FRAGEBOGEN FÜR DIE AUSSTELLUNG des Medikamentes

Werbung
FRAGEBOGEN FÜR DIE AUSSTELLUNG des Medikamentes ellaOne 30 mg
Angaben, erhalten anhand der Erklärung der Person, welcher die ellaOne Pille 30 mg
ausgestellt wird
Wird die ellaOne Pille für die Patientin
persönlich ausgestellt?
Kam es zum ungeschützten
Geschlechtsverkehr innerhalb der letzten
120 Stunden (5 Tage)?
Besteht laut Aussage der Patientin die
Möglichkeit, dass sie schon schwanger ist?
Kommt ihre Periode verspätet?
Wenn ja, wie lange?
War der letzte Zyklus ungewöhnlich in
irgendeiner Hinsicht (Änderung in der
Blutungsstärke oder Dauer der Periode)?
Hatte die Patientin nach der letzten Periode
ungeschützten Geschlechtsverkehr vor
dieser Situation?
Hat die Patientin die ellaOne Pille nach der
letzten Periode genommen?
Nimmt die Patientin andere Medikamente,
einschließlich OTC (rezeptfreie
Medikamente) und pflanzliche Arzneimittel
ein? Wenn ja, welche?
Gibt es irgendwelche Probleme, die die
Wirkstoffabsorption der ellaOne Pille
beeinflussen könnten, z. B. Erbrechen,
schwerer Durchfall, entzündliche
Darmerkrankungen?
Ist die Patientin allergisch oder ist ihr
bekannt, dass bei ihr irgendwelche
Nebenwirkungen auf die ellaOne Pille
eintreten können?
Hatte die Patientin jemals vorher eine
Schwangerschaft außerhalb der
Gebärmutter oder entzündliche
Erkrankungen des Beckens?
JA
NEIN
JA
NEIN
JA
NEIN
JA, __________
NEIN
JA
NEIN
JA
NEIN
JA
NEIN
JA
WELCHE?_________
NEIN
JA
NEIN
JA
NEIN
JA
NEIN
Unterschrift der Person, der das Medikament erteilt wird ______________________________________
* Mit ihrer Unterschrift bestätigt die Person, der das Medikament ausgestellt wird, dass die oben genannten Informationen
wahr sind, und dass der Apotheker sie mit der Wirkung, der sicheren Anwendung, den Nebenwirkungen und mit anderen
wichtigen Informationen über die sichere Anwendung der ellaOne Pille in Kenntnis gesetzt hat, und dass sie alles
verstanden hat.
Alle Daten über die Patientin sind vertraulich. Die Daten werden gesammelt, um die Sicherheit des Arzneimittels zu
überwachen. Die mit diesem Formular erhobenen Daten werden in Übereinstimmung mit dem Gesetz über den Schutz
personenbezogener Daten (Amtsblatt der Republik Kroatien „Narodne novine“ Nr. 103/03) verwendet werden.
Das Medikament wurde ausgestellt
Datum
der
Medikamentes
Ausstellung
JA
des
Vor- und Nachname des Apothekers
Unterschrift des Apothekers
NEIN, warum?
Herunterladen