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4 Hämatologie und Hämostaseologie
Die klinischen Aussagen dieser beiden Messgrößen sind
sehr vergleichbar, allerdings sind die Halbwertszeiten,
Referenzbereiche und Einflussgrößen (z. B. Nierenfunktion) unterschiedlich. NT-proBNP hat die längere Halbwertszeit und ist in der unzentrifugierten Probe deutlich
länger stabil (mindestens 24 h).
Tab. 3.1 Referenzwerte für BNP und NT-proBNP
BNP (pg/ml)
NT-proBNP (pg/ml)
Männer
< 100
< 88 (bis 50 Jahre), < 227 (über
50 Jahre)
Frauen
< 100
< 153 (bis 50 Jahre), < 334 (über
50 Jahre)
Referenzwerte: Siehe Tab. 3.1.
Diagnostische Bedeutung: BNP-Werte unter 100 pg/ml
machen eine chronische Herzinsuffizienz unwahrscheinlich, bei 100–400 pg/ml ist diese unsicher und über
400 pg/ml sehr wahrscheinlich. Beim NT-proBNP sind
diese Grenzen 400 pg/ml, 400–2000 pg/ml und über
2000 pg/ml.
Bei einem BNP-Cut-off von 100 pg/ml ergeben sich
eine Sensitivität von 94 % (89–97 pg/ml) und eine Spezifi-
tät von 94 % (89–97 pg/ml) sowie ein positiv prädiktiver
Wert von 92 % (85–96 pg/ml) und ein negativ prädiktiver
Wert von 96 % (91–98 pg/ml) für eine Herzinsuffizienz.
Die totale Richtigkeit der Entscheidung beträgt insgesamt
94 %, was für einen Laborparameter sehr gut ist. Vergleichbar verhält sich das NT-proBNP.
4 Hämatologie und Hämostaseologie
4.1 Blutzellsystem
DEFINITION
▪ Hämatologie: Die Hämatologie ist die Lehre von der Physiologie und Pathophysiologie des Blutes und der blutbildenden Organe. Sie befasst sich mit Erkrankungen des
Blutes, Blutbildungsstörungen des Knochenmarks sowie
Blutveränderungen durch immunologische Prozesse.
▪ Hämostaseologie: ist ein Untergebiet der Hämatologie.
Sie befasst sich mit den Blutgerinnungsstörungen, Hämophilien (Störungen der Blutstillung) und Thrombophilien
(Übergerinnbarkeit des Blutes).
Blutbildveränderungen treten nicht nur bei hämatologischen Erkrankungen auf, sondern sind Begleitphänomen
einer Vielzahl von Erkrankungen. Ein erster Schritt zur
Diagnose hämatologischer Erkrankungen ist die Erstellung eines (kleinen) Blutbildes. Es umfasst:
▪ Zellzahl der Erythro-, Leuko- und Thrombozyten
▪ Hämoglobinkonzentration (Hb) und Hämatokrit (Hkt)
▪ Erythrozytenindizes:
- durchschnittliches Volumen eines Erythrozyten
(mittleres korpuskuläres Volumen MCV)
- mittlerer Hämoglobingehalt eines einzelnen Erythrozyten (mittlerer korpuskulärer Hb-Gehalt MCH)
- Hämoglobinkonzentration aller zellulären Blutbestandteile (mittlere korpuskuläre Hb-Konzentration MCHC).
Das Differenzialblutbild gibt zusätzlich Aufschluss über
die verschiedenen Leukozytenpopulationen und Reifungsstadien der Blutzellen. Für die Abklärung hämatologischer Erkrankungen ist es fast immer unverzichtbar.
4.1.1 Präanalytik Hämatologie
Das kleine Blutbild wird heute nahezu ausschließlich mechanisiert erstellt (Blutbildanalyser). Auch die Leukozytendifferenzierung ist automatisiert und erfolgt nur in
besonderen Fällen mikroskopisch, ebenso wie die morphologische Beurteilung von Erythrozyten und Thrombozyten.
Die Blutbildanalysatoren benötigen antikoaguliertes
Vollblut; bereits minimale Koagelbildung verbraucht
Thrombozyten und andere Zellen, was zu falsch niedrigen
Zählergebnissen führt. Die meisten Geräte haben zwar einen „clot“-Detektor, aber nicht jedes Gerinnsel wird tatsächlich erfasst. Insbesondere Blutentnahmen aus Venenverweilkathetern machen immer wieder Schwierigkeiten.
Ebenso sollte die unvollständige Füllung der EDTA-Probenröhrchen vermieden werden, da die Blutzellen hierbei
zu hohen EDTA-Konzentrationen und hypertonen Bedingungen ausgesetzt werden können.
Probengewinnung
Siehe Blutentnahme [S. C522].
Probentransport und -aufbewahrung
Um das Blut für Laboruntersuchungen ungerinnbar zu
machen, wird es mit bestimmten Antikoagulanzien versetzt, die sich bereits bei der Abnahme im Probenröhrchen befinden. Tab. 4.1 gibt einen Überblick über gebräuchliche Antikoagulanzien und ihre Verwendung.
EDTA-Blut sollte bei Raumtemperatur transportiert
und bis zur Messung aufbewahrt werden, auch die Lagerung für Nachkontrollen sollte bei Raumtemperatur erfolgen.
Nachkontrollen des Blutbilds sind bis zu 24 h nach
Entnahme – bedingt – möglich:
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548
Gerinnung
hellblau oder grün
Na-Citrat 1 + 4 (0,109
mol/l)
BSG
schwarz oder violett
Li-Heparinat
Klinische Chemie
grün oder orange
Na-Fluorid
Glukose, Lactat
grau oder gelb
*Die an zweiter Stelle genannten Farbcodierungen sind lediglich in
Deutschland anzutreffen. Die anderen sind international üblich.
▪ Zellzahlergebnisse sind bis zu 72 h stabil.
▪ Die Richtigkeit der automatisierten Zelldifferenzierung
ist bis zu 24 h stabil.
▪ Die Feinmorphologie der Leukozyten bei der Mikroskopie verändert sich nach 2 h.
▪ Mittleres Thrombozytenvolumen (MPV), mittleres Erythrozytenvolumen (MCV) und Verteilungsbreite der
Erythrozyten (RDW) steigen nach 2 h an.
Anstelle mit EDTA-Blut kann die Blutbilduntersuchung
ersatzweise auch mit Heparinvollblut oder Citratvollblut
(Verdünnungseffekt!) erfolgen.
Cave: In ungefähr 0,1 % normaler Proben erzeugt EDTA
eine Plättchenaggregation oder eine Thrombozyten-Leukozyten-Satellitenbildung, was zu falsch niedrigen
Thrombozytenzahlen und möglicherweise erhöhten Leukozytenwerten führt. Nach der Erfahrung größerer Untersuchungen können 15 % aller Thrombozytopenien auf
eine solche Pseudothrombozytopenie zurückgeführt werden. Deshalb ist die Bestimmung der Thrombozytenzahl
aus Citratblut bei einer unklaren Thrombozytopenie obligat (z. B. mit speziellen CTAD-Röhrchen).
4.1.2 Erythrozyten
Hämatokrit
DEFINITION Hämatokrit (HCT) ist der Volumenanteil aller
zellulären Bestandteile des Blutes am Gesamtvolumen des
Blutes.
Indikation:
▪ Diagnostik und Therapiekontrolle bei Anämien und Polyglobulie
▪ Bestimmung als Rechengröße für den Erythrozytenindex MCHC
▪ Diagnostik von Störungen des Wasserhaushalts.
Probenmaterial: Untersucht wird EDTA-Venenblut. Es ist
im Kühlschrank 1 Woche haltbar.
2.–4. Woche
0,38–0,51
4.–12. Woche
0,30–0,38
> 12 Wochen und Kinder
0,31–0,40
Säuglinge + Kinder
Frauen
0,35–0,47
Männer
0,40–0,52
Methodik:
▪ Zentrifugation: In einer Einwegkapillare wird die Probe
10 min hochtourig zentrifugiert und das Volumen der
sedimentierten Zellen im Verhältnis zum Volumen des
Gesamtblutes angegeben. Die Einheit des Hämatokrit
ist dimensionslos (Ergebnis z. B. 0,44). Häufig erfolgt
die Angabe auch in Prozent (im Beispiel entsprechend
44 %).
▪ Indirekte Bestimmung: Im Hämatologieanalysator werden Erythrozytenkonzentration (RBC) und das mittlere
Erythrozytenvolumen (MCV) gemessen und daraus der
Hämatokrit berechnet:
HCT = MCV (fl) × RBC (106/μl)
Referenzwerte: Die Referenzwerte sind abhängig von Alter und Geschlecht (Tab. 4.2)
Erythrozytenindizes
Erythrozytenindizes werden mithilfe des kleinen Blutbildes bestimmt. Als Grundlage dienen dazu der Hämatokrit, die Hämoglobinkonzentration und die Erythrozytenzahl.
DEFINITION Es gibt folgende Erythrozytenindizes:
▪ MCV: mittleres Zellvolumen (mean corpuscular/cell volume)
▪ MCH: mittleres Zellhämoglobin (mean corpuscular/cellular hemoglobin)
▪ MCHC: mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration
(mean corpuscular/cellular hemoglobin concentration)
▪ RDW: Größenverteilungsbreite der Erythrozyten (relative
distribution width).
Indikation:
▪ Diagnostik von Anämien und Polyzythämien
▪ Verlaufskontrolle bei hämatologischen Bluterkrankungen
▪ Vorsorgeuntersuchung.
Probenmaterial: Als Probenmaterial dient EDTA-Vollblut.
Es ist bei Raumtemperatur bis 1 Tag haltbar.
MERKE Vor der Untersuchung müssen die Blutzellen resus-
pendiert werden.
Anamnese
LS
Na-Citrat 1 + 9 (0,109
oder 0,125 mol/l)
0,47–0,63
Allg.-med.
lila oder rot
0,52–0,68
1.–2. Woche
Arb./Soz.
Hämatologie
1.–4. Tag
Säuglinge
Recht
K2- oder K3-EDTA
Neugeborene
Patho
rot oder weiß oder
braun
Ges.-ökon.
Palliativ
Altern
Mikrobio
Kl. Chem.
Radio
Pharma
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Klinische Chemie,
Immunologie,
Transfusionsserologie
Wert (l/l)
Präv.
ohne (mit Gerinnungsaktivator)
Patient
Reha
Farbcodierung*
Hygiene
Einsatzgebiet
Umw./Tox.
Antikoagulans
Tab. 4.2 Referenzwerte für Hämatokritbestimmungen
Epidem.
Tab. 4.1 Häufig verwendete Antikoagulanzien und ihre Anwendungsgebiete (nach Dörner, Klinische Chemie, Thieme, 2009)
549
GTE
4.1 Blutzellsystem
4 Hämatologie und Hämostaseologie
Methodik:
Bestimmung der Erythrozytenzahl: Sie erfolgt durch automatische Zellzählung über Impedanzmessung (CoulterCounter) oder Laserstreulichtmessung mit hoher Präzision durch Auszählung von mindestens 50 000 Zellen. Die
mikroskopische Kammerzählung spielt keine Rolle mehr.
Bestimmung der Erythrozytenindizes:
▪ MCV (fl) = Hämatokrit (l/l) / Erythrozytenzahl (106/μl)
▪ MCH (pg) = Hämoglobin (g/l) / Erythrozytenzahl (1012/
μl)
▪ MCHC (g/dl) = Hämoglobin (g/dl) / Hämatokrit (l/l).
RDW: Die Darstellung der Erythrozytenverteilungsbreite
(RDW) erfolgt als Histogramm durch den Blutbildanalysator. Sie wird üblicherweise nicht in die Labor-EDV und
damit auch nicht in die Befunde übernommen. Die RDW
zeigt empfindlicher als das MCV das Vorhandensein auch
geringer Subpopulationen größerer oder kleinerer Erythrozyten an.
Referenzwerte: Referenzwerte sind abhängig von Alter
und Geschlecht (Tab. 4.3).
Diagnostische Bedeutung:
MCV: Mittels des MCV-Wertes können Anämien in normo-, mikro- oder makrozytäre Formen eingeteilt werden.
Solange bei einer beginnenden mikrozytären oder makrozytären Anämie nur eine relativ geringe Zahl abnormaler Erythrozyten vorliegt, ist das MCV kaum auffällig.
Hier sind RDW und die mikroskopische Blutbilduntersuchung deutlich im Vorteil.
MCH: Anämien lassen sich nach dem MCH einteilen in:
▪ normochrom (MCH 28–34 pg)
▪ hypochrom (MCH < 28 pg)
▪ hyperchrom (MCH > 34 pg).
MCV und MCH sind bei den meisten Anämieformen
gleichsinnig verändert.
MCHC: Aufgrund des parallelen Verhaltens von Hämoglobingehalt und Volumen des Einzelerythrozyten bleibt das
MCHC bei vielen Veränderungen des roten Blutbildes unauffällig und ist daher von eingeschränktem klinischem
Nutzen. Ein erhöhtes MCHC ist meistens artifiziell, z. B.
beim Vorliegen von Kälteagglutininen, sollte aber mikroskopisch abgeklärt werden, da selten auch eine hereditäre Sphärozytose mit kugeligen Erythrozyten infolge eines
Membrandefekts vorliegen kann.
Osmotische Resistenz
Indikation: Eine verminderte osmotische Resistenz findet
sich bei der Sphärozytose.
Methodik: Zur Prüfung der osmotischen Resistenz wird
jeweils ein Tropfen Blut zu verschieden stark hypotonen
Kochsalzlösungen gegeben, nach Schütteln wird 3 h bei
Raumtemperatur inkubiert und anschließend fotometrisch der Hämolysegrad (minimale und maximale Hämolyse) festgestellt. Der Hämolysebeginn normaler Erythrozyten erfolgt erst bei einer Kochsalzkonzentration
unter 0,46 %. Beginnt die Hämolyse bereits früher (Kochsalzkonzentration 0,46–0,9 %), so ist die osmotische Resistenz vermindert.
Erythrozytäre Enzyme
Tab. 4.3 Referenzwerte für Erythrozytenbestimmungen*
Alter
Erythrozytenzahl
(/pl)
MCV
(fl)
MCH
(pg)
MCHC (g/dl)
Defekte erythrozytärer Enzyme werden durch Bestimmung der jeweiligen Enzymaktivität in isolierten Erythrozyten nachgewiesen.
Neugeborene
1.–4.Tag
4,5–5,8
108–
123
34–
40
30,1–33,8
Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PDH)
1.–2. Woche
4,3–5,5
102–
126
33–
39
30,0–34,2
Indikation: Verdacht auf angeborenen G6PDH-Mangel
(Favismus, X-chromosomaler Erbgang).
2.–4. Woche
3,5–4,7
100–
116
33–
40
32,2–35,8
Säuglinge
3,2–3,9
86–
106
30–
36
31,9–36,7
ältere Kinder
3,5–5,2
83–96
28–
34
32,2–36,2
Frauen
3,8–5,2
81–
100
26–
34
31,4–35,8
Männer
4,4–5,9
81–
100
27–
34
31,5–36,3
G6PDH
Methodik: Die Bestimmung erfolgt fotometrisch nach der
in Abb. 4.1 dargestellten Reaktionsgleichung.
Gemessen wird die Absorptionszunahme von NADPH
bei 340 nm. Es wird auf den Hb-Wert bezogen.
Referenzbereich: 7–20,5 U/g Hb.
Pyruvatkinase (PK)
Im hohen Alter nimmt die Hämoglobinkonzentration deutlich ab. Es ist daher
auch mit einem Rückgang der Erythrozytenzahl zu rechnen.
* aus: Dörner, Klinische Chemie und Hämatologie, Thieme, 2009
Glucose-6-phosphat + NADP+
Probenmaterial: Hämolysat gewaschener Erythrozyten
aus EDTA-Vollblut.
Indikation: Verdacht eines angeborenen erythrozytären
Pyruvatkinasemangels mit hämolytischer Anämie.
6-Phosphogluconolacton + NADPH + H+
Abb. 4.1 Reaktionsgleichung G6PDH
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550
Pyruvat + NADH + H+
PK
LDH
0,3–1,1
4.–12. Woche
0,5–1,9
Säuglinge und Kinder
> 12. Woche
0,5–1,5
Frauen
0,8–4,1
Männer
0,8–2,5
Pyruvat + ATP
*aus: Dörner, Klinische Chemie und Hämatologie, Thieme, 2009
Lactat + NAD+
Retikulozyten
Abb. 4.2 Reaktionsgleichung Pyruvatkinase.
Referenzwert: 11–19 U/g Hb.
Lactatdehydrogenase (LDH bzw. LD)
Die Lactatdehydrogenase kommt in jeder Zelle vor. Bei
einer Schädigung der Zellmembran ist sie erhöht im Blut
nachweisbar. Im Blut gibt es 5 verschiedene LDH-Isoenzyme:
▪ LD-1 und LD-2: in Erythrozyten, Herz und Niere
▪ LD-3: in Lunge, Pankreas, Milz
▪ LD-4 und LD-5: in Skelettmuskel und Leber.
Indikation: Eine LDH-Erhöhung findet sich bei folgenden
Erkrankungen:
▪ hämatologisch: AML, ALL, CML, Hämolyse, megaloblastäre Anämie
▪ pneumologisch: Lungeninfarkt, Lungenembolie, Bronchialkarzinom, schwere Pneumonie (v.a. Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie), Schocklunge
▪ kardial: Herzinfarkt, Myokarditis
▪ hepatisch: Virushepatitis, Leberzirrhose, hepatozelluläres Karzinom, toxische Leberschädigung
▪ weitere: andere Tumorerkrankungen, Myopathien.
Präanalytik: LDH ist bei Raumtemperatur mindestens
24 h stabil. Die LDH-Aktivität ist im Serum infolge der Lyse der Erythro- und Thrombozyten ca. 30 % höher als im
Plasma. Eine zu hohe Zentrifugation und damit eine artifizielle Lyse muss vermieden werden. Kein thrombozytenreiches Plasma verwenden!
Methodik: LDH katalysiert die Oxidation von Laktat zu
Pyruvat unter gleichzeitiger Reduktion von NAD+ zu
NADH, dessen Absorptionszunahme bei 340 nm gemessen wird. Die Reaktion wird mit NAD+ gestartet. Die Untersuchung der Isoenzyme ist diagnostisch nicht relevant.
Auswertung: Der Referenzbereich liegt für Männer (20–
60 Jahre) bei 135–225 U/l und für Frauen bei 135–214 U/
l. Diagnostisch relevant sind nur LDH-Erhöhungen.
Retikulozyten enthalten deutliche Mengen des endoplasmatischen Retikulums, das reich an RNA ist. Die RNA
kann angefärbt werden, sodass die Retikulozytenzahl mikroskopisch bzw. durchflusszytometrisch bestimmt werden kann.
Indikation: Kontrolle der Erythropoese
▪ bei aplastischen und hämolytischen Anämien
▪ als Therapiekontrolle bei Eisenmangelanämie nach Eisensubstitution.
Probenmaterial: Untersucht wird EDTA-Venen- oder Kapillarblut. Die Probe ist im Kühlschrank 1 Tag haltbar.
Methodik:
▪ Supravitalfärbung mit Brillantkresylblau: Dabei färbt
sich die RNA in den Retikulozyten an und es kann die
Anzahl der Retikulozyten pro 1000 Erythrozyten ausgezählt werden. Zur Zählung im Blutausstrich [S. C553].
▪ Flowzytometrische Bestimmung nach Anfärben mit
Fluoreszenzfarbstoffen.
Referenzwerte: Referenzwerte sind abhängig von Alter
und Geschlecht (Tab. 4.4). Die absolute Retikulozytenzahl
lässt sich folgendermaßen errechnen:
Absolutzahl Retikulozyten (× 103/μl) = Promille Retikulozyten × RBC/1000
4.1.3 Hämoglobin und seine Vorstufen
Hämoglobin
Bei der fotometrischen Hämoglobinbestimmung werden
alle Hämoglobinformen in eine einzige stabile Form überführt. Dies ist nötig, da die einzelnen Hämoglobinvarianten unterschiedliche Absorptionseigenschaften und
chemische Stabilitäten haben.
Indikation: Nachweis und Verlaufsbeurteilung von Anämien, Polyglobulien und Polyzythämien.
Probenmaterial: EDTA-Vollblut, im Kühlschrank 1 Woche
haltbar.
Methodik: Das Hämoglobin wird in eine stabile Verbindung überführt, deren Konzentration fotometrisch bestimmt wird.
Allg.-med.
Anamnese
LS
Phosphoenolpyruvat + ADP
2.–4. Woche
Säuglinge
Arb./Soz.
0,4–1,0
Recht
1,4–4,1
1.–2. Woche
Patho
1.–4. Tag
Ges.-ökon.
Palliativ
Altern
Mikrobio
Kl. Chem.
Radio
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Urheberrechtlich
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Neugeborene
Präv.
Wert (in %)
Reha
Alter
Hygiene
Patient
Methodik: Die Bestimmung erfolgt fotometrisch nach folgender Reaktionsgleichung: Das durch die PK entstehende Pyruvat wird durch das dem Test zugesetzte Enzym
Laktatdehydrogenase (LDH) und NADH + H+ in Laktat und
NAD+ umgesetzt (Abb. 4.2).
Gemessen wird dabei der Verbrauch an NADH durch
Abnahme der Absorption bei 340 nm.
Umw./Tox.
Tab. 4.4 Referenzwerte für Retikulozyten*
Epidem.
Probenmaterial: Hämolysat gewaschener Erythrozyten
aus EDTA-Vollblut.
551
GTE
4.1 Blutzellsystem
4 Hämatologie und Hämostaseologie
▪ Hämoglobincyanidmethode: Das Blut wird verdünnt
und gleichzeitig mit Kaliumferricyanid und Kaliumcyanid versetzt. Die Erythrozyten werden lysiert und das
Hämoglobin freigesetzt. Das Hämoglobin reagiert mit
Kaliumferricyanid, wobei das Eisen im Häm von Fe2 +
zu Fe3 + oxidiert wird. Es entsteht primär Methämoglobin. Das Methämoglobin reagiert weiter mit Kaliumcyanid zu dem sehr stabilen Methämoglobin-CN, das
eine spezifische Absorption bei 540 nm hat. Die Konzentration wird in einer Durchflussküvette fotometrisch bestimmt.
▪ Cyanidfreie Bestimmung: Da Cyanid eine giftige Verbindung ist, gibt es heute Verfahren, die dem obigen
Verfahren vorzuziehen sind. Als Reagens dienen hier
Sodiumlaurylsulfat (SLS) oder Imidazol. Das jeweilige
Reaktionsprodukt kann ebenfalls fotometrisch bestimmt werden.
MERKE Sehr trübe Proben (z. B. bei schwerer Hyperlipid-
ämie oder Leukozytose > 100 000/μl) ergeben zu hohe Hämoglobinwerte.
Methodik:
▪ CO-Hämoglobin, Methämoglobin, Sulfhämoglobin: fotometrische Bestimmung bei verschiedenen Wellenlängen
▪ Analyse der Hämoglobinfraktionen bei unklarer Anämie: mittels Elektrophorese oder HPLC
▪ HbF-Nachweis: auch durch Differenzialfärbung eines
Blutausstrichs (Kleinhauer-Betke-Färbung).
Referenzwerte:
▪ CO-Hämoglobin:
- Nichtraucher: < 1,2 %
- Raucher: < 8,2 %
▪ Methämoglobin:
- Nichtraucher: < 0,8 %
- Raucher: < 2,7 %
▪ Sulfathämoglobin: nicht nachweisbar
▪ Hämoglobinfraktionen (Erwachsener):
- HbA1: ca. 96 %
- HbA2: < 3,0 %
- HbF: < 1,0 %.
Vorstufen der Hämsynthese
Referenzwerte: Referenzwerte sind abhängig von Alter
und Geschlecht (Tab. 4.5)
MERKE Für eine zutreffende Beurteilung der Hb-Konzentration ist ein normales Blutvolumen Voraussetzung. Bei akuten Blutungen und Infusionstherapie ist der Hb-Wert deshalb nur bedingt verwertbar.
Diagnostische Bedeutung: Hämoglobinkonzentrationen
unter 11,5 g/dl bei Frauen und 13,5 g/dl bei Männern charakterisieren eine Anämie.
Hämoglobinvarianten
Indikation:
▪ Verdacht auf Kohlenmonoxidvergiftung
▪ Verdacht auf Methämoglobinämie bei Cyanose ohne
Herzfehler
▪ bei unklaren Anämien.
Probenmaterial: EDTA- oder Heparinblut, bei Raumtemperatur wenige Stunden haltbar.
Tab. 4.5 Referenzwerte für Hämoglobin*
Patient
Alter
Wert (g/dl)
Neugeborene
1.–4. Tag
16,2–21,2
1.–2. Woche
15,5–19,6
2.–4. Woche
12,6–17,2
Säuglinge
4.–12. Woche
10,5–12,6
Säuglinge und Kinder
> 12. Woche
11,0–14,4
Frauen
11,5–15,7
Männer
13,5–17,7
*aus: Dörner, Klinische Chemie und Hämatologie, Thieme, 2009
Störungen in der Hämsynthese äußern sich in einer gesteigerten Aktivität der δ-Aminolävulinsäuresynthetase,
was wiederum zu erhöhten Werten von δ-Aminolävulinsäure und Porphyrinen im Urin führt. Diese können nachgewiesen werden.
Indikation:
▪ Verdacht auf hepatische Porphyrie
▪ Verdacht auf erythropoetische Porphyrie
▪ Bleivergiftung.
Probenmaterial: Spontanurin (Bezug auf Kreatinin), besser 24-h-Urin; ggf. Stuhl- und Blutprobe.
MERKE Die Proben zum Nachweis der Porphyrien müssen
dunkel und kühl aufbewahrt werden.
Methodik:
Qualitative Bestimmung von Porphobilinogen und Urobilinogen: Beide Substanzen reagieren mit p-Dimethylaminobenzaldehyd (Ehrlich-Reagens) zu einem roten
Farbstoff, der sich im Fall von Urobilinogen mit Chloroform ausschütteln lässt. Porphobilinogen lässt sich so
auch quantitativ im Photometer messen.
δ-Aminolävulinsäure: Wird über Ionenaustauschchromatografie aus dem Urin isoliert und mit Ehrlich-Reagens
und Acetylaceton umgesetezt. Es kann dann chromatografisch nachgewiesen werden.
Andere Porphyrine: Diese werden aus dem Probenmaterial extrahiert und z. B. mithilfe der Dünnschichtchromatografie aufgetrennt. Bei Bestrahlung mit UV-Licht zeigen
die Porphyrine eine orangefarbene Fluoreszenz.
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552
LS
Leukozyten im Vollblut
Patient
Alter
Werte (/μl)
Indikation: Eine Leukozytenbestimmung erfolgt zur Diagnostik und Therapiekontrolle bei:
▪ Infektionen und Entzündungen
▪ Tumorerkrankungen, besonders Leukämien
▪ Knochenmarkdepression
▪ Infarkten, Verbrennungen und Vergiftungen
▪ Arzneimittelnebenwirkungen.
Neugeborene
bei der Geburt
9 000–30 000
2 Wochen alt
5 000–20 000
1–3 Jahre
6 000–17 500
4–7 Jahre
5 500–15 500
8–13 Jahre
4 500–13 500
Blutausstrich
Im Blutausstrich lassen sich morphologische Veränderungen der Blutzellen und quantitative Verschiebungen der
Zellpopulationen bestimmen.
Indikation:
▪ Diagnostik von Leukozytosen und Leukopenien
▪ Infektionen
▪ Verlaufskontrolle von hämatologischen und malignen
Krankheiten.
Recht
Patho
Ges.-ökon.
Palliativ
Altern
Mikrobio
Kl. Chem.
Radio
Pharma
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Urheberrechtlich
geschützt.
Diagnostische Bedeutung: Zur diagnostischen Bedeutung
der Veränderungen des weißen Blutbildes s. Blut und
Blutbildung [S. A153] und Neoplastische Erkrankungen
[S. A603].
Präv.
Methodik: Ein stecknadelkopfgroßer Tropfen Blut wird
auf dem Rand eines entfetteten Objektträgers aufgetragen. Anschließend wird ein 2., geschliffener Objektträger
im 30°-Winkel vor dem Tropfen aufgesetzt und der Blutstropfen langsam verstrichen. Nach Lufttrocknung (2 h)
und Fixierung in Methanol kann der Ausstrich gefärbt
werden. Die häufigste Färbung ist die nach Pappenheim.
Durch Kombination von sauren (z. B. Eosin) und basischen Farbstoffen (z. B. Methylenblau) können die basischen und sauren Zellbestandteile komplementär angefärbt werden. Zur Retikulozytenzählung wird der Blutausstrich mit Brillantkresylblau gefärbt. Die RNA der Retikulozyten imponiert als blaue, netzartige Struktur oder
blaue Granula. Bei V. a. Tropenerkrankungen (z. B. Plasmodien) wird die Romanowksy-Färbung angewendet.
Die Zellen sollten mikroskopisch separiert erkennbar
sein – bei zu dickem Ausstrich muss das Prozedere wiederholt werden. Nur in der Malariadiagnostik kann ein
Präparat als „dicker Tropfen“ (s. Infektionserkrankungen
[S. A572]) angefertigt werden.
Die Ausstrichanfertigung, Färbung und mikroskopische Auffindung der Zellen können automatisiert werden.
Lymphozytentransformationstest
Der Lymphozytentransformationstest (LTT) testet in vitro
die zelluläre Immunität. Geprüft werden die Funktion der
T-Zellen sowie die Interaktion von T-Zellen und antigenpräsentierenden Zellen.
Indikation:
▪ Abklärung eines zellulären Immundefektes
▪ Nachweis einer zellulären Immunität gegenüber einem
bestimmten spezifischen Antigen
▪ Monitoring der zellulären Immunität nach Knochenmark- oder Stammzelltransplantation oder bei HIV-Infektion.
Reha
Referenzwerte: Die Leukozytenzählung variiert innerhalb
eines Individuums erheblich. Die Referenzwerte sind
stark vom Alter abhängig (Tab. 4.6).
Probenmaterial: Für Ausstriche wird EDTA-Kapillar- oder
Venenblut verwendet. Es muss bei Raumtemperatur aufbewahrt werden und darf nicht älter als 3 h sein. Ein getrockneter und fixierter Blutausstrich ist sehr gut haltbar.
Hygiene
Pathologische Leukozytenpopulationen und starke Veränderungen der normalen Zellpopulationen führen zu
Alarmmeldungen, die i. d. R. eine weitergehende mikroskopische Untersuchung erforderlich machen.
*nach: Dörner, Klinische Chemie, Thieme, 2009
Umw./Tox.
Auch die Differenzierung der Zellpopulation wird heute
weitgehend automatisch durchgeführt. Die Präzision ist
hierbei deutlich höher als bei der mikroskopischen Differenzierung, da 10 000–50 000 Einzelzellen von den Geräten untersucht werden. Es werden folgende Zellpopulationen erfasst:
▪ neutrophile segmentkernige Granulozyten
▪ Lymphozyten
▪ Monozyten
▪ basophile Granulozyten
▪ eosinophile Granulozyten.
4 000–11 000
Epidem.
Methodik: Bei allen Leukozytenbestimmungen werden
im ersten Schritt die Erythrozyten mit einem Detergens
lysiert.
▪ Automatische Zählung: mittels Impedanzmessung oder
Laserstreulichtmessung.
▪ Kammerzählung: wird bei sehr niedrigen Leukozytenzahlen als Kontrolle zur automatisierten Zählung herangezogen. Dabei wird das Blut mit 3 %iger Essigsäure
im Verhältnis 1:20 verdünnt, wobei die Erythrozyten
hämolysieren. Gezählt wird in einer Neubauer-Kammer und aus dem Zählergebnis die Leukozytenzahl errechnet.
Erwachsene
GTE
Probenmaterial: Die Bestimmung erfolgt mit EDTA-Vollblut (vorzugsweise Venenblut). Die Probe ist bei Raumtemperatur und pH < 6,5 ein Tag, bei pH > 7,5 nur 2 h haltbar.
Kinder
Anamnese
Tab. 4.6 Referenzbereiche für Leukozyten*
Allg.-med.
4.1.4 Leukozyten und Differenzialblutbild
553
Arb./Soz.
4.1 Blutzellsystem
4 Hämatologie und Hämostaseologie
Methodik: Beim LTT-Mitogentest wird in einer 4-TageKultur von Lymphozyten die Reaktion gegenüber bekannten Mitogenen wie Phythämagglutinin, Concanavalin A
oder anti-CD3 geprüft. Beim LTT-Antigentest wird die Reaktion auf spezifische Recall-Antigene wie Tuberkulin, Tetanustoxoid, Candida albicans oder CMV in einer weiteren Kultur getestet.
Granulozytenfunktionstest (NBT-Test)
Bei der Aktivierung von Granulozyten und Monozyten/
Makrophagen durch Phagozytose werden intrazellulär
eine Reihe von reaktiven Substanzen, z. B. Wasserstoffsuperoxid, Chloridradikale und Superoxidanionen (O2-),
gebildet. Diese Substanzen werden ins Blut abgegeben
und können dort gemessen werden. Bei Immundefekten
ist die Bildung dieser Substanzen oft vermindert.
Indikation: Verdacht auf Immundefekt durch Fehlfunktion
der Granulozyten (z. B. septische Granulomatose, Leukozytenadhäsionsdefekt).
Methodik: Aus Nitroblau-Tetrazolium (NBT), einem zunächst hellgelben löslichen Farbstoff, entsteht bei Anwesenheit von O2–-Ionen ein rotvioletter unlöslicher Komplex, der aktive Zellen blau färbt. Unter dem Mikroskop
wird der Anteil der blau gefärbten Zellen ausgezählt.
4.1.5 Thrombozyten
Bestimmung der Thrombozytenzahl
Indikation:
▪ Verdacht auf Thrombozytopenie oder Thrombozytose
▪ präinterventionelle Bewertung des Blutungsrisikos
▪ Beurteilung der Knochenmarkfunktion.
Probenmaterial: Venen- oder Kapillarblut (EDTA); bei
Raumtemperatur 4 h haltbar.
Methodik: Mechanisierte Messmöglichkeiten für die
Thrombozytenzählung sind
▪ Widerstandsmessverfahren (Impedanzprinzip)
▪ optische Streulichtmethodik
▪ Durchflusszytometrische Bestimmung (z. B. mittels
markierter CD-61-Antikörper) oder
▪ Kombination der obigen Verfahren sowie
▪ Kammerzählung bei sehr niedrigen Thrombozytenzahlen (→ beim Einsatz moderner Blutbildanalyzer unnötig).
Referenzwerte:
▪ Neugeborene: 100–250 /nl
▪ ältere Kinder und Erwachsene: 140–345 /nl.
Messgrößen für die Beurteilung der Thrombozyten sind
die Thrombozytenkonzentration, das mittlere Thrombozytenvolumen (MPV) und die Verteilungsbreite der
Thrombozyten (PDW). Die Thrombozytenfunktion wird
häufig in vitro mit der PFA-Methode (platelet function
analyzer) oder anhand der Thrombozytenaggregation beurteilt.
Cave: EDTA kann eine Thrombozytenaggregation induzieren und so eine Thrombzytopenie vortäuschen
(Pseudothrombozytopenie [S. C549]).
Thrombozytosen: Es gibt primäre und sekundäre, reaktive Ursachen
der Thrombozytenerhöhung (400–700/nl leicht, 700–900 moderat,
> 900 schwer). Mit zunehmender Thrombozytenzahlerhöhung werden
Funktionseinschränkungen immer wahrscheinlicher. Leichte, meist
vorübergehende Thrombozytosen können sich auch funktionell durch
Mobilisation des Milzpools an Thrombozyten ergeben. Reaktive
Thrombozytosen finden sich nach Traumen, Operationen und Blutverlust. Eine konstante Erhöhung findet sich häufig bei chronischen Entzündungen (insbesondere Colitis ulcerosa), Splenektomie und Malignomen (insbesondere Bronchialkarzinom).
Thrombozytopenie: Siehe Blut und Blutbildung [S. A159].
Thrombozytenfunktionstests
Indikation:
▪ Verdacht auf Funktionsstörungen der Thrombozyten
▪ Überwachung einer Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern.
Methodik:
Bestimmung der In-vivo-Blutungszeit: Messung der verlängerten In-vivo-Blutungszeit. Am besten reproduzierbar ist dieses Verfahren, wenn mit einem Hilfsgerät definierte Schnittverletzungen am Unterarm gesetzt werden.
Bestimmung der In-vitro-Blutungszeit: Hierbei wird in vitro eine kapilläre Blutstillung durch Thrombozytenaggregation simuliert. Antikoaguliertes Blut fließt über eine
Kapillare durch eine kleine Öffnung in einer Membran,
deren Oberfläche mit aktivierenden Substanzen beschichtet ist. Durch die Adhäsion und Aggregation der
Thrombozyten kommt es nach einiger Zeit zum Verschluss dieser Öffnung. Die Zeit bis zum Stillstand des
Blutflusses wird als Verschlusszeit in Sekunden gemessen. Die Verschlusszeit kann nach Aktivierung mit Kollagen/Epinephrin oder mit Kollagen/ADP gemessen werden.
Aggregometrie: Thrombozytenreiches Citratplasma wird
mit verschiedenen Aktivatoren (Adrenalin, Arachidonsäure, Kollagen, Ristocetin) inkubiert und die Zunahme der
Lichttransmission als Maß der Thrombozytenaggregation
gemessen.
Durchflusszytometrie: Bei der Durchflusszytometrie werden fluoreszenzmarkierte Antikörper gegen Membranproteine der Thrombozyten eingesetzt.
4.2 Blutgruppenserologie
DEFINITION Die Blutgruppenserologie ist ein Teilgebiet der
Serologie und befasst sich mit der Analyse des Blutserums
hinsichtlich seiner verschiedenen Blutgruppen.
Blutgruppenserologische Untersuchungen sind bis ins
Detail verbindlich durch das Transfusionsgesetz (TFG)
und nach § 12 und § 18 des TFG durch Richtlinien der
Bundesärztekammer und des Paul-Ehrlich-Instituts als
der zuständigen Bundesbehörde geregelt.
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554
Transfusionsregeln im AB0-System: Siehe Immunsystem
und rheumatologische Erkrankungen [S. A460].
Tab. 4.7 Genotypen und Phänotypen des AB0-Systems
Blutgruppe (Phänotyp)
mögliche Genotypen
Häufigkeit (%)
35
A1
A1A1, A1A2, A10
A2
A2A2, A20
10
B
BB, B0
8
0
00
44
A1B
A1B
3
A2B
A2B
<1
Rhesus-D-Merkmal: Das D-Merkmal kommt bei 85 % der
Bevölkerung vor und besitzt eine besonders hohe Antigenität. Bei 0,6 % der Bevölkerung ist das D-Merkmal in
einer abgeschwächten Form (Dweak) vorhanden. Fehlt das
D-Merkmal (15 % der Bevölkerung), so bezeichnet man
die Individuen als Rhesus-negativ (D –). Die Bezeichnung
erfolgt auch als d oder dd.
Das D-Antigen besitzt 6 Untergruppen (Partialantigene
und Dweak). Dweak besitzt alle Antigen-Funktionen, aber
nur in sehr geringem Ausmaß. Personen mit diesem
Merkmal gelten als Rhesus-positiv. Ein unvollständiges
D-Antigen bezeichnet man als Dpartial. Personen mit diesem Merkmal besitzen nur einige der D-Epitope und können gegen die Epitope, die ihnen fehlen, Antikörper bilden. Als Spender gelten sie als positiv, als Empfänger sind
sie negativ.
Patho
Recht
Arb./Soz.
Allg.-med.
Anamnese
LS
Blutgruppenantigene: Siehe Immunsystem und rheumatologische Erkrankungen [S. A459].
Ges.-ökon.
Palliativ
Altern
Mikrobio
Kl. Chem.
Radio
Pharma
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Die Blutgruppenantigene des AB0-Systems finden sich außer auf der
Erythrozytenoberfläche auch auf vielen anderen Zellmembranen. In
löslicher Form kommen sie bei etwa 80 % der Bevölkerung auch in anderen Körperflüssigkeiten vor. Genetisch ist diese Eigenschaft dominant und wird mit dem sog. Sekretorsystem (Se/se) vererbt. Homozygote und heterozygote Merkmalsträger werden als Sekretoren bezeichnet.
Rhesus-Antikörper: Im Rh-System gibt es nur sehr selten
natürliche Antikörper im Sinne von Isoagglutininen, daher enthält das Blutplasma bei Rhesus-negativen Menschen keine Antikörper gegen dieses Merkmal.
Rh-Antikörper sind irreguläre, plazentagängige Immun-Antikörper der IgG-Klasse. Durch Übertragung von
Rh-positivem Blut auf Rh-negative Empfänger kann die
Bildung von Rhesus-Antikörpern ausgelöst werden, was
mit einer Häufigkeit von ca. 80 % geschieht. Damit kann
es bei neuerlicher Transfusion von Rh-positivem Blut zu
einer Transfusionsstörung kommen. Irreguläre Rh-Antikörper der Mutter können nach diaplazentärem Transport die Erythrozyten eines Rh-positiven Kindes schädigen (Morbus haemolyticus neonatorum), da die Rh-Antigene bereits ab der 6. Schwangerschaftswoche auf den fetalen Erythrozyten ausgeprägt sind.
Präv.
Blutgruppen des AB0-Systems: Im AB0-System findet sich
auf der Membran der Erythrozyten entweder das Antigen
A oder B bzw. es sind beide vorhanden (Blutgruppe AB)
oder es fehlen beide (Blutgruppe 0). Biochemisch sind
diese Blutgruppenantigene Oligosaccharide, die an Membranlipide gebunden sind. Die Spezifität der einzelnen
Merkmale wird durch unterschiedliche endständige Zuckerreste bestimmt.
Das Blutgruppenmerkmal A kann nach der AntigenStärke und anderen serologischen Eigenschaften in die
Untergruppen A1, A2 und weitere schwache A-Varianten
differenziert werden. Es gibt 10 Genotypen. Phänotypisch
überdeckt das A1-Antigen allerdings das A2-Antigen, sodass es nur 6 häufige Phänotypen gibt (Tab. 4.7):
Rhesusfaktoren: Im Rhesussystem sind 5 Hauptantigene
serologisch erfassbar. Sie werden auch als Faktoren bezeichnet: D, C, c, E und e. Es handelt sich dabei um Proteine. Nach heutigem Kenntnisstand sind sie ausschließlich
auf Erythrozyten zu finden.
Klinisch relevant ist v. a. das Rhesusmerkmal D und
seine Berücksichtigung ist bei Bluttransfusionen zwingend vorgeschrieben.
Reha
Die größte Bedeutung unter den Blutgruppen hat das
AB0-System.
Das Rhesus-(Rh)-System ist nach dem AB0-Blutgruppensystem das zweitwichtigste in der Transfusionsmedizin.
Hinsichtlich des Morbus haemolyticus neonatorum steht
es sogar an erster Stelle: Die Mutterschaftsrichtlinie sieht
bei der Erstuntersuchung die Bestimmung von Blutgruppe und Rhesusfaktor (D) sowie einen Antikörper-Suchtest
auf irreguläre Antikörper vor.
Hygiene
4.2.2 AB0-System
Rhesussystem (Rhesusfaktor)
Umw./Tox.
Auf den Erythrozyten des Menschen sind ca. 30 verschiedene Blutgruppen-Antigen-Systeme vorhanden. Damit
lassen sich mehr als 600 verschiedene Blutgruppen definieren. Am bekanntesten – und für Bluttransfusionen bedeutendsten – sind die Merkmale (Antigene) des A-BNull-Blutgruppensystems (AB0) und des Rhesussystems
(Rhesusfaktor). Außerdem spielt auch das Kell-System
noch eine wichtige Rolle.
Die Blutgruppenantigene sind potenziell immunogen
und können bei einem anderen Menschen die Bildung
von Allo-Antikörpern auslösen. Zu den allgemeinen Eigenschaften und Funktionen der Alloantigene und AlloAntikörper s. Immunsystem und rheumatologische Erkrankungen [S. A457].
Ausgangssubstanz für die Synthese der Blutgruppenantigene ist die HSubstanz. In sehr seltenen Fällen (1/300 000) findet man homozygot
den Genotyp hh, bei dem der endständige Zuckerrest am Blutgruppenantigen fehlt. Bei diesem sog. „Bombay“-Phänotyp sind keine A-,
B- bzw. H-Blutgruppenmerkmale vorhanden und im Serum finden
sich anti-A, anti-B und das extrem seltene anti-H. Wegen dieser Antikörper gegen Erythrozyten der Blutgruppe 0 kommen für eine mögliche Transfusion nur Blutkonserven des Typs Bombay infrage.
Epidem.
4.2.1 Grundlagen
555
GTE
4.2 Blutgruppenserologie
4 Hämatologie und Hämostaseologie
Nicht-D-Rhesussystem (C, c, E, e): Die Faktoren C, c, E und
e werden auch als Begleitfaktoren bezeichnet. Unter ihnen haben E und als Nächstes c die größte Immunogenität, sie ist aber weitaus geringer als die des Rhesusfaktors
D. Grundsätzlich kann zwar jeder Mensch, der die Antigene C, c, E, e nicht besitzt, nach Erhalt von Fremdblut mit
solchen Antigen-Eigenschaften Antikörper entwickeln,
dies geschieht jedoch viel seltener als beim Rh-Faktor D.
Wie für den D-Faktor gibt es Testseren zum Nachweis
von C, c, E und e auf den Erythrozyten des Patienten.
Analog zum Dweak gibt es das Merkmal Cweak als seltene Variante des Merkmals C (Häufigkeit 1,3 %).
Transfusionsregeln im Rhesussystem:
▪ Im Regelfall: Nur die Merkmale zuführen, die der Patient selbst exprimiert. Unbedingt muss das Merkmal D
beachtet werden, bei Vorliegen entsprechender Antikörper auch die Merkmale D, C, c, E, e, Cw.
▪ Im Notfall: Möglichst D beachten, zwingend bei Anti-DTrägern.
Ausnahmsweise können einem Rh-negativen Patienten
Rh-positive Konserven transfundiert werden, wenn im
Serum des Patienten keine aktiv gebildeten Anti-D-Antikörper nachweisbar sind (ggf. Notfallpass beachten).
Keine Folgen hat die Übertragung von Rh-negativem
Blut auf einen Rh-positiven Empfänger, sodass Rh-negatives Blut im zeitkritischen Notfall ohne Rh-Testung
„universell“ eingesetzt werden kann.
▪ Personen mit Dweak gelten als Empfänger und als Spender als D positiv, dürfen also Rh-positives Blut transfundiert bekommen.
▪ Personen mit Dpartial gelten als Empfänger als D negativ
und dürfen deshalb nur Rh-negatives Blut transfundiert bekommen.
Siehe auch Immunsystem und rheumatologische Erkrankungen [S. A459].
Kell-System
Das Kell-System weist 2 Hauptantigene K (Kell, K1) und k
(Cellano, K2) auf. Irreguläre IgG-Antikörper gegen die
Blutgruppe K können schwere hämolytische Transfusionsreaktionen und einen Morbus haemolyticus neonatorum auslösen.
92 % der Mitteleuropäer bilden kein Kell-Antigen. Sie
sind Kell-negativ (homozygot kk). 8 % tragen das Kell-Antigen (7,8 % heterozygot Kk, 0,2 % homozygot KK). KellAntigene sind stark antigen. Deshalb sollten Erythrozytenkonzentrate immer Kell-verträglich transfundiert
werden.
Thrombozyten- und leukozytenspezifische
Antigen-Systeme
Auch Antigene auf Thrombozyten und Leukozyten können klinische Relevanz haben. Es handelt sich dabei um:
▪ HPA (human platelet antigenes) auf den Thrombozyten.
Eine Inkompatibilität kann die Ursache für eine Neugeborenen-Alloimmunthrombozytopenie sein.
▪ HLA (human lymphocyte antigenes) auf den Lymphozyten. Diese sind identisch mit den MHC-I- und -IIKomplexen (major histocompatibility complex), die auf
fast allen Zellen im Körper vorkommen. Sie spielen deshalb auch in der Transplantationsmedizin eine wichtige
Rolle.
▪ HNA (human neutrophil antigenes) auf den neutrophilen Granulozyten.
4.2.3 Untersuchungsverfahren und
Qualitätssicherung
Identitätssicherung
MERKE Verwechslungen sind die häufigste Ursache für
schwere hämolytische Transfusionsstörungen. Daher muss
die Identität von Patient, Blutprobe und Blutprodukt absolut
gesichert sein und hat höchste Priorität!
▪ Ist der Patient ansprechbar, sollte er bei der Probenentnahme nach Namen und Geburtsdatum gefragt werden, um Verwechslungen vorzubeugen.
▪ Probenröhrchen mit Namen, Vornamen und Geburtsdatum beschriften.
▪ Anforderungsschein ebenso ausfüllen; zusätzlich Angaben zu Voruntersuchungen und Anamnese machen.
▪ Sind die Daten des Patienten nicht bekannt, muss ihm
eine eindeutig identifizierbare Notfall-ID gegeben werden.
Probenmaterial
Die Blutentnahme erfolgt nur für den Zweck der blutgruppenserologischen Untersuchung. Das Blut wird aus
einer peripheren Vene entnommen. Durch den Zugang
dürfen vorher keine Infusionslösungen oder Medikamente verabreicht worden sein.
In der Regel wird EDTA- oder Citratblut gewonnen. Für
die Kreuzprobe und den Antikörper-Suchtest dient Blut
ohne Zusätze.
Proben für die Blutgruppenbestimmung sind im Kühlschrank mehrere Tage, für die Kreuzprobe höchstens 3
Tage haltbar.
Blutgruppenbestimmung
Indikation:
▪ Schwangerenvorsorge
▪ Neugeborenenvorsorge
▪ forensische Hämogenetik
▪ Vorbereitung einer Transfusion
▪ Notfallausweis
▪ Transplantation.
Bestimmung: Testprinzip zur AB0-Bestimmung wie auch
zur Rhesusfaktorbestimmung ist der Hämagglutinationstest. Verschiedene Methoden [S. C533] stehen dafür zur
Verfügung.
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556
4.3 Hämostase
Zu den Grundlagen der Hämostase s. Blut und Blutbildung [S. A155].
4.3.1 Probenmaterial
Venenblut [S. C522]:
▪ Transportzeit nicht mehr als 2 h
▪ Zentrifugation bei 1500 g für mindestens 10 min
▪ Messungen möglichst innerhalb von 2 h nach der Blutentnahme durchführen
▪ Können die Untersuchungen nicht innerhalb von 4 h
nach der Blutentnahme abgeschlossen werden, muss
das Citratplasma bei –70 °C eingefroren werden.
4.3.2 Plasmatische Gerinnung
Thromboplastinzeit, Quick-Wert und INR
Indikation:
▪ Einstellung und Kontrolle der oralen Antikoagulanzientherapie mit Cumarinen
▪ Nachweis von angeborenen oder erworbenen Mangelsituationen der Faktoren II, V, VII und X einschließlich
des präoperativen Screenings (extrinsic system)
▪ schwerer Vitamin-K-Mangel
▪ Beurteilung der Lebersyntheseleistung (oft in Verbindung mit der CHE-Bestimmung)
▪ Hinweis auf Vergiftungen mit Kumarinen und verwandten Substanzen.
Methodik: Durch Inkubation von Citratplasma mit einer
optimalen Menge Thromboplastinreagens (enthält rekombinantes oder aufgereinigtes Gewebethromboplastin
TF) und Kalzium wird der Gerinnungsvorgang ausgelöst
und die Zeit bis zur Bildung des Fibringerinnsels wird ge-
Auswertung: Referenzbereiche: INR: 0,9–1,1, QuickWert: 80–120 %.
Von klinischer Bedeutung sind nur Verlängerungen
der TPZ bzw. entsprechende Veränderungen der daraus
abgeleiteten Messgrößen. Verminderungen des Quickwertes bzw. Anstieg des INR finden sich bei Faktorenmangel im exogenen System oder Mangel von Fibrinogen,
Therapie mit oralen Antikoagulanzien (die Zielbereiche
des INR richten sich nach dem Thromboserisiko), Vitamin-K-Mangel bei Leberschaden, intensiver Heparintherapie oder Vorliegen von Hemmkörpern.
▪ Quick-Wert < 25 %: ausgeprägte hämorrhagische Diathese
▪ Quick-Wert < 10 %: Neigung zu spontanen Blutungen.
Werden Quick-Werte < 10 % gemessen und gibt es keine
Anzeichen von Blutungen, muss eine präanalytische Ursache ausgeschlossen werden (z. B. Heparinkontamination
der Probe insbesondere bei Probenentnahme aus zentralen Zugängen). Dazu ist die Analytik unbedingt mit neuem Untersuchungsmaterial zu überprüfen.
Bei gesicherten Quick-Werten < 10 % muss eine prophylaktische Therapie erwogen werden: Gabe von sofort
wirkendem Prothrombinkomplexkonzentrat oder Vitamin-K-Präparaten. Ein ausreichender Anstieg des Prothrombinkomplexes im Blut erfolgt allerdings erst nach
einigen Stunden, wenn die Faktoren des Prothrombinkomplexes durch Neusynthese regeneriert wurden. Die
Wirksamkeit von Vitamin-K-Präparaten ist nur bei einem
tatsächlichen Vitamin-K-Mangel gegeben. Besteht der
Verdacht auf Cumarinintoxikation bei Suizid oder
Münchhausen-Syndrom, ist die Cumarinbestimmung im
Blut mittels HPLC erforderlich.
Störungsmöglichkeiten sind Lupusantikoagulans, Hirudin
und andere direkte Thrombininhibitoren, sowie Hämolyse und Lipämie (→ bei Lipidämie: Wahl einer längeren
Wellenlänge).
Patho
Recht
Arb./Soz.
Allg.-med.
Anamnese
LS
Sie erfolgt durch Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) und
AB0-Identitätstest (Bedside-Test). Siehe Immunsystem
und rheumatologische Erkrankungen [S. A459].
Ges.-ökon.
Palliativ
Altern
Mikrobio
Kl. Chem.
Radio
Pharma
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Vorbereitung einer Transfusion
Quick-Wert und TPZ sind stark vom verwendeten Reagens und Gerät abhängig. Prinzipiell gibt es keinen Grund,
eine andere Größe als den am besten standardisierten
INR zu verwenden. Durch die Korrektur um einen geräteabhängigen Faktor (ISI) ist die INR laborunabhängig.
Präv.
Methodik: Zur Identifizierung irregulärer Antikörper
werden der Antikörper-Suchtest, die Antikörper-Differenzierung und der Coombs-Test eingesetzt.
Reha
Indikation:
▪ Vorbereitung einer Transfusion
▪ Anämie unklarer Genese
▪ Transfusionsreaktion
▪ positive Verträglichkeitsprobe
▪ Schwangerenvorsorge.
Hygiene
Antikörper-Bestimmung
Umw./Tox.
ten Ansatz mit 2 verschiedenen Antiseren durchgeführt
werden.
messen; alternativ kann die Bestimmung auch mit chromogenem Substrat [S. C530] erfolgen.
Das Ergebnis der Messung wird in Sekunden angegeben und als Gerinnungszeit ( = Thromboplastinzeit, TPZ,
oder Prothrombinzeit) bezeichnet. Die TPZ kann in den
Quick-Wert oder die International Normalized Ratio (INR)
umgerechnet werden. In Europa ist die TPZ als Messgröße
unüblich.
▪ Quick-Wert: Der Quick-Wert wird aus der TPZ über
eine Referenzkurve ermittelt. Als Referenzwert gilt die
Gerinnungszeit in einem unverdünnten Plasmapool,
die gleich 100 % gesetzt wird.
▪ INR-Wert: Der INR-Wert entspricht dem Verhältnis der
TPZ des Patienten zur TPZ eines Referenzkollektivs:
INR = TPZPatient /TPZReferenz (= Prothrombinratio)ISI
Epidem.
MERKE Die Rh-Bestimmung muss grundsätzlich im doppel-
557
GTE
4.3 Hämostase
4 Hämatologie und Hämostaseologie
POCT („point of care“-Testung) und Patientenselbstkontrolle: Zur patientennahen oder Bedside-Messung wurden portable Geräte und
Testverfahren zur Messung der aktivierten Gerinnungszeit (ACT = activated clotting time) aus Vollblut entwickelt. Thrombin aus der Patientenprobe spaltet ein synthetisches Substrat, wobei eine elektroaktive
Ammoniumverbindung freigesetzt wird. Mittels eines elektrochemischen Sensors wird amperometrisch die Zeit gemessen, bis diese
Ammoniumverbindung aufgrund der ablaufenden Gerinnungskaskade
nachweisbar wird. Als Ergebnis wird üblicherweise der INR-Wert ausgegeben.
Aktivierte partielle Thromboplastinzeit
Indikation:
▪ Screening-Test für das endogene (intrinsische) Gerinnungssystem
▪ V. a. ausgeprägten, selektiven Mangel der Einzelfaktoren II, V, X sowie Fibrinogen
▪ Dosierungseinstellung und Therapieüberwachung der
Antikoagulation mit Heparin.
Methodik: Die Plasmaproben werden mit Phospholipiden
und einem Oberflächenaktivator (Kaolin oder Celite) vorinkubiert, was die intrinsische In-vivo-Aktivierung durch
Faktor XII und Oberflächenkontakt (Endothelläsion) simuliert. Nach Zugabe von Ca2 + wird die Gerinnungszeit
(s) bis zur Bildung eines Fibringerinnsels gemessen.
Der Bestimmung der aPTT liegt der Ablauf der gesamten Gerinnungskaskade von der Kontaktaktivierung bis
zur Fibrinbildung zugrunde, daher sind viele Einflussmöglichkeiten gegeben. Um diese zu minimieren, sollten
möglichst frisch gewonnene Citratplasmaproben untersucht werden. Bei der Blutentnahme und Zentrifugation
(Raumtemperatur) muss eine Schädigung der Thrombozyten vermieden werden, da sonst heparinneutralisierender Plättchenfaktor 4 freigesetzt wird.
Auswertung: Der Referenzbereich ist reagensabhängig.
Üblicherweise ist ein Bereich von 20–34 (max. 40) s normal. Aufgrund der interindividuellen Unterschiede und
der mangelnden Standardisierung ist es sinnvoll, dass bei
Patienten, die mit Heparin therapiert werden sollen, vor
Therapiebeginn ein aPTT-Basiswert bestimmt wird (individualisierte Referenzierung).
Verlängerungen der aPTT ergeben sich bei isoliertem
oder kombiniertem Faktorenmangel des endogenen (v. a.
FXII) oder auch des exogenen Systems, bei hohen Spaltproduktkonzentrationen, bei Heparintherapie und beim
Vorliegen von Hemmkörpern. Hierzu gehört z. B. das Vorliegen von Lupusantikoagulans und ähnlichen Substanzen, wobei der Effekt variabel und stark reagenzabhängig
ist. Eine verkürzte aPTT lässt sich bei Hyperkoagulabilität
und Thrombozytosen (Erhöhung des Plättchenfaktors 4)
beobachten.
Störungsmöglichkeiten:
▪ aPTT↓: Östrogene, orale Kontrazeptiva
▪ aPTT↑: Heparin, orale Antikoagulanzien, Diphenylhydantoin, Naloxon oder Röntgenkontrastmittel.
Gegensinnige Einflüsse (z. B. Mangel eines Faktors und
gleichzeitige Erhöhung anderer Faktoren) können sich
kompensieren. Eine normale aPTT schließt daher einen
relevanten Faktorenmangel nicht absolut aus.
Heparintherapie: Das Therapieziel bezüglich der Verlängerung der
PTT wird diagnoseabhängig individuell festgelegt (oft ca. 2-fache Verlängerung der PTT). Die gerinnungshemmende Wirkung von Heparin
setzt sofort nach der Injektion ein und nimmt aufgrund der kurzen
Halbwertszeit von nur ca. 1,5 h allerdings rasch wieder ab. Daher ist
die Beachtung dieser Zeitabhängigkeit bei der Beurteilung der Überwachung der Heparintherapie mittels der aPTT wichtig. Fraktionierte
Heparine können mit der aPTT schlecht oder gar nicht einem Monitoring unterzogen werden. Für Näheres s. Pharmakologie [S. C391].
Rivaroxabantherapie: Dieser direkte Faktor-Xa-Inhibitor kann optional, z. B. vor Lysetherapie und unbekannter Vormedikation, mittels
eines mit Rivaroxaban kalibrierten anti-FXa-Test gemessen werden.
Thrombinzeit
Indikation:
▪ Überwachung der fibrinolytischen Wirkung einer Lysetherapie (z. B. mit Streptokinase)
▪ Überprüfung der Heparintherapie
▪ Nachweis von Störungen der Fibrinbildung bei ausgeprägtem Fibrinogenmangel
▪ Suchtest für Thrombininhibitoren (z. B. Dabigatran).
Methodik: Das Reagens enthält eine definierte Menge
Thrombin. Nach Zugabe zum Citratplasma wird die Gerinnungszeit (s) gemessen.
Auswertung: Der Referenzbereich ist reagensabhängig,
orientierend kann von 12–21 s ausgegangen werden. Von
klinischer Bedeutung sind nur Verlängerungen der TZ.
Zur Interpretation der Werte werden i. A. die Ergebnisse
zweier weiterer Gerinnungstests benötigt, nämlich PTT
und Batroxobinzeit (Reptilasezeit). Die TZ ist verlängert
bei vermindertem Fibrinogen oder qualitativ verändertem Fibrinogen (Dysfibrinogen), in Gegenwart von Heparin, Paraproteinen oder Fibrinogen-(Fibrin-)Spaltprodukten. Eine normale TZ schließt die Wirkung von Thrombininhibitoren aus.
Batroxobinzeit (Reptilasezeit): Batroxobin ist ein proteolytisches Enzym aus einem Schlangengift (Bothrops atrox), das Fibrinogen unter
Abspaltung des Fibrinopeptids A umsetzt. Zur Messung wird Citratplasma mit Batroxobin inkubiert und die Zeit bis zum Gerinnungseintritt gemessen (Referenzbereich: 16–22 s). Eine normale Batroxobinzeit bei verlängerter Thrombinzeit spricht für die Gegenwart von Heparin in der Probe. Eine gleichzeitige Verlängerung von Batroxobinund Thrombinzeit kann durch Fibrinogenspaltprodukte bzw. Störungen des Fibrinogens bedingt sein.
Fibrinogen
Indikation:
▪ V. a. erhöhten Fibrinogenverbrauch (z. B. bei der disseminierten intravasalen Gerinnung)
▪ Thrombophiliediagnostik
▪ Zustände mit erhöhter Fibrinogenkonzentration (z. B.
Akute-Phase-Reaktion).
Methodik: Bestimmung nach Clauss: Citratplasma wird
mit einem großen Überschuss Thrombinreagenz, das bereits Kalziumchlorid und andere Additiva enthält, inkubiert. Die Gerinnungszeit hängt aufgrund des Thrombinüberschusses weitestgehend nur vom Fibrinogengehalt
der Probe ab. Schwierigkeiten ergeben sich nur bei sehr
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558
Auswertung: Im Allgemeinen gelten beim Aktivitätstest
70–140 % der Norm als unauffällig. Die Referenzwerte der
Antigen-Tests sind variabel (herstellerabhängig).
Protein S
Indikation: Diagnostik angeborener und erworbener
Mangelzustände.
Methodik: Es werden Aktivitäts- und Antigen-Tests eingesetzt.
Aktivitätstest: Die verdünnte Plasmaprobe wird mit Protein-S-freiem Plasma gemischt und der Mischung werden
dann ein Faktor-Xa-haltiges Reagens, aktiviertes Protein
C und Phospholipide zugesetzt. Nach einer entsprechen
Vorinkubationszeit wird Kalziumchlorid zugegeben, um
die Gerinnung auszulösen. Unter diesen Bedingungen ist
die Gerinnungszeit direkt proportional zur Protein-SKonzentration in der Plasmaprobe.
Allg.-med.
Arb./Soz.
Recht
Patho
Ges.-ökon.
Palliativ
Altern
Mikrobio
Kl. Chem.
Radio
Pharma
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Methodik: Vorteilhaft ist die parallele Durchführung
eines Aktivitätstests und einer Antigen-Bestimmung unter Verwendung eines spezifischen Antikörpers für carboxyliertes Protein C, das nur bei ausreichender Verfügbarkeit von Vitamin K vorliegt.
Beim Aktivitätstest wird Protein C aus der Patientenprobe mit einem speziellen Aktivator (Giftextrakt aus der
Schlange Agkistrodon contortrix) in aktives Protein C
überführt, das dann aus einem chromogenen Substrat einen Farbstoff freisetzt. Dieser wird bei 405 nm fotometrisch gemessen. Die Steigung der Absorptionszunahme
korreliert mit der Protein-C-Aktivität und wird anhand
einer Bezugskurve (Normalplasmaverdünnungen) ausgewertet. Da auch nichtcarboxyliertes Protein C in dieser
Reaktion eine Teilaktivität besitzt, kann in diesem Fall ein
Protein-C-Mangel nicht richtig eingeschätzt werden.
Werden Patienten mit dem Proteaseinhibitor Aprotinin
(Trasylol) behandelt, können sich falsch niedrige ProteinC-Aktivitäten ergeben. Daher erhöht die zusätzliche Bestimmung der Protein-C-Proteinmenge (Antigen-Test) die
diagnostische Zuverlässigkeit.
Anamnese
LS
Methodik:
Verfahren über Faktor II: Citratplasma wird mit einem
Thrombinüberschuss und Heparin inkubiert. Antithrombin aus der Probe hemmt einen Teil des vorgelegten
Thrombins. Das restliche Thrombin setzt ein synthetisches Substrat um und wird kinetisch bestimmt (bei
405 nm). Die Steigung der Absorptionskurve korreliert
mit dem Antithrombingehalt der Probe und wird anhand
einer Kalibrationskurve, die mit Normalplasmaverdünnungen erstellt wird, ausgewertet.
Hirudin, das beim Vorliegen von Heparin-Antikörpern
(HIT) eingesetzt wird, stört dieses Verfahren zur Antithrombinbestimmung, da es wie Antithrombin die
Indikation: Diagnostik angeborener und erworbener
Mangelzustände.
Präv.
Indikation:
▪ Thrombophiliediagnostik
▪ Diagnostik eines Antithrombinmangels (s. Blut und
Blutbildung [S. A166]).
Protein C
Reha
Antithrombin
Auswertung: Unauffällig ist eine Antithrombinaktivität
von 70–120 % der Norm.
Hygiene
Klinisch bedeutsam sind Verminderungen < 1,0 g/l. Vorübergehend erhöhte Fibrinogenwerte finden sich bei der
Akute-Phase-Reaktion. Dauerhaft erhöhte Fibrinogenkonzentrationen > 4,5 g/l sind ein Risikofaktor für das Auftreten von Thrombosen und kardiovaskulären Erkrankungen.
Verfahren über Faktor Xa: Alternativ und weniger störanfällig kann ein Testverfahren mit einem chromogenen
Substrat angewendet werden, hier erfolgt die Bestimmung über die Inaktivierung von Faktor Xa. Dazu wird
das Plasma mit Faktor Xa und Heparin im Überschuss inkubiert und anschließend die Restaktivität des Faktors Xa
mithilfe eines chromogenen Substrats bestimmt.
Umw./Tox.
Referenzbereich: Dieser beträgt ca. 1,8–3,5 g/l bzw. 180–
350 mg/dl. Es liegt keine Geschlechtsabhängigkeit vor,
mit zunehmendem Alter wird allerdings eine geringfügige Zunahme der Fibrinogenkonzentrationen beobachtet.
▪ Fibrinogen ↓: bei Verbrauchskoagulopathie (DIC), nach
Thrombolysetherapie, bei Lebersynthesestörung, Verlust in den extrazellulären Raum (z. B. Aszitesbildung,
Schock, Verbrennungen), vermehrtem Abbau (z. B. bei
Karzinomen) oder angeborener Hypo- oder Afibrinogenämie
▪ Fibrinogen ↑: Akute-Phase-Reaktion, vorübergehend
nach Operationen, Traumen, Myokardinfarkt und Infektionen, chronisch-entzündlichen Erkrankungen, Neoplasien, Alter.
Thrombinaktivität hemmt. Es kommt zu falsch niedrigen
Messresultaten.
Epidem.
niedrigen Fibrinogenkonzentrationen, die eine Testwiederholung mit erhöhter Probenmenge erforderlich machen. Die gemessenen Gerinnungszeiten müssen anhand
einer Kalibrationskurve ausgewertet werden und erlauben die Angabe der Stoffmenge Fibrinogen (in g/l bzw.
mg/dl). Zu beachten ist, dass bei Vorliegen von Fibrin
(ogen)spaltprodukten falsch lange Gerinnungszeiten und
damit falsch niedrige Fibrinogenmessergebnisse vorkommen können.
Erhöhte Plasmawerte des in der Leber gebildeten Fibrinogens finden sich bei Störungen des Gallenabflusses,
bei Bronchial- und Pankreaskarzinomen und bei entzündlichen Prozessen. Fibrinogenmangel tritt bei Leberzirrhose, Hyperfibrinolyse und Verbrauchskoagulopathien auf. Blutungsneigung findet man nur dann, wenn
andere Gerinnungsfaktoren oder die Thrombozytenzahl
vermindert sind.
559
GTE
4.3 Hämostase
4 Hämatologie und Hämostaseologie
Freies Protein-S-Antigen: Möglich sind ELISA-Verfahren
mit monoklonalen Antikörpern für freies Protein S oder
Agglutinationstests. Hier werden C 4b-beschichtete Latexpartikel verwendet, die eine große Affinität für das
freie Protein S in Gegenwart von Ca2 + haben. Als Nächstes
wird ein ebenfalls an Latexpartikel gebundener monoklonaler Anti-Protein-S-Antikörper zugegeben. Diese Latexpartikel binden über eine Antigen-Antikörper-Reaktion
unter Ausbildung von Immunkomplexen an das bereits
gebundene Protein S der ersten Reaktion. Der Agglutinationsgrad wird als Trübung gemessen und ist direkt proportional zur Konzentration des freien Protein S in der
Probe.
Auswertung: Die Protein-S-Aktivität ist geschlechtsabhängig und beträgt normalerweise für Männer 69
bis > 130 %, Frauen 58–114 % und für Frauen mit Ovulationshemmern 48–106 %. In der Praxis, leider auch durch
die Testqualität mitbedingt, gibt es erhebliche Überlappungen zwischen Normalbereich und subnormalem Bereich.
APC-Resistenz
Indikation: Diagnostik einer Faktor-V-Leiden-Mutation
(90 %) bzw. eines Faktor-V-Cambridge (selten). Die APCResistenzbestimmung ist ein Suchtest für das Vorliegen
einer Resistenz des Faktors V gegenüber aktiviertem Protein C.
Methodik: Die Messung der APC-Resistenz erfolgt über
eine modifizierte PTT oder einen verdünnten Russell’s viper venom test (RVVT). Das Protein C im Patientenplasma
wird mit einem Aktivator (aus Schlangengift) aktiviert
und mit einem aPTT- bzw. RVVT-Reagens inkubiert. Die
Gerinnung wird durch Zugabe von Kalciumchlorid gestartet und die Gerinnungszeit gemessen. Diese ist bei der
Faktor-V-Leiden-Mutation verkürzt im Vergleich zu
einem 2. Test mit Normalplasma. Zur Beurteilung wird
eine Ratio gebildet. Die APC-Resistenzbestimmung wird
verfahrensabhängig u. a. beeinflusst durch Kumarintherapie, Heparintherapie und Lupusantikoagulanzien.
Auswertung: Ratiowerte unterhalb eines testabhängigen
Cut-off-Wertes sprechen für eine Faktor-V-Leiden-Mutation, die durch eine PCR-Mutationsanalytik abgeklärt
werden sollte.
Prothrombinmutation 20 210
Indikation: Thrombophiliediagnostik.
Methodik: molekulargenetischer Nachweis (z. B. sequenzspezifische PCR).
Auswertung: Merkmalsträger (homo- und heterozygot)
haben ein erhöhtes Risiko, eine venöse Thrombose zu
entwickeln.
Lupusantikoagulanzien (LA)
Lupusantikoagulanzien können gemeinsam mit Antikardiolipin-Antikörpern oder allein als IgG und/oder IgM
auftreten und sind gerinnungswirksam.
Indikation: Verdacht auf Antiphospholipid-AntikörperSyndrom (APS).
Methodik: Voraussetzung: keine Cumarintherapie und
keine „high dose“-Heparinisierung. Zum Screening wird
ein einstufiges Dilute-Russell’s-viper-venom-time-Reagens (DRVVT-Reagens) verwendet. Bei entsprechender
Wertekonstellation wird zusätzlich ein zweites, phospholipidreiches sog. Bestätigungsreagens verwendet. Wenn
der LA-Screening-Test unauffällig ist (< 45 s), lautet das
Endresultat „LA nicht nachweisbar“. Bei verlängertem LAScreening-Test wird auch der Bestätigungstest durchgeführt. Ist dessen Ergebnis unauffällig (< 38 s), liegt ein
Lupusantikoagulans vor und zur Beurteilung der Schwere
dient die Ratio von Screening-Test (s)/Bestätigungstest
(s).
Sind allerdings die Gerinnungszeiten beim Screeningund Bestätigungstest verlängert, ist eine Zusatzuntersuchung notwendig: Es wird eine Mischung von Patientenprobe und Normalplasma in gleicher Menge untersucht. Ist dann die Gerinnungszeit des Screening-Tests
verlängert und der Bestätigungstest normal, liegen LA
und ein Faktorenmangel vor. Fallen beide Tests normal
aus, liegt nur ein Faktorenmangel vor. Ergeben beide
Tests verlängerte Zeiten, ist dies Hinweis auf Vorliegen irgendwelcher anderer Inhibitoren.
Auswertung: Für den DRVVT-Test schließt eine Ratio < 1,2
das Vorliegen von Lupusantikoagulanzien aus, unter Marcumartherapie oder bei Synthesestörung der Leber liegt
der Cut-off-Wert bei 1,5. Eine Ratio zwischen 1,2 und 1,5
weist auf schwach ausgeprägte Lupusantikoagulanzien
hin. Eine Ratio > 1,5 spricht für deutlich positive Lupusantikoagulanzien.
Kardiolipin-Antikörper/β2-GlykoproteinAntikörper
Indikation: Verdacht auf Antiphospholipid-AntikörperSyndrom (s. Blut und Blutbildung [S. A166]).
Methodik: ELISA. Empfohlen wird derzeit, gleichzeitig
Antiphospholipid- und β2-Glykoprotein-Antikörper zu
bestimmen.
Auswertung: Erhöhung bei Anti-Phospholipid-Syndrom,
Autoimmunerkrankungen (z. B. SLE), leichte Erhöhung
auch bei 2–5 % der Normalbevölkerung sowie bei Kindern
mit banalen Infekten in bis zu 30 % d.F. Diagnostisch aussagekräftig sind die Ak-Nachweise daher nur, wenn sie
sich nach mehrwöchigem Abstand reproduzieren lassen.
Antikardiolipin-Antikörper wirken sich kaum auf die Gerinnung aus.
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560
Erhöhte D-Dimere sind Ausdruck einer ausgeprägten lokalen Gerinnselbildung. Allerdings ist die Bildung von Fibrinogenspaltprodukten stark von der zeitlichen Relation
zwischen Ereignis und Blutentnahme und von der Lokalisation und Ausdehnung des Thrombus abhängig. Trotzdem besitzt die D-Dimere-Bestimmung eine hohe Sensitivität (> 95 %) für thromboembolische Ereignisse mit
einem negativ prädiktiven Wert > 95 %. Daher ist die Ausschlussdiagnostik sehr sicher. Im seltenen Einzelfall kann
aber auch bei Ergebnissen innerhalb des Referenzbereiches ein solches Ereignis vorliegen. Eine Erhöhung der DDimere hat allerdings nur eine Spezifität von weniger als
50 %.
Erhöhte D-Dimere bei Patienten mit venöser Thromboembolie und oraler Antikoagulation sind außerdem
Hinweis auf eine unzureichende Antikoagulation. Bleibt
der D-Dimere-Wert mehrere Wochen nach Absetzen
einer oralen Antikoagulanzientherapie unauffällig, ist das
Rezidivrisiko gering, während Patienten mit D-DimereAnstieg eine verlängerte Therapie mit oralen Antikoagulanzien benötigen.
Methodik: Die Bestimmung erfolgt mittels eines chromogenen Tests. Das Plasma wird mit Plasminreagens in Gegenwart eines Überschusses Methylamin inkubiert. Anschließend findet eine Quantifizierung der Restaktivität
des Plasmins mithilfe eines synthetischen chromogenen
Substrats statt. Das freigesetzte Paranitroanilin wird kinetisch bei einer Wellenlänge von 405 nm gemessen und ist
umgekehrt proportional zum Plasmininhibitorgehalt der
Probe.
Auswertung: Unauffällig sind Werte im Bereich 70–130 %
der Norm; bei Neugeborenen 55–130 % der Norm.
Erniedrigte Werte finden sich hereditär (extrem selten)
und können die Erklärung für eine Blutungsneigung liefern. Zu den erworbenen Ursachen gehören Hyperfibrinolyse, Lysetherapie, Leberzirrhose, Promyelozytenleukämie.
Erhöhte Werte werden bei Diabetes mellitus beobachtet.
Tissue-Plasminogenaktivator (tPA)
Allg.-med.
Anamnese
LS
xis zu schweren Irrtümern führen, insbesondere da in manchen Lehrbüchern trotzdem Referenzbereiche angegeben
werden, die aber für den tatsächlich eingesetzten Assay
nicht gelten müssen.
Indikation:
▪ Verdacht auf Hyperfibrinolyse
▪ Kontrolle der fibrinolytischen Therapie
▪ Verdacht auf erworbene Synthesestörung bei Hepatopathie
▪ Verdacht auf angeborenen α2-Antiplasminmangel.
Indikation: Beurteilung der Fibrinolyse.
Methodik: Zum Beispiel ELISA-Test, bei dem die Mikrotitervertiefungen mit Antikörpern gegen Human-tPA beschichtet sind.
Auswertung: Referenzbereich: 1,0–12 ng/ml. Die Konzentration des tPA-Antigens steigt mit zunehmendem Lebensalter an.
Die Plasma-tPA-Konzentrationen können durch Medikamenten-Wechselwirkungen beeinflusst werden und
bei Rauchern niedriger liegen. In der Spätphase der
Schwangerschaft sind die tPA-Werte erhöht. Weiterhin
haben Studien gezeigt, dass die Plasmaspiegel endogenen
Reha
MERKE Diese Testabhängigkeit kann in der klinischen Pra-
Plasmininhibitor (α2-Antiplasmin)
Hygiene
Auswertung: Der Referenzbereich ist sehr stark testabhängig und muss der Packungsbeilage oder dem Leistungsverzeichnis des Labors entnommen werden.
Auswertung: Referenzbereich: 75–140 % der Norm. Neugeborene haben nur etwa 50 % der Erwachsenenwerte.
Umw./Tox.
Methodik: Eingesetzt werden Immunoassays mit hochspezifischen Antikörpern gegen die Quervernetzungsregion der Fibrinspaltprodukte. Zur Verstärkung des
Messsignals sind die Antikörper üblicherweise an Mikropartikel aus Polystyrol oder Latex gebunden. Bei Vorhandensein von D-Dimeren in der Patientenprobe kommt
es zu einer Agglutination und einer fotometrisch messbaren Trübungszunahme bei 405 nm.
Epidem.
Indikation:
▪ Ausschluss thromboembolischer Erkrankungen (tiefe
Beinvenenthrombose, Lungenembolie)
▪ Ausschluss einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC).
Methodik: Streptokinase bildet mit Plasminogen einen
Komplex, der Plasminogen in Plasmin umwandelt. Die
Quantifizierung erfolgt mithilfe eines synthetischen chromogenen Substrats. Freigesetztes Paranitroanilin wird kinetisch bei einer Wellenlänge von 405 nm erfasst und ist
direkt proportional zur Plasminogenaktivität der Probe.
Zu beachten ist, dass in Gegenwart von Aprotinin zu
niedrige Werte gemessen werden.
GTE
D-Dimere sind ein Risikomarker bei venöser Thromboembolie. Bei aktivierter Fibrinolyse spaltet Plasmin das quer vernetzte Fibrin. Die Quervernetzung des Fibrins liegt im Bereich der sog. D-Domänen, durch Einwirkung von Plasmin entstehen Fibrinspaltprodukte mit quer vernetzten D-Domänen. Die kleinste Einheit ist das D-Dimer. Erhöhungen von
D-Dimeren weisen daher auf eine aktive Fibrinolyse hin.
Arb./Soz.
Indikation: Verdacht auf angeborenen oder erworbenen
Plasminogenmangel (DIC, Hyperfibrinolyse, Sepsis, hepatogene Koagulopathie) sowie indirekter Nachweis einer
Hyperfibrinolyse. Plasminogen ist jedoch weniger sensitiv als der Plasmininhibitor (s. u.).
Recht
D-Dimere
Patho
Plasminogen
Ges.-ökon.
Palliativ
Altern
Mikrobio
Kl. Chem.
Radio
Pharma
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4.3.3 Fibrinolyse
561
Präv.
4.3 Hämostase
5 Atmungssystem
tPAs als Risikomarker für Myokardinfarkt und Schlaganfall dienen können.
Plasminogenaktivator-Inhibitor-1 (PAI-1)
Indikation: Beurteilung der Fibrinolyse (PAI-1 ist der wirkungsvollste Inhibitor der Fibrinolyseaktivierung), da die
α-Granula der Thrombozyten PAI-1 enthalten.
Methodik und Auswertung: Für die PAI-1 Aktivitäts- und
Antigenbestimmung sind Testkits im Handel, ihr diagnos-
tischer Wert ist noch nicht endgültig belegt (Referenzbereich: 5–20 μg/l Antigen-Test, 0,3–3,5 U/ml Aktivitätstest). Im Serum sind die Konzentrationen 5-fach höher
als im Plasma.
PAI-1 ist nicht nur ein Marker für die Diagnose und Risikobewertung von Thrombosen, sondern spielt auch eine
Rolle z. B. bei malignen Erkrankungen, dem schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck und entzündlichen Reaktionen.
5 Atmungssystem
5.1 Blutgasanalyse
Die Blutgasanalytik gehört zu den oft besonders eiligen
und für lebenserhaltende Maßnahmen notwendigen Untersuchungsanforderungen. Sie wird sehr häufig patientennah z. B. direkt auf der Intensivstation durchgeführt
(point of care testing = POCT).
5.1.1 Säure-Basen-Haushalt
Zu den Störungen des Säure-Basen-Haushalts (respiratorische oder metabolische Azidose bzw. Alkalose) s. Niere
[S. A431].
Indikation: Schwere Stoffwechselentgleisungen und
Atemstörungen (z. B. dekompensierter Diabetes mellitus,
tubuläre Nierenerkrankungen, Intoxikationen, Hypo- und
Hyperkaliämie, Schock und Koma).
Präanalytik: Untersucht wird arterielles oder hyperämisiertes kapilläres Vollblut aus dem Ohrläppchen mit 50 E/
ml Heparinzusatz. Die Probe muss unter Luftabschluss abgenommen und transportiert werden. Proben in Spritzen
müssen unbedingt gekühlt werden (kein Gefrieren). Verschlossene Kapillaren dagegen können bei Raumtemperatur transportiert werden. Die Messung sollte spätestens
30 min nach der Blutentnahme durchgeführt werden.
Berechnung abgeleiteter Größen: Nach der Messung von
pH und pCO2 können Plasmabikarbonat sowie Basenabweichung (BA) bzw. Basenexzess (BE) berechnet werden.
▪ Plasmabikarbonat: Berechnung anhand der Henderson-Hasselbalch-Gleichung: (HCO3– (mmol/l) = 0,0307 ×
pCO2(mmHg) × 10(pH – 6,1)). Diese Berechnung wird von
Blutgasanalysatoren automatisch durchgeführt. Unter
Standardbikarbonat versteht man die Angabe normiert
auf ein pCO2 von 40 mmHg.
▪ Basenabweichung (BA) oder Basenexzess (BE): Die Basenabweichung gibt an, wie viel mmol Säure oder Base
in jedem Liter Extrazellulärvolumen fehlt bzw. im
Überschuss vorhanden ist: BA oder BE (mmol/l) =
HCO3– − 24,5 + 16,2 (pH − 7,4).
Auswertung: Referenzwerte s. Tab. 5.1.
Zur Interpretation sollte man am besten die einzelnen
Parameter der Blutgasanalytik in festgelegter Reihenfolge
durchgehen:
▪ pH-Wert: Die pH-Verschiebung zeigt den Grad der Gefährdung des Patienten an:
- normal: keine oder kompensierte Störung
- pathologisch: dekompensierte Störung. Werte < 7,1
und > 7,6 sind lebensgefährlich, besonders wenn sie
akut respiratorisch bedingt sind.
Fehlerquellen:
▪ venöses Blut (zeigt je nach Abnahmestelle schwankende Resultate)
▪ Luftkontakt: pO2 ↑ und pCO2 ↓
▪ Heparinüberschuss: Ansäuerung
▪ In-vitro-Veränderungen bei mangelnder Probenkühlung
▪ schlechte Mischung der Probe vor der Analyse
▪ Gerinnselbildung
▪ Körpertemperatur des Patienten deutlich über oder unter 37 °C (Temperaturkorrektur erforderlich).
Tab. 5.1 Referenzwerte in arteriellem und venösem Blut
Methodik: Im Blutgasanalysator sind entlang einer Kapillare, durch welche das Blut befördert wird, mindestens
3 miniaturisierte Messelektroden angeordnet. Zu den Methoden der pH-, pCO2- und pO2-Messung s. Elektrochemische Verfahren [S. C529].
Messgröße
arteriell
venös
pH
7,37–7,45
7,35–7,43
pCO2
35–45 mmHg (4,67–
6,00 kPa)
37–50 mmHg (4,94–
6,66 kPa)
BE
–2,00 bis + 3,00 mmol/l
–2,00 bis + 3,00 mmol/l
HCO3–
22–26 mmol/l
22–26 mmol/l
pO2
71–104 mmHg (8,66–
13,30 kPa)
36–44 mmHg (4,80–
5,85 kPa)
O2-Sättigung
90–96 % (0,90–0,96)
70–80 % (0,7–0,8)
Die Werte sind konventionell sowie in der entsprechenden SI-Einheit in
Klammern angegeben. Für hyperämisiertes Kapillarblut gelten die gleichen
Referenzwerte wie für arterielles Blut.
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