Indikationen vollkeramischer Restaurationen

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BZB Januar/Februar 14
Wissenschaft und Fortbildung
Indikationen vollkeramischer
Restaurationen
Aktuelle Verfahren erweitern das Therapiespektrum
E i n B e i t r a g v o n D r. C y r u s R a f i y, I n g o l s t a d t , u n d Z T M T h i l o Vo c k , S t u t t g a r t
Nach mehr als 20 Jahren Erfahrung mit adhäsiv
befestigten Restaurationen aus Vollkeramik kann
von einem sicheren Verfahren mit dauerhaftem
Erfolg ausgegangen werden. Spätestens nach der
Veröffentlichung des Buches von Magne und Belser
über adhäsiv befestigte Keramikrestaurationen war
die Seriosität dieser Behandlungsmethode belegt.
Adhäsiv befestigte Keramikrestaurationen sind
heute für den Frontzahnbereich biologisch wie
ästhetisch das Maß aller Dinge. Da es sich um
eine höchst techniksensitive Therapie handelt, ist
eine erfolgreiche Behandlung stark vom Wissen
und Können des Behandlers und des Zahntechnikers abhängig. Biologische Verträglichkeit, Substanzschonung, biomimetische und ästhetische
Eigenschaften sowie mittlerweile auch die Langzeiterfolge sprechen für adhäsive Restaurationen
zur Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik.
Die Indikation für Veneers hat sich seit den Anfängen enorm erweitert. Während in den Anfangszeiten der adhäsiven Zahnheilkunde die Frage „Wo
kann ich Veneers anwenden?“ im Mittelpunkt stand,
gilt heute der umgekehrte Ansatz: „Wo kann ich
keine Kleberestauration einsetzen?“ Anfangs wurden nur kleine Frakturen und oberflächliche Verfärbungen als Anwendungsbereich gesehen, frontale Abrasionen betrachtete man als Kontraindikation. Heute kann man von einem universellen
Indikationsspektrum ausgehen. Eine Indikation für
keramische Verblendschalen unterschiedlichen Ausmaßes ist gegeben bei:
· Kronenfraktur,
· kariösen Läsionen,
· Lückenschluss,
· Stellungskorrektur,
· Volumenänderung,
· funktionellen Korrekturen und
· frontalem Führungsaufbau.
Häufig sind gleichzeitig mehrere dieser Indikationen gegeben. Die Vorteile vollkeramischer Versorgungen wie Metallfreiheit, hohe Transluzenz und
gute Lichtleitung können sich im Zahnhalsbereich
auch nachteilig auswirken, wenn die Farbe des
präparierten Zahnes zu dunkel ist. Bei Veneers ist
die angestrebte Endfarbe der Restauration letztlich
die Summe aus der Farbe des Stumpfes und aus der
Transluzenz sowie der Farbe der Keramik. Das bedeutet, dass eine dunklere Farbe des Zahnes eine
hellere und mehr opake Keramik benötigt. Wenn
Zahnverfärbungen maskiert werden sollen, ist eine
zu stark minimalinvasive Präparation nicht ratsam. Denn nur durch eine ausreichende Reduktion
des Zahnes kann über eine suffiziente Schichtdicke
der Keramik die Maskierung des Zahnes erreicht
werden. Dabei richtet sich die Reduktion des Zahnes nicht nach der ursprünglichen Zahnform, sondern nach dem diagnostischen Wax-up, da in der
Mehrzahl der Fälle die Zahnform durch Abrasion,
Attrition oder Erosion verändert ist. Das diagnostische Wax-up definiert die angestrebte Endform. In
den allermeisten Fällen ist die labiale Reduktion der
Zähne geringer als primär angenommen.
Bei Veneers wird eine schmelzbegrenzte Präparation
angestrebt. Schmelz erhöht die Stabilität des präparierten Stumpfes und ermöglicht die besten Haftwerte zwischen Keramik und Zahn. Da moderne
Dentinadhäsive eine hohe Haftkraft zum Dentin
aufweisen, kann die Präparation auch teilweise
im Dentin liegen. Besteht keine Notwendigkeit zur
Veränderung der Zahnstellung, des Zahnvolumens
oder zum Lückenschluss, findet die klassische Präparationsform Anwendung. Das bedeutet:
· inzisale Kürzung um 1,5 mm,
· labiale Reduktion von 0,4 bis 0,7 mm,
· approximale Präparationsgrenze vor der Kontaktlinie zu den Nachbarzähnen.
Erstes Fallbeispiel
Bei dem jungen Mann war die Inzisalkante bei 11
frakturiert, der Zahn stand retrudiert. Der Zahn 21
wies deutliche Abrasionsspuren und approximale
Kunststofffüllungen auf, er war leicht mesiotordiert.
Der Zahn 22 war mesiotordiert und leicht protrudiert (Abb. 1). Um die größtmögliche Vorhersagbar-
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Abb. 1: Ausgangssituation des ersten Falls
Abb. 2: Veneerpräparation bei 11 und 21, Ansicht von inzisal
Abb. 3: Einsetzen des Veneers 21 unter Kofferdam
Abb. 4: Abschlussbild mit eingesetzten Veneers bei 11 und 21
keit der Therapie zu gewährleisten, wurde nach einem Fotostatus und der Erstellung von Situationsmodellen im zahntechnischen Labor ein Wax-up
unter Berücksichtigung der funktionellen Gegebenheiten und der ästhetischen Wünsche des Patienten erstellt. Eine Silikonmatrize ermöglichte die
Übertragung in den Patientenmund. Mit dem entstandenen Mock-up ließ sich das angestrebte Ergebnis funktionell und ästhetisch überprüfen und
für den Patienten antizipieren.
Vor der Präparation wurden alle Zähne in der Praxis gebleicht, was zu einem farblich homogenen
Gesamtbild führte. Da das Ergebnis eines Bleachings nie vorhersagbar ist, sollte die Aufhellung
der Zähne immer einige Wochen vor dem Restaurationsbeginn abgeschlossen sein. Erst zu diesem
Zeitpunkt definiert man die Zielfarbe. Das Bleichergebnis führt selten zu klassischen Vita-Farben.
Es bleibt immer eine spezifische Charakteristik erkennbar, die sich aus der dunkleren natürlichen
Zahnfarbe und der hellen, opaken Zahnoberfläche
ergibt. Daher ist es für den Zahntechniker hilfreich
die Ausgangsfarbe zu kennen, um in der Keramikschichtung die spezifische Charakteristik der gebleichten Zähne perfekt imitieren zu können.
Um die gewünschte ästhetische Verbesserung zu
erzielen, wurden die Zähne 11 und 21 zur Aufnahme von Veneers präpariert. Die Präparation diffe-
rierte insofern vom klassischen Vorgehen, als die
protrudierten mesialen Anteile des Zahnes 11 selektiv reduziert wurden. Der mesiale Approximalkontakt wurde aufgelöst, um die Stellungskorrektur zu ermöglichen. Der distale Approximalkontakt hingegen blieb bestehen. Da wir bei Veneers
keine exponierten Kunststofffüllungen wünschen,
lösten wir am Zahn 21 beide Approximalflächen
auf (Abb. 2). Während der Präparation diente eine zweite, selektiv beschnittene Silikonmatrize zur
Orientierung. An den zuvor im Wax-up aufgebauten Bereichen konnte die Präparationstiefe geringer
gehalten werden. Die Silikonmatrize diente auch
zur Herstellung des Provisoriums. Zur Information
für den Zahntechniker wurde erneut ein Fotostatus
angefertigt.
Zum Einsetzen der Veneers legten wir einen feinen
Retraktionsfaden in den Sulkus. Die Veneers wurden unter Kofferdam eingesetzt, wobei die Kofferdammklammer zu einer schonenden Retraktion
der Gingiva führte (Abb. 3). Dadurch können infragingivale Präparationsgrenzen dargestellt werden,
was ein kontrolliertes und stressfreies Einsetzen der
Veneers ermöglicht. Durch die Applikation von Kofferdam bedingte Rezessionen konnten von uns bislang nicht beobachtet werden. Bereits wenige Tage
nach dem Einsetzen der Veneers lagen gesunde gingivale Verhältnisse vor (Abb. 4).
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Abb. 5: Ausgangssituation des zweiten Falls
Abb. 6: Okklusale Ansicht der Ausgangssituation
Abb. 7: Desolater Zustand nach Entfernung der verblockten Kronen
21 bis 23
Abb. 8: Wurzelgefüllte Zähne 21 bis 23, große apikale Aufhellung
bei 22
Zweites Fallbeispiel
Die Entscheidung über die Erhaltungswürdigkeit
eines Zahnes ist für uns meist abhängig von seiner
prothetischen Prognose. Ist der Zahn dauerhaft als
Pfeiler zu erhalten? Wie viel Zahnsubstanz bleibt
nach der Exkavation der Karies noch übrig? Wir
versuchen in unserer Praxis die Entscheidung über
eine Extraktion so weit wie möglich nach hinten
zu verschieben. Auch wenn die Langzeitprognose
eines Zahnes nicht positiv ist, kann durch konservative Behandlungen zum Beispiel der Knochen
ausheilen, oder durch eine kieferorthopädische Extrusion Gewebe erhalten bleiben. Alles Voraussetzungen, die eine Implantation in der ästhetischen
Zone positiv beeinflussen können. Ist der Zahn gezogen, sind diese Chancen vertan.
Die 30-jährige Patientin war alio loco im linken
oberen Frontzahnbereich mit verblockten, inzwischen insuffizienten Kronen versorgt worden (Abb. 5
und 6). Das ganze Ausmaß der kariösen Zerstörung
der überkronten Zähne 21 bis 23 wurde erst nach
der Entfernung der Kronen sichtbar (Abb. 7). Die
Zähne 21 bis 23 waren wurzelgefüllt, bei 22 zeigte
das Röntgenbild eine deutliche apikale Aufhellung
(Abb. 8). Sowohl die klinische als auch die röntgenologische Diagnose weckten zunächst keine große
Hoffnung auf die Erhaltungsfähigkeit der Zähne
22 und 23. Nach vorsichtiger Entfernung der Karies
unter Einsatz des Caries detector blieb jedoch noch
genügend Hartsubstanz erhalten, um einen Aufbau der Zähne zu ermöglichen. Der apikale Prozess bei 22 konnte durch eine lege artis durchgeführte Wurzelfüllung ausgeheilt werden (Abb. 9).
Anschließend bauten wir die wurzelbehandelten
Zähne mit adhäsiv befestigten Glasfaserstiften und
Komposit auf (Abb. 10). Das Ausmaß des Hartsubstanzverlustes machte die Überkronung der Zähne
unumgänglich. Dem Wunsch der Patientin entsprechend wurden die übrigen Zähne chairside
gebleicht.
Die Beurteilung der Stumpfsituation, entweder in
situ oder nach Fotostatus mit Referenzfarbmustern,
definiert die Wahl der zahntechnischen Restaurationsart. Verfärbungsgrad und Präparationstiefe
sowie die angestrebte Zielfarbe ermöglichen dem
Zahntechniker die optimale Materialauswahl. Mit
Lithiumdisilikat (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) stehen heute Keramiken unterschiedlicher Opazität
zur Verfügung. Im vorliegenden Fall wurden MOGerüste (Medium Opacity) gefertigt, die angesichts
ausreichender Präparationstiefe und der über das
Wax-up ermittelten Verblendstärke eine hinreichende Maskierung der dunklen Stumpffarbe bewirken
sollten. Bei der Einprobe der Vollkeramikkronen
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Abb. 10: Aufbau der Zähne 21 bis 23 mit Glasfaserstiften und
Komposit und klassische Präparation für Vollkeramikkronen
Abb. 9: Revision aller Wurzelfüllungen. Die apikale Osteolyse bei 22
ist weitgehend ausgeheilt.
Abb. 11: Lippenbild nach Rehabilitation mit adhäsiv befestigten
Rekonstruktionen
wurden die funktionellen Parameter (Passung, approximale und okklusale Kontakte, dynamische Abläufe) überprüft. Bei der ästhetischen Beurteilung
am und mit dem Patienten (Größe, Form und Stellung der Zähne, Lachline, optische Gesamtintegration ins orale Umfeld) sollte besonderes Augenmerk auf der Farbkompensation über dunklen
Stümpfen liegen. Insbesondere der Helligkeitswert
(Grauverschattung) ist in derartigen Fällen häufig
beeinträchtigt. Zu beachten ist, dass Grauwerte in
einer fotografischen Dokumentation nicht ausreichend dargestellt werden. Durch die Lichtexposition beim Fotoblitz erscheinen unter neutralen Lichtverhältnissen als zu grau beurteilte Restaurationen
oft unauffällig.
Empfehlenswert ist hier ein Aufsetzen der Restauration mit einer Try-in-Paste des hellsten und gleichzeitig opakesten Befestigungsmaterials. Dabei führt
zum Beispiel Panavia opak oft zum angestrebten
Ergebnis. In geringem Umfang kann der Helligkeitswert der Vollkeramikrestauration durch eine
entsprechende Änderung der keramischen Schichtung (z.B. „Bleachschneidemasse“) verbessert werden. Sollte beides nicht zum Erfolg führen, ist eine
Neuanfertigung der Restauration unter Verwendung eines mehr opaken Gerüstmaterials denkbar.
Die sicher unangenehmste Lösung ist die Nach-
präparation mit einer größeren Präparationstiefe
und Neuabformung. Im vorliegenden Fall war das
Ergebnis überzeugend. Die Abbildung 11 zeigt das
mit den eingegliederten Restaurationen erzielte
Lippenbild.
Drittes Fallbeispiel
Vor jeder prothetischen Versorgung muss erkranktes
Parodont gründlich saniert werden. Bei Patienten
mit aggressiver Parodontitis ist erst nach Abschluss
der Parodontaltherapie eine prothetische Versorgung angezeigt. Der Verlust von Interdentalpapillen – wie er im nachfolgenden Fall gegeben war –
stellt ein großes ästhetisches Problem dar, welches
bis dato nicht vorhersagbar parodontalchirurgisch
gelöst werden kann.
Die 30-jährige Patientin kam mit dem Wunsch
nach einer ästhetischen Korrektur ihrer oberen
Frontzähne in unsere Praxis. Die seitlichen oberen
Schneidezähne waren rekliniert und alio loco mit
Komposit labial aufgebaut worden, um sie optisch
weiter nach frontal zu rücken (Abb. 12). Die Interdentalpapillen waren ödematös geschwollen und
bluteten bereits bei leichter Sondierung, es lagen
stark erhöhte Taschentiefen vor. Der ParodontitisMikrobiologie-Test ergab eine sehr stark erhöhte
Anzahl an parodontalpathogenen Markkeimen,
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Abb. 12: Ausgangssituation des dritten Falls
Abb. 13: Zustand nach Parodontaltherapie, Präparation der Zähne
12 bis 22 und Ermittlung der Stumpffarbe
Abb. 14: Die adhäsiv eingesetzten Restaurationen
Abb. 15: Porträtaufnahme der Patientin nach Abschluss der
Behandlung
was den Verdacht auf das Vorliegen einer aggressiven Parodontitis erhärtete. Somit war vor der prothetischen Versorgung eine gründliche Parodontaltherapie angezeigt. Wir rieten der Patientin, sich in
einer auf Parodontologie spezialisierten Praxis in
München behandeln zu lassen. Nach der dort erfolgten Parodontaltherapie in Verbindung mit systemischer Antibiose (Amoxicillin/Metronidazol)
wurde die Patientin an uns zurücküberwiesen. Im
weiteren Verlauf der Initialtherapie ergab sich eine
deutliche Verbesserung der parodontalen Situation.
Die Sondierungstiefen nahmen ab und die Entzündungszeichen konnten gänzlich beseitigt werden.
Durch die hohe Motivation der Patientin war auch
ihre Mundhygiene deutlich verbessert. Die ästhetischen Defizite, bedingt durch den Verlust der Interdentalpapillen, verstärkten sich aber. Für die Prophylaxe und das Recall fährt die Patientin weiterhin in die Fachpraxis nach München. Da die Parodontitis zu den chronisch rezidivierenden Infektionskrankheiten gehört, die eine lebenslange Betreuung
der betroffenen Patienten erfordern, ist die konsequente Kontrolle durch eine ausgebildete Dentalhygienikerin sinnvoll.
Im Vorfeld der prothetischen Versorgung wurden
auf Wunsch der Patientin alle Zähne chairside
gebleicht. Der für uns positive Nebeneffekt ist ein
farblich homogeneres Gesamtbild der Zähne. Da
Bleichergebnisse nicht dauerhaft sind, kann es später zum Nachdunkeln der nicht versorgten Zähne
kommen. Dies ist kein Problem, solange mindestens die beiden mittleren Incisivi mit Verblendschalen versorgt werden. Wird nur ein Schneidezahn mit einer Verblendschale versorgt, sollte vom
Bleichen abgeraten werden. Es ist fast unmöglich,
durch Nachbleichen den Farbton eines Veneers zu
erreichen.
Drei Wochen nach dem Bleichen folgten die Präparation und die Abformung der vier Frontzähne für
adhäsiv befestigte Restaurationen. Da keine Mittellinienabweichung der Frontzähne vorlag, lösten wir
bei der Präparation bewusst den Kontakt zwischen
den mittleren oberen Schneidezähnen nicht auf.
Diese Vorgehensweise hat den Vorteil, dass sich der
Zahntechniker beim Auftrag der Keramikmasse
auf die Mittellinie verlassen kann. Da die Papillen
bei den seitlichen Schneidezähnen sowohl mesial
als auch distal am stärksten zurückgegangen waren, lösten wir dort bei der Präparation die Kontaktflächen vollständig auf. Gerade bei parodontal geschädigten Zähnen ist es wichtig, dass das
Veneer im Bereich des Zahnhalses ausladend gestaltet wird, um den Approximalraum zu verkleinern. Nach der Präparation wurde der präparierte
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Abb. 16: Ausgangssituation des vierten Falls
Abb. 17: Präparation eines labialen Veneers bei 11 und eines
360 Grad-Veneers bei dem intern gebleichten Zahn 21
Stumpf gemeinsam mit einer Farbskala als Vorlage
für den Zahntechniker fotografiert (Abb. 13).
Auf Wunsch der Patientin wurde die regenerative
Parodontaltherapie in allen Abschnitten des Gebisses in unserer Praxis vorgenommen. Die Veneers
befestigten wir einzeln adhäsiv unter Kofferdam
(Abb. 14). Bereits zwei Jahre nach dem Einsetzen
der Veneers hat sich eine moderate Interdentalpapille zwischen den Zähnen gebildet. Dieser Fall
soll demonstrieren, dass nur durch eine Gesamtsanierung ein dauerhaft befriedigendes ästhetisches Ergebnis zu erzielen ist (Abb. 15). Die Zusammenarbeit mit Spezialisten aus anderen Fachbereichen der Zahnmedizin kann sich positiv auf das
Endergebnis auswirken.
riere aus Glasionomerzement die Wurzelfüllung
vor dem Bleichgel. Nach dem erfolgreichen internen Bleichen des Zahnes 21 wurde die Kavität mit
einem dentinopaken, hellen Komposit aufgefüllt.
Auch in diesem Fall wurden alle restlichen Zähne
in der Praxis gebleicht, um generell einen helleren
Farbton der Zähne zu erzielen. Dadurch konnten
ideale Voraussetzungen für die keramische Restauration der beiden oberen mittleren Schneidezähne
geschaffen werden.
Um eine stabile Zahnfarbe nach dem Bleichen abzuwarten, präparierten wir die Zähne 11 und 21
knapp zwei Monate später. Bei der Präparation
muss darauf geachtet werden, dass der vestibuläre
Schmelzanteil möglichst erhalten bleibt. Schmelzerhaltende Präparationen sind nur dann möglich,
wenn sie sich an einem diagnostischen Wax-up orientieren. Da die Approximalflächen beider Zähne
bereits leicht kariös waren, wurden sie mit in die
Präparation einbezogen. Bei 11 wurde ein labiales und bei 21 ein sogenanntes 360 Grad-Veneer
präpariert. Die inzisale Reduktion betrug 1,5 mm
(Abb. 17). Die Veneers wurden aus Feldspatkeramik
(Creation) auf feuerfesten Stümpfen geschichtet und
gebrannt. Sie wurden vor dem Einsetzen mit Flusssäure benetzt und nach gründlichem Spülen silanisiert. Zum Eingliedern wurde ein feiner Retraktionsfaden der Stärke Null in den Sulkus gelegt. Die Veneers wurden einzeln unter Kofferdam eingesetzt
(Abb. 18 bis 21). Sie sind inzwischen knapp fünf
Jahre in situ und es kam bisher zu keinem Nachdunkeln der Zähne. Auch der nach wie vor hervorragende Zustand der Gingiva spricht für die Therapie mit keramischen Restaurationen.
Viertes Fallbeispiel
Dunkel verfärbte Zähne stellen immer eine große
Herausforderung für den Zahnarzt und den Zahntechniker dar. Je dunkler der Zahn ist, desto schwieriger ist es, die Verfärbung zu kaschieren. Besonders
bei ansonsten hellen Zähnen ist nur durch Schaffung eines großen Platzangebotes für die vollkeramische Restauration eine ästhetisch zufriedenstellende Lösung realisierbar. Eine hohe Opazität der
prothetischen Versorgung mindert meist das ästhetische Ergebnis. Bei verfärbten, wurzelbehandelten Zähnen kann nur durch internes Bleichen
des Zahnes ein voraussagbares ästhetisches Ergebnis erzielt werden.
Die Frontzähne der damals 29-jährigen Patientin
wiesen deutliche Attritions- und Abrasionsspuren
auf. Sie befürchtete, dass an den Zähnen 11 und
21 der an den Schneidekanten ausgedünnte Zahnschmelz abbrechen könnte. Ästhetisch störte sie
auch der dunkel verfärbte, endodontisch behandelte Zahn 21 (Abb. 16). In aller Regel revidieren
wir vor dem Bleichen eines wurzelbehandelten Zahnes die alte Wurzelfüllung. Dabei schützt eine Bar-
Schlussbemerkung
Adhäsiv befestigte vollkeramische Restaurationen
haben große ästhetische Vorteile. Bei perfekter Randgestaltung der Versorgung entstehen sehr schnell
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Abb. 18: Die eingesetzten Veneers 11 und 21
Abb. 20: Abschlusssituation von frontal
Abb. 19: Porträtaufnahme der Patientin nach Abschluss der
Behandlung
Gingivaverhältnisse wie am gesunden, prothetisch
nicht behandelten Zahn. Die Autoren arbeiten seit
September 2001 zusammen. Zunächst fand die
Kommunikation über Dias statt. Heute stellt die
digitale Fotografie eine große Erleichterung dar.
Für den Zahntechniker sind qualitativ hochwertige
und aussagekräftige Bilder sehr wichtig.
Abb. 21: Abschlusssituation von lateral
Korrespondenzadresse:
Dr. Cyrus Rafiy
Holzmarkt 3
85049 Ingolstadt
Telefon: 0841 910200
[email protected]
www.dr-rafiy.de
Literatur bei den Verfassern