manuel
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Testresultate TB-Umgebungsuntersuchung: TB-Fallnummer ……………. Resultate von : Name, Vorname: Geb.Dat.: Adresse: Telefon: Letzter Kontakt Kontaktort Beziehungsart BCG-Impfung ja Datum: ……………. früherer Tuberkulinhauttest ja, Datum:……………. Resultat*: ……………… früherer Bluttest (IGRA) nein QuantiFERON-TB-Gold Test ja, Datum:……………… Resultat: positiv unbekannt nein unbekannt T-SPOT.TB Test nein negativ unbekannt unbestimmt THT abgelesen: Datum: ……………. *Resultat …………… mm THT abgelesen: Datum: ……………. *Resultat …………… mm Abklärungen** 1. 2. Tuberkulinhauttest (THT)*** THT gesetzt: sofort für Alter 1 Mt bis ≤ 12. J. Datum: …………… Tuberkulinhauttest (THT)*** 8 Wochen nach Kontakt THT gesetzt: - Alter 1 Mt bis ≤ 12 jährig Datum: …………… - Erwachsene > 12 jährig QuantiFERON-TB-Gold Test Datum: ....................... Laborwert: ohne Wartezeit IU/ml: .................... Mitogen: .................... Infiziert: ja nein unbestimmt T-SPOT.TB Test Datum: .......................... Laborwert: ESAT-6: .................... CFP-10: .................... Infiziert: ja nein unbestimmt QuantiFERON-TB-Gold Test Datum: ........................ Laborwert: IU/ml: .................... Mitogen: .................... Infiziert: ja nein unbestimmt T-SPOT.TB Test Datum:……………… Laborwert: ESAT-6: .................... CFP-10: .................... Infiziert: ja nein unbestimmt 3. 1. Bluttest (IGRA) 4. 2. Bluttest (IGRA) 8 Wochen nach Kontakt 5. Röntgenthorax Datum: ……….…… Befund: …………………………….….………………………….……….. * Bitte Ergebnisse des Tuberkulinhauttests in Millimeter angeben, nicht nur positiv oder negativ ** Gemäss den Empfehlungen „Handbuch Tuberkulose“, der Lungenliga Schweiz (www.tbinfo.ch) *** Bei Immunsuppression ohne Wartezeit und nach acht Wochen nur Bluttest durchführen Getroffene therapeutische Massnahmen: Keine Begründung …………………………………………………………………………………………… Behandlung einer latenten tuberkulösen Infektion (LTBI): Ja Nein Wenn ja, womit? Entweder Isoniazid während ….… Monaten ODER Rifampicin während ……. Monaten Beginn der Behandlung, Datum: ………………… Bemerkungen, weitere Massnahmen: …………………………………………………………………..……………………………………………………… ………………………………………………………………………..………………………………………………… Datum: …………………….. Stempel und Unterschrift: ….……………………………………………………….. Vorname Name e-mail Tel. direkt Lungenliga ……….. Strasse PLZ Ort Fax Telefax Telefon Internetadresse
