Klinische Untersuchungen und therapeutische Möglichkeiten von
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Diplomarbeit Klinische Untersuchungen und therapeutische Möglichkeiten von Nichtanlagen der oberen seitlichen Inzisivi - Okklusion unter und besonderer Ästhetik Berücksichtigung beim kieferorthopädischen Lückenschluss versus Lückenöffnung. eingereicht von Stefan Brünner Mat.Nr.: 0211754 zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Zahnheilkunde (Dr. med. dent.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Abteilung für unter der Anleitung von a.o. Univ. Prof. Dr. Richard Permann Ort, Datum ………………………….. der Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am …… Unterschrift i Danksagungen Meinem Betreuer, Herrn Univ. Prof. Dr. Richard Permann, danke ich für die interessante wissenschaftliche Themenstellung, sowie für die stetige Förderung. Er hat mich in jeder Hinsicht unterstützt und mir eine ausgezeichnete Basis für meine weitere kieferorthopädische Laufbahn geschaffen. Besonders herzlich möchte ich Herrn Erich Danko danken, der mir jederzeit hilfreich zur Seite stand. Er beantwortete meine Fragen stets mit viel Geduld und half mir meine erhobenen Daten zu digitalisieren. Ich möchte mich auch bei allen Mitarbeiterinnen der Ordination Dr. Permann bedanken. Ich wurde sehr nett aufgenommen und fühlte mich dort aufgrund der Hilfsbereitschaft und der guten Atmosphäre sehr wohl. Nicht zuletzt gilt mein Dank im besonderen Maße meiner Familie. So danke ich meinen Eltern für die stetige Unterstützung, mit der sie nicht nur die vorliegende Arbeit, sondern mein gesamtes Studium gefördert haben. Abschließend möchte ich noch Frau Simone Wurzinger danken, die sich auch die Mühe gemacht hat, diese Arbeit zu lesen, positive Kritik zu äußern und so zum Gelingen der Arbeit einen wesentlichen Beitrag geleistet hat. ii Zusammenfassung In der vorliegenden Arbeit wurden die unterschiedlichen Behandlungsstrategien (das Für und Wider von Lückenöffnung bzw. Lückenschluss) bei einer Aplasie der oberen lateralen Inzisivi anhand internationaler Literatur erläutert. Material und Methode: Ergänzend zu der Literaturrecherche wurden zwei Untersuchungen in den Ordinationen Dr. Permann (Bruck/Mur und Graz) durchgeführt. In der ersten Untersuchung, einer retrospektiven Studie wurde die Häufigkeitsverteilung von Nichtanlagen in diesen beiden Ordinationen beschrieben und die Ergebnisse mit jenen aus der internationalen Literatur verglichen. Als zweite Untersuchung wurde eine retrospektive Therapiestudie an Patienten mit einer bi- oder unilateralen Aplasie der oberen lateralen Inzisivi durchgeführt. Einschlusskrirterium: kieferorthopädischer Lückenschluß, mindestens 3 Jahre nach Debonding. Die Auswirkungen des Lückenschlusses auf Okklusion, Ästhetik, Kiefergelenk und auf das Parodont wurden untersucht. Resultate: Die Aplasie der oberen seitlichen Inzisivi ist in beiden Ordinationen unter Frauen weiter verbreitet als unter Männern. In der Grazer Ordination war die bilaterale Aplasie der oberen lateralen Inzisivi häufiger als eine unilaterale Aplasie. In der Brucker Ordination war das Ergebnis umgekehrt. In der Literatur findet man bezüglich Häufigkeitsverteilung uni- versus bilateraler Aplasie beide Ergebnisse. Bei allen anderen Zahntypen ist eine unilaterale Agenesis häufiger. Bezogen auf das Geschlecht, gibt es Studien bei denen Männer wie auch Frauen häufiger von einer Aplasie der oberen lateralen Inzisivi betroffen sind. In der Ordination Graz war der häufigste aplastische Zahntyp (ausgenommen Weisheitszähne) der obere laterale Inzisivus. In der Ordination Bruck an der Mur war es der untere zweite Prämolar. Meine Literaturrecherche ergab weiters, dass Lückenöffnung wie auch Lückenschluss adäquate therapeutische Methoden der Lückenversorgung darstellen, die in Abhängigkeit der jeweiligen Indikation zur Anwendung kommen können. Diskussion: Die Möglichkeiten der Behandlung von Lückenöffnung oder Lückenschluss haben Vor- und Nachteile in Bezug auf Ästhetik, parodontale Gesundheit und Funktion. Durch den rasanten Fortschritt der Implantologie der letzten Jahre in Kombination mit immer höheren ästhetischen Ansprüchen der Patienten ist die kieferorthopädische Mesialisierung des Caninus nicht mehr jene iii Therapieform, die der implantologisch–prothetischen Versorgung grundsätzlich vorzuziehen ist. „Kokich & Kinzer beschreiben die ideale Behandlung bei fehlendem seitlichem Inzisivus als die, die am wenigsten invasiv ist und bestmöglich die individuellen ästhetischen und funktionellen Bedürfnisse erfüllt.“ (Wriedt 2007)1 iv Abstract Objective: The objective of the study was to examine the prevalence of aplasia, concerning the upper lateral incisors and to evaluate the advantages and disadvantages of orthodontic gap closure as compared to implantologic-prosthetic solutions. Material and Methods: Based on international studies the prevalence of aplasia in the permanent dentition was evident. Apart from this literature research two studies were undertaken. The first study- a descriptive epidemiologic studydescribed the prevalence of aplasia in the offices Bruck/Mur and Graz. These results were compared with international literature. The second study – a retrospective study- was carried out with patients, who had a uni- or bilateral aplasia of the upper lateral incisor and an orthodontic gap closure. The impacts of this kind of treatment concerning occlusion (instrumental and clinical analysis), esthetics, (personal satisfaction), temporomandibular joint (nine-question-test of Krough- Poulson) and the gingiva (gingival recession) were examined. Results: My study confirms that part of respective literature; more often women are affected of aplasia of upper lateral incisors than men. In the Graz office the bilateral aplasia of upper lateral incisors was more common than a unilateral aplasia (for all other types of teeth unilateral aplasia was more frequent than a bilateral aplasia.) and the upper lateral incisor was mostly affected to be missing. In the Bruck office, unilateral aplasia of upper lateral incisors was more common than a bilateral aplasia and the lower second premolar was mostly affected to be missing. My literature research revealed further that gap opening and also closing the gap are adequate therapeutic methods to achieve a good result. Conclusions: There are many advantages and disadvantages concerning esthetics, periodontal health and function in the different methods of treatment in cases of missing upper lateral incisors. It depends on many individual parameters whether gap closure or – prosthetic using implants is the means of choice. Because of the higher esthetic demands today the combination of implantology and prosthetic seems to be the gold standard and therefore gap closure is the second choice. v Inhaltsverzeichnis Danksagungen ....................................................................................................................... ii Zusammenfassung ................................................................................................................iii Abstract.................................................................................................................................. v Inhaltsverzeichnis ................................................................................................................. vi Tabellenverzeichnis .............................................................................................................. ix 1 Einleitung ............................................................................................................... 1 1.1 Zahndurchbruch...................................................................................................... 1 1.2 Zahnmerkmale ........................................................................................................ 2 1.3 Zahngrößen nach Mühlreiter - De Jonge................................................................ 3 1.4 Hypodontie/ Oligodontie/ Aplasie/ Anodontie....................................................... 4 1.4.1 Prävalenz von Nichtanlagen: ............................................................................ 4 2 Therapie bei fehlenden oberen lateralen Inzisivi (Pro- Contra Lückenschluss versus Lückenöffnung) .......................................................................................................... 5 2.1 PRO prothetische Versorgung – Lückenöffnung ................................................... 7 2.1.1 Nachteile des kieferorthopädischen Lückenschlusses...................................... 7 2.1.2 Lösungsbeispiele bei kieferorthopädischer Lückenöffnung:............................ 9 2.1.3 Die Aufgaben der Kieferorthopädie bei einer orthodontischen Lückenöffnung sind: ................................................................................................................ 17 2.1.4 Knochenangebot zum Zeitpunkt nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung, im Vergleich zu jenem Knochenangebot zum Zeitpunkt der Implantatinsertion bzw. nach Wachstumsabschluss....................................... 19 2.1.5 Interimslösungen zur Versorgung der Agenesielücke.................................... 21 2.1.6 Weichgewebe ................................................................................................. 25 2.2 Autotransplantation von Zähnen - Lückenöffnung .............................................. 27 2.2.1 Definition........................................................................................................ 27 2.2.2 Transplantationsterminologie ......................................................................... 28 2.2.3 Prä- und Intraoperative Vorgehensweise........................................................ 28 2.3 CONTRA prothetische Versorgung – kieferorthopädischer Lückenschluss:....... 33 2.4 Möglichkeiten des kieferorthopädischen Lückenschlusses bei Verlust oder Aplasie von ein oder zwei lateralen Schneidezähnen im Oberkiefer sind prinzipiell: siehe Abbildung 24 ............................................................................ 36 2.4.1 Ausgleichsextraktion ...................................................................................... 37 2.5 Der Eckzahn aus gnathologischer Sicht ............................................................... 37 2.6 Okklusionskonzepte: ............................................................................................ 38 2.6.1 Okklusionskonzepte der dynamischen Okklusion.......................................... 39 2.6.2 Funktion und Ästhetik beim kieferorthopädischen Lückenschluss................ 40 2.6.3 Aufgaben der Kieferorthopädie beim orthodontischen Lückenschluss :...... 43 2.6.4 Approximale Schmelzreduktion (ASR).......................................................... 46 vi 3 Material und Methoden ........................................................................................ 47 3.1 Untersuchung der Häufigkeitsverteilung von Nichtanlagen anhand des Patientengutes der kieferorthopädischen Ordination Dr. Permann. (retrospektive Studie)................................................................................................................... 47 3.2 Vergleichende Nachuntersuchung von Patienten mit Nichtanlagen regio 12, 22 der Ordination Dr. Permann, die mit Lückenschluss therapiert wurden. (retrospektive Studie). .......................................................................................... 47 3.3 Resultate der deskriptiven epidemiologischen Studie in den Ordinationen Dr. Permann Graz und Bruck an der Mur................................................................... 51 3.3.1 Bruck a.d. Mur................................................................................................ 51 3.3.2 Graz ................................................................................................................ 53 3.4 Resultate der vergleichenden Nachuntersuchung von Patienten mit Nichtanlagen regio 12, 22 der Ordination Dr. Permann, die mit Lückenschluss therapiert wurden. (retrospektive Studie). ............................................................................ 55 4 Diskussion: ........................................................................................................... 56 5 Konklusion ........................................................................................................... 60 Anhang –Fragebogen........................................................................................................... 64 vii Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Vergrößerung des bukkalen Korridors durch Mesialisierung des Eckzahnes und Veränderung der Weichgewebssituation............................................ 8 Abbildung 2: Einzelzahnimplantat mit weissem Abutment und definitiver prothetischer Versorgung .................................................................................................. 9 Abbildung 3: Marylandbrücke ........................................................................................... 9 Abbildung 6: Interradikuläres Platzangebot vor und nach kieferorthopädischer Behandlung........................................................................................................................ 12 Abbildung 7: Annäherung der beiden Apices.............................................................. 12 Abbildung 9: "wagon wheel effect"................................................................................ 13 Abbildung 10: linkes Bild: rote unkeratinisierte Gingiva (Atheron`s Patch) ............. 15 Abbildung 11: Vertikale Augmentation mittels retromolarem Knochenblock und Bio Oss in regio 12/22............................................................................................................. 20 Abbildung 12: Druckstelle regio 22 ................................................................................ 22 Abbildung 14: Implantatangulation wiedergegeben durch den Stift im Gipsmodell und eingescannte Situation im Cerec 3 ........................................................................ 24 Abbildung 15: CAD/CAM gefräßte Bohrschablone aus Kunststoff........................... 25 Abbildung 16: Maryland Brücke als Interimslückenversorgung ................................ 25 Abbildung 17: Kunststoffblock (CAD-Temp)................................................................. 25 Abbildung 19: Subepitheliales Bindegewebstransplantat (Spenderregion Gaumen) regio 12 bei bilateraler Aplasie der oberen lateralen Inzisivi ..................................... 26 Abbildung 20: st.p. Weichgewebsaugmentation und Implantation regio 12............ 26 Abbildung 21: Pink Esthetic Score (PES) nach Führhauser et al. 2009 .................. 27 Abbildung 22a: prothetischer Misserfolg regio 22 ....................................................... 34 Abbildung 23a: unilateraler Lückenschluss regio 12................................................... 34 Abbildung 24: Behandlungsalternativen beim Verlust von einem oder beider seitlichen Schneidezähnen.............................................................................................. 36 Abbildung 30: Rekonturierung des Caninus während der Eruptionsphase............. 45 viii Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Zahngrößen nach Mühlreiter - De Jonge (2009).................................... 3 Tabelle 2: Ergebnisvergleich von autotranplantierten Prämolaren versus implantologischen Lösungen nach einem traumatischen Ereignis in der Oberkieferfront (Strbac und Gruber 2008)............................................ 31 Tabelle 3: Entwicklungsstadien nach Moorees et al. (Strbac und Gruber 2008) .. 31 Tabelle 4: Langzeitergebnisse nach Autotransplantation von Prämolaren (Strbac und Gruber 2008) ................................................................................. 32 Tabelle 5: Empfehlung nach Fillion bezüglich ASR im Frontzahnbereich (JostPrinkmann 2007) .................................................................................. 46 Tabelle 6: Häufigkeitsverteilung von Nichtanlagen in der Ordination Dr. PermannBruck/Mur............................................................................................. 52 Tabelle 7: Häufigkeitsverteilung von Nichtanlagen in der Ordination Dr. PermannGraz ..................................................................................................... 54 ix 1 Einleitung 1.1 Zahndurchbruch Als Zahndurchbruch bezeichnet man den über Jahre andauernden Prozess, durch welchen der sich entwickelnde Zahn aus seiner Lage innerhalb des Alveolarfortsatzes in die Okklusionsebene bewegt. Dieser Vorgang wird wie folgt in 3 Phasen eingeteilt: 1. Die präeruptive Bewegungsphase: Sie ist gekennzeichnet durch Stellungsänderungen die ein Zahnkeim während der Entstehung der Zahnglocke durchmacht. 2. Die präfunktionell-eruptive Bewegungsphase: Sie beschreibt die Wanderung der Zähne nach okklusal, die mit der Wurzelbildung einsetzt und bei Erreichen der Okklusionsebene beendet ist. In dieser Phase kommt es zur Entwicklung von Pulpa, Dentin, Wurzelzement, Desmodont, Alveolarknochen, gingivalem Saum und gleichzeitig zum Wachstum der zahntragenden Kieferabschnitte. Die zweite Dentition ist zeitlich und morphologisch von der Tatsache geprägt, dass ihr zuerst die Resorption der Milchzahnwurzel und der Verlust der Milchzahnkrone vorausgehen müssen. 3. Funktionell posteruptive Bewegungsphase: Darunter versteht man alle Stellungsänderungen, die ein in Funktion stehender Zahn im Laufe seine Existenz in der Mundhöhle durchläuft. Entwicklung und Durchbruch der ersten und zweiten Dentition sind zeitlich auf das allgemeine Körperwachstum und die entsprechenden Größenverhältnisse beider Kiefer und des Gesichtsschädels abgestimmt. Die Entstehung der Zähne der zweiten Dentition, von der Zahnanlage bis zur Apexbildung währt durchschnittlich 12 Jahre. Der Zahnwechsel wird im 10. bis 13. Lebensjahr beendet. Liegt nach diesem Zeitpunkt bei abgeschlossenem Wurzelwachstum ein partiell durchgebrochener Zahn vor spricht man von einem teilretiniertem Zahn. Bei Zähnen die vollkommen von Schleimhaut bedeckt sind spricht man von vollretiniert, und jene die noch vollständig von Knochen umgeben sind werden als impaktierte Zähne bezeichnet. (Schroeder 2000) 1 Im Altersmittel von 7 und 8,3 Jahren kommt es zum Verlust der oberen lateralen Milchinzisivi und mit 6,7 bis 8,0 Jahren kommt es zum Verlust der Unteren. Die oberen bleibenden lateralen Inzisivi brechen zwischen dem 7. bis 8,8. Lebensjahr durch, die Unteren zwischen dem 6,8. und 8,1. Lebensjahr. Die Dauer des Durchbruchs beträgt ca. 9 Monate und die Fortdauer der Wurzelbildung, nach Durchbruchsbeginn beträgt im Oberkiefer 1,8 bis 2,5 Jahre, im Unterkiefer 2,2 bis 2,5 Jahre. (Schroeder 2000) 1.2 Zahnmerkmale Erkennungsmerkmale: charakteristische Zeichen jedes einzelnen Zahnes, welche besonders zur Bestimmung der Seitenzugehörigkeit bzw. der richtigen Einordnung in die vier Zahnquadranten dienen. Typisch für jeden Zahn sind das/ die: • Achsenmerkmal nach distal neigender Verlauf der Wurzellängsachse. • Bogenmerkmal, Krümmungsmerkmal unterschiedliche Querwölbung ("Bäuchigkeit") der vestibulären Kronenfläche. • Winkelmerkmal die vordere (zur Kiefermitte hin zeigende) Kontaktfläche eines Zahnes bildet einen spitzeren Winkel als die hintere, deren Winkel nicht nur flacher sondern auch abgerundeter ist. • Wurzelmerkmal Verlaufsrichtung der Wurzel im Vergleich zur Zahnachse: Durch die Mesialdrift mehr oder weniger stark ausgeprägte Abkrümmung der Zahnwurzel nach distal. (http://www.zahnwissen.de/frameset_lexi.htm?lexikon_za-zm.htm )42 2 1.3 Zahngrößen nach Mühlreiter - De Jonge Zahn (Oberkiefer) Größen In Klammern = Milchzähne (Angaben in Millimeter) Kronenbreite 6,5 (4,2 - 6,6) seitlicher Schneidezahn (gemessen am inzisalen Rand) Kronenlänge 9,0 - 10,2 (5,5 - 6,8) (gemessen an der vestibulären Fläche) Zahnlänge 22,5 (14,5 - 17) (vom inzisalen Rand bis an die Wurzelspitze) Kronenbreite 7,6 (6,2 - 8) (Strecke mediale bis distale Kronenecke) Eckzahn Kronenlänge 10,9 (6,5 - 7,8) (gemessen zwischen Basis u. Spitze) Zahnlänge 27 (17,5 - 22) Kronenbreite 6,8 (vestibulär gemessen) erster Prämolar Kronenlänge 8,7 (vestibulär gemessen) Zahnlänge 21,7 Tabelle 1: Zahngrößen nach Mühlreiter - De Jonge (2009) 3 1.4 Hypodontie/ Oligodontie/ Aplasie/ Anodontie Hypodontie bezeichnet das Fehlen von 1 bis 5 Zähnen ausgenommen der Weisheitszähne, im Gegensatz zur Oligodontie, welche den Verlust von mehr als sechs Zähnen bzw. ganzer Zahngruppen umfasst. Das Fehlen einzelner Zähne wird als Aplasie bezeichnet. Unter Anodontie versteht man das völlige Fehlen aller Zähne. Das Milchgebiss ist von einer Hypodontie seltener (unter einem Prozent) betroffen als das bleibende Gebiss (bis zu 6,5 Prozent). „Mutationen an zwei Genen (MSX1 und PAX9) bei autosomal-dominanter Vererbung konnten bisher (2007) als Ursache für eine Hypodontie nachgewiesen werden. Die Ätiologie der Agenesie wird in der Literatur sehr unterschiedlich diskutiert. Sowohl entwicklungsbedingte Anomalien als auch endokrine Störungen, traumatische Ereignisse und Medikamente könnten eine Rolle bei der Entstehung von Nichtanlagen spielen.“(www.zahnwissen.de 2009a) 1.4.1 Prävalenz von Nichtanlagen: • Weisheitszähne: 23% • Untere zweite Prämolaren: 5,3% • Obere zweite Prämolaren: 2,3% • Obere laterale Schneidezähne: 1-3% • Untere laterale und zentrale Schneidezähne: 0,6-1,4% (Lexikon Zahnmedizin/Zahntechnik 2000) Bart et al. (2004) kombinierten in einer Metaanlayse Informationen vergleichbarer Populationen bezüglich Prävalenz von Nichtanlagen bleibender Zähne. 48 274 Patienten nahmen an der Studie teil. Patienten mit kraniofazialen Syndromen und entwicklungsbedingten Störungen wurden aus der Studie ausgeschlossen. Aus diesem Patientenpool ergab sich eine Prävalenz von Nichtanalgen der unterschiedlichen Zahntypen wie folgt: • Untere zweite Prämolaren: 2,91-3,22% • Obere zweite Prämolaren: 1,39-1,61% • Obere laterale Schneidezähne: 1,55-1,78% • Untere laterale und zentrale Schneidezähne: 0,42-0,60% (Bart et al.2004) 4 Der untere zweite Prämolar, gefolgt von dem oberen lateralen Inzisivus und den oberen zweiten Prämolaren sind am häufigsten von einer Agenesie betroffen. Auch Studien mit einer anderen Häufigkeitsverteilung der betroffenen Zähne wurden bei dieser Metaanalyse evaluiert. Im Bereich der oberen lateralen Inzisivi trat eine bilaterale Agenesie häufiger auf als eine Unilaterale. Bei allen anderen Zahntypen war die unilaterale Agenesie häufiger vorzufinden. (Bart et al. 2004) Die Studie zeigte, dass die Prävalenz von Nichtanlagen unter der weiblichen Bevölkerung signifikant höher war, als unter der Männlichen. Frauen waren demnach 1,37-mal häufiger betroffen als Männer. In Nordamerika war die Prävalenz von Agenesien im Vergleich zu Europa und Australien niedriger. Die Ethnik wird als bedeutender Faktor für die Prävalenz von dentalen Agenesien diskutiert. (Bart et al. 2004) 1.4.1.1 Häufigkeitsverteilung der Aplasie von 12/22 Eine portugiesische Studie, durchgeführt von Pinho et al. (2005). an 16771 Patienten, zeigte eine Prävalenz von kongenitaler Aplasie der oberen lateralen Inzisivi von 1,3% (219 Patienten). „Die Prävalenz von 1,3% korreliert mit Ergebnissen anderer Studien die zwischen 0,8% und 2% liegen.“ (Pinho et al. 2005) Johannsdottir et al. (1997) fanden in Island aus einem 396 großen Patientenpool von Sechsjährigen eine Prävalenz von kongenitaler Aplasie der oberen lateralen Inzisivi von 0,8%. Muller et al. (1970) untersuchten 14940 6–14jährige und fanden eine Prävalenz von 1,65%. Eine weitere Studie aus Lissabon (Leitao 1993), bei der 666 12-jährige, bezüglich einer kongenitalen Aplasie der oberen lateralen Inzisivi untersucht wurden, ergab eine Prävalenz von 1,4% für den Zahn 12 und 1,7% für den Zahn 22. In allen Studien waren mehr Männer als Frauen betroffen. Eine unilaterale Aplasie der oberen lateralen Inzisivi trat im Vergleich zu der bilateralen Aplasie häufiger auf, mit der Tendenz, dass der Zahn 12 häufiger nicht angelegt war als der Zahn 22. (Pinho et al. 2005) 2 Therapie bei fehlenden oberen lateralen Inzisivi (ProContra Lückenschluss versus Lückenöffnung) Meist ist die erste Person die eine Agenesie diagnostiziert, der allgemein tätige Zahnarzt. Wenn zwischen dem 7. und 9. Lebensjahr keine Eruption des oberen 5 lateralen Inzisivus erfolgt, wird ein Orthopantomogramm angefertigt um eine Nichtanlage zu diagnostizieren. Das ist auch das richtige Alter um den Patienten zu einem Kieferorthopäden zu überweisen. (siehe: Kapitel 2.1.4.1 Seite 23) „Bei Patienten mit nicht erhaltungswürdigem hypoplastischem, aplastischem oder traumatisch verlorenem oberen seitlichen Schneidezahn (bi- oder unilateral) wird der Kieferorthopäde bei der Behandlungsplanung vor das Problem gestellt, die Lücke des seitlichen Inzisivus zu schließen oder für einen späteren prothetischen Ersatz (Implantat, Klebebrücke) bzw. Transplantat zu öffnen bzw. offen zu halten. (…) Neben dem Drängen nach zeitlich schneller Versorgung der Lücke und der zu erwartenden Mitarbeit sind die durch den Patienten zu tragenden Kosten ein nicht zu unterschätzender Faktor bei der Entscheidung pro oder contra Lückenschluss.“ (Wriedt 2007) Es gibt laut Kokich drei Therapiemöglichkeiten um die Lücke eines oberen lateralen Inzisivus zu versorgen. Mesialisierung des Caninus, restaurativprothetische Versorgung oder das Einzelzahnimplantat, aber auch das Transplantat wird in der Literatur beschrieben. Bei jungen Patienten mit fehlenden bleibenden oberen lateralen Inzisivi und einer Malokklusion, muss ein Behandlungsplan erstellt werden, in dem Ästhetik und die Zahngesundheit Priorität haben. (Zachrisson und Stenvik 2004) Bevor man eine Entscheidung fällt, müssen Fernröntgenwerte (skelettale Diagnostik), seitliche Verzahnung (Angle Kasse I, II, III), Zahngrößenrelation, der Zustand der angrenzenden Zähne, Form und Farbe des Caninus und die Compliance des Patienten evaluiert werden. (Kokich und Kinzer 2005) Unabhängig davon, welche Art der Therapie letztendlich herangezogen wird, ist die Grundvoraussetzung für einen erfolgreichen Abschluss der Therapie, dass die Behandlung der Aplasie des oberen lateralen Inzisivus (bi- oder auch unilateral) interdisziplinär erfolgt. (Kieferorthopäde, Prothetiker, Chirurg, konventioneller Zahnarzt) 6 2.1 PRO prothetische Versorgung – Lückenöffnung Hauptargumente der Vertreter prothetischer Versorgungen sind die Beeinträchtigung von Funktion (siehe Seite 37: Der Eckzahn aus gnathologischer Sicht) und die oft wenig zufriedenstellende Ästhetik bei Mesialisierung des Caninus, vorallem bei unilateralen Aplasien. Durch Lückenöffnung wird meist ein ästhetischeres Ergebnis erzielt, da Farbe und Form des Eckzahnes an der seitlichen Schneidezahnposition gerade bei asymmetrischen Aplasien ein ästhetisch unbefriedigendes Ergebnis mit sich bringen. (Wried et al. 2007) Auch das Einstellen einer exakten Mittellinie stellt bei einer unilateralen Aplasie sehr oft ein großes kieferorthopädisches Problem dar. Die restaurativen Behandlungsmöglichkeiten kann man in zwei Kategorien unterteilen: Das Einzelzahnimplantat und eine von den Nachbarzähnen unterstützte Restauration. (Kokich und Kinzer 2005) 2.1.1 Nachteile des kieferorthopädischen Lückenschlusses • Langzeitprognosen zeigen eine Veränderung der Statik und der Funktion sowie eine Beeinflussung der Gesichtszüge. So ergaben Vermessungen von Probanden, dass die Jochbogenbreite mit der hinteren OberkieferZahnbogenbreite korreliert und daher jede Vergrößerung oder Verkleinerung eine Verformung des Gesichtes zur Folge hat. (Prandtner 2007) • Durch die Mesialisierung der Eckzähne in die laterale Position kommt es zu einer Veränderung der Hartgewebssituation. „Die distobukkale Linie bildet die Begrenzung der Seitenzähne, die sich nach palatinal verschiebt. Dies führt zu einer Vergrößerung des bukkalen Korridors“ (siehe Abbildung 1) 7 Abbildung 1: Vergrößerung des bukkalen Korridors durch Mesialisierung des Eckzahnes und Veränderung der Weichgewebssituation In Abbildung 1 ist des Weiteren zu erkennen, wie sich in Folge das Weichgewebe – das heißt die Nasenflügel der Eckzahnsituation anpassen. (Prandtner 2007) • Als ein weiterer Nachteil werden die abweichende Farbe und Form der Eckzähne genannt. • Bei Patienten die dem progenen Formenkreis (kleiner Oberkiefer, großer Unterkiefer) zuzuordnen sind ist ein Lückenschluss kontraindiziert, da der schon kleine Oberkiefer noch kleiner gemacht wird. • Bei Patienten mit einem gemäßigten konvexen Gesichtsprofil, Unterkieferrücklage und fliehenden Kinn ist der Lückenschluss nicht das Mittel der Wahl. (Kokich und Kinzer 2005) • Durch die Mesialisierung des Caninus kommt es zu einem Verlust der Front-Eckzahnführung (anteriore Gruppenführung) bei der dynamischen Okklusion. Dies ist nach Droschl, Moser, Kubein und Krüger sowie Slavicek inakzeptabel. (Diedrich 2002) 8 2.1.2 Lösungsbeispiele bei kieferorthopädischer Lückenöffnung: • Das Einzelzahnimplantat (siehe Abbildung 2) Abbildung 2: Einzelzahnimplantat mit weissem Abutment und definitiver prothetischer Versorgung • Maryland Brücke (siehe Abbildung 3) Abbildung 3: Marylandbrücke • Drei- oder sechsgliedrige Brücke • Eckzahn mit mesialem Anhänger (Prandtner 2007) • Autotransplantation von sich entwickelten Prämolaren 2.1.2.1 Implantat - Definition „Von einer Implantation (Implantat) spricht man, wenn ein künstliches oder biologisch körperfremdes Material in den Körper eingesetzt wird, wie Metall-, Keramik- bzw. Aluminiumoxid- Implantate oder (Knochen-) Gewebeersatzmaterialien.“ (Schroll 1998) 2.1.2.2 Implantatversorgung Heutzutage ist das Einzelzahnimplantat eine bewährte Behandlungsmethode um einen fehlenden oberen lateralen Inzisivus (bi- oder unilateral) zu ersetzen. Unterschiedlichste Studien haben gezeigt, dass es zu einer erfolgreichen Osseointegration kommt und eine Langzeitfunktion gewährleistet ist. „Das Einzelzahnimplantat weist die günstigste Prognose auf, die Verlustrate wird in der Literatur mit 2,7% für beide Kiefer angegeben. Die hohe Erfolgsrate ist evidenzbasiert und kann dem Patienten auch in dieser Form zur Entscheidungsfindung dienen.“ (Jakse 2008) 9 Es gibt jedoch Faktoren, die die Insertion eines Implantates erschweren: • Zu geringes interkoronales (mindestens 6mm) wie auch interradikuläres Platzangebot • Alveolarkammatrophie • Verlust der interdentalen Papille • Kein kontinuierlicher Gingivaverlauf • Alter des Patienten (Implantatinsertion ist erst nach Abschluss des Wachstums möglich) Jeder einzelne dieser Faktoren kann das ästhetische Resultat negativ beeinflussen. Der Kieferorthopäde kann den Chirurgen, wie auch den Prothetiker unterstützen, um das ästhetische Ergebnis zu verbessern. 2.1.2.2.1 Sechs Punkte nach Kokich, um das ästhetische Ergebnis bei Implantatinsertion an Position 12, 22 zu optimieren Kokich beschreibt in seiner Arbeit sechs wichtige Punkte, um bei Implantation bei Aplasie der oberen lateralen Inzisivi bestmögliche ästhetische Ergebnisse zu erzielen. 1. Adäquates Platzangebot für eine implantologische Versorgung 2. Platzangebot zwischen den Wurzeln (zwischen Eckzahn und zentralen Inzisivus) 3. Implantat Lageentwicklung 4. Korrektur des Papillenverlustes bei Lückenöffnung 5. Chirurgische Eingriffe in den Weichgewebsverlauf 6. Das richtige Alter für die Implantatinsertion ad 1. Adäquates Platzangebot für eine implantologische Versorgung Fehlt nur ein oberer lateraler Inzisivus, und fällt die Entscheidung zu Gunsten einer einseitigen Lückenöffnung, richtet sich die Lückengröße und der für das Implantat und die Suprakonstruktion zur Verfügung stehende Platz nach dem entsprechenden Zahn der Gegenseite. Manchmal ist dieser jedoch hypoplastisch (siehe Seite 11 Abbildung 4) oder es sind beide seitlichen Schneidezähne nicht angelegt (siehe 11 Abbildung 5). 10 Abbildung 4:: bilateral hypoplastische obere laterale Inzisivi Abbildung 5: bilaterale Aplasie der oberen lateralen Inzisivi „In diesen Fällen wird die angestrebte Lückengröße von zwei Faktoren bestimmt: Ästhetik und Okklusion. Zwischen den oberen mittleren und seitlichen Schneidezähnen gibt es bezüglich der Zahnbreite eine ästhetische Beziehung, die Kokich (2004) „Goldene Proportion“ nennt. Im Idealfall hat der seitliche Schneidezahn 2/3 der Breite des mittleren Schneidezahns.“ (Kokich 2004) Die mittleren Schneidezähne sind in der Regel etwa 9 mm breit, daher sollten für die seitlichen Schneidezähne ein intercoronales Platzangebot von nicht weniger als 6 mm (5,5 – 6,7mm) geschaffen werden. (Beyer 2007) Als Interimslösung, um die Lücke bis zum Ende des Wachstums offen zu halten um eine spätere Implantatinsertion zu ermöglichen können Klebebrücken im Sinne eines Langzeitprovisoriums eingesetzt werden, wie sie in Abbildung 5 gezeigt werden. (siehe Kapitel 2.1.5.1, S.21) ad 2. Platzangebot zwischen den Wurzeln (zwischen Eckzahn und zentralen Inzisivus) Neben dem intercoronalen Platzangebot spielt das interradikuläre Platzangebot eine wichtige Rolle für eine erfolgreiche Implantatinsertion. Die Voraussetzung für eine Implantatinsertion ist, dass zwischen der Wurzelspitze des Eckzahnes und des zentralen Inzisivus genügend Platz vorhanden ist. In den meisten Fällen kommt es bei der Lückenöffnung zu einer Annäherung der Wurzelspitzen, hervorgerufen durch die Kippung der Kronen der jeweiligen Zähne durch die Kippung der Kronen der jeweiligen Zähne. 11 Abbildung 6: Interradikuläres Platzangebot vor und nach kieferorthopädischer Behandlung Deshalb muss nach einer Lückenöffnung eine radiologische Kontrolle (Orthopantomogramm) erfolgen, um die Wurzelspitzen gegebenenfalls neu zu positionieren (siehe Abbildung 6) (Behandlungsdauer: 4 – 5 Monate), um eine komplikationslose Implantatinsertion zu ermöglichen. (Kokich 2004) Bei einem interradikulären Platzangebot von 7mm kann ein Implantat mit einem Durchmesser von 3,75mm gewählt werden. Dieses Implantat hat eine 4,1mm breite Plattform. Somit bleibt auf jeder Seite ein Platzangebot von 1,5mm und ermöglicht dadurch die Entwicklung der Papille. Bei einem Platzangebot von weniger als 7mm muss ein Implantat mit einem geringeren Durchmesser gewählt werden um eine adäquate Weichgewebsentwicklung zu gewährleisten. (Kokich und Kinzer 2005b) Für eine erfolgreiche Implantation ist laut Kokich und Kinzer jedoch ein interradikuläres Platzangebot von mindestens 5mm notwendig. Dieses Platzangebot gewährleistet bei einem Implantat mit geringem Durchmesser, ein Knochenangebot zwischen Implantat und benachbarter Wurzel von 0,75mm. (Kokich und Kinzer 2005b) Dieses Mindestmaß ist notwendig, um das interdentale Knochenniveau erhalten zu können und somit auch ein ästhetisch ansprechendes Emergenzprofil langfristig zu gewährleisten. (Becker 1999) Die Grazer Schule postuliert ein Mindestknochenangebot zwischen Implantat und benachbarter Wurzel von 1,5mm. Das inserierte Implantat sollte von 1 – 2 mm Knochen umgeben sein. (Jakse 2008) Abbildung 7: Annäherung der beiden Apices 12 In den 1970er und 1980er Jahren wurden fehlende obere seitliche Schneidezähne vorwiegend mit Brückenkonstruktionen versorgt, (siehe Seite 12 Abbildung 7) da die Langzeitprognosen von Implantatversorgungen nicht zufriedenstellend waren. Im Rahmen dieser Brückenversorgungen musste auf die Wurzelangulation keine Rücksicht genommen werden. Als eine weitere Ursache für ein zu geringes interradikuläres Platzangebot wird das Gesichtswachstum erwähnt, dass bei Abbildung 8: skelettale Klasse III Patienten tragend wird, die ihre kieferorthopädische Behandlung schon in jungen Jahren beendet haben. Auch wenn nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung die Wurzelspitzen des Eckzahnes und des zentralen Inzisivus genügend Abstand aufweisen um ein Implantat zu inserieren, können sich im Laufe des vertikalen Gesichtswachstums diese wieder annähern. (Kokich 2004) (siehe Seite 12 Abbildung 6) Bei einigen Patienten mit skelettaler Klasse III (siehe Abbildung 8) kann der interradikuläre Platz für ein Implantat trotz idealem interkoronalen Platzangebot auf Grund der Oberkieferfrontprotrusion nicht ausreichen. Diese Oberkiefer Frontprotrusion verursacht den „wagon wheel“ Effekt. (siehe Abbildung 9) Darunter versteht man die Annäherung der Wurzelspitze des zentralen Inzisivus an jene des Caninus. Abbildung 9: "wagon wheel effect" Aufgrund der vorliegenden skelettalen Klasse III können die Wurzeln aber nicht nach labial getorquet werden. Dies könnte zu einer Retrusion der Inzisivi, und damit zu einem Kopfbiss oder verkehrten Überbiss führen. (Kokich und Kinzer 2005b) ad 3. Implantat Lageentwicklung Wenn der obere laterale Inzisivus nicht angelegt ist kommt es zu einer Mesialisierung des Eckzahnes. Diese Situation ist laut Kokich wünschenswert, denn durch das Distalisieren der Eckzahnkrone und –wurzel bei der Lückenöffnung, kommt es mesial des Caninus, durch Zug- und Druckkräfte nicht 13 nur zum Umbau des Processus alveolaris, sondern auch zu dessen Aufbau, den man durch eine bukko-linguale Breitenzunahme feststellen kann. Diesen Vorgang bezeichnet man als „orthodontic site development“. (Kokich 2004) Solch eine Vorgehensweise ist nicht nur bei Aplasie der oberen lateralen Inzisivi durchführbar, sondern läuft an jeder beliebigen Stelle des Alveolarknochens gleich ab. (Kokich 2004) Mit der Entwicklung der Atrophie des Processus alveolaris nach Beendigung der kieferorthopädischen Behandlung bis zum Zeitpunkt der Implantatinsertion nach Wachstumsabschluss befasst sich das Kapitel 2.1.4 auf der Seite 19. ad 4. Korrektur des Papillenverlustes bei Lückenöffnung Wenn der Eckzahn unmittelbar distal des zentralen Inzisivus durchbricht, entsteht approximal eine Papille. Bei kieferorthopädischer Lückenöffnung hat die Papille zwei Möglichkeiten bezüglich ihrer Position. Werden beide Zähne gleichzeitig (der zentrale Inzisivus und der Caninus) voneinander wegbewegt, so bleibt die Papille irgendwo im zahnlosen Abschnitt zurück. Wird nur der mesialisierte Caninus kieferorthopädisch distalisiert, bleibt die Papille distal des zentralen Inzisivus. Bei Aplasie der oberen lateralen Inzisivi und kieferorthopädischer Lückenöffnung, benötigt man zwei Papillen. (eine Papille distal des zentralen Inzisivus und eine mesial des Caninus) (Kokich 2004) Bei erwachsenen Personen beeinflusst die Richtung der Zahnbewegung die Papillenhöhe und den Weichgewebeverlauf distal des zentralen Inzisivus und mesial des Caninus. (Kokich und Kinzer 2005a) Eine andere Literaturstelle beschreibt, dass bei der Lückenöffnung die Papille an ihrem ursprünglichen Platz bleibt, während sich die angrenzenden Sulki voneinander wegbewegen. (Atherton 1970) Die sichtbare nicht keratinisierte Gingiva erscheint anfangs rot (Atheron`s Patch) (Kokich, 2004). Nach einiger Zeit keratinisiert diese Schleimhaut, die Position der Papille hingegen ändert sich nicht. (siehe Seite 15 Abbildung 10) 14 Abbildung 10: linkes Bild: rote unkeratinisierte Gingiva (Atheron`s Patch) mittleres Bild: Papillenposition bleibt unverändert rechtes Bild: keratinisierte Gingiva Bei Kindern ist die Situation eine andere, denn durch das Gesichtswachstum verändern und adaptiert sich Knochen und Weichgewebe kontinuierlich. (Kokich und Kinzer 2005) Erst mit dem Abschluss des Wachstums darf eine Implantation erfolgen, darum muss das Emergenzprofil bis zur definitiven Versorgung mit gut passenden Provisorien (keine Druckstellen) erhalten werden. ad 5. Chirurgische Eingriffe in den Weichgewebsverlauf Durchschnittlich ist die kieferorthopädische Behandlung im Alter zwischen dem 14. und 16. Lebensjahr abgeschlossen. Nach Beendigung der Therapie ist auf das Niveau der marginalen Gingiva zu achten. Die vollentwickelte Gingivasituation bei einem zahngesunden Menschen sieht wie folgt aus: • Der Taschenfundus liegt auf der Höhe der Schmelzzementgrenze. • Das Saumepithel liegt auf der Höhe der Schmelzzementgrenze. • Die Sondierungstiefe überschreitet 3mm nicht. (Definition: Distanz vom Taschenfundus bis zum Gingivarand.) (Haas 2008) „Als Bezugspunkt für die vertikale Position des Implantates dient der zentrale Inzisivus, bei voll entwickelter Gingivabreite. An diesem kann sich der Chirurg orientieren. Ist die Gingivabreite nicht vollständig entwickelt, muss die Diskrepanz vor der Implantatchirurgie behoben werden, um zukünftige ästhetische Komplikationen zu vermeiden. Man bezeichnet diese Diskrepanz der Gingivabreite auch als „altered passive eruption“. (…) Bei einem Großteil der Implantatsysteme, wird die zukünftige laterale Inzisivus-Krone durch die vertikale Position des Implantatkopfes festgelegt (die Implantatoberkante sollte dabei zwei bis drei Millimeter apikal der geschätzten Gingivagrenze zu liegen kommen). (…) Orientieren kann sich der Chirurg an der Gingivagrenze des zentralen Inzisivus. Liegt eine Diskrepanz der Gingivabreite bei bereits abgeschlossenem 15 Gesichtswachstum im Bereich der oberen Frontzähne vor, so muss diese durch eine Gingivektomie ausgeglichen werden.“ (Kokich 2004) (siehe Kapitel 2.1.6 Weichgewebe auf Seite 25) ad 6. Das richtige Alter für die Implantatinsertion Der überwiegende Anteil der kieferorthopädischen Behandlungen endet zwischen dem 14. und 16. Lebensjahr. Im Anschluss daran, muss die Lücke temporär mittels Klebebrücken versorgt werden, um den Platz im koronalen wie auch im apikalen Bereich offen zu halten. Die Implantatinsertion ist erst nach Abschluss des Wachstums möglich. Wird zu früh implantiert, verhält sich das Implantat wie ein ankylotischer Zahn und bleibt im Wachstum zurück. „Die im Wachstum durchbrechenden benachbarten Zähne verschieben die Gingivagrenze und verursachen dadurch eine Diskrepanz zwischen Implantat und den benachbarten bleibenden Zähnen.“ (Kokich 2004) Dies ist ästhetisch inakzeptabel und unbedingt zu vermeiden. Laut Kokich und Kinzer (2005b) ist die beste Methode um den skelettalen und damit kraniofazialen Wachstumsabschluss zu diagnostizieren, die sequenzielle zephalometrische Radiographie. Darunter versteht man die Überlagerung von Fernröntgenbildern um die Position der Punkte im Fernröntgen (SNA, SNB, Nasion, Menthon, Pogonion, Gonion, Sella) zu vergleichen und etwaige Veränderungen festellen zu können. Diese sollte erstmals nach Abschluss des Größenwachstums durchgeführt werden, und ein weiteres Mal sechs Monate später. Die Wachstumskontrolle unbefriedigend und Gesichtswachstums. gibt mittels keine (Kokich Auskunft und Kinzer Handröntgen über die 2005b) ist laut diesen Beendigung Stimmen bei des der zephalometrischen Radiographie die beiden Röntgenbilder bezüglich vertikaler Gesichtshöhe (Nasion zu Menthon) überein, kann man davon ausgehen, dass der Großteil des Gesichtswachstums abgeschlossen ist. Diesbezüglich wurde eine Studie an 150 Frauen und Männern mit bereits abgeschlossener kieferorthopädischer Behandlung durchgeführt. Es wurden die Werte der Probanden am Ende der Behandlung, mit jenen Werten die zehn Jahren später an diesen Patienten evaluiert wurden verglichen. Das Ergebnis zeigte, dass das Gesichtswachstum bei Frauen im Durchschnitt mit dem 17. Lebensjahr und bei Männern mit dem 21. Lebensjahr endet. (Fudalej 1998) 16 Dies sollte aber nur als Richtwert dienen, denn die Wachstumssituation ist von Mensch zu Mensch sehr individuell. (Kokich 2004) 2.1.2.2.2 Implantologisch-Prothetische Aspekte der Lückenöffnung Wesentliche implantologisch-prothetische Aspekte, die bei einer Lückenversorgung der oberen lateralen Inzisivi (uni- wie auch bilateral) berücksichtigt werden müssen, ist einerseits ein ausreichendes Platzangebot im Kronen- Wurzelbereich, andererseits der Erhalt des Knochens über mehrere Jahre bis eine Implantatinsertion Hauptargument für eine (Wachstumsabschluss) Lückenöffnung gilt, dass möglich ist. Als der Eckzahn ein seine physiologische Position beibehält und somit seine Funktion bei der dynamischen Okklusion erfüllen kann. 2.1.3 Die Aufgaben der Kieferorthopädie bei einer orthodontischen Lückenöffnung sind: • Alveolarbogen ausformen • Einstellung eine neutralen Verzahnung des posterioren Segments (Angle Klasse I) und ein Offenhalten bzw. bei zu spätem Behandlungsbeginn ein Öffnen der Lücken. Laut Kokich (2004) sollte nicht interzeptiv eingegriffen werden, sondern der Caninus soll in der Agenesielücke durchbrechen um die Entwicklung des Processus alveolaris zu fördern. (siehe Kapitel 2.1.4.1 S 20) • Laut Prof. Crismani 2009 sollte die Lückenöffnung möglichst weit seitlich gelegt werden um etwaige Retraktionen der Gingiva und Blauverfärbungen (Titanimplantat) aus dem hochästhetischen Bereich in z.B. regio 14/24 zu verlagern. Der Caninus kann gleichzeitig mesialisiert werden. (Scheiderbauer 2009) • Genügend Platz für die Restauration schaffen, unter Berücksichtigung der Wurzelneigung. Das Ausmaß des Platzangebotes kann durch drei Methoden bestimmt werden: 1. Die Goldene Proportion: Im Idealfall hat der seitliche Schneidezahn 2 /3 der Breite des mittleren Schneidezahns. Da die mittleren Schneidezähne in der Regel etwa 9 mm breit sind, sollte für die seitlichen Schneidezähne nicht weniger als 6 mm (5,5 – 6,7mm) 17 (Beyer 2007) Platz geschaffen werden. In Prozent ausgedrückt ist der zentrale Inzisivus um 61,8% breiter als der Laterale. (Kokich und Kinzer 2005b) S.13 2. Bei unilateraler Aplasie kann man den kontralateralen seitlichen Inzisivus heranziehen, sofern dieser nicht hypoplastisch ist. 3. Bolton Analyse: Bei der Bolton Analyse, oder auch tooth size analysis genannt, werden die Zahngrößenverhältnisses von Oberund Unterkiefer nach folgendem Schema errechnet. Die Breiten der sechs Frontzähne (= anterior ratio) bzw. der zwölf Zähne vom Zahn 6 bis zum Zahn 6 der Gegenseite (= Over-all ratio) werden addiert und mit Normwerten aus zwei Tabellen verglichen. • Als Normwerte gelten nach Bolton: Anterior ratio (auch "kleiner Bolton"): Unterkiefer zu Oberkiefer = 77,2% • Over-all ratio (auch "großer Bolton"): Unterkiefer zu Oberkiefer = 91,3% Abweichungen von über 3 % werden als klinisch bedeutsam angesehen; man spricht hier von einer "Bolton Diskrepanz" (www.zahnwissen.de 2009b) Im Journal of Contemporary Dental Practice wurde eine Studie veröffentlicht, bei der die Frontzahnbreiten bei Patienten mit Nichtanlagen der oberen lateralen Inzisivi in Bezug auf den Bolton Index verglichen wurden. Das Ergebnis der Studie zeigte, dass Patienten mit einer bilateralen Agenesis dem Bolton Index näher waren, als jene mit unilateraler Nichtanlage. Bei Patienten mit unilateraler Agenesis zeigte der laterale Inzisivus eine durchschnittliche Abweichung von 1mm. (5,5mm; Standardbreite: 6,5mm) (Baidas 2005) Laut Kokich und Kinzer (2005b) ist die beste Methode um das benötigte Platzangebot vorherzusagen ein Wachsmodell, indem die gewünschten Zahnbewegungen und auch das Resultat simuliert werden können. Im Durchschnitt werden 5 bis 7mm benötigt. Um genügend Platz für die Papillenentwicklung zu gewährleisten, sind mindestens 1,5 bis 2mm zwischen Implantatschulter und Nachbarzahn von Nöten. 18 „Die kleinsten Implantate haben heutzutage einen Durchmesser von ca. 3,2 mm. Bei einer 6 mm breiten Lücke bleibt damit auf jeder Seite ein Abstand zwischen Implantat und Nachbarwurzel von ca. 1,4 mm. (…) Wenn eine gute Okklusion eingestellt wurde und die Lücke für ein Implantat nicht groß genug ist, kann durch das Beschleifen der Approximalflächen (=ASR=Stripping) des mittleren Schneidezahnes und des Eckzahnes zusätzlich Platz gewonnen werden.“ (Zachrisson und Stenvik 2005) (ASR siehe Kapitel 2.6.4 Seite 46) Sind diese Approximalflächen zu flach, besteht auch die Möglichkeit, die Breite der Prämolaren zu reduzieren. Diese eignen sich aufgrund ihrer dicken Schmelzschicht gut für das Strippen. Studien haben gezeigt, dass zwischen dem Abstand des Implantates und der angrenzenden Wurzel eine Korrelation bezüglich Alveolarkammatrophie besteht. Die Distanz muss mindestens 1 bis 1,5mm betragen. (Kokich 2004) 2.1.4 Knochenangebot zum Zeitpunkt nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung, im Vergleich zu jenem Knochenangebot zum Zeitpunkt der Implantatinsertion bzw. nach Wachstumsabschluss. Eine von Beyer et al. (2007) durchgeführte Studie hatte zum Ziel, den optimalen Zeitpunkt für eine präprothetische kieferorthopädische Behandlung bei Einzelzahnimplantaten in Abhängigkeit von Knochenniveau und Inklination der zentralen Inzisivi zu definieren. Zwei Probanden-Gruppen wurden verglichen. Gruppe 1 umfasste jene Patienten, die mit <13,5 Jahren die kieferorthopädische Behandlung begonnen hatten, Gruppe 2 jene, die sich erst mit >13,5 Jahren einer kieferorthopädischen Therapie unterzogen. Das Ergebnis zeigte, dass die Alveolarkammatrophie am Ende der kieferorthopädischen Behandlung in der Gruppe 2 (>13,5a) geringer ausfiel, als in der Gruppe 1 (<13,5a). Jedoch waren vor der Implantatsetzung, also nach Abschluss des Wachstums, keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen festzustellen. Aus diesem Grund müssen die genetischen Faktoren der Alveolarkammatrophie vor jeder implantologischen Versorgung bedacht werden. (Beyer 2007) 19 2.1.4.1 Was geschieht mit der bukko-lingualen Breite des Processus alveolaris im Zeitraum zwischen kieferorthopädischem Behandlungsende und Wachstumsabschluss bzw. Zeitpunkt der Implantatinsertion? Spear et al. kamen hinsichtlich dieser Frage zu dem Ergebnis, dass der horizontale Knochenverlust in einem Zeitraum von vier Jahren weniger als 1% beträgt. (Spear et al.1997) „Bisherige Studien haben gezeigt, dass bei einer Extraktion in der Oberkieferfront, der Processus alveolaris in seiner bukkolingualen Breite innerhalb von fünf Jahren bis zu 34% atrophiert. „Schopp et al. 2003 haben in einer klinischen Studie den Verlust der Kammbreite um 6 mm innerhalb des ersten Jahres nach Zahnextraktion nachgewiesen." (Schopp et al. 2003) Durch kieferorthopädische Lückenöffnung kommt es zu einer massiv geringeren horizontalen Atrophie des Alveolarkamms. Basierend auf dieser Information, sollte der Kieferorthopäde bei Aplasie der oberen lateralen Inzisivi nicht interzeptiv eingreifen, sondern den bleibenden Caninus in mesialisierter Position durchbrechen lassen. Durch die kieferorthopädische Distalisierung des Eckzahnes entwickelt sich eine adäquate bukko-linguale Breite des Processus alveolaris für eine Implantatinsertion.“ (Kokich 2004) „Für ein Standardimplantat ist ein vertikales Knochenangebot von mindestens 10mm und ein horizontales Knochenangebot (bukko-linguale Breite) von mindestens 6mm erforderlich.“ (Jakse 2008) Bricht der Caninus nicht neben dem zentralen Inzisivus durch, bzw. kann er nicht in diese Position geführt werden, entwickelt sich der Processus alveolaris nicht vollständig. In diesen Fällen wird eine Hart- sowie Weichgewebs- Augmentation (Connective Tissue Graft siehe auf Seite26 Abbildung 19/20) von Nöten sein, um optimale Voraussetzungen für eine Implantatinsertion zu schaffen. (siehe Abbildung 11) (Kokich und Kinzer 2005b) Abbildung 11: Vertikale Augmentation mittels retromolarem Knochenblock und Bio Oss in regio 12/22 Auch der Erhalt von oberen lateralen Schneidezähnen der ersten Dentition verzögert bzw. verhindert die Atrophie des Processus alveolaris und erhält somit 20 den Knochen für eine spätere Implantation. Die lateralen Milchzahninzisivi können durch Komposit optisch einem bleibenden oberen lateralen Inzisivus angepasst werden. So kann eine ästhetisch ansprechende Interimslösung bis zum Zeitpunkt der Implantatinsertion (Wachstumsabschluss) erzielt werden. (Jakse 2008a) Bei Agenesielücken im hochästhetischen Bereich, wie dies im Bereich der lateralen oberen Inzisivi der Fall ist, ist laut Jakse (2008a) in den meisten Fällen eine Augmentation von Nöten, um ein adäquates Implantatbett sowie Emergenzprofil zu gewährleisten. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen einer einzeitig und einer zweizeitig implantologischen Versorgung. Bei der einzeitigen Versorgung, Grundvoraussetzung dafür ist ein beschränktes Defektausmaß, wird die Augmentation und die Implantatinsertion in einer Sitzung durchgeführt. Bei einem zweizeitigen Eingriff wird in der ersten Sitzung augmentiert, und nach einer dreiviermonatigen Einheilphase in einem zweiten Eingriff implantiert. (Jakse 2008a) 2.1.5 Interimslösungen zur Versorgung der Agenesielücke 2.1.5.1 Lückenversorgung nach Beendigung der kieferorthopädischen Behandlung bis zum Zeitpunkt der Implantation: Nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung stellen die entstandenen Lücken eine ästhetisch nicht tolerierbare Situation dar, die möglichst umgehend zufriedenstellend gelöst werden sollten. Die moderne Zahnheilkunde nutzt Provisorien heute nicht nur um eine ästhetische und funktionell akzeptable Interimslösung zu gewährleisten, sondern auch zur präprothetischen/präimplantolgischen Optimierung des Emergenzprofiles. Die Lückenversorgung hat im Rahmen einer congenitalen Aplasie neben dem ästhetischen Aspekt die Aufgabe, sowohl die Weichgewebsgirlande bzw. den Papillenverlauf (Emergenzprofil) als auch die Lücke bis zum Zeitpunkt der Implantation zu erhalten. Eine einfache und effiziente Lösung ist jene mittels Retainer und Prothesenzahn (Oslo-Brücke). Dabei zu beachten ist, dass der Retainer von den angrenzenden Zähnen gut gestützt wird und nicht der Schleimhaut im zahnlosen Bereich aufliegt, dies könnte nämlich zu Druckstellen und Entzündungen führen. (siehe Seite 22 Abbildung 12) 21 Abbildung 12: Druckstelle regio 22 Ist eine längerfristige Versorgung des zahnlosen Bereiches von Nöten, so ist der Retainer nicht das Mittel der Wahl. In solchen Fällen sollte eine kunststoffverstärkte Klebebrücke (Maryland- Brücke) zum Einsatz kommen, um die Schleimhaut vor größeren Kräften zu schützen. Diese ist ebenfalls einfach zu entfernen und beeinflusst die benachbarten Zähne kaum. (Herstellung einer Maryland-Brücke mittels CAD/CAM Verfahren siehe Seite 24) (Kokich und Kinzer 2005b) 2.1.5.2 Lückenversorgung während der Einheilphase des Implantates: „Das Standardprotokoll für dentale Implantationen nach Branemark (Adell et al.1985) sieht für maschinierte Fixturoberflächen eine unbelastete Einheilzeit von drei Monaten im Unterkiefer, und sechs Monaten im Oberkiefer vor. Dabei wird die Primärstabilität unter anderem über den seitlichen Anpressdruck der Titanschrauben in der unterdimensionierten Bohrstellen im Sinne einer optimalen Kongruenz nach Schroeder erreicht. Im Weiteren sind die anteilige Quantität der Kompakta in zahnlosen Kieferabschnitten und die darin geschnittenen Gewindegänge ausschlaggebend. In diesem Konzept ist ursprünglich der geringere Kortikalisanteil im Oberkieferknochen für den späteren Belastungszeitpunkt der Implantate gewählt.“ (Schindler 2008) Die Grundregel für alle provisorischen Versorgungen nach Implantation besteht darin, dass eine Belastung in der Zentrik und Exzentrik auf das periimplantäre Weichgewebe möglichst vermieden werden sollte. Auf diese Weise wird eine optimale Einheilung des Implantates gewährleistet. (GerwinV.Arnetzl 2009) Möglichkeiten der Lückenversorgung nach der Implantation bis zum Zeitpunkt der definitiven prothetischen Versorgung: • Sofortversorgung (immediate loading) in Nonokklusion (kein Kontaktpunkt und großer Abstand zu den unteren Inzisivi) • Sofortbelastung • Wiedereinklebung der bereits vorhandene Marylandbrücke 22 • Oslo Brücke • Tiefziehschiene mit Kunststoffzahn • Teilprothese/Klammerprothese (Schleimhautgetragen und somit keine adäquate Interimsversorgung) • CAD/CAM gefräste Maryland-Brücke (siehe Seite 24, Von der CAD/CAM gefrästen Implantationsbohrschablone, bis zum Provisorium) Grundvoraussetzung ist, dass das Provisorium zahngetragen ist, und keine Druckstellen verursacht. „Um Lücken zuverlässig und komplikationslos offen zu halten, sollte einer Maryland-Brücke Vorzug gegeben werden.“ (Jakse 2008b) Bei der Versorgung mit einer Oslobrücke besteht die Gefahr von Druckstellen und daher ist diese nicht das Mittel der Wahl. (Jakse 2008b) Auch die Klammerprothese stellt als rein schleimhautgetragene Interimslösung keine adäquarte Versorgung dar. ad Sofortversorgung (immediate loading) bzw. Sofortbelastung Durch neueste Implantatoberflächen (mikroraue Materialoberflächen) und Formen (dynamische Gewinde), die die Osseointegration fördern wurde es möglich, ein Implantat mit hoher Primärstabilität (mindestens 35 Ncm) einzubringen und auch sofort prothetisch zu versorgen. (Schindler 2008) (Jakse 2008) „Die vergrößerten Oberflächen führen zu einem signifikant höheren Knochenkontakt bereits intraoperativ und damit zu einer erhöhten Primärstabilität. Dies gilt nun als wesentliche Voraussetzung für die Sofortbelastung“ (Jakse 2008a) Eine Sofortbelastung wie auch Sofortversorgung ist meist nur bei optimalen Verhältnissen, d.h. ein knöchernes bukko-linguales Abbildung 13: weisses Abutment im hochästhetischen Bereich Knochenangebot von mindestens 6mm und ein vertikales Knochenangebot von mindestens 10mm sowie einer adäquaten Weichgewebssituation möglich. Dank modernster Technologien ist es heutzutage möglich die Mesiostruktur (Abutment) in Keramik zu gestalten bzw. das Titanabutement mit einem Keramikabutement zu verblenden. (siehe Abbildung 13) Dieses wird mittels provisorischer Restauration versorgt, um etwaigen gingivalen Veränderungen (Rezessionen) entgegenzusteuern. 23 Bei einer Sofortversorgung, sollte in der dynamischen Okklusion kein Kontakt mit dem Antagonisten bestehen, um das Implantat in der Einheilphase (drei bis vier Monate nach Implantation) nicht unnötig zu belasten. Beim Konzept der Sofortbelastung wird die Suprakonstruktion (Krone) vom ersten Tag an in Okklusion gestellt und zentrisch wie exzentrisch belastet. „Leichte Zug und Druckbelastungen haben eine positive Auswirkung auf das Implantatbett, denn dadurch werden Knochenresorptionen weitgehend vermieden.“ (Jakse 2008a) Von der CAD/CAM gefrästen Implantationsbohrschablone, bis zum Provisorium Beim Cerec Winter Opening 2009 wurde von Dr. Arnetzl 2009 eine schablonengeführte Implantation vorgestellt, die mittels CAD/CAM Verfahren hergestellt wird. Die Schaltlücke wird mit einem Stift versehen. (siehe Abbildung 14) Dieser entspricht der Verlängerung der Implantatachse. Mittels Camera wird dieser Stift eingescannt, (siehe Abbildung 14) die Bohrschablone konstruiert und aus einem Kunststoffblock (siehe Seite 25 Abbildung 17) gefräst. Anschließend wird ein Führungsschacht im Ponticbereich bei bereits festgelegter Angulation einpolymerisiert. (siehe Seite 25 Abbildung 15) Nach der Implantation wird der Bohrkanal mit Komposit verschlossen und die Schiene zu einer Marylandbrücke (siehe Seite 25 Abbildung 16) umfunktioniert. (GerwinV.Arnetzl 2009) Abbildung 14: Implantatangulation wiedergegeben durch den Stift im Gipsmodell und eingescannte Situation im Cerec 3 24 Abbildung 15: CAD/CAM gefräßte Bohrschablone aus Kunststoff Abbildung 16: Maryland Brücke als Interimslückenversorgung Abbildung 17: Kunststoffblock (CAD-Temp) 2.1.6 Weichgewebe Neben dem ästhetischen Aspekt der Lückenversorgung hat das Provisorium wie bereits erwähnt eine wichtige Aufgabe bezüglich Emergenzprofil. Nach frühestens 4 bis 6 Wochen ist der Verlauf des Weichgewebes stabil und erst dann sollte die Agenesielücke definitiv versorgt werden. (Kokich und Kinzer 2005b) 25 „Die Weichgewebsgirlande kann umso schöner erhalten werden, je früher das definitive Abutment (siehe Abbildung 18) eingegliedert wird und nicht mehr gewechselt werden muss.“ Bezogen auf das Hartgewebe verhindert eine Sofortversorgung/Sofortbelastung bereits von Beginn des Knochen- Implantatkontaktes Inaktivitätsatrophie durch eine Übertragungen von Mikrobewegungen auf das Implantatbett. (SzmuklerMoncler et al. 1998). (Schindler 2008) Auch Abbildung 18: Gingivaformer/Einheilschraube von Nobel Biocare (Nobel Active) Einheilkappen (Gingivaformer) stehen zur Ausformung eines ästhetischen Emergenzprofiles zur Verfügung. Es ist hier jedoch ebenfalls eine adäquate Primärstabilität des Implantates (35ncm) von Nöten. Durch mehrmaliges kontrollieren bzw. auswechseln des Gingivaformers (unterschiedliche Größen und Formen) kann das Emergenzprofil optimiert werden. „Um zusätzlich Weichgewebsvolumen zu erhalten, kann auch eine Augmentation mit einem subepithelialen Bindegewebstransplantat (Connective Tissue Graft — CTG) vorgenommen werden (siehe Abbildung 19 und 20), entweder im Rahmen der Socket Preservation oder auch erst bei Implantation. Verschiedene Tunnelierungstechniken haben hier einen großen Fortschritt gebracht und ermöglichen vielfach eine weit gehende Wiederherstellung von verloren gegangenem Weichgewebe und natürlicher Ästhetik.“ (Wimmer 2010) Abbildung 19: Subepitheliales Bindegewebstransplantat (Spenderregion Gaumen) regio 12 bei bilateraler Aplasie der oberen lateralen Inzisivi Abbildung 20: st.p. Weichgewebsaugmentation und Implantation regio 12 26 2.1.6.1 Pink Esthetic Score (PES) „Der Pink Esthetic Index untersucht die periimplantären Weichgewebe um Einzelzahnimplantate. (…) Damit kann man die Ergebnisse von verschiedenen chirurgischen und prothetischen Protokollen objektivieren.“ (Führhauser et al. 2009) Die maximal zu erreichende Punkteanzahl liegt bei 14. Die sieben Aspekte die bewertet werden in Abbildung 21 beschrieben und können jeweils mit Null, einem oder zwei Punkten bewertet werden. Bewertung 0-1-2 höchster möglicher Score 14 Abbildung 21: Pink Esthetic Score (PES) nach Führhauser et al. 2009 1.) mesiale Papille 2.) distale Papille 3.) Höhe des Gingivalrandes 4.) Kontur des Gingivalbogens 5.) bukkale Knochenkontur 6.) Stippelung der Gingiva 7.) Farbe der Gingiva 2.2 Autotransplantation von Zähnen - Lückenöffnung 2.2.1 Definition Eine Transplantation ist im Allgemeinen eine operative Verpflanzung eines Gewebes oder Organs von einer Stelle zu einer anderen. In der Zahnheilkunde bedeutet Transplantation die Verpflanzung von Zähnen bzw. Zahnkeimen in neu geschaffene Alveolen im Kieferknochen. 27 2.2.2 Transplantationsterminologie • Autogene Transplantation bzw. Autotransplantation: Spender und Empfänger sind dasselbe Individuum (z.B.: ein Zahn im Mund desselben Patienten wird von einer Stelle an eine andere transplantiert.) • Isogene Transplantation bzw. Isotransplantation: Spender und Empfänger sind genetisch identisch (z.B.: Transplantation bei eineiigen Zwillingen) • Allogene Transplantation bzw. Allotransplantation: Spender und Empfänger sind genetisch different, sie gehören aber derselben Spezies an. (z.B.: ein Zahn wird von einem Patienten zu einem anderen Patienten transplantiert) • Xenogene Transplantation bzw. Xenotransplantation: Spender und Empfänger gehören nicht derselben Spezies an. (z.B.: Transplantation eines menschlichen Zahnes in ein Tier) (Schroll 1998) 2.2.3 Prä- und Intraoperative Vorgehensweise Vor jeder Transplantation ist, wie auch vor einer implantologischen Versorgung eine allgemein- und zahnmedizinische Anamnese obligatorisch. Die drei Hauptindikationen für eine Transplantation sind laut Zachrisson asymmetrisch verteilte multiple Aplasien, ein traumatisches Ereignis oder angeborene fehlende obere Schneidezähne. (Björn er al. 2004) Als entscheidender Faktor für den Erfolg eines Transplantates wird in der Fachliteratur das Entwicklungsstadium des Spenderzahnes angeführt. Die Stadien 3 und 4 nach Moorees et al. werden als die besten Zeitpunkte für eine Transplantation beschrieben. (siehe Tabelle 3, siehe S31) Das Transplantatbett (Neoalveole) sollte dem Spenderzahn ein ausreichendes Knochenlager zur Verfügung stellen. Hiermit können druckbedingte Verletzungen des parodontalen Bindegewebes und Wachstumsgranuloms und die resultierenden Folgeschäden minimiert werden. „Auch die Entfernung des 28 Spenderzahnes sollte atraumatisch erfolgen, um eine größtmögliche Schonung des Zahnsäckchens und des Desmodontes gewährleisten zu können.“ (Strbac und Gruber 2008) Das Transplantat wird in die Neoalveole in Infraokklusion eingesetzt und mit einer Kreuznaht fixiert, die nach einer Woche entfernt werden kann. „Nach der Transplantation des Spenderzahnes in die Empfängerregion beginnt bei Zähnen mit einer unvollständigen Wurzelbildung nach vier Tagen vom Foramen apicale aus ein Revaskularisierungsprozess. Das nekrotische Pulpengewebe wird nach einigen Wochen vollständig durch Gefäße und mesenchymale Zellen ersetzt.“ (Strbac und Gruber 2008). Dieser Prozess lässt sich nach einigen Monaten radiologisch durch eine Obliteration der Pulpa feststellen. (Strbac und Gruber 2008) Obwohl diese obliterierten Zähne oft auf diverse Vitalitätstests (z.B.: elektronischer Pulpentester) negativ reagieren ist keine endodontische Therapie erforderlich. Geht die Pulpenobliteration sehr schnell (innerhalb eines Jahres) von statten ist eine endodontische Behandlung indiziert um eine Perforation (fausse route) bei etwaigen späteren Eingriffen (apikale Probleme) zu vermeiden. (Björn et al. 2004) Bei Zähnen die bereits ein vollständig abgeschlossenes Wurzelwachstum und ein fast geschlossenes Foramen apicale aufweisen, kommt es nur im Bereich des Foramen apicale zu einer Revaskularisation und im Rest der Pulpa zu einer Nekrose. Deshalb sollte in diesen Fällen, um den frühzeitigen Verlust des Transplantates zu vermeiden, der Zahn endodontisch behandelt werden. (Strbac und Gruber 2008) In einer Studie von Czochrowska et al. aus dem Jahr 2000 über Autotransplantationen, wurde bei 40 Patienten 45 Prämolaren in die Oberkieferfrontregion transplantiert (39 zentrale und 6 laterale Inzisivi wurden ersetzt). Dabei zeigte sich radiologisch eine Obliteration der Pulpa an allen 45 Prämolaren (Obliterationsrate von 100%). Ein Transplantat (2,2%) wies Zeichen einer Ankylose auf (Infraokklusion) und zwei weitere eine beginnende entzündliche Resorption der Wurzel, die durch eine endodontische Behandlung gestoppt werden konnte. (Czochrowska et al. 2000) 29 Eine weitere Studie von Czochrowska et al. aus dem Jahr 2002, hatte das Ziel, den ästhetischen Aspekt bei Transplantationen von Prämolaren in die Oberkieferfrontregion zu evaluieren. Die Ergebnisse waren wie folgt: • Die unteren Prämolaren führen zu einem ästhetischeren Ergebnis in der Oberkieferfrontregion, als die oberen Prämolaren. • 75% der Prämolaren, die in die Oberkieferfrontregion transplantiert wurden, zeigten einen Interdentalraum der vollständig mit der Papille ausgefüllt war. (Dies korreliert mit den Ergebnissen die Implantate bezüglich Weichgewebe erzielen.) • Die Patientenzufriedenheit lag bei 75%. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass ein Viertel der Patienten mit dem erzielten ästhetischen Ergebnis unzufrieden waren, wobei die Autoren der Studie der Ansicht sind, dass bei einer genauen interdisziplinären Vorgehensweise (Chirurgie, Kieferorthopädie, Prothetik) die Transplantation von Prämolaren eine Methode ist, die in der Oberkieferfrontregion zu vorhersagbaren ästhetischen Ergebnissen führt. (Czochrowska et al. 2002) Der Erfolg einer Transplantation ist stark geknüpft an die chirurgische Vorgehensweise und verlangt dem Chirurgen sehr viel Erfahrung, Geschick und Sorgfalt ab. Dies ist ein Grund dafür, dass die Autotransplantation von Prämolaren sich nicht als Goldstandard etabliert hat. (Czochrowska et al. 2000) Implantologische Lösungen Patientenzufriedenheit von in 90% der auf. Oberkieferfront Zachrisson tendiert weisen trotz eine höherer Patientenzufriedenheit bei implantologischen Versorgungen (bezüglich Haltbarkeit wie auch Ästhetik) zu Lösungen auf Transplantatbasis. Die Gründe dafür sind auf Seite 31 in Tabelle 2 angeführt. 30 Transplantat Implantat Biologischer Ersatz Künstlicher Ersatz induziert Wachstum des Alveolarknochens Benötigt Alveolarknochen Die Prognose für parodontale Heilung Ankylose (Osseointegration) liegt bei 90% Die Transplantatposition kann kieferorthopädisch (3 – 4 Monate nach Die Implantatposition kann nicht verändert dem chirurgischen Eingriff) verändert werden. werden Physiologische Eruption, analog zu den Keine Eruption Nachbarzähnen Normale Entwicklung der interdentalen Regelmäßige interdentale Papille Rezessionen Langzeitstudien (siehe Tab.4 Seite 34) Fehlen von Langzeitstudien (> 40 Jahre) (>10 - 15Jahren) gingivale Tabelle 2: Ergebnisvergleich von autotranplantierten Prämolaren versus implantologischen Lösungen nach einem traumatischen Ereignis in der Oberkieferfront (Strbac und Gruber 2008) Stadium0: Kronenbildung fast abgeschlossen, es erfolgt initiale Wurzelbildung Stadium1: Wurzelbildung zu einem ¼ abgeschlossen, Transplantation möglich Stadium2: Wurzelbildung bis zur Hälfte abgeschlossen Stadium3: Bildung der Wurzel zu ¾ abgeschlossen Stadium4: vollständige Wurzelbildung mit weit offenem Foramen apicale Stadium5: halbgeschlossenes Foramen apicale Stadium6: Foramen apicale fast komplett geschlossen Tabelle 3: Entwicklungsstadien nach Moorees et al. (Strbac und Gruber 2008) 31 Studie Bjercke et Beobachtungs- Patienten- Anzahl Stadium der Überlebens- zeitraum in alter Zähne Wurzelbildung rate Jahren/ ø Jahre/ø 3-13/6,2 8-19/11,8 34 unvollständig 100% 1-18/6,3 10-58/6,3 82 unvollständig 96% 5/- 9-31 317/53 unvollständig/ 95%/98% Slagvold 1974, 1978 Kristerson 1985 Andreasen et al. 1990 vollständig Tabelle 4: Langzeitergebnisse nach Autotransplantation von Prämolaren (Strbac und Gruber 2008) 32 2.3 CONTRA prothetische Versorgung – kieferorthopädischer Lückenschluss: Im Zuge der kieferorthopädischen Weiterentwicklung wurden etliche Studien bezüglich des Lückenschlusses in der Front durchgeführt. „Dahan, Lenz und Heideborn sowie Nawrath favorisierten unabhängig voneinander den kieferorthopädischen Lückenschluss im Wechselgebiss und bei Engstand, jedoch nicht bei generalisierten Lücken und bei Erwachsenen sowie möglichst nur bei isoliertem Fehlen einzelner Zähne. Ein sagittales Missverhältnis wurde schon damals als Kontraindikation angegeben.“ (Kahl-Nieke 2002) Bei Patienten die dem progenen Formenkreis zuzuordnen sind, darf aufgrund des vergrößerten Unterkiefers, im Oberkiefer kein Lückenschluss erfolgen, da dies eine Verkleinerung des oberen Zahnbogens zur Folge hat. „Aus ästhetischer Sicht vertritt der erste Prämolar den Eckzahn gut, der Eckzahn den seitlichen Inzisivus mittelmäßig (andere Farbe) und der seitliche Schneidezahn den zentralen Inzisivus nur ungenügend.“ (Kahl-Nieke 2002) „Bereits 1953 plädierte Carlson und 1970 Tuverson bei fehlenden seitlichen Inzisivi für den orthodontischen Lückenschluss. Sie relativierten die Diskrepanz zwischen seitlichem Schneide- und Eckzahn als ein Hauptproblem des orthodontischen Lückenschlusses mit der mangelhaften Überlebensrate prothetischer Restaurationen.“ (Kahl-Nieke 2002) Harzer und Reinhardt bewerten den indikationsgerechten, orthodontischen Lückenschluss als gleichberechtigte Alternative zum prothetischen Lückenschluss. (Kahl-Nieke 2002) „Ein kieferorthopädischer Lückenschluss reduziert die Behandlungskosten und die Behandlung kann bald nach dem Entfernen der festsitzenden Apparatur abgeschlossen werden. (…) Basierend auf wissenschaftlichen Studien und der klinischen Erfahrung darf man mit Recht bezweifeln, dass eine Lückenöffnung und prothetische Versorgung eine bessere Langzeitprognose besitzt als ein kieferorthopädischer Lückenschluss.“ (Zachrisson und Stenvik 2005) Tuverson und Zachrisson stehen der Lückenöffnung und der Implantatversorgung im seitlichen Schneidezahnbereich skeptisch gegenüber, denn ihrer Ansicht nach ist die Farbe des Eckzahnes den benachbarten Zähnen ähnlicher als die Farbe von Keramikkronen. (siehe Seite 34 Abbildung 22a,b) (Zachrisson und Stenvik 2005) 33 Abbildung 22a: prothetischer Misserfolg regio 22 Abbildung 22b: adäquate implantologisch - prothetische Versorgung des aplastischen 12ers; st.p. Auto(retromolar) - und Xenotranplantat (Bio Oss) „Bei strenger Indikationsstellung zum einseitigen Lückenschluss und Beachtung der Morphologie des Eckzahnes im Vergleich zum kontralateralen seitlichen Schneidezahn, wurde das Ergebnis von den Patienten als ästhetisch ansprechend beurteilt. (Abbildung 23a) Schon in einer der ersten Untersuchungen zur ästhetischen Bewertung von Zahnfehlstellungen wurde festgestellt, dass bei korrekter axialer Inklination und Anpassung der Form im lückenfreien Gebiss die Mesialisierung des Eckzahnes anstelle des seitlichen Inzisivus gut toleriert wird, solange nur die Mittellinie und somit die Symmetrie beibehalten wird.“ (Wriedt et al. 2007) Abbildung 23a: unilateraler Lückenschluss regio 12 Abbildung 23b: bilateraler Lückenschluss regio 12 und 22 Die Einstellung einer exakten Mittellinie stellt eine der größten Herausforderungen für den Kieferorthopäden dar. „Die häufigste Therapieform ist die Substitution durch den Eckzahn. Dieser kann wenn erforderlich durch prothetische Lösungen (Veneer, Krone) dem oberen lateralen Inzisivus angepasst werden. Die Mesialisierung des Eckzahnes ist laut Kokich eine exzellente Lösung um die Lücken zu versorgen, jedoch müssen die Indikationen für diese Therapieform gegeben sein. Als Indikationen für einen Lückenschluss wird eine distale Okklusion/Bisslage (dental) und große Frontzahnstufe, flaches Höcker–Fissuren– Relief bei ungesicherter Okklusion, protrudiert stehende Frontzähne, kleine 34 apikale Basis, Platzmangel im kleinen Zahnbogen, sowie der offene Biss, das vertikale Wachstumsmuster und der Profilverlauf (konvexes Mundprofil, kleine Nase) angeführt.“ (Wriedt et al. 2007) Ergänzend zu den eben angeführten Punkten wurde von Kokich Form und Farbe des Caninus und die Höhe der Lachlinie besprochen. (siehe Seite 41-43) In einer retrospektiven Studie von Robertsson und Mohlin aus dem Jahr 2000 wurde an 50 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von ca. 26 Jahren die subjektive Zufriedenheit des Patienten bezüglich Ästhetik mit jener des behandelten Zahnarztes verglichen und anschließend Kiefergelenk, Funktion und parodontale Gesundheit analysiert. Prothetische Lösungen durch Einzelzahnimplantate wurden aus dieser Studie ausgenommen. Aus diesem Patientenpool wurden 30 Patienten mittels einer Mesialisierung des Caninus therapiert. Bei 20 Patienten wurde eine Lückenöffnung durchgeführt, wobei 12 Patienten dieser Gruppe mit einer Kunststoffbrücke, und 8 mit einer Porzellan/Goldbrücke versorgt wurden. Das Ergebnis dieser Befragung ergab, dass jene Patienten die mittels kieferorthopädischem Lückenschluss behandelt wurden, zufriedener waren und sich subjektiv gesünder fühlten, als jene die prothetisch versorgt wurden. Auf Kiefergelenk und Funktion hat ein kieferorthopädischer Lückenschluss laut Robertsson und Mohlin keinen Einfluss. (Robertsson und Mohlin 2000) „In einer Nachuntersuchung an 30 Patienten nach kieferorthopädischen Lückenschluss werteten kieferorthopädischen Harzer und Lückenschluss Reinhardt als den indikationsgerechten gleichberechtigte Alternative zum prothetischen Lückenschluss. (…) Zwar waren bei ihrem Probandengut okklusale Interferenzen aufgetreten, jedoch keine negative Folgen für die Kiefergelenke bzw. Muskulatur.“ Als ein wichtiges Problem spricht Prof. Crismani 2009 die gingivale Blauverfärbung an, die entstehen kann wenn die bukkale Knochenlamelle resorbiert wird. Im Gegensatz zu Zähnen und Transplantaten können die Implantate die bukkale Knochenlamelle nicht halten. Auch die gingivale Retraktion und der Verlust der interdentalen Papille (vor allem die Distale) mit den sogenannten „schwarzen Dreiecken“, dürfen bei implantologischen Lösungen nicht außer Acht gelassen werden. (Crismani 2009) 35 2.4 Möglichkeiten des kieferorthopädischen Lückenschlusses bei Verlust oder Aplasie von ein oder zwei lateralen Schneidezähnen im Oberkiefer sind prinzipiell: siehe Abbildung 24 a) die Seitenzahnreihe mesialisiert, so im dass Oberkiefer ohne wird vollständig Ausgleichsextraktion im Unterkiefer insgesamt eine Klasse-II-Okklusion auf der betroffenen Seite resultiert. b) Alternativ kann bei Platzdefizit und insbesondere bei skelettaler Klasse-III-Tendenz bzw. Anomalie eine ausgleichende Entfernung von zwei Zähnen im Unterkiefer indiziert sein, so dass eine Klasse-II-Okklusion im Eckzahnbereich und eine Klasse-I-Verzahnung im Molarenund Prämolarenbereich entsteht. c) Als dritte Variante bieten sich insbesondere zur Vermeidung einer frontalen Knochenatrophie eine Mesialisierung des Eckzahnes und ersten Prämolaren und das Belassen einer Lücke mesial des zweiten Prämolaren an. Daraus resultieren eine anteriore Klasse-II- und eine posteriore Klasse-IOkklusion. (Diedrich 2002) Abbildung 24: Behandlungsalternativen Schneidezähnen beim Verlust von einem oder beider seitlichen 36 2.4.1 Ausgleichsextraktion „Die Ausgleichsextraktion zur Anpassung der Zahnzahl von Ober- und Unterkiefer muss ebenso vor jedem orthodontischen Lückenschluss sorgfältig abgewogen werden. Auch hier erleichtert ein ausgeprägter Platzmangel im Kiefer ohne Nichtanlage die Entscheidung. Die Ausgleichsextraktion hängt jedoch nicht nur von der Platzbilanz, sondern auch von der skelettalen Konfiguration des Gesichtsschädels ab. Bei beidseitiger Klasse II ohne Engstand im Unterkiefer kann im Einzelfall auf die ausgleichende Extraktion verzichtet werden. Bei skelettaler Klasse III ist die alleinige Reduktion der Zahnzahl asymmetrisch, oder auch symmetrisch nur im Oberkiefer kontraindiziert, da sie bei rein kieferorthopädischen Behandlungsziel dem unerwünschten Wachstum des Unterkiefers Vorschub leisten. (…) Sollte die Behandlungsstrategie in Richtung kombiniert kieferorthopädischkieferchirurgische Therapie gehen, so kann die Zahnextraktion im Unterkiefer problematisch werden. Auch die Germektomie der Weisheitszähne in den Quadranten ohne Zahnverlust bzw. Extraktion gilt als eine die Zahnzahl ausgleichende Maßnahme.“ (Diedrich 2002) 2.5 Der Eckzahn aus gnathologischer Sicht Der Eckzahn ist am besten geeignet, um lateralen Kräften standzuhalten, da er die längste Wurzel besitzt und von starkem Knochen umgeben ist. Die Eckzahnführung hält die Muskelaktivität im physiologischen Bereich und überträgt angemessene Kräfte auf die Kiefergelenke, dies reduziert zudem das Risiko einer Störung des Kausystems. (Magheri 2002) Der Eckzahn ist der zweithäufigste impaktierte Zahn (0,8-3,5%) nach dem Weisheitszahn. Die Führungstheorie nach Miller und Bass Als Ursache für die Impaktion der Eckzähne werden zwei unterschiedliche Theorien genannt. Bei der Führungstheorie wird das Fehlen des seitlichen Schneidezahnes als Leitstruktur für den Durchbruchspfad des Eckzahnes für die Impaktion verantwortlich gemacht. Die genetische Theorie macht erbliche Faktoren für die Impaktion verantwortlich. „Bei dem Durchbruchsvorgang übt die Eckzahnkrone einen Druck auf die Wurzeln der seitlichen Schneidezähne aus und führt so zwischenzeitlich zu einer Fächerstellung der oberen Schneidezähne. 37 Dies ist etwa im 9. Lebensjahr der Fall und wird als „ugly duckling stage“ bezeichnet.“ (siehe Abbildung 25) (Seemann 2006) Becker et al. (1999) fügten anhand ihrer Untersuchungen ergänzend hinzu, dass hypound dysplastische Veränderungen sowie Spätentwicklungen der oberen lateralen Inzisivi Abbildung 25: ugly duckling stage das Risiko einer Impaktion erhöhen, da in solchen Fällen eine unförmige Wurzel vorliege und diese nicht als Leitstruktur dienen könne. (Becker 1999) 2.6 Okklusionskonzepte: „Die wechselseitig geschützte Okklusion (organische Okklusion) • Die Seitenzähne stoppen die Schließbewegung des Unterkiefers in der maximalen Interkuspitation (maximaler Vielpunktkontakt). • Die Frontzähne berühren sich in der zentrischen Okklusion nur federleicht. • Die Seitenzähne diskludieren bei Exkursionsbewegungen des Unterkiefers unter Front-Eckzahnführung. Bei Protrusion führt die gesamte Frontzahngruppe, bei Laterotrusion nur die Eckzähne und die Frontzähne der Arbeitsseite. • Die Front schützt den Seitenzahnbereich vor unerwünschtem okklusalen Trauma durch Disklusion bei Exkursionen. • Der Seitenzahnbereich schützt die Front vor protrusiver Überbelastung durch Abstützung der Okklusion in maximaler Interkuspitation. 38 2.6.1 Okklusionskonzepte der dynamischen Okklusion Eckzahngeschützte Okklusion: Die Führung der Bewegung erfolgt durch die Eckzähne, die übrige Front- und Seitenzahnbereich diskludiert. Die reine steile Eckzahnführung ist im natürlichen Gebiss selten. Bei der dominanten Eckzahnführung stehen in jeder geführten Unterkieferposition außerhalb der IKP (Interkuspitationsposition) sofort alle Schneide- und Seitenzähne in vollständiger Disklusion. (Parsche 2006) Front- Eckzahngeschützte Okklusion: (entspricht anteriore Gruppenfunktion nach Slavicek) Die Führung der Bewegung erfolgt durch die gesamte Frontzahngruppe der Laterotrusionsseite, der Seitenzahnbereich diskludiert. Dieses Okklusionskonzept kommt im natürlichen Gebiss am häufigsten vor (57%). Alle Seitenzähne stehen in jeder geführten Unterkieferposition außerhalb der IKP sofort in vollständiger Disklusion. Die Front- Eckzahngeschützte Okklusion ist das Konzept der Wahl im natürlichen Gebiss. (Parsche 2006) (Slavicek 1982) Unilateral balancierte Okklusion: (entspricht Gruppenfunktion der Laterotrusionsseite nach Slavicek) Die Führung der Bewegung erfolgt gleichmäßig durch den Eckzahn, die bukkalen Höcker der Prämolaren und den mesiobukkalen Höcker des ersten Molaren der Laterotrusionsseite. Es diskludiert nur die Balanceseite. Die unilateral balancierte Okklusion findet sich im natürlichen Gebiss in zweiter Häufigkeit. Bilateral balancierte Okklusion: Simultan bilateral gleichmäßige und posterior-anterior Gleitkontakte bei äquilibrierte Artikulation durch Okklusion. Allseitig Front-Eckzahnführung, Gruppenführung, Balancekontakte und Protrusionskontakte ohne Disklusion. Dieses Konzept findet in der Totalprothetik Anwendung.“ (Parsche 2006) (Slavicek 1982) Protrusionsbewegung (gilt für alle oben angeführten Okklusionskonzepte mit Ausnahme der bilateral balancierten Okklusion) „Bei der protrusiven Bewegung führen alle Frontzähne, aber in dominanter Weise auch die bukkalen Außenflächen des unteren ersten Prämolaren zur distalen Fossa des oberen Eckzahnes.“ (Slavicek 1982) 39 2.6.1.1 Okklusionkonzept der dynamischen Okklusion bei Mesialisierung des Caninus In der Literatur gibt es keinen Hinweis auf ein bestimmtes Okklusionskonzept, dass bei einer Mesialisierung des Caninus angestrebt werden muss. Kokich et al vertritt die Meinung, dass die Disklusion auf der Laterotrussionsseite über die vordere Gruppe (Front- Eckzahngeschütze Okklusion) erfolgen sollte, wobei der mesialisierte erste Prämolar die Funktion des Caninus übernimmt. (Kokich und Kinzer 2005a) Kennedy et al 1999 favorisiert eine Gruppenführung. (unilateral balancierte Okklusion). (Kennedy 1999) 2.6.2 Funktion und Ästhetik beim kieferorthopädischen Lückenschluss 2.6.2.1 Zwei Arten von Malokklusion bei denen eine Mesialisierung des Caninus indiziert ist: 1. Bei einem Patienten mit einer Angle Klasse II Vezahnung (im Seitenzahn- wie im Frontzahnbereich) bei dem der Caninus an der Position der lateralen Inzisivus durchgebrochen ist und kein Unterkieferengstand Behandlungsziel vorliegt, eine ist dentale das Klasse II Verzahnung beidseits. (siehe Abbildung 26) (Der mesiobukkale Höcker des unteren Abbildung 26: Angel Klasse II Verzahnung im Seitenzahnbereich ersten Molaren steht in der Fossa des oberen ersten Molaren) Der erste Prämolar nimmt die Position des Caninus ein. 2. Bei einem Patienten mit einer Angle Klasse I Verzahnung und einem massiven Ausgleichsextraktion Unterkieferengstand, das Mittel der bei Wahl ist, dem sollte eine die Mesialisierung des Eckzahnes in Betracht gezogen werden. (Kokich und Kinzer 2005) 40 2.6.2.2 Gesichtsprofil Ein gerades ausgeglichenes Profil ist die beste Voraussetzung für eine ästhetische und funktionell zufriedenstellende Lösung, aber auch ein gemäßigtes konvexes Gesichtsprofil ist durchaus akzeptabel. (siehe Abbildung 27) Bei Patienten mit einem gemäßigten konvexen Gesichtsprofil, Unterkieferrücklage und fliehendem Kinn ist der Lückenschluss nicht das Mittel der Wahl, denn dabei endet man zu Therapieschluss im Rückgesicht. (Kokich und Kinzer 2005a) Abbildung 27: gerades, ausgeglichenes Gesichtsprofil Wie schon erwähnt trifft dies auch auf Patienten die dem progenen Formenkreis (kleiner Oberkiefer, großer Unterkiefer) zuzuordnen sind zu, denn der schon kleine Oberkiefer wird durch einen Lückenschluss noch kleiner. 2.6.2.3 Form und Farbe des Caninus Bevor der Caninus mesialisiert wird, ist es wichtig, die maxilläre Frontzahngrößenrelation zu evaluieren, denn bei Übergröße müssen mittels ASR (Approximaler Schmelzreduktion siehe 2.6.4 auf Seite 45) die Zähne verschmälert werden, um einen normalen Überbiss (2mm) und eine normale sagittale Stufe (Overjet: 1mm) einstellen zu können. (siehe Tabelle 1 Zahngrößen nach Mühlreiter - De Jonge S 3) Der Caninus hat normalerweise eine um durchschnittlich 1,2mm breitere Krone und seine konvexe bukkale Fläche ist viel größer als der obere laterale Inzisivus. (Crismani 2009) Oft ist es notwendig, dass der Kieferorthopäde den Caninus in seiner Größe reduziert um eine richtige Okklusion einstellen zu können und ein ästhetisches Ergebnis zu erzielen. Meist muss der Kieferorthopäde sowohl inzisal als auch palatinal Schmelz reduzieren, um den Caninus der vertikalen Position des lateralen Inzisivus anzupassen. (siehe Abbildung 28) Muss der Caninus massiv in seiner Größe reduziert werden, ist eine Abbildung 28: Rekonturierung des Caninus prothetisch-restaurative Lösung indiziert. Anhand eines Set-UpModelles in Wachs kann man dann das Behandlungsziel simulieren. 41 Vor dem Lückenschluss, muss eine Evaluation der Kronenbreite an der SchmelzZementgrenze anhand eines Röntgenbildes erfolgen. Ein Caninus mit einer schmalen mesiodistalen Breite an der Schmelz-Zementgrenze ersetzt den oberen lateralen Inzisivus bezüglich Ästhetik besser, als jener mit einer Breiten. Neben der Größe sollte auch die Farbe dem zentralen Inzisivus angepasst werden, wobei laut Kokich und Kinzer (2005a) der mesialisierte Caninus maximal ein bis zwei Grade dunkler sein darf. Die bewährteste und konservativste Methode ist das Bleichen (Bleaching). Ist dies ohne Erfolg, ist die Indikation für ein Veneer gegeben. Laut Kokich und Kinzer ist der ideale Caninus für eine Substitution des oberen lateralen Inzisivus, jener der dieselbe Farbe wie der zentrale Inzisivus hat, an der Schmelzzementgrenze bukko-lingual und mesio-distal schmal ist und labial eine abgeflachte Oberfläche besitzt. (Kokich und Kinzer 2005a) Der erste Prämolar, der die Eckzahnposition einnimmt, benötigt häufig eine okklusale Korrektur am lingualen Höcker. In einer Studie der Universitätsklinik Mainz wurden ästhetische Parameter überprüft, die unbewusst die Entscheidung des Kieferorthopäden für oder gegen einen Lückenschluss bei Aplasie oder traumatischem Verlust des lateralen Inzisivus beeinflussen, ohne dabei genauere kieferorthopädische Überlegungen anzustellen. Acht Behandler beurteilten subjektiv unter dem Aspekt pro/kontra Lückenschluss Fotos von 200 Probanden. (Kokich 2004) Es zeigte sich, dass nicht nur ein Parameter allein für die Entscheidung pro/kontra Lückenschluss aus ästhetischer Sicht verantwortlich ist. Die Entscheidung des Kieferorthopäden fällt eher pro Lückenschluss aus, wenn der Caninus eine etwas breitere und nicht zu spitz zulaufende Form hat und die Unterschiede zwischen Caninus und zentralem Inzisivus in Farbton, Farbintensität und Helligkeit möglichst gering sind. (Wriedt 2007) 42 2.6.2.4 Therapeutische Konsequenz bei hoher Lachlinie Bei Patienten mit einer hohen Lachlinie muss darauf geachtet werden, dass die marginale Gingivagrenze des Caninus mit jener des zentralen Inzisivus übereinstimmt. Dies ist wichtig um den Caninus an der Position des lateralen Inzisivus zu verschleiern. Die marginale Gingiva der Prämolaren liegt weiter koronal als die des zentralen Inzisivus. Wird diese vom Patienten als störend empfunden, kann dies mittels Veneer behoben und die ideale Kronenlänge Abbildung 29: Prominente Caninuswurzel eingestellt werden. Verläuft der Gingivarand der Eckzähne zu weit apikal, müssen die Eckzähne kieferorthopädisch extrudiert werden, um eine optimale gingivale Ästhetik zu erhalten. (Crismani 2009) Ein ästhetisches Problem bei hoher Lachlinie, kann auch eine prominente Caninuswurzel darstellen. (siehe Abbildung 29) (Kokich und Kinzer 2005a) 2.6.3 Aufgaben der Kieferorthopädie beim orthodontischen Lückenschluss : „Allgemein ist zu sagen, dass je geringer das Dentitionsalter, das heißt, je mehr Zähne distal der Schneidezahnlücke noch nicht durchgebrochen sind bzw. sich im Durchbruch befinden, um so erfolgreicher wird der vollständige körperliche Lückenschluss ohne umfangreiche mechanische Intervention sein. Dies ist durch die natürliche Mesialwanderungstendenz und mesiale Neigung der Eckzähne und Prämolaren beim Durchbruch begründet. Daher hat sich der Zeitpunkt zu Beginn des späten Wechselgebiss mit dem Zahnwechsel in der Stützzone (mesial des ersten Molaren bis distal des lateralen Inzisivus) als günstig für den Therapiebeginn herausgestellt. Durch Entfernung störender anresorbierter oder erhaltener Milchzähne (gelenkte Extraktion) kann ein wesentlicher Anteil des Lückenschlusses „spontan“ erfolgen.“ (Diedrich 2002) 43 Der Kieferorthopäde muss sich beim Kleben der Brackets stärker an der marginalen Gingivagrenze orientieren und weniger an der Schneidekante. • Beim Kleben der Brackets wird das 2er Bracket auf den 3er geklebt und das 3er Bracket auf den 4er usw. um die Torquewerte und Höhen der jeweiligen ersetzten Zähne anzustreben. Höhenwerte (von der Inzisalkante in Richtung apikal mittels Messkreuz nach Bantleon) • • zentraler Inzisivus: 4mm • mesialisierter Caninus: 3,5mm • mesialisierter erster Prämolar: 4,5mm Der 3er an der 2er Position muss einem Reshaping (Rekonturierung) unterzogen werden. (siehe Seite 44/45, Abbildung 30) • Der 4er an der 3er Position muss ebenfalls einem Reshaping unterzogen werden, indem der palatinale Höcker und eventuell die approximalen Flächen leicht beschliffen werden, um in Form und Funktion dem Eckzahn zu gleichen. (Andreasen 1993) • Das Okklusionskonzept bei der Laterotrusionbewegung wird in der Literatur kontroversiell diskutiert. Kokich bevorzugt eine Front–Eckzahngeschütze Okklusion, aber auch eine unilateral balancierte Okklusion kann als angestrebtes Okklusionskonzept herangezogen werden. (Kennedy 1999) 44 Abbildung 30: Rekonturierung des Caninus während der Eruptionsphase A) Irreguläre gingivale Architektur B) Die Schneidekante wirkt sich auf die eigentliche Breiten- Höhenrelation der Krone aus C) Die kieferorthopädische Intrusion ist notwendig um eine restaurative Verlängerung des zentralen Inzisivus zu ermöglichen. D) Professionelle Kompositrestauration der Inzisalkanten E) Kieferorthopädische Extrusion der beiden Canini. F) Die ideale Länge des Caninus entspricht den fehlenden lateralen Inzisivi. G) Ausgeglichene vertikale Diskrepanz zwischen dem Caninus und dem zentralen Inzisivus. H) Kompositrestauration der mesioinzisalen Ecke Um eine korrekte sagittale Stufe zu erreichen, ist es notwendig, den Caninus zu rekonturieren. (siehe Abbildung 31) Ist trotz Rekonturierung ästhetische oder zufriedenstellend, auch kann (Reshaping) und funktionelle nach der Bleaching, Ergebnis das nicht kieferorthopädischen Behandlung eine restaurativ-prothetische Lösung angestrebt werden (Veneer, Krone) oder mittels Komposit das Ergebnis verbessert werden. (Kokich und Kinzer 2005a) Abbildung 31: Rekonturierung des Caninus 45 2.6.4 Approximale Schmelzreduktion (ASR) Hauptursachen für eine ASR sind neben dem koronalen und radikulären Engstand auch ein „Reshaping“ des mesialisierten Caninus bei Aplasie des oberen lateralen Inzisivus (bi -wie auch unilateral). Vorsicht ist jedoch bei verrotierten Zähnen geboten, denn dadurch könnten die „falschen“ Approximalflächen beschliffen werden. Bezüglich der ASR im Seitenzahnbereich ist die Ausgangssituation günstiger, denn es herrscht viel interradikulärer Platz und es liegt meist eine geringere Verrotierung vor. mesial 11 distal 11 mesial 12 distal 12 mesial 13 distal 13 0,3mm 0,3mm 0,3mm 0,3mm 0,3mm 0,6mm Unterkiefer 0,2mm 0,2mm 0,2mm 0,2mm 0,2mm 0,2mm Oberkiefer Tabelle 5: Empfehlung nach Fillion bezüglich ASR im Frontzahnbereich (Jost-Prinkmann 2007) Empfehlung nach Sheridan bezüglich ASR im Seitenzahnbereich: < 0,5 mm pro Approximalfläche OK: erster und zweiter Prämolar + erster Molar = Platzgewinn von < 6mm UK: erster und zweiter Prämolar + erster Molar = Platzgewinn von < 5,5mm (Jost-Prinkmann 2007) Jost-Prinkmann 2007 zufolge, ist von einer ASR per Hand mit Diamantstreifen und anschließend mit Polierstreifen abzuraten, da die Politur unzureichend ist und somit eine Prädilektionsstelle für Schmelzläsionen erzeugt wird. Die Empfehlung nach Jost-Prinkmann lautet folgendermaßen: 1. Schritt: Oszillierende Diamantwabenscheibe Vorteil: schneidet nur harte Gegenstände, auf der Schleimhaut kommt es nur zu Vibrationen aber zu keinen Verletzungen 2. Schritt: Sof-Lex XT fein für 40 Sekunden 3. Schritt: Sof-Lex XT ultrafein für 40 Sekunden Grundsätzlich gilt: Nicht mehr als 80 Sekunden pro Approximalfläche. (JostPrinkmann 2007) 46 „Zachrisson hat gezeigt, dass ausgedehntes Beschleifen mit Diamantbohrern und guter Kühlung bei jungen Zähnen zu keinen Hypersensibilitäten führt. Wenn Hypersensibilitäten festgestellt wurden, dann maximal für 1-3 Tage.“ (Kokich und Kinzer 2005a) 3 Material und Methoden 3.1 Untersuchung der Häufigkeitsverteilung von Nichtanlagen anhand des Patientengutes der kieferorthopädischen Ordination Dr. Permann. (retrospektive Studie) Die Durchsicht der Patientenkarteien erfolgte in den Ordinationen von Dr. Permann in Graz und Bruck an der Mur. Es wurden jene Patienten verifiziert, die ab dem Jahr 1994 in der Ordination Dr. Permann (Graz; Bruck/Mur) kieferorthopädisch behandelt wurden und eine kongenitale Aplasie von bleibenden Zähne aufwiesen, wobei die Weisheitszähne nicht berücksichtigt wurden. Auf die lateralen Inzisivi wurde dabei besonderes Augenmerk gelegt und die Prävalenz Seiten- (rechts, links oder bilateral) und geschlechtsspezifisch evaluiert. Die betreffenden Zähne wurden mittels des Computerverarbeitungsprogramms Excel erfasst und die Prävalenz mittels eines Balkendiagramms dargestellt. 3.2 Vergleichende Nachuntersuchung von Patienten mit Nichtanlagen regio 12, 22 der Ordination Dr. Permann, die mit Lückenschluss therapiert wurden. (retrospektive Studie). Das Ziel dieser Studie war, anhand von dreißig kieferorthopädisch behandelten Patienten mit Nichtanlagen regio 12, 22 der Ordination Dr. Permann, bei denen ein Lückenschluss durchgeführt wurde, die Auswirkungen auf Okklusion, Kiefergelenk und Ästhetik zu untersuchen. Einschlusskriterien: Die Aufnahme der Patienten mit einer uni- oder bilateralen Aplasie Regio 12/22 erfolgte randomisiert. Einschlusskriterien waren neben einer einseitigen oder beidseitigen Nichtanlage der Zähne 12/22, bei denen im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung ein Lückenschluss durchgeführt wurde keine weiteren Aplasien. Der Behandlungsabschluss lag mindestens drei Jahre zurück. Am Ende der Behandlung wiesen die Patienten im Eckzahnbereich eine AngleKlasse II -Verzahnung auf. 47 Methoden: Die Patienten wurden im Rahmen eines Recalls wiedereinbestellt. Anhand eines Protokolls wurden Kiefergelenk, Rezession, Okklusion und Ästhetik wie folgt beurteilt. Klinische Beurteilung von Kiefergelenk und Okklusion: Die klinische Untersuchung des Kiefergelenks und der Okklusion wurde anhand des Neun-Fragen–Tests nach Krogh-Poulsen durchgeführt. 1. Öffnet der Patient weit genug (40mm♀, 50mm♂) 2. Öffnet er gerade und gleichmäßig 3. Ist der Interokklusalabstand akzeptabel (mind. 2mm) 4. Kann die Palpation von Muskeln ohne Schmerzen durchgeführt werden 5. Ist er ohne Gelenkgeräusche (Knacken als Leitsymptom für Diskusverlagerung, Reiben als Leitsymptom für Arthrose) 6. Ist er ohne Okklusalgeräusche 7. Kann er die rückwärtige UK-Lage ohne Schmerzen ertragen 8. Gleitet er von der retrudierten Kontaktposition gerade vorwärts in die Interkuspidationsstellung 9. Gleitet er weniger als 1mm von der retrudierten Kontaktposition in die Interkuspidationsstellung Können alle diese Fragen mit „Ja“ beantwortet werden, so befindet sich das Kausystem in Harmonie. Klinische Beurteilung der Rezession: Die Beurteilung der Rezession erfolgte mittels metrischer Methode mit Hilfe einer millimetermarkierten Parodontalsonde. Die Distanz vom Gingivalrand bis zu einem Referenzpunkt am Zahn (Schmelzzementgrenze/Kronenrand) wurde in Millimeter angegeben. 48 Patientenzufriedenheit bezüglich Ästhetik: Anhand eines Schulnotensystems wurde das subjektive ästhetische Empfinden des Patienten evaluiert. 1… sehr zufrieden 2…zufrieden 3…befriedigend 4…nicht befriedigend 5…sehr unzufrieden Frontzahninklination vor und nach kieferorthopädischer Therapie Beurteilung mittels prä- und posttherapeutischer Fernröntgenanalyse nach ARGE KFO. Instrumentelle Analyse der Okklusion mittels Sam 3 Artikulator: Abdrucknahme: Mittels Alginatabdruck wurde im Labor ein Gipsabdruck erstellt. Anfertigen eines zentrischen Registrats: Die Beauty Pink® Wachsplatte wurde in ein 53°C heißes Wasserbad getaucht und einmal gefalten. Das Oberkiefermodell wurde gleichmäßig auf die Wachsplatte gedrückt um seichte Impressionen zu erzeugen und anschließend im Eiswasser fixiert. Mittels geschmolzenem Beauty Pink Wachs wurde ein „Front Jig“ (von 32 - 42) auf das Plättchen aufgetropft. Sofort nach Auftropfen wurden im Mund des Patienten Impressionen in RKP erzeugt und danach im Eiswasser fixiert. Das Aluwachs wurde auf der Unterkieferseite der Platte in Regio 36 und 46, bzw. 33 und 43 aufgetropft und nochmals kurz im Wasserbad erweicht. Anschließend wurden nochmals im Mund des Patienten Impressionen in der RKP erzeugt. Bissgabel: Nachdem das Kerr-Stangenwachs auf die Bissgabel aufgetragen wurde, wurden mittels Oberkiefermodell seichte Impressionen erzeugt, um eine bessere Platzierung derselben im Mund des Patienten zu ermöglichen. 49 Außenbogen: Mittels Außenbogen wurde der Oberkiefer entsprechend seiner Lage zur AchseOrbital- Ebene in den Artikulator übertragen. Einbau der Modelle in den SAM 3 Artikulator: Die Kondylenbahnneigung wurde auf 35° und der Bennettwinkel auf 15° eingestellt. Es folgte eine schädelbezogene Montage des Oberkiefers mit Hilfe des Außenbogens und anschließend die gelenksbezogene Montage des Unterkiefer mittels Beauty Pink. Instrumentelle Analyse mittels SAM 3 Artikulatior: Nun erfolgte die Analyse der dynamischen Okklusion anhand der einartikulierten Modelle mit einer Shimstock- und Okklusionsfolie. Untersucht wurden Protrusion und die Laterotrusion bzw. Mediotrusion. Die Mediotrusionsseite wurde auf Balance- unter Hyperbalancekontakte untersucht. Die Laterotrusionsseite wurde auf unterschiedliche Okklusionskonzepte hin untersucht: • Eckzahngeschütze Okklusion • Front-Eckzahngeschütze Okklusion • Unilateral balancierte Okklusion • Bilateral balancierte Okklusion 50 Ergebnisse 3.3 Resultate der deskriptiven epidemiologischen Studie in den Ordinationen Dr. Permann Graz und Bruck an der Mur 3.3.1 Bruck a.d. Mur Die Untersuchung der Häufigkeitsverteilung von Nichtanlagen anhand des Patientengutes der kieferorthopädischen Ordination Dr. Permann Bruck/Mur ergab folgendes: Die Gesamtzahl der Patienten betrug 1595. Der Anteil an Frauen war mit 869 höher als der Anteil an Männern mit nur 726 Personen. Aus diesem Patientenpool waren 45 Personen (2,8%) von einer uni-/bilateralen kongenitalen Aplasie der oberen lateralen Inzisivi betroffen, wobei davon 25 Frauen (56%) und 20 Männer (44%) waren. 24 Patienten (53,3%) litten an einer unilateralen Aplasie der oberen lateralen Inzisivi, wobei der Zahn 12 in 16 Fällen (67%) und der Zahn 22 in 8 Fällen (33%) betroffen war. 21 Patienten (46,7%) hatten eine bilaterale Aplasie der oberen lateralen Inzisivi.In der Ordination Dr. Permann Bruck an der Mur betrug die Prävalenz von Nichtanlagen im bleibenden Gebiss für die unteren zweiten Prämolaren 5,2%, für die oberen zweiten Prämolaren 2,4%, für die oberen lateralen Inzisivi 4,3% und für die unteren lateralen und zentralen Inzisivi 0,4%. Die Prävalenz von Nichtanlagen unter Frauen betrug 2,9%, jene unter Männern 2,8%. Auf Seite 52 Tabelle 6 ist die Häufigkeitsverteilung von Nichtanlagen in der Ordination Dr. Permann Bruck a. d. Mur graphisch dargestellt. 51 Tabelle 6: Häufigkeitsverteilung von Nichtanlagen in der Ordination Dr. Permann- Bruck/Mur 52 3.3.2 Graz Die Untersuchung der Häufigkeitsverteilung von Nichtanlagen anhand des Patientengutes der kieferorthopädischen Ordination Dr. Permann Graz ergab folgendes: Die Gesamtzahl der Patienten betrug 5531, davon waren 3011 Frauen und 2320 Männer. Aus diesem Patientenpool waren 77 Personen (1,39%), davon 41 Frauen (53,2%) und 36 Männer (46,8%), von einer uni-/bilateralen kongenitalen Aplasie der oberen lateralen Inzisivi betroffen. 35 Patienten (45,5%) litten an einer unilateralen Aplasie der oberen lateralen Inzisivi, wobei der Zahn 12 in 24 Fällen (68,6%) und der Zahn 22 in 11 Fällen (31,4%) betroffen waren. 42 Patienten (54,6%) hatten eine bilaterale Aplasie der oberen lateralen Inzisivi. In der Ordination Dr. Permann Graz betrug die Prävalenz von Nichtanlagen im bleibenden Gebiss für die unteren zweiten Prämolaren 1,7%, für die oberen zweiten Prämolaren 1%, für die oberen lateralen Inzisivi 2,2% und für die unteren lateralen und zentralen Inzisivi 0,7%. Die Prävalenz von Nichtanlagen unter Frauen betrug 1,4%, unter Männern 1,6%. Auf Seite 54 Tabelle 7 ist die Häufigkeitsverteilung von Nichtanlagen in der Ordination Dr. Permann Graz graphisch dargestellt. 53 Tabelle 7: Häufigkeitsverteilung von Nichtanlagen in der Ordination Dr. Permann- Graz 54 3.4 Resultate der vergleichenden Nachuntersuchung von Patienten mit Nichtanlagen regio 12, 22 der Ordination Dr. Permann, die mit Lückenschluss therapiert wurden. (retrospektive Studie). Von den 35 schriftlich verständigten Patienten, bei denen ein kieferorthopädischer Lückenschluss in den Ordinationen Dr. Permann durchgeführt wurde, sind neun Patienten zu einer Nachuntersuchung erschienen. Folgende Fragen des 9-Fragentestes nach Krogh-Poulsen konnten von allen Pateinten mit ja beantworten: • Öffnet der Patient weit genug (Frage 1) • Ist der Interokklusalabstand akzeptabel (Frage 3) • Kann die Palpation von Muskeln ohne Schmerzen durchgeführt werden (Frage 4) • Kann er die rückwertige UK-Lage ohne Schmerzen ertragen (Frage 7) • Gleitet er von der retrudierten Kontaktposition gerade vorwärts in die Interkuspidationsstellung (Frage 8) Auf die Frage öffnet der Patient gerade und gleichmäßig (Frage 2), konnte bei einem Patienten eine leichte Deviation nach rechts festgestellt werden. Bezüglich Gelenksgeräusche (Frage 5) konnte bei drei Patienten ein reziprokes Knacken auf beiden Seiten und bei einem ein unilaterales Knacken rechts diagnostiziert werden, wobei diese Patienten angaben, das dieses Knacken schon vor der kieferorthopädischen Behandlung vorhanden war. Bei einem Patienten konnten Okklusalgeräusche festgestellt werden. Vier Patienten wiesen ein Gleiten über einem Millimeter auf. Jene Patienten bei denen der erste Prämolar eine Führungsfunktion bei der dynamischen Okklusion hatte, wiesen keine Rezessionen auf. Die Frage des subjektiven Empfindens bezüglich Ästhetik beantworteten vier mit sehr gut, vier mit gut und ein Patient mit Befriedigend. Durch den orthodontischen Lückenschluss ergaben sich folgende Okklusionskonzepte bei der dynamischen Okklusion: Drei Patienten wiesen eine unilateral balancierte Okklusion, drei eine Eckzahngeschützte Okklusion und weitere drei eine Front-Eckzahngeschützte Okklusion auf. Mediotrusionskontakte konnten bei keinem der Patienten diagnostiziert werden. 55 4 Diskussion: Aus moderner kieferorthopädischer Sicht sind sowohl Lückenöffnung in Kombination mit einer implantologischen Versorgung wie auch Lückenschluss etablierte Methoden zur Behandlung von uni- oder bilateralen Aplasien der oberen lateralen Inzisivi. Jedoch kann man feststellen, dass aufgrund der Fortschritte im Bereich der Implantologie und Prothetik und der immer höheren ästhetischen Ansprüche der Patienten, der kieferorthopädischen Lückenöffnung und der anschließenden prothetischen Versorgung immer öfter der Vorzug gegeben wird. Der Konsens bezüglich prothetischer Versorgung in der Literatur zielt auf eine implantologische Versorgung ab. Prothetische Versorgungen bei denen der gesunde zentrale Inzisivus und der Caninus beschliffen werden müssen sind obsolet. Wobei hinzugefügt werden muss, dass es oft notwendig ist den zentralen Inzisivus sowie den Caninus in den restaurativen Therapieplan (Veneer) mit einzubeziehen, um optimale ästhetische Ergebnisse zu erzielen. Das immer häufiger die Therapie der Wahl die kieferorthopädische Lückenöffnung ist, geht nicht nur aus der Literatur hervor, sondern diese Entwicklung konnte ich auch anhand der Therapiekonzepte aus dem Patientengut der Ordinationen Dr. Permann feststellen. Bei der Evaluation der Patienten mit Nichtanlagen der oberen lateralen Inzisivi war ersichtlich, dass in den 90er Jahren der kieferorthopädische Lückenschluss durch eine Mesialisierung des Caninus öfter als Therapie gewählt wurde als die kieferorthopädische Lückenöffnung. In den letzten fünf bis acht Jahren machte sich eine Trendwende in der Therapie in Richtung kieferorthopädischer Lückenöffnung und implantologisch/ prothetischer Versorgung bemerkbar. Ursachen dafür liegen in den immer besseren implantologischen Erfolgsraten (bezüglich Ästhetik wie auch Haltbarkeit) und den immer höheren ästhetischen Ansprüchen der Patienten. Das Hauptproblem der implantologischen Versorgung liegt darin, dass die Implantation erst nach abgeschlossenem Wachstum (Frauen: 17. Lebensjahr, Männer 21. Lebensjahr) durchgeführt werden darf, jedoch die kieferorthopädische Therapie durchschnittlich mit dem 14. bis 16. Lebensjahr endet. In diesem Zeitraum muss die Agenesielücke prothetisch versorgt werden. In der von Spear et al. (1997) veröffentlichten Studie wird die Atrophie des Processus alveolaris nach kieferorthopädischer Lückenöffnung mit einem Prozent beziffert, was aus meiner 56 Sicht zu optimistisch erscheint. Eindeutig bestätigt und in vielen Literaturstellen bekräftigt ist die Tatsache, dass durch die kieferorthopädische Lückenöffnung die Atrophie des Processus alveolaris reduziert werden kann. Der Knochenverlust post extractionem schreitet viel rascher voran. Die Grundvoraussetzung für ein ästhetisches Ergebnis ist ein adäquates Implantatbett und Emergenzprofil zu schaffen. Das Standardprotokoll Weichgewebsaugmentation mittels beinhaltet laut Prof. subepithelialen Lorenzoni eine Bindegewebstransplantat (Connective Tissue Craft) und eine Hartgewebsaugmentation mittels xenogenem Knochenersatzmaterials (Bio Oss). Tuverson und Zachrisson vertreten die Meinung, dass die Langzeitprognosen bezüglich Implantate zu optimistisch eingestuft werden und das mesialisierte Eckzähne bessere ästhetischere Ergebnisse bringen als Keramikkronen. Diese Auffassung bezüglich Implantologie wie auch prothetischer Lösungen ist heutzutage überholt. Aufgrund neuer Materialien in der Prothetik und neuer chirurgischer Techniken, Implantatdesigns und -oberflächen sind die ästhetischen wie auch die funktionellen Ergebnisse sehr zufriedenstellend. Die Erfahrung und das Knowhow des Implantologen ist von entscheidender Bedeutung, wenn es darum geht adäquate Resultate zu erzielen. Auch die Prämolaren- Autotransplantation wird in meiner Arbeit erläutert und von Zachrisson favorisiert. Er vertritt die Meinung, dass der klinische Erfolg nicht nur von einer anhaltenden Osseointegration abhängig ist, sondern auch von einer harmonischen Integration der Zahnkrone in den Zahnbogen bestimmt wird. Dieser Voraussetzung wird seiner Ansicht nach durch Prämolarentransplantate in der Oberkieferfront besser Folge getragen. Meiner Meinung nach führt eine moderne augmentative (Hart-/Weichgewebe), implantologische und prothetische Lösung ebenso zu guten, wenn Oberkieferfrontzahnbereich. nicht besseren Bekräftigt wird ästhetischen dies durch Ergebnissen eine Studie im von Czochrowska et al. 2002, die das ästhetische Ergebnis der Transplantate in der Oberkieferfront evaluierte. 75% der Patienten waren mit dem bezüglich Ästhetik erreichten Ergebnis zufrieden. Im Gegenzug werden Patientenzufriedenheitsraten von bis zu 90% bei implantologischen Lösungen publiziert. (Czochrowska und Stenvik 2002) Die individuelle Entscheidung pro/contra Lückenöffnung ist in erster Linie von der dentalen und skelettalen Analyse abhängig. Kontraindikationen für einen Lückenschluss sind Patienten die dem progenen Formenkreis zuzuordnen sind, sowie Patienten mit ausgeprägter 57 Unterkieferrücklage. Indikation für einen Lückenschluss ist die Prognathie des Oberkiefers. Kontraindikationen für eine Lückenöffnung sind ein kleiner Unterkiefer und/oder Nichtanlagen in dem betroffenen Zahnbogen. Indikationen für eine Lückenöffnung sind die Kontraindikationen des Lückenschlusses. (Skelettale Klasse III und ausgeprägte skelettale Klasse II) Die Frage Lückenschluss oder Lückenöffnung ist eine sehr Komplexe und die jeweiligen Pros und Contras sollten in die Planung mit einfließen und mit dem Patienten besprochen werden. Die Auswirkungen des Lückenschlusses, und der daraus resultierende Verlust der Front-Eckzahnführung auf das stomatognathe System werden kontroversiell diskutiert. „Nach Harzer und Reinhart stellt der Lückenschluss eine Alternative zur Lückenöffnung dar, die nach Droschl, Moser, Kubein und Krüger sowie Slavicek nicht akzeptabel ist, weil es zum Verlust der Front-Eckzahnführung kommt.“ (Diedrich 2002) Bezüglich Okklusionskonzept bei einer Mesialisierung des Caninus gibt es keine eindeutigen Richtlinien. Wie auch beim gesunden Menschen eine Front– Eckzahnführung bei der Laterotrusionsbewegung das Konzept der Wahl sein sollte, ist dieses Okklusionskonzept auch bei einer Mesialisierung des Caninus anzustreben. Aber auch eine unilateral balancierte Okklusion wird in der Literatur als akzeptables Behandlungsergebnis definiert. Die Protrusionsbewegung erfolgt bei beiden Konzepten über die Frontzähne. Meine retrospektive Therapiestudie hat gezeigt, dass bei korrekter Indikationsstellung, und Adaptation des Caninus an den lateralen Inzisivus (Reshaping, Bleaching, korrekte Angulation) beim Lückenschluss gute ästhetische wie auch funktionelle Ergebnisse erzielt werden konnten. Auch andere Studien zeigten, dass der Lückenschluss keinen Einfluss auf das Kiefergelenk und die Funktion hat. (Robertsson 2000) Voraussetzung hierfür ist, dass nur ausgewählte Patienten für einen kieferorthopädischen Lückenschluss herangezogen werden. „Grundsätzlich werden unabhängig von fachspezifischen Kriterien Einflussfaktoren, die durch den Patienten bedingt sind, übergeordnet bewertet: die zu erwartende Kooperationsbereitschaft über mehrere Jahre, einschließlich der Akzeptanz für eine festsitzende Apparatur und eine gute Mundhygiene bzw. Anzeichen für eine Verbesserung der Mundhygiene. 58 Ebenso fällt bei einem Patienten mit dysgnathem Gebiss die Entscheidung für den Lückenschluss leichter, da eine umfangreiche kieferorthopädische Maßnahme zum isolierten Schluss einer Zahnlücke bei Eugnathie wegen des gestörten Aufwand-Nutzen-Verhältnisses nicht indiziert ist.“ (Kahl-Nieke 2002) „Im späten Wechselgebiss und im bleibenden Gebiss wird die Lückenöffnung und spätere prothetische Versorgung nicht selten favorisiert.“ (Diedrich 2002) Pro/contra Lückenschluss ist eine sehr individuelle Fragestellung, die nach der Beurteilung aller Planungsunterlagen (Orthopantomogramm, Fernröntgen, Fotos, Modelle) und Abwägen der Vor- und Nachteile der beiden Methoden mit dem Patienten gemeinsam entschieden werden muss. 59 5 Konklusion Die kieferorthopädische Öffnung der Agenesielücken 12 und 22 wie auch der kieferorthopädische Lückenschluss in dieser Region haben als therapeutische Lösungsmöglichkeiten beide ihre Berechtigung. Belässt man den Eckzahn an seiner physiologischen Position kommt es zu keiner Beeinflussung der Gesichtszüge, der Statik und Funktion. Die Problemstellung die sich daraus ergibt, ist die Lückenversorgung der lateralen Inzisivi. Das Hauptargument für die Versorgung dieser Lücken mit Einzelzahnimplantaten ist, dass die Nachbarzähne in keinster Weise involviert werden. Wobei hinzugefügt werden muss, dass es oft notwendig ist den zentralen Inzisivus, sowie den Caninus in den restaurativen Therapieplan (Veneer) mit einzubeziehen, um eine optimale Frontzahnästhetik zu erzielen. Der Kieferorthopäde hat dabei die Aufgabe adäquaten intercoronalen wie auch interradiculären Platz zu schaffen, und ein ansprechendes Emergenzprofil sowie durch die Distalisation der Eckzähne, suffizienten Knochen für den Implantologen bereitzustellen. Bei implantologischer Versorgung dürfen jedoch nicht die möglichen ästhetischen Misserfolge auf lange Sicht außer Acht gelassen werden. Der kieferorthopädische Lückenschluss ist eine kostengünstigere und raschere Methode Agenesielücken der oberen lateralen Inzisivi zu versorgen, wobei diese Art der Therapie nicht bei jeder Indikation angewandt werden kann. Die ästhetische Beeinträchtigung durch Form und Farbe des Eckzahnes kann mit einfachen Maßnahmen (reshaping, bleaching, uvm.) gut an einen oberen lateralen Inzisivus angepasst werden. Auch ein unilateraler Lückenschluss führt zu adäquaten ästhetischen wie auch funktionellen Ergebnissen unter der Voraussetzung einer exakten Mittellinieneinstellung. 60 Literaturverzeichnis Andreasen. In Farbatlas der Replantation und Tranplantation vpn Zähnen, 265-267. Deutscher Ärzte-Verlag, 1993. Atherton. „The gingival response toorthodontic tooth movement.“ Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1970: 179-186. 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Zachrisson, und Stenvik. „Einzelzahnimplantate - die optimale Therapie für fehlende seitliche Schneidezähne?“ Informationen aus Orthodontie und Kieferorthopädie, 2005: 6972. 63 Anhang –Fragebogen Posttherapeutische Untersuchung (mind. drei Jahre nach Therapieende) von Patienten mit Nichtanlagen 12 und/oder 22 und kieferorthopädischen Lückenschluss. Name des Patienten: Aplasie bei: Klinische Untersuchung des Kiefergelenks und der Okklusion Neun- Fragen –Test nach Krogh- Poulsen durchgeführt. 1. Öffnet der Patient weit genug (40mm♀, 50mm♂): 2. Öffnet er gerade und gleichmäßig: 3. Ist der Interokklusalabstand akzeptabel (interokklusaler Sprechabstand 2mm): 4. Kann die Palpation von Muskeln ohne Schmerzen durchgeführt werden: 5. Ist er ohne Gelenkgeräusche ( Knacken als Leitsymptom für Diskusverlagerung, Reiben als Leitsymptom für Arthrose): 6. Ist er ohne Okklusalgeräusche: 7. Kann er die rückwärtige UK-Lage ohne Schmerzen ertragen: 8. Gleitet er von der retrudierten Kontaktposition gerade vorwärts in die Interkuspidationsstellung: 9. Gleitet er weniger als 1mm von der retrudierten Kontaktposition in die Interkuspidationsstellung: Klinische Beurteilung der Rezessionen im Oberkiefer Metrische Beurteilung der Rezession mittels millimetermarkierter Parodontalsonde: Patientenzufriedenheit bezüglich Ästhetik: Subjektives ästhetisches Empfinden des Patienten: 1… sehr zufrieden 2…zufrieden 3…befriedigend 4…nicht befriedigend 5…sehr unzufrieden 64 Frontzahninklination vor und nach kieferorthopädischer Therapie: (Beurteilung mittels prä- und posttherapeutischer Fernröntgenanalyse nach ARGE KFO.) • Prätherapeutische Frontzahninklination: • Posttherapeutische Frontzahninklination: Instrumentelle Analyse der Okklusion mittels Sam3 Artikulator, einartikulierten Modellen und einer Shimstock/Okklusionsfolie: Okklusionskonzepte: Laterotrusionsseite • Eckzahngeschütze Okklusion • Front-Eckzahngeschütze Okklusion • Unilateral balancierte Okklusion • Bilateral balancierte Okklusion Balance/Hyperbalancekontakte: Mediotrusionsseite Klinische Beurteilung der Gesichtsästhetik nach subjektiven empfinden 65
