuchungen meines Blutes einschließlich des HIVTestes sowie mit der Speicherung meiner Daten durch das Institut für Transfusionsmedizin unter Berücksichtigung des Datenschutzes einverstanden bin.
•
Ich erkläre mich bereit, Blutuntersuchungen auch zu einem späteren Zeitpunkt vornehmen zu lassen,
wenn dies zur Freigabe meines gespendeten Blutes notwendig ist (z.B. Quarantäneplasma).
•
Die „Informationen zum Verhalten vor und nach der Blutspende“ und die „AIDS-Informationen für
Blutspender“ habe ich gelesen und verstanden. Es ist mir kein Grund bekannt, der mich als Blutspender
ausschließt.
•
Die umseitigen Fragen habe ich verstanden und wahrheitsgemäß beantwortet. Mir ist bewusst, dass unvollständige oder falsche Angaben unter Umständen schwere gesundheitliche Risiken oder den Tod für
die Empfänger meines Blutes bedeuten können. Für den Schaden, der durch vorsätzliches oder fahrlässiges Verschweigen entsteht, bin ich verantwortlich.
•
Sollte ich irgendwelche Zweifel an meiner Eignung zum Blutspenden haben oder bekommen, werde ich
mich unverzüglich vertrauensvoll an einen Arzt des Instituts für Transfusionsmedizin wenden.
•
Ich versichere hiermit, dass ich weder selbst einer Risikogruppe für AIDS, Hepatitis (B oder C) oder
HTLV-I/-II – insbesondere Drogenkonsumenten, Männer mit homosexuellen Kontakten, Prostituierte,
Häftlinge, Einwohner Lateinamerikas, der Karibik und Afrikas südlich der Sahara – angehöre, noch in
den letzten 12 Monaten engen Kontakt (Intim- oder häuslicher Kontakt) mit Personen der Risikogruppe
für AIDS oder mit an Hepatitis (B oder C) Infizierten habe oder hatte.
Ich habe daher keine Bedenken, dass mein Blut Patienten übertragen wird!
Datum: ______________
Hb
g/dl
Temp.
Unterschrift: _______________________________________________
°C
RR
/
mm Hg
Puls
Urin
Ärztliche Anmerkungen:
Datum:
Stand 01/2009
Zeichen:
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Universitätsklinikum Essen
Institut für Transfusionsmedizin
AIDS-Informationen für Blutspender
Sehr geehrte Blutspenderin, sehr geehrter Blutspender,
Sie erklären sich bereit, kranken Menschen durch Ihre Blutspende zu helfen. Damit weder Ihnen noch dem Blutempfänger ein
vermeidbarer Schaden zugefügt wird, bitten wir Sie, diese Information und die Fragen auf dem Spender-Fragebogen aufmerksam
zu lesen und eindeutig zu beantworten.
Nur Ihre gewissenhaften Angaben erlauben es unseren Ärzten zu beurteilen, ob mit der Blutspende für Sie oder für den Blutempfänger ein Risiko verbunden ist.
Was ist AIDS?
AIDS ist die Abkürzung für eine Viruserkrankung (Acquired Immunodeficiency Syndrome), die zur Schwächung der menschlichen Abwehrkräfte führt. Die Erkrankung wird durch die Übertragung des HIV (sogenanntes Humanes Immunschwäche Virus)
hervorgerufen. Das Virus wird nur durch direkten Kontakt mit infizierten Körperflüssigkeiten (Blut, Samen- und Scheidenflüssigkeit) übertragen. Die Krankheit AIDS kann erst viele Jahre nach der Infektion mit HIV zum Ausbruch kommen. Trotz aller
erzielten Fortschritte ist bis jetzt eine Heilung von AIDS-Kranken nicht möglich.
Welche Anzeichen (Symptome) könnten auf AIDS hinweisen?
•
•
•
•
unerklärliche Lymphknotenschwellungen
unerklärliches Fieber
wochenlange nächtliche Schweißausbrüche
lang anhaltender Husten oder Kurzatmigkeit
• weiße Flecken oder ungewöhnliche Beläge im Mund
• Hautverfärbungen, Schwellungen unter der Haut
• anhaltender Durchfall
• unerklärlicher Gewichtsverlust
Wer gehört zu den besonders infektionsgefährdeten Personen?
Damit Sie erkennen können, welche Personen nach dem derzeitigen Erkenntnisstand als AIDS-gefährdet gelten, führen wir die
Risikogruppen auf:
• homo- und bisexuelle Männer (letztere haben sowohl zu Männern als auch zu Frauen sexuelle Kontakte),
• Häftlinge,
• Prostituierte (Männer und Frauen),
• Personen mit häufig wechselnden Geschlechtspartnern,
• Suchtkranke, die sich Drogen spritzen oder gespritzt haben,
• Bluterkranke,
• Einwohner aus einem Gebiet, in dessen Bevölkerung sich HIV-Infektionen besonders stark verbreitet haben (z. B. Afrika
südlich der Sahara, Lateinamerika/Karibik, Südostasien; ggf. bitte nachfragen),
• Personen, die in den letzten 12 Monaten Sexualkontakt zu einer der obengenannten ansteckungsgefährdeten Personen hatten
(bedenken Sie, dass Kondome keinen absolut sicheren Schutz bieten),
• Personen, die in den letzten 12 Monaten einen AIDS-Test machen ließen, weil sie eine mögliche Ansteckung befürchteten,
• Sexualpartner von AIDS-Kranken und HIV-Test Positiven sowie deren Sexualpartner.
Warum dürfen besonders infektionsgefährdete Personen auf keinen Fall Blut spenden?
Nach einer Übertragung des HI-Virus bilden sich bei der infizierten Person Antikörper. Diese Bildung der Antikörper dauert eine
gewisse Zeit. Da es z. Zt. keinen zuverlässigen Test gibt, mit dem das Virus direkt sicher nachgewiesen werden kann, wird jede
Spende indirekt über den Nachweis der Antikörper untersucht. Das HI-Virus ist schon bald nach der Ansteckung im Blut vorhanden, der Nachweis im Test jedoch erst nach Wochen oder Monaten möglich. Es bleibt eine Nachweislücke in der ersten Zeit nach
der Infektion. Aus diesem Grunde müssen Personen, die den obigen Risikogruppen zugerechnet werden, ebenso wie HIVInfizierte als Spender ausgeschlossen werden. Keinesfalls darf eine Blutspende mit dem Zweck erfolgen, ein vermutetes Ansteckungsrisiko abzuklären.
Wenn Sie jetzt auch nur den geringsten Verdacht haben, dass Sie betroffen sind, spenden Sie bitte kein Blut, denn Sie würden
andere Menschen gefährden.
Darüber hinaus sind Sie verpflichtet, durch Ihre Unterschrift zu bekräftigen, dass Sie keiner der genannten Risikogruppen angehören und Ihr Blut ohne Bedenken Patienten übertragen werden kann.
Welche rechtlichen Folgen kann eine wissentlich falsche Aussage haben?
Wer weiß, dass er zu den besonders infektionsgefährdeten Personen gehört und trotzdem Blut spendet, begeht eine vorsätzliche
Körperverletzung. Falls der Empfänger sich infiziert oder sogar an AIDS stirbt, kann es zu zivil- und strafrechtlichen Verfahren
kommen.
Bitte haben Sie Verständnis für die zu treffenden Maßnahmen und bedenken Sie, dass dies auch Ihren Angehörigen oder Ihnen
selbst zugute kommt, wenn diese oder Sie selbst einmal Patient sein sollten.
Stand 01/2009
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Informationen für Blutspender
Universitätsklinikum Essen - Institut für Transfusionsmedizin
Informationen zum Verhalten vor und nach der Blutspende
• Vermeiden Sie Alkohol und Nikotin vor und auch eine gewisse Zeit nach der Blutspende.
• Kommen Sie nicht zur Spende, ohne gegessen zu haben. Vermeiden Sie dabei stark fetthaltige Speisen.
• Nehmen Sie vor und besonders nach der Spende reichlich Flüssigkeit zu sich.
• Nach der Blutspende drücken Sie zur Blutstillung bitte ca. 5 Minuten bei gestrecktem Arm auf die Kompresse
über der Einstichstelle. Den dann angelegten Verband können Sie nach 2-3 Stunden vorsichtig abnehmen.
• Legen Sie sich bei Schwindelgefühl nach der Blutspende sofort hin (Kopftieflage, Beine möglichst erhöht!).
• Warten Sie mindestens 30 Minuten, bevor Sie das Institut für Transfusionsmedizin verlassen und 6 Stunden,
bevor Sie eine Tätigkeit ausüben, bei der Sie durch einen Schwächeanfall sich und andere gefährden können.
• Schwere körperliche Belastungen werden für die ersten 24 Stunden nach einer Blutspende nicht empfohlen.
Zeitlich begrenzte Rückstellung vom Blutspenden
Während einer Krankschreibung oder Erkrankung
solange bestehend
Nach
Medikamenteneinnahme oder Erkältung
2 Wochen oder nach Rücksprache
Nach
Magen-Darm-Infekt
4 Wochen
Nach Gesundung
nach
Nach
Nach
Reise
Masern, Mumps, Röteln, Windpocken
oder fieberhaftem Infekt
Operation, Endoskopie, Arthroskopie, Akupunktur, Tätowierung,
Ohrlochstechen, Piercing, Stichverletzung mit möglicherweise
infektiösem Material o.ä.
4 Wochen
4 Monate
in Länder mit erhöhtem Hepatitisrisiko
4 Monate
in Länder, in denen Malaria vorkommt
6 Monate
Gemäß aktueller Angaben der WHO;
ggf. bitte nachfragen
Nach
Schwangerschaft
6 Monate
Nach
Reise in Malariagebiete mit Auftreten von Fieberschüben
nach Absprache mit dem Arzt
Nach Impfungen
gegen Tetanus, Diphterie, Influenza, FSME, Hepatitis A (aktiv), Polio i.m.,
HPV, Cholera i.m. (übliche Form), Tollwut (Prophylaxe), Fleckfieber
48 Stunden
gegen Hepatitis B (aktiv)
1 Woche
gegen Mumps, Masern, Röteln, Polio oral (Schluckimpfung),
Typhus oral (übliche Form), Gelbfieber
4 Wochen
mit Impfseren (passive Impfungen) wie Tetagam, Hepatitis A passiv,
FSME-Immunglobulin o.ä.
4 Monate
gegen Tollwut (nach Exposition) oder
mit tierischen Impfseren
1 Jahr
Stand 01/2009
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