Arztanfrage für die sozialmedizinische Fallberatung: Anlass, z

Auskunftsbogen
(Stand: 24.02.2017)
Stempel der
Einrichtung:
Pflegezentrale
Cäcilienkloster 6
50676 Köln
Name Ansprechpartner:
Funktion:
Telefon für Rückfragen:
Auskunftsbogen zum Antrag auf Leistungen nach SGB XI
(Name, Vorname, Geb.-Datum, Adresse, Telefon)
Versicherte/r:
Pflegekasse:
Behandelnder Arzt:
Bekannte Diagnosen:
Medikamente:
Erklärung:
Ich bin damit einverstanden, dass die Pflegekasse und der Medizinische Dienst der Krankenversicherung von den
mich behandelnden Ärzten, dem Krankenhaus oder der Rehabilitations- oder Eingliederungshilfeeinrichtung ärztliche
Unterlagen, Auskünfte sowie in deren Besitz befindliche Fremdbefunde anfordern können, soweit diese für die
Begutachtung und Entscheidung über meinen Antrag auf Pflegeleistungen erforderlich sind. Ich willige ein, dass der
Medizinische Dienst der Krankenversicherung diese Unterlagen einsehen darf. Bei der Anforderung der genannten
Unterlagen ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass diese unmittelbar an den MDK Nordrhein zu übersenden sind.
Insoweit entbinde ich die o.g. Personen bzw. Stellen von ihrer Schweigepflicht. Unterlagen, die ich der Pflegekasse
zur Verfügung gestellt habe, dürfen an den MDK Nordrhein weitergegeben werden.
Datenschutzhinweis (§67 a Abs.3 SGB X):
Damit die Pflegekasse ihre Aufgaben rechtmäßig erfüllen kann, ist Ihr Mitwirken nach § 60 SGB I erforderlich. Ihre
Daten sind im vorliegenden Falle aufgrund der § 7 und § 28 SGB XI zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen.
___________
Datum
Auskunftsbogen
__________________________________________
Unterschrift Versicherter / Betreuer
gültig ab: 01.01.2017
Seite 1 von 2
Auskunftsbogen
(Stand: 24.02.2017)
Auskunftsbogen zum Antrag auf Leistungen nach SGB XI
(auszufüllen vom Heilerziehungspfleger)
(Name, Vorname, Geb.-Datum)
Versicherte/r:
Ein Hilfebedarf bei den grundpflegerischen Verrichtungen (Waschen, Duschen, Ankleiden etc.) kann
anhand der vorgenannten Angaben bestätigt werden.
Ja
Nein
Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist,
sind folgende Schädigungen und Beeinträchtigungen der Aktivitäten maßgebend:
Bitte Zutreffendes ankreuzen
1
Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
2
Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
3
Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell
gefährdenden Substanzen
4
Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
5
Im situativen Kontext inadäquates Verhalten
6
Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder
Bedürfnisse wahrzunehmen
7
Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder
schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder
Angststörung
8
Störungen der höheren Hirnfunktion (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses,
herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von
sozialen Alltagsleistungen geführt haben
9
Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
Ja
Nein
10 Unfähigkeit, eigenständig en Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
11 Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in
Alltagssituationen
12 Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
13 Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder
Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression
________________
________________________________________________________
Datum
Unterschrift Heilerziehungspfleger / Stempel Einrichtung
Auskunftsbogen
gültig ab: 01.01.2017
Seite 2 von 2