Auskunftsbogen (Stand: 24.02.2017) Stempel der Einrichtung: Pflegezentrale Cäcilienkloster 6 50676 Köln Name Ansprechpartner: Funktion: Telefon für Rückfragen: Auskunftsbogen zum Antrag auf Leistungen nach SGB XI (Name, Vorname, Geb.-Datum, Adresse, Telefon) Versicherte/r: Pflegekasse: Behandelnder Arzt: Bekannte Diagnosen: Medikamente: Erklärung: Ich bin damit einverstanden, dass die Pflegekasse und der Medizinische Dienst der Krankenversicherung von den mich behandelnden Ärzten, dem Krankenhaus oder der Rehabilitations- oder Eingliederungshilfeeinrichtung ärztliche Unterlagen, Auskünfte sowie in deren Besitz befindliche Fremdbefunde anfordern können, soweit diese für die Begutachtung und Entscheidung über meinen Antrag auf Pflegeleistungen erforderlich sind. Ich willige ein, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung diese Unterlagen einsehen darf. Bei der Anforderung der genannten Unterlagen ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass diese unmittelbar an den MDK Nordrhein zu übersenden sind. Insoweit entbinde ich die o.g. Personen bzw. Stellen von ihrer Schweigepflicht. Unterlagen, die ich der Pflegekasse zur Verfügung gestellt habe, dürfen an den MDK Nordrhein weitergegeben werden. Datenschutzhinweis (§67 a Abs.3 SGB X): Damit die Pflegekasse ihre Aufgaben rechtmäßig erfüllen kann, ist Ihr Mitwirken nach § 60 SGB I erforderlich. Ihre Daten sind im vorliegenden Falle aufgrund der § 7 und § 28 SGB XI zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen. ___________ Datum Auskunftsbogen __________________________________________ Unterschrift Versicherter / Betreuer gültig ab: 01.01.2017 Seite 1 von 2 Auskunftsbogen (Stand: 24.02.2017) Auskunftsbogen zum Antrag auf Leistungen nach SGB XI (auszufüllen vom Heilerziehungspfleger) (Name, Vorname, Geb.-Datum) Versicherte/r: Ein Hilfebedarf bei den grundpflegerischen Verrichtungen (Waschen, Duschen, Ankleiden etc.) kann anhand der vorgenannten Angaben bestätigt werden. Ja Nein Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Beeinträchtigungen der Aktivitäten maßgebend: Bitte Zutreffendes ankreuzen 1 Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz) 2 Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen 3 Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen 4 Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation 5 Im situativen Kontext inadäquates Verhalten 6 Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen 7 Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung 8 Störungen der höheren Hirnfunktion (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben 9 Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus Ja Nein 10 Unfähigkeit, eigenständig en Tagesablauf zu planen und zu strukturieren 11 Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen 12 Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten 13 Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression ________________ ________________________________________________________ Datum Unterschrift Heilerziehungspfleger / Stempel Einrichtung Auskunftsbogen gültig ab: 01.01.2017 Seite 2 von 2