Die operative Behandlung der

Aus der Thoraxchirurgischen Universitätsklinik Lund, Schweden (Chefarzt: O. Dahlbäck)
Die operative Behandlung der Bronchusstumpfinsuffizienz nach
Pneumonektomie
Von O. DAHLBÄCK und H. SCHÜLLER
Trotz verbesserter Operations- und Nahttechnik ist das Risiko einer Bronchusstumpfinsuffizienz nach Pneumonektomie immer noch gegeben. Die Häufigkeit hat zwar in den
meisten Statistiken wesentlich abgenommen, die relativ große Anzahl von Publikationen über
neue Verschlußmethoden spricht aber dafür, daß die Ideallösung noch nicht gefunden ist.
An unserer Klinik haben wir im Laufe der letzten 10 Jahre insgesamt 324 Pneumonektomien unter ungefähr gleichartigen Bedingungen ausgeführt. Die Frequenz der Bronchusfisteln war aber von Jahr zu Jahr variierend. So mußten wir nach anfänglich seltenerem Vorkommen in den Jahren 1962/63 eine vorübergehende Zunahme um mehr als das Doppelte
verzeichnen. Insgesamt traten bei den 324 Pneumonektomien in 22 Fällen Bronchusfisteln
auf (Tab. 1). Die Verteilung zwischen Karzinom, der Lungentuberkulose und den gutartigen
Indikationen ist aus der ersten Tabelle zu entnehmen. Im Gegensatz zu den meisten anderen
Veröffentlichungen haben wir die höchste Quote bei den Karzinomfällen. Auf Diskussionen
um die Ätiologie soll nicht näher eingegangen und nur ein paar Beobachtungen bei unseren
22 Fällen erwähnt werden. Dreimal wurde Krebswachstum im Fistelbereich festgestellt, während auch bei kritischer Nachuntersuchung der Operationspräparate histologisch keine
Tumorinfiltration im zentralen Bronchusstumpf der entfernten Lungen gefunden werden
konnte. Bei 3 Fällen war schon bei der Pneumonektomie kein sicherer freier Rand im Resektionsbereich vorgelegen. In 10 der weiteren 16 Fälle war vor dem Manifestwerden der
Fistel klinisch, wie bakteriologisch eine Infektion der Pleurahöhle festgestellt worden. Besonders in den Jahren 1962/63 war in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle Infektion mit
Staph. aureus aufgetreten. Ob Hospitalismus als Ursache für das gehäufte Vorkommen in
Betracht kommt, verbleibt eine Vermutung. Bei den weiteren Fällen waren möglicherweise
fehlerhafte Operationstechnik und primäre Wundheilungsschwäche als Ursache anzunehmen.
Inwieweit Suturtechnik und -material als Ursache für die variierende Fistelfrequenz verschiedener Schulen und Autoren anzusehen ist, soll in diesem Zusammenhang nicht erörtert
werden (LYNN, RAUCH, STURZENEGGER USW.). Die Schwierigkeit, statistische Schlüsse aus
kleineren individuellen Serien zu ziehen, ist hinreichend bekannt. Im weiteren soll nur auf die
Behandlung der Bronchusfistel nach Pneumonektomie eingegangen werden. VOSSSCHULTE
und STILLER haben bereits 1953 die nach unserer Auffassung wesentlichen Prinzipien mit
sofortiger Reoperation, Fisteldeckung und anschließender Thorakoplastik energisch hervorgehoben. Wir wollen nun unsere Erfahrungen mit der aktiven chirurgischen Behandlung zur
Diskussion stellen, da eine Reihe späterer Autoren und verschiedene Kollegen im persönlichen Kontakt andere Auffassungen über die Behandlung vertreten.
Wenn auch Heilungen nach konservativer Behandlung beschrieben worden sind, so wird
doch heute die Drainage und Spülbehandlung kaum mehr empfohlen, da die Mehrzahl der
Fistelfälle früher oder später den Folgen der Komplikation erliegen (STURZENEGGER usw.).
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1 Abbildung
Die operative Behandlung der Bronchusstumpfinsuffizienz nach Pneumonektomie
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Operatives Vorgehen wird daher von mehreren Autoren vorgeschlagen, meist aber erst nach
einigen Wochen oder Monaten
der Vorbehandlung
(MONOD,
SZÖTS u. DANIEL USW.). ABRUZPADHI
und
LYNN
be-
schrieben Operationsniethoden
für Verschließung der Bronchusfistel im Mediastinum.
Thorakoplastiken verschiedener
Art werden
vorgeschlagen
(RICHTER U. BERNHARD USW.).
Wir selbst empfehlen die unAbb. 1 Gestielter Perikardlappen auf dem Bronchusstumpf
mittelbare
Radikaloperation,
die wir bei allen 22 Fistelfällen
durchgeführt haben.
Nach Stellung der klinischen Diagnose, welche in 13 Fällen außerdem noch durch akute
Bronchoskopie sichergestellt worden war, erfolgte die Reoperation innerhalb weniger Stunden. Nur 3 der 22 Fälle hatten unsere Klinik beim Zeitpunkt des Fistelauftrittes bereits verlassen und kamen daher erst einige Tage später zur Wiederaufnahme und anschließender
Reoperation.
Die Bronchusstumpfinsuffizienzen traten in unserem Material zwischen 5 Tagen und 4 W o chen nach der Pneumonektomie auf, im Durchschnitt nach 16½ Tagen. Das Verhältnis
zwischen rechter und linker Seite betrug für die 17 Karzinomfälle 11:6, bei den Tuberkulosefällen dagegen 1:4. Das Durchschnittsalter lag bei etwa 60 Jahren.
Unser Vorgehen besteht aus folgenden Momenten (Tab. 2): Sofortige Operation, ehe die
Infektion der Pleurahöhle sich weiter ausbreitet mit sorgfältiger Ausräumung. Wenn möglich versuchen wir die Reamputation und Resutur des Stumpfes. Bei unseren 22 Fällen war die
Auffrischung des Resektionsrandes in 11 Fällen mehr oder weniger möglich, die Resutur
ließ sich in über zwei Drittel der Fälle ohne Schwierigkeit durchführen.
Zur Deckung des Stumpfes verwenden wir in erster Linie gestielte Perikardlappen (Abb. 1).
Falls die Anwendung des Perikards wegen vorausgegangener Resektion oder anderen Gründen
nicht möglich ist, verwenden wir Pleuralappen, Vena azygos oder Interkostalmuskulatur.
In einigen Fällen hat sich auch freies Fascia-lata-Transplantat bewährt. Die Thorakoplastik
wird meist bis zur 8. oder 9. Rippe durchgeführt. Leider haben wir anfänglich die gleichTab. 1 Thoraxchirurgische Klinik, Lund, Schweden 1954-1964
Pneumonektomie
Bronchusfistel
%
Neoplasma
Tbc. pulm.
Bronchiektasien, usw.
214
94
16
17
5
0
7,9
5
0
Insgesamt
324
22
6,7
Indikation
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ZINI,
218
O. DAHLBÄCK, H. SCHÜLLER
Tab. 2 Behandlungsschema
Sofortige Rethorakotomie und Ausräumung der Pleurahöhle
Ev. Reamputation und Resutur des Bronchusstumpf
Abdeckung mit gestieltem oder freiem Transplantat (vorwiegend Perikard)
Thorakoplastik
Aktive Dauerdrainage
Tracheostomie und ev. Respirator
zeitige Plastik in ein paar Fällen nicht vorgenommen und prompt Fistelrezidive und Pleuraempyem erhalten.
Ein weiterer wichtiger Punkt für die folgende Behandlung ist nach unserer Auffassung eine
ausreichende Pleuradrainage mit aktivem Unterdruck. Im Durchschnitt lassen wir diese
18 Tage postop. liegen, bis die Bronchusfistel sicher verschlossen bleibt und die eitrige Sekretion zurückgegangen ist. Spülungen wurden nur in Ausnahmefällen durchgeführt. U m
nun diese umfassende Radikaloperation bei den oft sehr mitgenommenen Patienten durchführen zu können, schließen wir in den meisten Fällen die unmittelbare Tracheostomie an.
Bei insgesamt 16 Patienten wurde Beatmung mit dem Engströmrespirator durchgeführt, im
Durchschnitt 6 Tage lang (Tab. 3).
Verbesserte Kenntnisse der Intensivbehandlung, die Anwendung von Mannitol als Oliguriprophylaxe usw. hatten zur Folge, daß die früher recht hohe Mortalitätsrate in den letzten
Jahren wesentlich gesenkt werden konnte. Von den 22 Patienten verstarben 7 innerhalb der
ersten 4 Wochen nach der Reoperation. In 4 Fällen war es zu erneutem Aufgehen des Bronchusstumpfes gekommen. Zentrales Krebswachstum und die anfängliche Unterlassung der
gleichzeitigen Thorakoplastik müssen dafür als Ursache angenommen werden. 1 Pat. verstarb an plötzlich auftretenden Symptomen einer Hirnstammetastase, 1 Pat. an Urämie und
1 Pat. erlag unbeeinflußbarem Kammerflimmern während der Reoperation.
Die ersten 5 Todesfälle ereigneten sich vor 1960 unter 8 operierten Fistelfällen, während die
folgenden 14 Operationen nur mit 2 Todesfällen belastet wurden. Unter weiteren Komplikationen sind 2 Fälle mit konsekutiven ösophagopleuralen Fisteln zu nennen, einmal auf
Grund eines, unter der Thorakoplastik weiterbestehenden Empyems und einmal bedingt
durch Einwachsen mediastinaler Krebsmassen in den Ösophagus mit Fistelbildung. Beide
Patienten verstarben nach ungefähr 1 Jahr. Der dritte Fall gilt einer eitrigen Myokarditis, die
nach ein paar weiteren Wochen zum Tode führte.
Geheilt entlassen nach einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 5 Wochen wurden
insgesamt 12 Patienten. Die mittlere Überlebensdauer der später Verstorbenen betrug
2½ Jahre. Als Todesursache wurde meist Metastasierung und Herzversagen angegeben. Die
Tab. 3 Postop. Behandlung (22 Fälle)
Drainage
22 Fälle
Tracheostomie 17 Fälle
Respirator
15 Fälle
Dauer etwa 18 Tage
Dauer etwa 20 Tage
Dauer etwa 6 Tage
Durchschnittliche Behandlungsdauer für
geheilte Fälle nach der Reoperation
5 Wochen
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
219
längste Überlebenszeit eines Karzinompat. betrug 6 Jahre bei völliger Arbeitsfähigkeit als
Waldarbeiter.
Am Leben sind 6 Patienten, die sich, wie laufende Nachuntersuchungen zeigen, im guten
Allgemeinzustand befinden. Von den 5 Fällen mit Rezidiv der Bronchusstumpfinsuffizienz
nach der Reoperation wurden 4 bereits bei den primären Todesfällen genannt. In 2 Fällen
war eine zweite Reoperation mit erneuter Deckung des Stumpfes vorgenommen worden.
Beide Pat. verstarben doch wenige Tage später im Herz-Kreislauf-Versagen. Bei dem
5. Rezidivfall handelte es sich um einen 73jährigen Mann, der unmittelbar nach dem erneuten
Fistelauftritt abermals reoperiert wurde. Mit einem Fascia-lata-Transplantat konnte völlige
Abdichtung erzielt werden. Der Patient lebt jetzt bereits 3 Jahre nach den Operationen völlig
beschwerdefrei.
Wir sind der Auffassung, daß dem unmittelbaren aktiven chirurgischen Vorgehen bei
Bronchusstumpfinsuffizienz der Vorzug zu geben ist. Bei sinngemäßer Operationsmethodik
und der Zuhilfenahme technischer Mittel, wie Respirator, sind die Resultate erfolgversprechend, wie wir bei dem 2. Teil unserer Fistelserie nach 1959 sehen konnten.
Literatur
ABRUZZINI, P . : Chirurgische Behandlung der Fisteln des
H a u p t b r o n c h u s nach einer w e g e n Tuberkulose durchgeführten
P n e u m o n e k t o m i e . Thoraxchirurgie 10
(1963), 259
L Y N N , R . B . : T h e bronchus stump. J. thorac. Surg. 36
(1958), 70
M O N O D , O . , B . W E Y L : Ü b e r Bronchialfisteln nach L u n genresektion. Thoraxchirurgie 4 (1956) 197
P A D H I , R . K . , R . B . L Y N N : T h e m a n a g e m e n t of b r o n c h o -
pleural fistulas. J. thorac. Surg. 39 (1960) 385
RICHTER, W . , A. BERNHARD: Die Behandlung von Pleura-
empyemresthöhlen
mittels Thorakoplastik
u n d ge-
stielter Skapulamuskelplombe. Beitr. klin. Chirurgie
207 (1963), 313
STURZENEGGER, H . : D i e Versorgung des Bronchusstumpfes
bei der Lungenresektion. Thoraxchirurgie 10 (1963),
655
SZÖTS, J., F. D A N I E L : Die chirurgische Lösung des Problems
einer nach tuberkulosehalber erfolgten halbseitigen
Lungenoperation entstandenen Bronchusfistel. Z b l .
Chirurgie 85 (1960), 402
VOSSSCHULTE, K.,
H.
STILLER:
Über
die B e d e u t u n g
des
Pleurahohlraumes bei Störungen u n d Komplikationen
nach P n e u m o n e k t o m i e . Thoraxchirurgie 1 (1953-54),
228
Anschrift: Dr. O. Dahlbäck und Dr. H. Schülter, Thoraxkirurg.
Kliniken Lasarettet, Lund,
Schweden
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Die operative Behandlung der Bronchusstumpfinsuffizienz nach Pneumonektomie