Ärztlicher Fragebogen - St. Josef Engelskirchen
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Geschäftsbereich Altenhilfe Ärztlicher Fragebogen Formular St. Josef-Haus Seniorenzentrum Dateiname: Document1 Zu Arbeitsablauf: Einzug Freigabe: Einrichtungsleitung © Gemeinnützige Gesellschaft der Franziskanerinnen zu Olpe mbH Seite 1 von 5 Version: 04 Datum: 04.03.2015 Geschäftsbereich Altenhilfe Ärztlicher Fragebogen Formular St. Josef-Haus Seniorenzentrum Ärztlicher Fragebogen Persönliche Daten Ihres Patienten Name / Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Gibt es weitere Ärzte, bei denen Ihr Patient / Ihre Patientin in Behandlung ist (Weshalb?) Gibt es Therapeuten, bei denen Ihr Patient / Ihre Patientin in Behandlung ist (Weshalb?) Wie ist der Status Ihres Patienten / Ihrer Patientin Status seit Status seit Beatmungspflichtig Nein Ja: ________ Tracheostoma Nein Ja: ________ Diabetes Nein Ja: ________ Dekubitus Grad: ____________ Nein Ja: ________ Wunde akut Nein Ja: ________ Wunde chronisch Nein Ja: ________ Kontraktur Nein Ja: ________ Ernährungssonde (z.B. PEG) Nein Ja: ________ Wachkoma Nein Ja: ________ vollständige Immobilität Nein Ja: ________ Blasenkatheter Nein Ja: ________ Inkontinenz Nein Ja: ________ Infektionskrankheiten / Ansteckende Krankheiten Nein Ja: ________ Welche: Suchtpotenziale Nein Ja: ________ Welche: Bemerkungen: Dateiname: Document1 Zu Arbeitsablauf: Einzug Freigabe: Einrichtungsleitung © Gemeinnützige Gesellschaft der Franziskanerinnen zu Olpe mbH Seite 2 von 5 Version: 04 Datum: 04.03.2015 Geschäftsbereich Altenhilfe Ärztlicher Fragebogen Formular St. Josef-Haus Seniorenzentrum Welches sind die wichtigen Diagnosen Ihres Patienten / Ihrer Patientin Welche Diagnose(n) seit / bis Allergie Atmung Auge Blut und blutbildende Organe Ernährungs- und Stoffwechsel Haut Infektion / Parasiten Kreislauf (peripher) Kreislauf (zentral) Muskel-Skelett-System und Bindegewebe Nervensystem Neubildungen Ohr Psychische Problemlagen Urogenitalsystem Verdauungssystem Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen Weitere Diagnosen Dateiname: Document1 Zu Arbeitsablauf: Einzug Freigabe: Einrichtungsleitung © Gemeinnützige Gesellschaft der Franziskanerinnen zu Olpe mbH Seite 3 von 5 Version: 04 Datum: 04.03.2015 Geschäftsbereich Altenhilfe Ärztlicher Fragebogen Formular St. Josef-Haus Seniorenzentrum Welche Medikamente erhält Ihr Patient / Ihre Patientin Medikament Dosierung Bekannte Neben- / Wechselwirkungen Bedarfsmedikament Dosierung Situation Bekannte NW / WW Wie ist die Bewusstseinslage Ihres Patienten / Ihrer Patientin wach und ansprechbar somnolent komatös Bemerkungen: Wie ist die Ernährungssituation Ihres Patienten / Ihrer Patientin normal Schonkost passierte Kost Sondenkost Bemerkungen: Wie ist die Ausscheidungssituation Ihres Patienten / Ihrer Patientin ohne Hilfe mit Anregung / Erinnerung Vorlagen Blasenkatheter: __________________________ neigt zu: nächtl. Wasserlassen neigt zu: nächtl. Stuhldrang Infekten Verstopfung mit Hilfestellung völlig Inkontinent Anus praeter: _________________________ Harnverhalt ______________ Durchfällen ______________ Bemerkungen: Dateiname: Document1 Zu Arbeitsablauf: Einzug Freigabe: Einrichtungsleitung © Gemeinnützige Gesellschaft der Franziskanerinnen zu Olpe mbH Seite 4 von 5 Version: 04 Datum: 04.03.2015 Geschäftsbereich Altenhilfe Ärztlicher Fragebogen Formular St. Josef-Haus Seniorenzentrum Zur Einschätzung, der Entscheidungsfähigkeit und ob eine Sicherung den Tatbestand einer freiheitsentziehenden Maßnahme erfüllt, benötigen wir folgende Angaben BITTE NUR EINE AUSWAHL A) ist in der Lage, selbst über eine freiheitseinschränkende Maßnahme zu entscheiden (klare Willensäußerung) [Kein Tatbestand einer FEM] B) ist nicht in der Lage, selbstständig das Bett, den Rollstuhl oder einen anderen Aufenthaltsort willentlich gesteuert zu verlassen (nicht mehr willensgesteuerte Bewegungen möglich [Kein Tatbestand einer FEM] C) verlässt unbeaufsichtigt das Bett, den Rollstuhl oder einen anderen Aufenthaltsort, und gefährdet sich dadurch (selbstgefährdendes Verhalten aus dem Zustand einer Verwirrtheit) [Tatbestand einer FEM] D) ist nicht in der Lage, aufgrund von körperlichen Gebrechen seinen Aufenthaltsort zu verlassen, steuert dabei seine Bewegung willentlich (Verletzungsgefahr infolge körperlicher Gebrechen) [Tatbestand einer FEM] Bemerkungen / Empfehlungen: Sollten Sie Ihren Patienten / Ihre Patientin nicht weiter in unserer Einrichtung betreuen können, werden wir diesen Bogen) an den neuen Hausarzt weiterleiten. Ich bin mit der Weiterleitung einverstanden: Ja Nein Bei Rückfragen kann sich dieser dann mit Ihnen in Verbindung setzen. ____________________________ (Ort und Datum) __________________________________________ (Stempel und Unterschrift des Arztes) Vielen Dank für Ihre Unterstützung Bei Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung Telefon: 02263 / 812820 Fax: 02263 812816 Email: [email protected] Interbnet: www.sjh-engelskirchen.de Andreas Wagner Pflegedienstleitung Dateiname: Document1 Zu Arbeitsablauf: Einzug Freigabe: Einrichtungsleitung © Gemeinnützige Gesellschaft der Franziskanerinnen zu Olpe mbH Seite 5 von 5 Version: 04 Datum: 04.03.2015
