Labor-Meldeformular gemäß §§7,8,9 IfSG
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LABOR-MELDEFORMULAR Nachweise von Krankheitserregern gemäß §§ 7, 8, 9 IfSG und § 2 InfKrankMV Brandenburg Bitte separates Meldeformular des Robert Koch-Instituts für Meldungen gemäß § 7 Abs. 3 IfSG von HIV, Treponema pallidum, Echinococcus spp. Plasmodium spp. sowie konnatale Toxoplasma gondii-Infektionen nutzen Vertraulich Meldendes Labor / Meldende Untersuchungsstelle Gesundheitsamt ………………………………………………………………….………………………………………………………. Labor / Untersuchungsstelle Straße ………………………………………………………………….………………………………………………………. Straße und Hausnummer PLZ Ort Tel.: Fax: …………………………… PLZ ………………………….…………………………………………………………… Ort …………………………………………………………… Meldende Person …….…………………………………………………… Telefon E-Mail ……………………………………………………………………………… Datum: …… / …… / …… Tag Monat Jahr Patient/in Name, Vorname: ……………………………………………………………… Männlich Weiblich Tag Hauptwohnsitz: ……………………………………………………………… Geburtsdatum: …… / …… / …… Monat Jahr PLZ: ……… Ort: ………………………………………………………. PLZ: ……… Ort: ……………………………………………………… Straße und Hausnummer Derzeitiger Aufenthaltsort: ………………………………………………… (falls abweichend) Straße und Hausnummer Labordiagnostischer Untersuchungsbefund Krankheitserreger / Untersuchungsbefund: …………………………………………………………………………………………………………………….. (exakte Angaben zu Spezies, Serovar, Pathovar, Toxintyp, Resistenzen, etc., soweit durchgeführt) Untersuchungsmaterial: …………………………………………………………………………… Eingangsdatum des Materials: …… / …… / … Tag …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Monat Jahr Labornummer: ……………………………………… (bei mehreren Materialien bitte kennzeichnen welche Nachweismethode für welches Material verwendet wurde) Nachweismethode: Nur bei positivem Befund ankreuzen (Angaben gemäß § 9 Abs. 2 Nr. 7 IfSG zwingend erforderlich, s. Rückseite) Serologischer Nachweis Einmalig deutlich erhöhter Wert IgM IgG IgA Antikörpernachweis Andere/nähere Bezeichnung* Direkter Erregernachweis Deutliche Änderung zwischen 2 Proben ……………………………………………………………………… Erregerisolierung (kulturell) / Virusisolierung Nukleinsäurenachweis (z.B. PCR) Antigennachweis * ………………………………………………………………………………… * (z.B. HBs-Antigen, L.-pneumophila-Antigen) Mikroskopischer Nachweis * ………………………………………………………………………………… * (z.B. Trophozoiten von G. lamblia, gram-negative Diplokokken, Trichinella-Larven) * (z.B. HBc-IgM-Antikörper, Chlamydiales-Antikörper, intrathekal gebildete Antikörper) Zusatztest * ……………………………………………………… * (z.B. Immunoblot, HBsAg-NT) Histologischer Nachweis/Histopathologischer Befund Toxin-Gennachweis (z.B. PCR) Virulenzfaktornachweis eae ipaH andere ………………………………… Einsendende/r Ärztin/Arzt bzw. einsendendes Krankenhaus Version 08.06.2015 …………………………………………………….……………………………………………………………. Name der Einrichtung …………………………………………………….………………… Name der einsendenden Person …………………………… PLZ Zusatztest * ………………………………………………………………… * (z.B. HBV-Nukleinsäurenachweis bei HBV) Toxinnachweis Toxinnachweis Elektronenmikroskopie ……………………………………. Telefon ………………………….…………………………………………………… Ort Charakteristische Veränderungen Befund: ……………………………………………………………………… Methicillinresistenz-Nachweis bei Staph. aureus Empfindlichkeitsprüfung MecA-Gen-Nachweis Interpretation des Befundes, evtl. zusätzliche Informationen ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… Adenoviren Bacillus anthracis Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis * Borrelia burgdorferi s.l. Borrelia recurrentis Brucella spp. Campylobacter spp., darmpathogen Chlamydophila psittaci * Clostridium botulinum * Corynebacterium spp.,Toxin bildend Coxiella burnetii * * * ** * * * * * * ** Nachweis des Virulenzfaktor-Gens Histologischer Nachweis Nachweis des ToxinGens Toxinnachweis Änderung zwischen 2 Proben) Ak-Nachweis (deutliche deutlich erhöhter Wert) Ak-Nachweis (einmaliger **# # * *# ** ** ** # * * ◊ * ◊ ** * ** # * * ◊ * # ** ** ## ** * * # Hepatitis-C-Virus * ** Hepatitis-D-Virus Hepatitis-E-Virus Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), enteropathisch * * * Influenzavirus Lassavirus * Legionella spp. * Leptospira spp., humanpathogen Listeria monocytogenes * Marburgvirus Masernvirus * ** *# # * ◊ ** ** ** ** # # ## § # * ** # * Virusisolierung und Differenzierung mit monoklonalen Antikörpern, ** Elektronenmikroskopie, # IgM * nur aus Sekreten des Respirationstraktes, Lungengewebe, Pleuralflüssigkeit, ** L.-pneumophila-Nachweis, # Legionella-Antikörpernachweis mittels IFT # * * ** # * ** # *# **# ## ** ** *# * * ** * Mycobacterium leprae Mycobacterium tuberculosis-Komplex * Neisseria meningitidis * ◊ * ◊ § ** * *# * * * * * * * ** # ** # ** # ** ** ** # * ◊ * Varizella-Zoster-Virus * Vibrio cholerae O1 und O139 * * * ** * * ** * in Bläscheninhalt, Liquor, bronchoalveolärer Lavage, Blut, Fruchtwasser oder Gewebe, ** IgM in Blut oder intrathekal gebildete VZV-spezifische Antikörper, # IgG oder IgA in Blut # ** ◊ # * aus Blut, Liquor oder normalerweise sterilen Substraten, Abstrichen von Neugeborenen (einschl. Fetus oder Totgeborenen) oder mütterlichem Gewebe * Elektronenmikroskopie * in Zellen des Nasen-Rachen-Raums, Zahntaschenflüssigkeit, Konjunktiven, Urin oder Blut, ** IgM, # IgG oder Antikörpernachweis * in Blut oder Liquor, im Isolat Nachweis der Methicillin-Resistenz mittels Empfindlichkeitsprüfung, ** im Isolat Nachweis der Methicillin-Resistenz mittels MecA-genNachweis z.B. mittels PCR * in Rachenabstrich oder -spülflüssigkeit, Speicheldrüsensekret, Zahntaschenflüssigkeit, Urin, Liquor, Biopsiematerial, ** IgM im Serum oder intrathekal gebildete Mumps-spezifische Antikörper, # IgG im Serum * und Nukleinsäure-Nachweis, # nur in verdächtigen Hautarealen, Nasenabstrich oder peripheren Nerven und Nukleinsäure-Nachweis, ** und eine andere Methode, ## PGL-1Antikörpernachweis und Nukleinsäure-Nachweis, § charakteristische histologische Veränderungen und Nukleinsäure-Nachweis * Ergebnisse der Typendifferenzierung und der Resistenzbestimmung sind gesondert meldepflichtig, ** Nachweis säurefester Stäbchen bestätigt durch Nukleinsäure-Nachweis * in Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder normalerweise sterilen klinischen Materialien, ◊ Serogruppenbestimmung, # gram-negative Diplokokken, Feintypisierung, ** des Kapselpolysaccharids nur im Liquor * Elektronenmikroskopie * Virusisolierung, ◊ Differenzierung Wild-/Impfvirus * Immunofluorenzmikroskopie in Gewebe, ** IgM, # IgG oder Antikörpernachweis mittels KBR * im Stuhl, # Elektronenmikroskopie * in Rachenabstrich oder -spülflüssigkeit, Blut, Zahntaschenflüssigkeit, Urin, Liquor, ** IgM z.B. im Serum oder intrathekal gebildete Röteln-spezifische Antikörper, # IgG im Serum * in Material vom Kind oder der Plazenta, ** in Material vom Kind IgM z.B. im Serum oder intrathekal gebildete Röteln-spezifische Antikörper, # in Material vom Kind IgG im Serum zwischen dem 6. und 12. Lebensmonat, zweimalig idealerweise im Abstand von 3 Monaten ◊ Serovar, ggf. Lysotyp ◊ Lysotyp ◊ Serovar, ggf. Lysotyp *aus Blut, Liquor oder anderen normalerweise sterilen Substraten * aus Stuhl, ◊ Speziesbestimmung * Nachweis von Trichinella-Larven, ** IgM oder IgG ◊ ◊ ◊ * * ◊ Speziesbestimmung, * ELISA * des MOMP1-Gens, ** C.-psittaci-spezifische MIF, # bei Kontakt mit potentiell infizierten Vögeln Chlamydiales-Antikörpernachweis mittels KBR * Erregerisolierung aus Stuhl (Säuglingsbotulismus) oder Wundmaterial, ** Toxinnachweis aus Blut, Suhl, Mageninhalt, Erbrochenem * und Nachweis des Toxin(-Gen)s im Isolat, ** nur im Isolat * z.B. in Zellkultur, Brutei, ** IgM gegen Phase-2-Antigene, # Antikörpernachweis gegen Phase2-Antigene mittels KBR * Kryptosporidien oder Cryptosporidium-Oozysten * IgM (# IgG) gegen Antigene eines der vier Dengue-Serotypen * Elektronenmikroskopie * aus Stuhl und Nachweis des Toxin(-Gen)s, ◊ Serovar, ** mittels ELISA aus E.-coli-Kultur, # nach vorheriger Erregeranzucht oder im E.-coli-Isolat * aus Stuhl und Zuordnung des Isolats zu einem E.-coli-Pathovar, ◊ Serovar, Virulenzmuster, ** nach vorheriger Erregerisolierung oder im Isolat * in Blut oder Liquor, post mortem im Organgewebe, ** IgM und IgG nur in Blut oder Liquor oder intrathekal gebildete FSME-spezifische Antikörper, # IgG ◊ Differenzierung Wild-/Impfvirus * von Trophozoiten oder Zysten im Stuhl oder Duodenalsekret, ** nur im Stuhl * aus Liquor oder Blut, ◊ Serovar * IgM oder IgA bestätigt durch IgG, ** IgG * nur in Serum/Plasma oder Stuhl, ** nur im Stuhl, # IgM, ## IgG # nur in Serum/Plasma, * HBs-Ag-Nachweis und entweder Zusatztest (z.B. HBsAg-NT) oder HBc-Gesamt-Antikörpernachweis, ** IgM * alle Nachweise, wenn chronische Infektion nicht bekannt, ** in Serum/Plasma, # Antikörpernachweis bestätigt durch Zusatztest (nicht geeignet bei Kindern in den ersten 18 Lebensmonaten) * in Serum/Plasma, ** IgM * in Serum/Plasma, ** IgM, # IgG * aus Stuhl und Nachweis des Toxin(-Gen)s, ◊ Serovar, ** Anti-LPS-IgM gegen E.-coliSerogruppen, # Anti-LPS-IgG gegen E.-coli-Serogruppen, ## nur in E.-coli-Kultur, § nach vorheriger Erregeranzucht oder im Isolat ◊ Hantavirus Hepatitis-A-Virus Hepatitis-B-Virus Virale hämorrhagische Fieber, andere Yersinia enterocolitica, darmpathogen Yersinia pestis # * Gelbfiebervirus Giardia lamblia Haemophilus influenzae Salmonella Paratyphi Salmonella Typhi Salmonella, sonstige Streptcoccus pneumoniae Shigella spp. Trichinella spiralis **# ** Francisella tularensis FSME-Virus Rubellavirus, konnatal ** * * Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme Norovirus Poliovirus Rabiesvirus Rickettsia prowazekii Rotavirus Rubellavirus, postnatal ** Bemerkungen: Meldepflichtig durch das Labor sind die Nachweise der aufgeführten Krankheitserreger: namentlich gemäß § 7 Abs. 1 IfSG und §2 der Verordnung über die Erweiterung der Meldepflicht für Infektionskrankheiten (InfKrankMV, grau hinterlegt) soweit sie auf eine akute Infektion hinweisen (Sonderregelung für Hepatitis C, Salmonella Paratyphi, Salmonella Typhi) sowie gemäß §7 Abs. 2, nicht genannte Krankheitserreger soweit deren örtliche und zeitliche Häufung auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist. * nur im Konjunktivalabstrich * des PA (protektives Antigen), ** der Kapsel mittels IFT * in Abstrichen oder Sekreten des Nasenrachenraums **Pertussis-spezifische IgA- oder IgG-Antikörper im Serum * im Liquor und lymphozytäre Pleozytose (Neuroborreliose) bzw. aus Gelenkpunktat (akute Lyme- Arthritis) ** IgG bestätigt z.B. mit Western Blot oder Line-Assay oder erhöhter Liquor/Serum-Antikörper-Index und lymphozytäre Pleozytose (Neuroborreliose) oder erhöhter Liquor/Serum-Antikörper-Index (Hirnnervenlähmung, nur bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren) * nur im Blut, # in Dunkelfeld-, Phasenkontrastmikroskopie oder im gefärbten Ausstrich *# ◊ Cryptosporidium spp., humanpathogen Denguevirus Ebolavirus Escherichia coli, enterohämorrhagisch (EHEC) Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) (gemäß LabormeldepflichtAnpassungsverordnung) Mumpsvirus Antigennachweis Nukleinsäure-Nachweis Mikroskopischer Nachweis (Sub-)spezies/ Serovar/Genotyp Erregerisolierung/ Virusisolierung Erreger # * und Antigennachweis im Isolat und Nachweis des Toxin(-Gen)s, ** Nachweis des O1- oder O139-Antigens im Isolat und Nachweis des Toxin(-Gen)s, # im Isolat und Antigennachweis * IgM, ** IgG ◊ Serotyp, Pathogenitätsfaktoren * der Gene caft1 oder pla, ** F1-Kapselantigen durch IFT, # Anti-F1-IgG-Antikörper Version 08.06.2015
