Antrag auf Erteilung einer einfachen Melderegisterauskunft

Stadt Bielefeld
Bürgerberatung
33597 Bielefeld
Absender
Antrag auf Erteilung einer einfachen Melderegisterauskunft
Ich beantrage eine einfache Melderegisterauskunft über folgende Person:
Name (ggf. auch bekannte frühere Namen):
Vornamen:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
Bekannte (frühere) Anschriften:
Wofür sollen die Meldedaten verwendet werden?
Privater Zweck (bitte benennen)
Gewerbliche(r) Zweck(e) (Mehrfachnennung möglich):
Adressabgleich
Markt-, Meinungs- oder Sozialforschung
Aktualisierung eigener Bestandsdaten
Speicherung und Nutzung zum
Speicherung und Nutzung zur
Adresshistorisierung
Forderungsmanagement
Adressabgleich für Dritte
Bonitätsrisikoprüfungen
Adressermittlung und –weitergabe an: ….
Werbung
(Person(en) oder Stelle(n) sind konkret zu benennen)
Adresshandel
Aktenzeichen:
Sollen die durch die Melderegisterauskunft erlangten Daten an Dritte weitergegeben werden?
nein
ja, an
Bei Verwendung der Daten für Zwecke der Werbung und/oder des Adresshandels:
Eine ausdrückliche Einwilligungserklärung im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben liegt mir vor
(wird stichprobenartig von der Meldebehörde überprüft).
Ich erkläre ausdrücklich, dass die angefragten Daten nicht für Zwecke der Werbung oder des
Adresshandels verwendet werden.
Die Gebühr für die Melderegisterauskunft in Höhe von 7,00 € habe ich
überwiesen
als Verrechnungsscheck beigefügt
Ort und Datum
(Unterschrift)