elektronisch

Testresultate Umgebungsuntersuchung: TB-Fallnummer
Resultate für :
Name, Vorname:
Geb.Dat.:
Adresse:
Telefon:
Letzter Kontakt mit IP
Kontaktort
Beziehungsart
BCG-Impfung
ja Datum:
nein
früherer Tuberkulinhauttest
ja, Datum:
Resultat*:
früherer Bluttest (IGRA)
unbekannt
mm
QuantiFERON -TB-Gold Test
ja, Datum:
nein
Resultat:
positiv
negativ
nein
unbekannt
T-SPOT.TB Test
unbekannt
unbestimmt
Abklärungen**
1.
2.
3.
4.
Tuberkulinhauttest (THT)***
THT gesetzt:
sofort für Alter 1 Mt bis ≤ 12. J. Datum:
Tuberkulinhauttest (THT)***
8 Wochen nach Kontakt
THT gesetzt:
- Alter 1 Mt bis ≤ 12 jährig
Datum:
- Erwachsene > 12 jährig
*Resultat
Befund:
mm
THT abgelesen:
Datum:
*Resultat
Befund:
mm
ohne Wartezeit IU/ml:
Mitogen:
Infiziert:
ja
nein
unbestimmt
T-SPOT.TB Test
Datum:
Laborwert:
ESAT-6:
CFP-10:
Infiziert:
ja
nein
unbestimmt
QuantiFERON-TB-Gold Test
Datum:
Laborwert:
IU/ml:
Mitogen:
Infiziert:
ja
nein
unbestimmt
T-SPOT.TB Test
Datum:
Laborwert:
ESAT-6:
CFP-10:
Infiziert:
ja
nein
unbestimmt
1. Bluttest
( IGRA)
2. Bluttest
(IGRA)
8 Wochen
nach Kontakt
5.
THT abgelesen:
Datum:
Röntgenthorax
QuantiFERON -TB-Gold Test
Datum:
Laborwert:
Datum:
Befund:
* Bitte Ergebnisse des Tuberkulinhauttests in Millimeter angeben, nicht nur positiv oder negativ
** Gemäss den Empfehlungen „Handbuch Tuberkulose“, der Lungenliga Schweiz (www.tbinfo.ch)
*** Bei Immunsuppression ohne Wartezeit und nach acht Wochen nur Bluttest durchführen
Getroffene therapeutische Massnahmen:
 Keine
Begründung
 Behandlung einer latenten tuberkulösen Infektion (LTBI):
Ja
Nein
Wenn ja, womit? Entweder
Isoniazid während
Monaten ODER
Rifampicin während
Monaten
Beginn der Behandlung, Datum:
Bemerkungen, weitere Massnahmen:
…………………………………………………………………..………………………………………………………
………………………………………………………………………..…………………………………………………
Datum: …………………….. Stempel und Unterschrift:….………………………………………………………..
Name, Vorname
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Telefon direkt
Lungenliga ...
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