ADHS - Universitätsklinikum Ulm

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Vorlesungsreihe Basiswissen KJP
WS 2012/2013
ADHS –
Hyperkinetische Störungen
Nikolaustag, 6. Dezember 2012
Prof. Dr. med. Andrea G. Ludolph
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie
Universitätsklinikum Ulm
ADHS und ihre Behandlung
in den Schlagzeilen
Hyperaktive Kinder
im
Pillenrausch
Der kleine Kreis.
34 Kilo. Die Menge,
die 1993 in
Deutschland
verschrieben wurde.
Ilustration F.A.S.
Der große Kreis.
1,8 Tonnen. Die
Menge an Wirkstoff,
die 2010 in
Deutschland
verschrieben wurde.
Sonntagszeitung vom
12. Februar 2012
„Das ist eine Zeitdiagnose.
Eine moderne Definition, die man für
überforderte Schüler, Eltern und Lehrer
erfunden hat.“
FAZ 4. April 2012
DER SPIEGEL 31 / 2012
DER SPIEGEL 31 / 2012
Je jünger die Erstklässler, desto häufiger ADHS
Vancouver - Bei früh eingeschulten Kindern wird besonders
häufig eine Aufmerksamkeitsstörung ADHS diagnostiziert und
behandelt. Ihr im Verhältnis zu älteren Klassenkameraden
unreiferes Verhalten wird häufig irrtümlich als krankhaft
interpretiert, wie kanadische Forscher in einer Studie mit fast
einer Million Grundschulkindern herausgefunden haben.
Besonders hoch sei das Risiko für Fehldiagnose und falsche
Behandlung bei Kindern, die kurz vor dem Stichtag für das Einschulungsalter Geburtstag hatten. Sie seien typischerweise die
jüngsten und unreifsten ihrer Klasse, berichten die
Wissenschaftler im Fachmagazin "Canadian Medical
Association Journal".
Der Spiegel
5.3.2012
Influence of relative age on diagnosis and treatment of
attention-deficit/hyperactivity disorder in children
Abstract
BACKGROUND:
The annual cut-off date of birth for entry to school in British Columbia, Canada, is
Dec. 31. Thus, children born in December are typically the youngest in their grade.
We sought to determine the influence of relative age within a grade on the diagnosis
and pharmacologic treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD)
in children.
METHODS:
We conducted a cohort study involving 937 943 children in British Columbia who were
6-12 years of age at any time between Dec. 1, 1997, and Nov. 30, 2008. We calculated
the absolute and relative risk of receiving a diagnosis of ADHD and of receiving a
prescription for a medication used to treat ADHD (i.e., methylphenidate,
dextroamphetamine, mixed amphetamine salts or atomoxetine) for children born in
December compared with children born in January.
Morrow RL, Garland EJ, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR.
CMAJ, 2012 Apr 17;184(7):755-62. Epub 2012 Mar 5.
Influence of relative age on diagnosis and treatment of
attention-deficit/hyperactivity disorder in children
Abstract
RESULTS:
Boys who were born in December were 30% more likely (relative risk [RR] 1.30,
95% confidence interval [CI] 1.23-1.37) to receive a diagnosis of ADHD than boys
born in January. Girls born in December were 70% more likely
(RR 1.70, 95% CI 1.53-1.88) to receive a diagnosis of ADHD than girls born in
January.
Similarly, boys were 41% more likely (RR 1.41, 95% CI 1.33-1.50) and
girls 77% more likely (RR 1.77, 95% CI 1.57-2.00) to be given a prescription for a
medication to treat ADHD if they were born in December than if they were born
in January.
INTERPRETATION:
The results of our analyses show a relative-age effect in the diagnosis and treatment
of ADHD in children aged 6-12 years in British Columbia. These findings raise
concerns about the potential harms of overdiagnosis and overprescribing.
These harms include adverse effects on sleep, appetite and growth, in addition
to increased risk of cardiovascular events
Morrow RL, Garland EJ, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR.
CMAJ, 2012 Apr 17;184(7):755-62. Epub 2012 Mar 5.
9. Ausbildung, Weiterbildung, Fortbildung
Bundesärztekammer
Angesichts der Bedeutung der Störung muss gefordert werden, dass sie
sowohl im Studium als auch in der Weiterbildung und Fortbildung
verschiedener Berufsgruppen verankert wird. Für die Ärzteschaft ist die
zertifizierte Fortbildung hierfür ein geeignetes Medium (vgl. (14)).
9.1 Medizinstudium, ärztliche Weiterbildung und Fortbildung
Es ist zu fordern, dass die ADHS / HKS, ebenso wie andere psychische
Störungen des Kindes- und Jugendalters, sowohl im Curriculum für
Studierende der Humanmedizin stärker verankert als auch in die Weiter- und
Fortbildung der Kinder- und Jugendpsychiater, Kinder und Jugendärzte,
Allgemeinärzte und aller anderen Arztgruppen, die mit Kindern und Jugendlichen zu tun haben, stärker einbezogen wird. Auch in den Prüfungsfragen
für die verschiedenen Abschnitte der ärztlichen Prüfung muss die ADHS / HKS
stärker berücksichtigt werden. Sie ist ebenso umfassend in die
Weiterbildungsgänge der oben genannten Facharztgruppen einzubeziehen
und in Fortbildungsveranstaltungen stärker zu berücksichtigen.
http://www.bundesaerztekammer.de
ADHS
Definition
Epidemiologie
Diagnostik
Pathophysiologie
Therapie
DER SPIEGEL
vom 15.7.2002
Diagnoseverteilung Institutsambulanz (Anzahl Diagnosen)
Diagnosenverteilung im Jahr 2010
Anzahl Patienten im Jahr 2010
Was kennzeichnet ADHS / ADS oder HKS?
Unaufmerksamkeit
Hyperaktivität
Impulsivität
Symptome treten mindestens in zwei unterschiedlichen
settings auf (meist Schule und zu Hause)
Manifestation vor dem 7. Lebensjahr und Dauer von mindestens 6 Monaten
Nach DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual,
American Psychiatric Association, 1994) gibt es
3 Subtypen:
Der unaufmerksame Typ (IN),
der hyperaktive-impulsive Typ (HI),
der kombinierte Typ (CB)
CB entspricht am ehesten der
hyperkinetischen Störung nach ICD 10 (F 90)
In der ICD 10 kann die häufige Komorbidität mit
Störung des Sozialverhalten extra diagnostiziert werden
Symptomatik
Die zehn wichtigsten Symptome bei ADHS:
Unaufmerksamkeit und leichte Ablenkbarkeit
Hyperaktiv und/oder verträumt
Impulsivität
Vergesslichkeit und schlechtes Kurzzeitgedächtnis
das Kind wirkt zerstreut und chaotisch
große Probleme beim Einhalten von Regeln
Schul- und Lernprobleme, Vermeidungsverhalten beim Lernen
Große Stimmungsschwankungen in kurzer Zeit
Geringer Selbstwert
Problematisches Sozialverhalten, gliedert sich nicht in Gruppen ein
Häufigste Komorbiditäten und
Differentialdiagnosen
 Teilleistungsstörungen*
 Lernbehinderung
 Störung des Sozialverhaltens
 oppositionelle Verhaltensstörung
 Angststörung
 Zwangstörung
 posttraumatische Belastungsstörung
 Depression
 bipolare Störung
 Tic-Störungen
 Anpassungsstörungen
*
- Rezeptive Sprachstörungen
- Lese- und Rechtschreibstörung
- Umschriebene Entwicklungsstörung
der motorischen Funktionen
Pathophysiologie
Krankheitsgene
Umweltfaktoren
Neurobiologische
Abweichungen
Endophänotypen
Neuropsychologische
Abweichungen
Phänotyp
Keine ADHS
ADHS
Unterschiedlicher Ausprägungsgrad
Modifiziert nach Williams et al., Am J Psychiatry, 2012
Bio-psycho-soziales Entwicklungsmodell
Aus: Resch et al.
Gene  Proteine/
Proteinexpression
Neurone und neuronale Netzwerke Verhalten
Genes code for proteins not for behaviors. (Landis & Insel, Science Nov 2008)
ADHS: Genetik
Zwillingsstudien zeigen eine hohe genetische
Vulnerabilität
(> 2000 Paare, monozygote 50-80% Konkordanz,
Dizygote 35%)
Adoptionsstudien zeigten einen stärkeren
Genetischen Einfluss als gemeinsame Umwelt.
Geschwister: Prävalenz 2-4x höher
Eltern: Prävalenz 8 – 10x höher
Kinder von Eltern mit ADHS: 60%
ADHS: Genetik
Polymorphismen korreliert mit ADHS:
10-repeat Allel des DAT 1 (Dopamintransporter)
und
7-repeat Allel des DRD4 (und DRD5) Rezeptors
GRIN2A
BDNF
SNAP 25
– NMDA glutamate receptor subtype
– brain derived neurotrophic factor
- synaptosomal-associated protein of 25 kDa,
is an integral part of SNARE (soluble
N-ethylmaleimide-sensitive factor attachment
protein receptor), a docking complex for synaptic vesicle
exocytosis and neurotransmitter release
Integrated Genome-Wide Association Study Findings:
Identification of a Neurodevelopmental Network for ADHD
Ergebnisse: 45 von 85 der „top-ranked“ ADHS Kandidatengene lassen sich in ein
neuronales Entwicklungsnetzwerk einfügen, das direkt in Neuritenwachstum
involviert ist.
Poelmans et al., Am J Psychiatry, 2011
ADHS: Umweltfaktoren
- Frühgeburtlichkeit (Hypoxie)
- Nikotin und Alkohol, Drogen,
Medikamente in utero
- psychosozialer Stress in der
Schwangerschaft
- Blei (?)
- Diät(?)
NATURE or NURTURE
NATURE AND NURTURE
Das Dopaminerge Belohnungssystem
Bei ADHS
-
The frontal lobes
The frontal lobes play important roles in a variety of higher psychological
processes - like planing, decision making, impulse control, language, memory,
and others.
There is mounting evidence that neuronal circuitry in the frontal lobes
is shaped and fine tuned during adolescence, and that experience plays a
prominent role in these changes.
(Aaron M. White, PhD, Dep of Psychiatry, Duke University Medical Center,
Durham, NC, USA)
Dopamin-Metabolismus
H+Cl-
DA
Ca++
DA
Ca++
ATP
MPH
DA
MPH
Na+
Na+ Cl-
DAT
Na+
DA Na+ ClDA
DA
DA
DA
ANATOMIE UND ZELLBIOLOGIE
Mechanismus des MPH Effekts
DIAGNOSTIK I
Psychiatrische Anamnese des Kindes
Psychopathologischer Befund
Fremdanamnese der Bezugspersonen
Familiengespräch
Körperlich – neurologische Untersuchung
EEG, EKG, MRT, Labor
Anamnese:
Familienanamnese: genetische Belastung (Heritabilität 70-80%)
Risikofaktoren in der Schwangerschaft:
psychosozialer Stress (Cortisolausschüttung, epigenetische Beeinflussung
der embryonalen HPA Achse, veränderte Cortisol-Rezeptor-Expression)
Nikotin- oder Alkoholkonsum, Substanzkonsum
Medikamenteneinnahme
Geburtsanamnese: Frühgeburtlichkeit, Hypoxie, Apgar-Index, Nabelschnur-pH
DIAGNOSTIK II
Kurze Projektive Verfahren
3 – Wünsche Probe
Satzergänzungstest
„Familie in Tieren“
--------------------------------------------------------------------------------------
Häufig eingesetzte Fragebögen
-
YSR / CBCL / TRF
ILK, BDI, EDI (Beschwerdefragebogen,
Depressionsfragebogen, Essstörung)
ADHS – Fragebogen (DYSIPS, Döpfner, Köln)
Kiddie-SADS (Standardisiertes Interview)
DIAGNOSTIK III
Testpsychologische Untersuchungen:
– Leistungstests: Intelligenztests
(K-ABC, HAWIK IV)
– Aufmerksamkeitstests (d2, TAP)
Therapiemöglichkeiten in der KJP
ambulante, teilstationäre, stationäre Behandlung
MULTIMODALES THERAPIEKONZEPT:
- Psychotherapie, psychosoziale Interventionen, Medikation
Psychotherapie:
verbal
Psychoedukation
VT/ CBT, analytisch
Familientherapie
nonverbal
Kunsttherapie
Musiktherapie
Ergotherapie
tiergestützte Therapie
Bewegungstherapie
Psychosoziale Interventionen
- Elterntraining
- Schule
- ambulante oder stationäre Jugendhilfemassnahmen
(sozialpädagog. Familienhilfe,
Erziehungsbeistand, Jugendhilfeeinrichtung)
- Gruppentrainingprogramme
- Konzentrationstraining
Psychopharmakologische Therapie: Ethische Bedenken
„I´d rather be myself,” he said.
“Myself and nasty. Not somebody else, however jolly.”
[Aldous Huxley, 1932]
Methylphenidat
Pharmakotherapie
„Primäre Pharmakotherapie ist meist dann
indiziert, wenn eine
stark ausgeprägte, situationübergreifende
hyperkinetische Symptomatik mit
krisenhafter Zuspitzung vorliegt.“
(z.B. Umschulung in Sonderschule, massive
Belastung der Eltern-Kind-Beziehung)
PSYCHOPHARMAKA bei ADHS
- Psychostimulanzien
Methylphenidat (Ritalin®, Medikinet®,
Equasym®, Methylphenidat Hexal®,
Retardpräparate:
Ritalin SR®, Concerta®, Medikinet ret®
Equasym ret®)
Amphetamine (D-Amphetaminsaft)
- Selektive Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer
Atomoxetin (Strattera®)
[Reboxetin (Edronax®)]
- Adrenerger alpha2-Agonist
Clonidin (Catapresan®), Guanfacin
(zentral u peripher, Aktivitätshemmung noradrenerger Neurone im LC)
- Antidepressiva
Bupropion (Zyban®, Wellbutrin®(USA))
METHYLPHENIDAT
Wirkmechanismus: nicht genau bekannt!
- Dopamintransporterblocker, darüber
Veränderung der Signaltransduktion im dopaminergen System?
Weiteres???
Präparate:
Ritalin®, Medikinet®, Equasym®, Methylphenidat Hexal®,
Retardpräparate:
Ritalin SR®, Concerta®, Ritalin LA®,
Medikinet ret®, Equasym ret®
Patches
METHYLPHENIDAT
Dosierung: kaum kontrollierte Studien für Kinder unter 6 Jahren
- Alter über 6 Jahre: Beginn morgens 5mg, zweite mittägliche Dosis 5 mg
allmähliche Dosissteigerung um 5-10 mg pro Woche,
maximale Tagesdosis liegt bei 60 mg.
übliche optimale Dosis: 0,5 – 1,0 mg/kg, verteilt auf 2-3 Tagesgaben
Unerwünschte Wirkungen:
Häufig: Schlafstörungen, Einschlafstörungen,
verminderter Appetit, unspezifische gastrointestinale Beschwerden,
Reizbarkeit, erhöhte Herzfrequenz
Selten: Sozialer Rückzug, Depressive Verstimmung, Auslösung von Tics, erhöhter
Blutdruck, Schwindel, Übelkeit, Obstipation, Kribbelparästhesien, eingeschränkte
kognitive Leistungsfähigkeit bei sehr hohen Dosen (> 1mg/kg/d), z.B. Einengung der
Aufmerksamkeit, verminderte Flexibilität im Denken, schlechtere Problemlösestrategien
Nebenwirkungserfassung nach Barkley
Probleme beim Einschlafen und andere Schlafstörungen
Alpträume
Starrt ins Leere, Tagträume
Spricht wenig mit anderen
Interessiert sich wenig für andere
Hat wenig Appetit
Ist empfindlich und reizbar
Hat Magenschmerzen
Hat Kopfschmerzen
Klagt über Schwindel
Ist traurig; weint schnell
Ist ängstlich
Kaut exzessiv Fingernägel
Ist über die Maßen fröhlich oder euphorisch
Ist müde
Hat nervöse Zuckungen, Tics
Hat Haarausfall
Nebenwirkungen im Langzeitverlauf
In der MTA Studie führte die Exposition über 6 Jahre
bis in die frühe Adoleszenz
– nicht zu Effekten auf Puls und Blutdruck
– Das Gewicht war im 3 Jahresverlauf geringer
aber nicht mehr am Ende des 6 Jahres Zeitraums
– zu einem Wachstumsverminderungseffekt
(height z-scores both by medication quartile and by
original group assignment, with maximum affect at 3 years)
Kontraindikationen
relative
absolute
Schwangerschaft/ Stillzeit
Manifeste Psychosen
Akute Angstzustände
Arterieller Hochdruck
Kardiale Arrhythmien
Tic-Störung, Tourette Syndrom
Anfallsleiden
Medikamenten- und
Drogenabusus
Atomoxetin
- Selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer
Blockade des NERTs sofort, Wirkeintritt dauert bis zu 8 Wochen
- unterscheidet sich in der chemischen Struktur kaum von Fluoxetin
- war primär ebenfalls als Antidepressivum entwickelt
- dann als Mittel für ADHS im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter
getestet und zugelassen
- Gravierendste NW ähnlich wie SSRIs: Suizidalität
- Gute Alternative zu Methylphenidat bei komorbiden Ticstörungen und
natürlich auch bei emotionalen Störungen des Kindesalters
Evidenzgrade
I Harte Evidenz, systematisches Review, verschiedene
randomisierte Studien mit gutem Design
II Harte Evidenz, mindestens eine randomisierte Studie
mit gutem Design
III Evidenz beruhend auf nicht-randomisierten Studien mit
gutem Design
IV Evidenz beruhend auf nicht-experimentellen Studien
mit
gutem Design, mehr als 1 Zentrum oder Forschergruppe
V Meinung respektierter Experten, deskriptive Studien,
Berichte von Expertenkomitees
Nichtmedikamentöse Therapie bei ADHS
Multimodale Behandlung der hyperkinetischen Symptomatik
Psychoedukation (Aufklärung und Beratung) (III)
Elterntraining / Familieninterventionen (I)
Schul-/Kindergarten-Interventionen (I)
Selbstinstruktionstraining / Selbstmanagementtraining (II)
Pharmakotherapie (I)
Behandlung komorbider Störungen
Soziales Kompetenztraining (opp./aggr. Verhalten) (II)
Einzel- / Gruppentherapie (Selbstwertgefühl, Kontaktstörungen)(V)
(tiefenpsychologisch / non-direktiv / verhaltenstherapeutisch)
Übungsbehandlungen (Teilleistungsstörungen) (I-V)
(Evidenzgrad)
Vielen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit!
Andrea G. Ludolph
e-mail: andrea.ludolph@uni-ulm.de
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