Name, Vorname Pflegebedürftiger

Anlage 1 Arbeitshilfe § 87b
Anschrift zuständige Pflegekasse
Anschrift Pflegeheim
Antragstellung zur Feststellung von Leistungsansprüchen nach § 87 b SGB XI
Die Einrichtung erklärt, mit der Übersendung dieser Unterlagen, dass die Einwilligung der Bewohner/gesetzlichen Vertreters zur Übermittlung der
nachfolgenden Angaben vorliegt.
Name, Vorname Pflegebedürftiger* Geburtsdatum Versichertennummer
Es bestehen zur Zeit
Einschränkungen der
Alltagskompetenz in folgenden
Bereichen (Items)
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* Bitte bei der Antragstellung die den Datenschutz betreffenden Bestimmungen beachten.
Datum
1.
2.
3.
4.
5.
Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches
(Weglauftendenz)
Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder
potenziell gefährdender Substanzen
Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der
Situation
Im situativen Kontext inadäquates Verhalten
Unterschrift/Stempel der Pflegeeinrichtung
6.
7.
8.
Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle
oder Bedürfnisse wahrzunehmen
Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei
therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge
einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des
Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu
Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen
geführt haben
9.
10.
11.
12.
13.
Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu
strukturieren
Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in
Alltagssituationen
Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit,
Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer
therapieresistenten Depression