Nienhaus - 1230_TB_Vorsorge_Dresden

1
TB in Deutschland
1.332
zusätzliche
Fälle 2015
Insgesamt: 5.852 in 2015
5.915 in 2016
Robert Koch-Institut: Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in
Deutschland für 2015, Berlin : Robert Koch-Institut 2016
1
Latente TB-Infektion (LTBI)
angezeigte und anerkannte Fälle
450
400
383
350
297
300
285
244
250
235
227
205
199
200
187
179
179
166
150
125
100
65
50
40
33
20
17
5
6
2006
2007
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Behandlungsbedürftige TB bei
Beschäftigten im Gesundheitsdienst
300
Anerkannte Fälle (mit & ohne Rente)
253
250
1.332
zusätzliche
Fälle 2015
angezeigte meldepflichtige Fälle
195
200
175
160
155
146
150
124
115
102
94
100
83
73
72
61
56
77
68
81
66
57
50
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2
Asylsuchende in Deutschland
2001 bis 2014
Asylsuchende in 2015: 800.000
5
Krieg und Flucht
In den nächsten fünf Jahren erwarten wir
• 10.090 zusätzliche TB-Fälle in Deutschland
• 87 zusätzliche TB-Fälle bei BiG
6
3
[email protected]
Tuberkulose in der betrieblichen
Vorsorge
Albert Nienhaus
7
Gemeldete Infektionen als
Berufskrankheit im Jahr 2015
BK3101 insgesamt
7.720
meldepflichtige Fälle
(% aller Meldungen)
795
(10 %)
Hepatitis B
Hepatitis C
HIV/AIDS
MRSA/ ORSA
Keratokonjunktivitis
Krätze/ Skabies
Tuberkulose
Latente Tuberkulose-Infektion
Influenza
Kinderkrankheiten1
Übrige Infektionskrankheiten
1
Masern, Röteln, Mumps und Windpocken.
Blutübertragbar
113 ( 14%)
57
53
3
54
13
77
155
235
6
9
133
TB 390
( 49%)
Daten der
4
Hepatitis B und C als
Berufskrankheit
400
Angezeigte Fälle Hepatitis B
350
Anerkannte Fälle Hepatitis B
Angezeigte Fälle Hepatitis C
Number (n)
300
Anerkannte Fälle Hepatitis C
250
200
150
HCV
100
50
HBV
0
In Kooperation mit
LTBI
WHO 2015
Prioritäre Aktionen für TB
Elimination in Ländern
mit niedriger TB Inzidenz
Behandlung der LTBI ist der
Schlüssel zur Elimination der TB in
Ländern mit niedriger Inzidenz
10
5
Allgemeine Überlegungen
der WHO Arbeitsgruppe
• Chemoprävention der LTBI kann zu unerwünschten,
negativen Effekten führen
– Hepatitis
• Nutzen der Behandlung muss größer sein als der
potentielle Schaden
Kein generelles Screening, keine Behandlung aller LTBI
Fälle
Screening und Behandlung von Hochrisikogruppen
11
Konzept Hochrisikogruppe
LTBI Prävalenz
hoch
niedrig
Progressionsrisiko
hoch
niedrig
Screenen und
behandeln
Situationsbedingt
screenen und behandeln
Situationsbedingt
screenen und
behandeln
Kein Screening
12
6
Hochrisikogruppe A
Ausdrückliche Empfehlung
• Hochrisikogruppe:
– HIV-Infizierte,
– Kontaktpersonen (Kinder und Erwachsene) zu Patienten mit
Lungen-TB,
– Patienten vor dem Beginn einer Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)
Blocker Behandlung,
– Dialyse-Patienten,
– Patienten vor Organ- oder Bluttransplantationen,
– Patienten mit einer Silikose (???)
• Im Widerspruch zu Ringshausen et al Plos one 2013 Deutsche Bergarbeiter mit
Silikose als Berufskrankheit
• Screening und Behandlung sollten durchgeführt werden
13
Hochrisikogruppe B
situationsabhängiges Vorgehen
• Hochrisikogruppe B:
–
–
–
–
–
Gefangene (Gefängniswärter),
Beschäftigte im Gesundheitswesen,
Immigranten aus Ländern mit hoher TB Inzidenz,
Obdachlose,
Drogenabhängige
• Screening und Behandlung sollte in Abhängigkeit von
nationalen sowie regionalen Besonderheiten, Ressourcen,
Regularien und Prioritäten erwogen werden.
14
7
Welcher immunologische Test
sollte verwendet werden?
THT oder IGRA?
• WHO: keine Empfehlung
• Verfügbarkeit des Testes wichtiger als Güte des Tests
• TB-Incidence <100/100.000
15
Infektionsrisiken für Beschäftigte
im Gesundheitswesen (BiG)
Zwei Methoden erweitern unser Wissen
• Fingerprinting
– für Analyse von Infektionswegen bei aktiver TB
• Interferon-Gamma Release Assay (IGRA)
– für Diagnose latente TB-Infektion (LTBI)
16
8
Hamburger Fingerprint-Studie
1997 - 2012
2.331 Patienten
50 BiG (2,1%)
213 Cluster
886 Pat. (38,0%)
Kein Cluster
1.445 Pat. (62,0%)
BiG in Cluster
27 BiG (54,0%)
Von Patient
zu BiG
N=12
24,0%
Von BiG auf
2 Patienten
N=1
2,0%
Von BiG
auf Familie
N=1
2,0%
Keine
Übertragung
N=12
15,4%
Keine
Cluster
N=23
46,0%
17
Überlassen von R. Diel und S. Niemann
Neue Anerkennungskriterien
• Beweiserleichterung bis 2003
– Pneumologie, Labor
• zusätzlich seit 2003
–
–
–
–
–
–
–
Infektiologie
Notaufnahme
Rettungsdienst
Pathologie, Rechtsmedizin
Bronchoskopie
Geriatrie und Altenpflege (seit 2008)
Kontakt zu Risikogruppen
• IV-Drogen, Obdachlose, Alkoholiker,
• Migranten aus Hochinzidenzländern
18
In Kooperation mit
9
Aktive Tuberkulose als
Berufskrankheit - BGW
TB-Screening
1. Betriebsärztliche Vorsorgeuntersuchung nach
ArbMedVV
2. Umgebungsuntersuchung nach IfSG
Tine-Test
THT
IGRA
20
10
IGRA - Alternative zum THT
QuantiFERON®-TB Gold In Tube (QFT)
TSPOT-TB® (Elispot)
3 Antigene der RDI-Region
• ESAT-6
• CFP-10
• TB7.7
Antigene, die auch
beim M. bovis-Stamm
vorkommen
(BCG-Impfung)
THT verwendet Tuberkulin (Mischung aus 200 Antigenen)
falsch positive Testergebnisse
21
QuantiFERON-TB Gold In-Tube
QuantiFERON plus mit 4. Röhrchen mit Antigen für CD8 Zellen
TB-Ag-NIL ≥ 0,35 IU/mL
ordentlich schütteln
22
11
T-SPOT.TB – Spot Bildung
•
•
•
•
•
zentrifugieren
Lymphozyten-Bande trennen
Lymphozyten zählen u. waschen
TB-Antigen zugeben
über Nacht inkubieren
positiv ≥ 6 Spots
6-8 Spots
Graubereich
23
Null
TB1
CD4
TB2 Mitogen
CD8 positiv
24
12
Betriebsärztenetz TB
Deutschland
•
•
•
•
5.474 Beschäftigte
IGRA negative
IGRA positive
1.200 Doppeluntersuchungen
Berufseinsteiger
• IGRA positive
5081 (92,8%)
393 (7,2%)
1,7%
Hauptergebnisse
Einflussfaktoren für einen positiven QFT
OR (95% CI)
Alter > 55 Jahre
4,8 (2,9- 8,0)
Geburt in Hochinzidenzland
2,2 (1,7- 2,8)
TB-Anamnese
6,9 (3,7-13,5)
Infektionsstation/Pulmologie
1,9 (1,1- 3,3)
Geriatrie
1,7 (1,0- 2,9)
Radiologie/Pathologie/Labor
1,9 (1,1- 3,3)
Intensiv
1,4 (0,8- 2,4)
Innere Medizin
1,4 (0,8- 2,2)
N= 5.474 BiG
13
Vergleich IGRA und THT
Land
Deutschland
Portugal
Frankreich
Gesamt
Studien-
IGRA+
IGRA-
IGRA+
IGRA-
kollektiv
/THT+
/THT+
/THT-
/THT-
N
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
261
15 (5.7)
48 (18.4)
10 (3.8)
188 (72.4)
1,218
371 (30.5)
532 (43,7)
26 (2.1)
289 (23.7)
148
23 (15.5)
74 (50.0)
5 (3.3)
46 (31.1)
1627
409 (25,1)
654 (40,2)
41 (2,5)
523 (32,1)
Nienhaus et al 2011
Pneumologie
Röntgen gespart
27
Screening seit 2005
Hospital de São João, Porto, Portugal
IGRA + THT
1219
Screening mit IGRA:
undetermined IGRA
1
Keine aktive TB
übersehen
Torres Costa,
Vergleich IGRA -THT
1218
IGRA+/THT+
IGRA-/THT+
IGRA+/THT-
IGRA-/THT-
371
532
26
289
aktive TB
aktive TB
aktive TB
aktive TB
8 (2.2%)
0
0
0
, Nienhaus ERJ 2009;34:1423 8
28
14
Screening seit 2005
Hospital de São João, Porto, Portugal
Vergleich IGRA -THT
1218
Progression
IGRA+/THT+
IGRA-/THT+
IGRA+/THT-
IGRA-/THT-
371
532
26
289
aktive TB
aktive TB
aktive TB
aktive TB
aktive TB
8 (2.2%)
0
0
0
Progression
TB
Progression
TB
4 (1%)
0
Torres Costa, …, Nienhaus JOMT 2011
29
Unterschiedliche
Progressionsraten?
• enge Kontakte (IfSG)
• BiG
12% Diel et al. AJRCCM 2011
1% Torres Costa et al. JOMT 2011
• Erklärungsversuch
–
–
–
–
–
Anteil alter Infektionen bei BiG hoch
Progression bei Kindern höher
Armut
Alkohol
Ausländer
30
15
Konzept Hochrisikogruppe
LTBI Prävalenz
hoch
niedrig
Screenen und
behandeln
Situationsbedingt
Screenen und
behandeln
niedrig
Progressionsrisiko
hoch
Situationsbedingt
Screenen und
behandeln
Beschäftigte im
Gesundheitswesen
Kein Screening
31
Wer soll untersucht werden?
• Betriebsärztliche Vorsorge nach ArbMedVV
– Pflichtvorsorge
• TB-Station, Pneumologie oder Labor bei regelmäßigem
Kontakt zu TB-Patienten oder Proben
– Angebotsvorsorge
• Alle anderen Bereiche bei (unerwartetem) Kontakt zu TB
• Vorsorge bedeutet nicht mehr automatisch
Untersuchung nach der Novelle der ArbMedVV
32
16
Wer soll untersucht werden?
Enge Kontakte!
• Intim- oder Haushaltskontakte
• einmalige intensive Kontakte
– Körperpflege
– Absaugung
– Bronchoskopie
• 8 Stunden Kontakt zu mikroskopisch Sputum
positiven Indexpersonen
• 40 Stunden Kontakt zu kulturell oder
molekularbiologisch gesicherter Lungen-TB
Empfehlung zur Umgebungsuntersuchung (DZK 2007 / 2011)
33
Meldung einer LTBI
als Berufskrankheit
• Positiver Immuntest (IGRA)
– Aktive TB ausgeschlossen (Röntgen)
– Teilnehmer einer Umgebungsuntersuchung mit engem
Kontakt zu einem Indexfall
• Beschäftigter im Gesundheitswesen mit
Infektionsrisiko oder
• Kontakt am Arbeitsplatz (Unfall)
• Indikation und Bereitschaft zur präventiven
Chemotherapie
34
In Kooperation mit
17
Ermittlung der
Unfallversicherung bei LTBI
• Bereits bekannt
– Positiver Immuntest (IGRA)
– Aktive TB ausgeschlossen (Röntgen)
– Teilnehmer einer Umgebungsuntersuchung mit engem
Kontakt zu einem Indexfall
– Beschäftigter im Gesundheitswesen (Berufskrankheit)
oder Kontakt am Arbeitsplatz (Unfall)
• Zu ermitteln
– Ausserberufliches TB-Risiko
• Folge
– Behandlungsauftrag an Pneumologen
35
Null
TB1
CD4
TB2 Mitogen
CD8 positiv
36
18
Frage / Methode
•
Wie stimmen QFT-GIT und QFT Plus überein in einem Kollektiv mit
wahrscheinlich hoher LTBI-Prävalenz?
•
Studenten aus Ländern mit hoher TB-Inzidenz
Ergebnisse
•
Insgesamt 134 Teilnehmer
•
11 positive QFT-Plus Ergebnisse (8,2%)
•
11 positive QFT-GIT Ergebnisse (8,2%)
•
Insgesamt 13 positive Ergebnisse in mindestens einem der beiden
IGRAs (9,7%)
•
Positive Probanden zeigten keine Auffälligkeiten beim Röntgen, keine
Klinik einer aktiven TB
19
Ergebnisse
Konkordanz QFT-Plus und QFT-GIT
Κ = 0,85
Frage / Methode
QFT-Plus Variabilität im Vergleich zum QFT-GIT?
11 Probanden mit positivem Ergebnis in einem der beiden IGRAs
30 Probanden mit negativem Ergebnis
4 Blutentnahmen im Abstand von jeweils einer Woche (7 +/- 1 Tag)
20
Ergebnisse
IFNIFN- Verläufe QFTQFT-GIT
Ergebnisse
IFNIFN- Verläufe QFTQFT-Plus
21
Ergebnisse
QFT-GIT:
QFT-Plus:
Reversion
3,2% (1/31)
95%CI 0,2-18,5
Konversion
2,2% (2/91)
95%CI 0,4-8,5
Reversion
6,9% (2/29)
95%CI 1,2-24,2
Konversion
4,3% (4/93)
95%CI 1,4-11,3
Zusammenfassung
• Vorsorgeuntersuchung nur bei Exposition (hoher Anteil
frischer Infektionen)
• Progressionsrisiko bei arbeitsmedizinischer Vorsorge klein?
• Chemoprävention nur bei engem Kontakt und frischer LTBI
• IGRA spart Röntgen
• Hohe Übereinstimmung QFT plus und QFT-GIT
44
In Kooperation mit
22
Vielen Dank für
Ihre
Aufmerksamkeit
[email protected]
[email protected]
45
23