Ethikberatung dresden 18.9.2013

Ethikberatung Dresden
18.9.2013
Fallstricke in ethischen Grenzfällen in der
hausärztlichen Betreuung
Dr. Thomas Lipp
Hausarzt
Ethik Dresden 9-13
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Allgemeine Betrachtungen Ethik und Moral
Gut und Böse, angemessen und zweckmäßig ,nicht die Frage nach wahr oder falsch
Ethik -> Theorie, die Orientierung
Moral ->gelebte und akzeptierte Sittlichkeit.
• rein physiologische und technische Entscheidungen : ethische Fragen
irrelevant.
• Relevant: Das Leben, Lebensqualität und Selbstbestimmung : (Abtreibung,
Lebensende, der Umgang mit Sterben und Tot).
•
•
ethische Normen : idealen Maximale /nach eigenem Ermessen umgesetzt
Rechtliche Normen : ethisch nicht immer erklärend ,Mindestanforderungen , zwingend und
sanktionabel
– Extrem- und Grenzfälle oft durch ärztliches Handeln erst geschaffen:
Ethik beschreibt in der Regel die Normalsituation
wird aber in extremen Grenzbereichen zwingend
unscharf.
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Das Problem verschärft sich durch….
• Verlust von Autorität + Mangel an Normgebung
• Fehlen allgemeingültige Ethik:
• Ärzteschaft : Heterogenität in moralischen und
ethischen Fragen als Spiegelbild von Zeit und
Gesellschaft.
der einzelne : immer mehr seinen eigenem
Wertegefühl überlassen.
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Verstärkung des Dilemma
„Bedrohung“ durch Recht und Gesetz.
LL Orientierung, Evidenz, Studien
seltene Erkrankungen: innere Unsicherheiten
Ethik + Recht : fehlende Instanzen
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Asklebios versus
Kerykeion (Hermesstab)
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Ethik und Historie
Standesethos per se : Eid des Hippokrates :
prämoderne Ethik: Hufelandsche Formulierung:
das niemals zu tun sei was das Leben verkürzt.
…. Der Arzt soll nichts anderes tun als
Leben erhalten, ob dies Glück oder
U n g l ü c k b e d e u t e t u n d o b d i e s We r t h a b e
oder nicht sei ist nicht
Entscheidungsebene des Arztes….
unangefochten bis heute im wesentlichen in der Ärzteschaft
und Gesellschaft.
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Ethik und Historie II
Die Erschütterung: Intensivmedizin 1954
Paradigmenwechsel
1965 - 85:
….Die Pflicht zum Erhalt des menschlichen Lebens wurde
ergänzt durch den Aspekt einer erträglichen
Lebensqualität und das der Patient ein Vorteil vom
ärztlichen Handeln haben muß…….
Paradigmenwechsel -> Lebensqualität -> Patientenautonomie.
Nur Patient selber kann dies beurteilen.
Richtschnur der einwilligungsfähige und
aufgeklärte Patient .
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Ethik und Künstliche Ernährung
Rechtlich: Therapie !!!!!!!!!!!
 Verhungern und Verdursten??: Einstellen von Essen/Trinken Sterbenimmanent,
 ABER: vorhandener Hunger und Durst immer stillen!!!!!!!-Problem Demenz!!!!!!!
 Ethisch und rechtlich : entspricht künstlichen Beatmung. Einmal wird Luft, einmal Nahrung
eingeführt.  terminale Insuffizienz  gleiche Defektsituation
 Hilfestellung bei ethischen Grenzsituationen: also die Frage nach
dem WANN
 die zeitweilige Überbrückung tödlicher bzw. lebensbedrohlicher
Funktionsstörung bei einem besserungsfähigen Grundleiden.
 der fortdauernde Ersatz einer irreversiblen ausgefallenen
Vitalfunktion bei noch bewusst zu erlebenden und gewollten
Lebensvollzug des Betroffenen
 in manchen Situationen auch die Lebensqualitätssicherung beim
nicht mehr aufzuhaltenden Sterbenden.
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Also:
• Patientenwille allein entscheidend !
• Problem : der einwilligungsunfähige
Patient
• Ähnliches :TEP, PM , Chemotherapie
• Dysbalance Klinik/Palliation
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Bsp IV: hartes Kriterium:
fortgeschrittene Demenz
kein Erkennen von Angehörigen
Wortzerfall
Immobilität
Inkontinenz
___________________________
alte Heimpatient, mobil, dement,
gefüttert, ißt auf, aktiver
Eßwunsch (letzte soziale
Kompetenz)
• Aktiver Widerstand durch
situative Verkennung
• Desinteresse als intentionale
Störung
• Fehlendes Hunger/
Durstgefühl
• Dysphagie
 Privates Kriterium :
Mobilität,Essverhalten
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Bsp. I: der Alte (Mensch) I
Kosten-Nutzen-Frage
− 96 J Patn V.a. cerebrale Insuff. erstaunlich guten AZ, Z.n.
mehrfachen osteoporotischen WK-Sinterungen, dadurch stark
kyphotisch, aber wenig schmerzbeeinträchtigt.
− Vom Orthopäden nach Unverträglichkeit von Alendronat auf Prolia
(Denosumab = monoklonaler RANKL-Antikörper), Therapiekosten
300 € pro Gabe --> 600 €/a.
− Frage der Patientin: Ob sie diese Th auch bei mir in der HA-Praxis
fortführen könne, mein Vorgänger habe ihr das verschrieben, der
Weg vom Dorf nach LE sei aber so umständlich.
− 2 Probleme: Fachlich: bringt das überhaupt noch was in dem Alter?
− Ethisch: Kosten-Nutzen-Abwägung, vor allem in Anbetracht des
Alters und der erwartungsgemäß geringen Lebenserwartung?
Kosten-Risiko-Abwägung
− (neues Medikament, Zulassung in Europa 2010... wie viele von
diesen AK jetzt doch zunehmende UAW als LZ-Erfahrung),
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Bsp.II Angehörige und der
infaust Erkrankte
• Pat schwer krank
• Kann sich nicht äußern /Äußerungen
indifferent
• Keine oder keine klare Indikation
• Angehörige bestehen auf maximaler Therapie
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Bsp.III
Indikation: Finanzierungsproblem
•
•
•
•
Indikation besteht
Ablehnung durch Kasse
Pat. fehlen die Mittel
Angehörige wollen
sparen
• Indikation besteht
bedingt
• Vorrangig
Pflegeproblem
• Familie weigert sich
.
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Bsp. III.
Größe: 152 cm Gewicht: 01/12 29 kg , BMI 12,6, 06/12 38 kg ,03/13 30 kg , BMI 14
Gastroenteritis&{Z.n. akut},Gewichtsverlust,Kachexie&{pulmonal}Atemwegskrankheit&{chron.obstr.},Chronische
NiereninsuffizienzSchrumpfniere,Lungenemphysem,Basaliom&{Z.n. OP re Schläfe 1999}Plasmozytom&{V.a. 2010
Erstkontakt, ich finde eine multimorbide Patientin, deutlichvorgealtert ohne aktuelles Gewicht, Höchstgewicht früher wohlanamnestisch
um die 40 kg, jetzt im Januar 29 kg, Patientin fixiert auf Sprays, möchte unbedingt entsprechende Medikation am Bett haben, aufgrund
eine desolaten Gebisses sehr schlechtes Essverhalten. Eine orale Versorgung ist anamnestisch schwierig und rudimentär zu erheben. Das
Ensure TwoCal 3x am Tag 600 ml =1200 kcal wird konsumiert und von der Enkelin gereicht. Aufgrund der Multimorbidität ist eine
weitergehende Versorgung via PEG nicht gedeckt, über Zusatzkost ist die Patientin ausgereizt, eine verbesserte Prognose ist am Ende nicht
zu erwarten. Aus diesem Grund Versorgung weiter, keine weitere Intervention. Letztlich bleibt aggressives Abwarten. Darüber hinaus
wäre nur ein stationärer Aufenthalt mit einer kompletten Zahnsanierung und einem Esstraining im Pflegeheim bei anderem sozialen
Milieueventuell erfolgversprechend. Ich nehme Rücksprache mit dem Hausarzt auf.
nimmt nix mehr zu sich außer ZK, ende Mai stat. Zahnsanierung, Kieferschaden, bis dahin ZK soviel wie mgl. PEG wird abgelehnt. Letztlich
Status quo zum Vorbefund, eine Zahnsanierung hat auch auf Wunsch der Patientin nicht stattgefunden. Das Gewicht ist nunmehr bei 30
Kilo, Patientin isst mehr oder weniger ausschließlich die Zusatzkost. Damit ist es kein Medikament mehr, sondern ein Nahrungsersatz aus
altersbedingten Gründen. Insofern ist die Nahrung weiter indiziert, aber auf Selbstzahlerbasis. Eine prognostische Verbesserung ist nicht
mehr zu erwarten.
Letztlich Status quo, Patientin ansprechbar, aber sicher im Terminalstadium. Gewicht ist nicht erruierbar, das Ess- Trinkverhalten letztlich
auch nicht. Ich nehme nochmal Kontakt zu der Ernährungsschwester auf. Laut Liste bekommt die Patientin reichlich Medikamente, die
aufgrund ihres Zustandes und der damit verbundenen Niereninsuffizienz aus meiner Sicht reduziert werden könnten, ansonsten ist eine
Zusatzkost bei ihr weiter indiziert auf Selbstzahlerbasis. Ich werde noch eruieren ob die Patienten diesbezüglich versorgt wird.
Nach wie vor hier im Haus totale Incompliance, die eine suffiziente Versorgung der Patientin nicht realisieren lässt. Es ist nichts zu
erfragen. Aus diesem Grund direkter Kontakt über die Ernährungsschwester. Die Patientin hat ein Ess- und Trinkverhalten, kommt aber
nicht mehr aus dem Bett, sicher auch durch soziale Problematik im Haus. Obwohl rein kassenrechtlich hier eine ZK Versorgung nicht
indiziert ist, bestenfalls auf Selbstversorgerbasis, möchte ich die Patientin nicht im Regen stehen lassen und würde hier eine
hyperkalorische, eiweißreiche ZK zweimal am Tag verabreichen. Allerdings nur, wenn kontrolliert wird, dass die Patientin die Sache auch
wirklich bekommt und konsumiert. Ansonsten stelle ich die Behandlung komplett ein. Das Ziel der Versorgung ist der Erhalt ihrer jetzigen
kognitiven Fähigkeiten. Die Patientin ist ansprechbar, reagiert auch adäquat, ist aber aufgrund ihrer sozialen Isolierung zurzeit in anderen
Dingen nicht orientiert. Solange die Patientin einen aktiven Esswillen hat, nicht
weiter geistig abbaut erfolgt die Versorgung, wenn eine Verschlechterung des AZ und EZ eintritt unter der ZK wird die Versorgung wegen
Therapieerfolgslosigkeit eingestellt.
Rücksprache mit Ern.schwester. alles gut soweit. hat auf Selbstzahler umgestellt , nunmehr doch ZK 2x tgl. HC
Gewogenes Gewicht von etwa 30 Kilo, ist ansprechbar, reagiert im wesentlichen aber nicht weiter, ist auch durch soziale Isolierung
desorientiert. Anamnestisch ein Dekubitus am Rücken, extrem geringe Nahrungsaufnahme auch die Zusatzkost wird nur einmal täglich
konsumiert, keine Auffälligkeiten wie Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall. Vom AZ und EZ terminale Situation, am Kopf beginnende
Druckstellen. Da die Patientin nicht mehr essen will bleibt letztlich nur aggressives Abwarten. Die Zusatzkost ad libitum zum Resterhalt.
Ob im Mai ein Hausbesuch erforderlich ist, ist fraglich.
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Demenz und Gewichtsverlust
Patient M.:
Grösse:1.54m,Gewicht:46kg,BMI:19.3 (5/11) Gewicht:46.2kg(7\11), Gewicht:46kg(8\11)
•
•
•
•
44 kg, Essen im Gemeinschaftsraum, im Rollstuhl fremdmobilisiert, sie wird teilweise gefüttert, die
dargereichten Portionen werden nicht vollständig konsumiert. Zunehmender Rückzug auf die
Zusatzkost. Grenzwertige Versorgungssituation ohne therapeutischen Effekt. Abwarten, bis Dezember
Dokumentation eines therapeutischen Effektes, ansonsten ZK sicher weiter indiziert, dann aber nicht
mehr auf Rezept.
Ich darf bei einer sich stabilisierenden Patientin auf den Vorbefund im September verweisen. Die
Zusatzkost hat zu einer Stabilisierung geführt. Eine weitere VO ist indiziert zweimal am Tag zum
Erhalt ihrer Restwürde nicht nur wegen der Kalorien sondern auch wegen der Nährstoffdichte. Die
Patientin isst inzwischen selbstständig. 45 Kilo. Versorgung weiter.
Letztlich darf ich auf die Vorbefunde bei einer stabilen Patientin verweisen. Die Patientin ist im
Rollstuhl selbst mobil, Zusatzkost wird zweimal am Tag gerne konsumiert, Gewicht 44 Kilo, keine
ernährungsmedizinischen Auffälligkeiten, sie isst weiter selbstständig alle Portionen im Wesentlichen
auch auf. Die Zusatzkost ist ethisch indiziert zur Sicherung ihrer jetzigen Restwürde. Die Patientin ist
ansprechbar, eine sinnvolle Unterhaltung ist nicht möglich.
Akute Verschlechterung des AZ der Patientin, Gewicht 47 Kilo, der EZ hat sich verbessert. Die
Mobilität ist deutlich eingeschränkter, kein Ess- und Trinkverhalten mehr selbstständig, wird gefüttert,
isst nicht alles auf. Insofern wird die Versorgung mit ZK bei dem Alter ethisch, zumindest medizinisch
fragwürdig. Ich würde die Versorgung über ein Vierteljahr weiter übernehmen und dann reflektieren ob
diese als rein pflegerische Maßnahme eingestellt wird. Ernährungsmedizinisch keine Auffälligkeiten,
kognitive Leistung inzwischen sehr eingeschränkt.
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Demenz
Patient S.: Leukenzephalopathie,Gewichtsverlust,Demenz,Osteoporose,cDBS
03/12 Grösse:1.55m,Gewicht:37.1kg,BMI:15.4
Gewicht:36.8kg(1/12),36.5kg(2/12)
Eine betagte alte Dame, die alleine sich isolierend im Zimmer selbstständig bewegt, Essen und
Trinken selbstständig-> wie wohl eigensinnigst, sie wirft auch Essen weg. Man kann mit ihr
kommunizieren, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Dekubitus hat sie nicht. Die Zusatzkost wird
konsumiert. In diesem Falle ist die ZK weiter indiziert auf Rezept, da therapeutische Ansätze
vorhanden sind im Sinne einer Verhinderung der Immobilität und Erhalt einer Restwürde-> also
ohne Begrenzung anbieten, sobald die Patientin immobil wird Neuüberlegung. Gewicht 40 Kilo.
Erfreuliche Entwicklung, Gewicht 43 Kilo, im Wesentlichen hat sich nichts geändert. Die
Zusatzkost stabilisiert ihren jetzigen Zustand. Ich darf auf das Vordiktat verweisen. Weiter zum
Erhalt ihrer Restwürde ZK zwei- bis dreimal am Tag indiziert.
Nach wie vor erfreuliche Entwicklung obwohl das Gewicht jetzt bei 42 kg ist. Die Patientin ist noch
recht gut in Schuss, ist ansprechbar, reagiert natürlich nicht ganz adäquat, slow go, sie isst
selbstständig, muss nicht gefüttert werden, ist aber eben nicht alle Portionen auf. Aus diesem Grund
ist die Zusatzkost absolut ethisch indiziert zum Erhalt ihrer Restwürde, kein Dekubitus,
Versorgung weiter mit 2-3 Flaschen über den Tag verteilt = 600-900 kcal.
Kriterium: Essverhalten
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Abgrenzung Pflege-Therapie
Ablehnung von Zusatzkost bei Patienten mit Demenz
•
•
Aufgrund einer fehlenden Verbesserung oder der fehlenden positiven Prognose
des Allgemein-und Ernährungszustandes und damit der fehlenden positiven
Beeinflussung der Grunderkrankung durch den Einsatz künstlicher Ernährung
sowie aufgrund einer weiteren Verschlechterung der kognitiven Leistungen ist
von einem fehlenden therapeutischen Effekt, damit von fehlender Indikation der
bisher vorgenommenen Verordnung von kalorischer Zusatzkost auszugehen und
nach einem Versuch von 12 Wochen keine Verordnung zu Lasten der gesetzlichen
Krankenkasse möglich.
Die Zusatzkost ist als reiner Nahrungsersatz ohne therapeutischen Nutzen zwar
für den Pat. sinnvoll aber dem Bereich der Pflege zugeordnet, und damit nicht
von der gesetzlichen Krankenkasse zu tragen, sondern selber oder durch die
Einrichtung zu finanzieren
Kriterium der Mobilität und Eigeneßverhalten
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Bsp. IV: Zunehmend wissen wir:
den letzten beißen die Pfunde
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Patient Ch.
Größe :
08/06 160 cm Gewicht:
08/06 149 kg, BMI 58!!!
•
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•
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•
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insulinabhängiger Diabetes,Adipositas
Ulcus cruris&{US\Wade li}
Dermatosklerose
Chron.ven.insuff.,Stauungsdermatitis,Lymphödem der Beine
Z.n.Nierenversagen&(2006),Hypertonus
Papillomatose&{cutis}
Lungenembolie &{Z.n.}
•
Erfreulich, das Bein ist nahezu wieder zu, nur noch ein ganz flacher epithelialer Defekt, Verbandswechsel
aller drei Tage mit einer Fettgaze, ansonsten das Bein in Ruhe lassen, vordergründig keine Verletzung.
Ansonsten bleibt nur aggressives Abwarten bei der massiven Dermatosklerose.
Von den Wunden her bin ich zufrieden. Die Dermatosklerose ist z.Z. unauffällig,die Beine sind zu, keine
Wundversorgung erforderlich. Anamnestisch offenbar wegen Lungenembolie mehrfach stationär auch
auf ITS, jetzt Falithrom-Versorgung.Die Patientin wäre sicher wegen der Hausbesuche und des Umfeldes
aus meiner Sicht ein Kandidat für die neuen Antigoakulanzia um Ihnen die Mühe zu ersparen. Vorerst
absolut und strikte Vermeidung von jeglichen Verletzungen im Beinbereich.
Rechter Unterschenkel Schienbein eine größere 3x1,5 cm 1 mm Tiefe saubere Wunde, Silberverband
wird nicht vertragen, zur Zeit nur trockener Verband. Ab sofort Fucidine Gaze zur Säuberung, wenn die
Wunde sauber ist Umstieg auf Hydrocolloid aller zwei Tage, aller 4 Wochen bitte Bericht und
Nachjustierung über die Ernährungsschwester.
Die Wunde am Bein ist größer,wird aller 3 Tage verbunden mit einem Hydrokolloidverband,
oberflächlich sauber und sehr gut durchblutet,jetzt 5 × 4 cm, prinzipiell besteht Heilungstendenz.
Oberschenkel innen eine neue verkeimte zerklüftete 2 cm² große Wunde wo ich Fucigage für indiziert
halte ebenso Lymphdrainage. Ich würde mir erlauben die 1.Lymphdrainage mit zuverordnen.S ollten
nachfolgende Rezepte erforderlich sein,dann bitte ich Sie dieses mit zu übernehmen.
•
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ab 11/12 HB
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Bsp IV:
Patientin B.
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Therapie:
Unterlassen/ Abbruch
Behandlungsabbruch ist ethisch und juristisch zu vertreten wenn:
– A:
– B:
– C:
der Erfolg zweifelhaft und der Patient damit belastet wird.
Wenn der Patient die Zustimmung verweigert, ablehnt / widerruft
der Sterbeprozess eingesetzt hat.
Es gibt keine Rechtsverpflichtung zur Erhaltung eines erlöschenden Lebens um
jeden Preis.
Problem : Definitionsunschärfe Begriff des Sterbenden, terminalen Phase usw.
durch die Intensivmedizin
In der Intensivmedizin gibt es quasi keinen natürlichen Tod. es sei denn er wird
beschlossen
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Mein
Börnchen-Entscheidungs-Trauma
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Wissen von heute = Irrtum von
morgen
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Bsp. V: Apalliker
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ethischer Diskussionsklassiker: Apalliker
.
• USA zunehmend Nutzen der KE (keine kognitiven Fähigkeiten->
kein Interesse mehr am Leben-> keine Pflicht mehr zur
Versorgung.)
• Deutschland Angst vor der Aufweichung des Konzeptes der
Unantastbarkeit des Lebens.
• ……….Wenn Nutzen und Lebensqualität als entscheidendes
Kriterium für die Bedeutung der Menschenwürde betrachtet
wird und wenn Abhängigkeiten von menschlichen Fähigkeiten
eine Rolle spielen, könnte man Dementen, Schlafenden und
Debilen , Babys die Menschenwürde theoretisch absprechen.
Dann hätte nach Singer der dressierte Schäferhund mehr
Lebensrechte als solch ein Patient?......
• Ist der Apalliker noch sterbend oder schon tot?
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