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Au, dem Allgemeinen Strahieninstitut (Prof. R. Précôt) des Unic'ersitäts-Krankenhauses Hamburg-Eppendorf
Die diagnostische und therapeutische Anwendung
des Radiojodids (131 J) *
Von W. Horst
Slit 14 Abbildungen und 5 Tabellen
Unter (lcr großen Zahl der bereits heute der Klinik zur Verfügung stehenden radiochemischen
Verbindungen hat das als Jodid vorliegende Radiojod 131 die weitaus größte klinisch-praktische
Bedeutung erlangt. Sie ist besonders mit den Namen Hamilton, Hertz, Lawrence, Roberts
und Soley verbunden. Ein sehr umfangreiches anglo-amerikanisches Schrifttum liegt über dieses
Gebiet vor. Ich möchte mich daher im wesentlichen beschränken auf die Mitteilung von Erfahrungen, die in Gemeinschaftsarbeit mit den Eppendorfer Kliniken - insbesondere in Zusammen-
arbeit mit Kuhlencordt - gemacht wurden. Die klinisch-praktische Anwendung soll dabei
im Vordergrund stehen.
Bei selektiver Organanreicherung in der Schilddrüse zeichnet sich das Radiojod vor allem
durch günstige physikalische Eigenschaften aus: 1. Die Gammastrahiung ermöglicht besonders
eine in vivo-Lokalisationsdiagnostik. 2. Die Betastrahlung besonders die Strahientherapie der
Schilddrüse. Seine Halbwertszeit beträgt 8 Tage.
Das Stoffwechselschicksal des Jodids und damit auch Radiojodids zeigt folgendes
Schema:
* Referat auf Einladung der Deutschen Röntgen-aesellsehaft. 34. Tagung in Wiesbaden, 28-30. 4. 1952.
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W. Horst: Die diagnostische und therapeutische Anwendung des Radiojodids (131 J)
77, 5
\V. Horst
568
Während (1er Jodí dp h a s e wird
(las oral 0(1er intravenös zugeführte
Tcoe
Thyroxin- drúse __....'--phase
Radiojodid innerhalb von Stunden
von der Schilddrüse aufgenommen
Joc/idStunden
oder (lurch die Nieren ausgeschieden.
Während der Thyroxinphase wird
'y
nun (las aufgenommene Jod von des
Thyreoidea in organische Jodverbindungen überführt, (lie im Laufe von
unorgomcches Jo did
- orgcnLcche Jodverbinobngen
Abb. 1
Wir unterscheiden im Jodzyklus die J odidphase und die
Thyi ox mph ase.
Tagen bis Wochen besonders als
Thyroxin in das Blut abgegeben wer-
(len. Die Thyroxinphase endet mit
dem Abbau der organischen Jodverbindungen in (len Geweben zu Jodid,
das dann erneut den Gesetzen der
Jodidphase des Jodzyklus unterliegt.
Der Verlauf beider Phasen des
Jodzyklus wird durch den Funktionszustand der Schilddrüse bestimmt. Sowohl bei (1er Überfunktion als auch
bei (1er Unterfunktion sind zwar
meist beide Phasen (les Jodzyklus
charakteristisch verändert. Doch kön-
nen Zeichen der Funktionsstörung
Abb.
2
Bleiabschirmung zur Messung der Gammastrahiung der Schilddrüse nach J 131 Gabe. Bei dci Messung ist zu berücksichtigen:
Die Rückstreuung im Gewebe ( 25%), der Radiojodgehalt der
Weichteile des Halses und der Strahlungsmittelpunkt.
unabhängig voneinander sich auch in
nur einer Phase des Jodzyklus manifestieren. Bisher wurde fast ausschließlich die Jo di dphas e zur
Funktionsdiagnostik herangezogen.
Wir haben mit der Einführung bei -
der Phasen in die Funktionsanalyse
der Schilddrüse die Zuverlässigkeit.
des Radiojodtestes wesentlich er-
höhen können.
Zur Jodidphase: Der exakteste Ausdruck für (lie Jodidavidität
ist die Schilddrüsenjodidclearance.
Ich möchte aber der t)bersichtlieh -
keit wegen nur auf die Jodaufnahme der Schilddrüse eingehen,
Abb. 3
Ringförmiges ZählrohrmitBleiabsehírmung
zur Aufnahmemessung. (Hergestellt durch
Frieseke & Höpfner, Erlangen). Die \Torteile
cines solchen Zählrohrs sind: Große An.
spreehwahrseheínl ichkeit und geringe O cometrieabhängigkeit der Messung. DieNach-
teile: Die Summe aus Rückstreuung
Abb. 3
H
Schwächung der Gammastrahlung aus der
Thyreoidea ist relativ großen individuellen
Schwankungen unterlegen.
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phase
Die diagnostische und therapeutische Anwendung des Radiojodids (131 J)
77, 5
569
die durch Gammastrahimessung über
80
der Thyreoidea ermittelt wird (s. Abb. 2
und 3).
Abb. 4 zeigt den Gehalt der Schilddrüse in Prozent der zugeführten Dosis
60
von 131 J bei 4 Funktionszuständen,
4'0
ç
20
schiedenen Zeitpunkten (Untersuchungsergebnisse an 20 Patienten).
Die Messung der Jodaufnahme der
Schilddrüse 24 Stunden nach Applikation
Aut.or
Zahl der
Hyperthyreosen
Zahl der
Euthvreoiden
sicherheit %
175
83
302
94
159
78
25
loo
229
68
100
90
75
65
150
84
Werner, Quimby
und Mitarbeiter
Treff-
Treff-
sicherheit %
Schnee b e r g
und Mitarbeiter
Seed und Mitarbeiter
Horst und Kuhlencordt
Tabelle I
ist der in den USA am häufigsten angewandte Jodidphasentest. - In Tabelle I ist die Treffsicherheit dieser Methode bei Normalpersonen und tberfunktionszuständen angegeben. Wie
Sie sehen, lagen bei uns nur 65% der untersuchten Gesunden im Normalbereich, und bei
iJberfunktionszuständen finden sich in nur 85% entsprechende Ergebnisse.
Andere Jodidphasentests, wie z.B. die 2-Stunden-Aufnahme der Schilddrüse, der Schilddrüsen-Aktivitätsquotient, ergeben günstigere Resultate.
Die Thyroxinphase erfassen wir am besten im Plasma. Abb. 5 zeigt den Verlauf (1er
Aktivität im Plasma in den ersten 4 Tagen bei den verschiedenen Funktionszuständen, wie wir
ihn bei entsprechenden Patientengruppen ermittelten. Während wir nach 48 Stunden bei normaler
oder Unterfunktion nur sehr geringe Aktivitäten finden, ergibt sich aus der erhöhtenAusschüttung
von organischen Jodverbindungen bei
tYberfunktion zu diesem Zeitpunkt im Mitteiwert eine etwa 15mal höhere Plasmaak-
,
tivität. Das Radiojod liegt dabei zu fast
100% als organisches und davon bis zu
90% als Thyroxinjod vor (Untersuchungsergebnisse an 84 Patienten).
«
:
'
Wir führen unser Zweiphasen-Ra-
diojodstoffwechselstudium in
\
Thyroxinphcse
recse
den
beiden folgenden Standardformen durch:
1. Nach 0,05-0,1 mC 131 J mit
2 Gamma Trägerjodid - also einer Gesamtmenge weit unterhalb des normalen
Tagesangebots -, Aufnahmemessung über
'
-1--
- ._. 2
Abb. 5
J
-
q
Tage
5
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nämlich bei starker tberfunktion, mittlerer tberfunktion, normaler Funktion
und eindeutiger TJnterfunktion zu ver-
77, 5
der Schilddrüse nach 2, 24 und 4S Stunden Ufl(I evtl. 7 Tagen. Außerdem wird der Radiojodgehalt (les Plasmas nach 2 und 48 Stunden bestimmt. Daraus ergibt sich die Jodutilisation usw.
In besonderen Fällen wird im 48-Stunden-Plasma noch (las organisch gebundene Jod 131 und
(las Thyroxinjod bestimmt. Aus diesen Messungen ergeben sich neben cien cliagnostischen auch
wichtige Daten für die Radiojodbehandlung, nämlich die effektive biologische Haibwertzeit
und die Gesamtradiojociaufnahme der Schilddrüse.
2. Als vereinfachter Standardtest: Nach 0,05-0,1 mC Radiojod wird die Jodidphase durch
Aufnahmemessung über der Schilddrüse nach 2 oder 48 Stunden erfaßt. Normaiwert: 2 Stunden
= 10-25% der zugeführten Dosis, nach 48 Stunden = bis 50% des Jod 131 in der Thyreoidea.
Bei hochgradiger Schilddrüsenüberfunktion ist evtl. schon wieder soviel als Hormonjoci ausgeschüttet, daß nach 48 Stunden wesentlich weniger als 50% gefunden wird. Dann zeigt aber die
Thyroxinphase die tïberfunktion an. Erfassen der Thyroxinphase durch Messen des Gesamtradiojocigehaltes cies Serums oder noch besser des eiweißgebundenen 131 J 48 Stunden nach Radiojodzufuhr. Normalwerte bis 0,4%, Hyperthyreosen ab 0,4% des gegebenen Radiojods pro Liter
Serum. Bei behandelten Thyreotoxikosen läßt sich für che Jodidphase am besten nurdie 2-StundenAufnahmemessung verwenden, die 48-Stunden-Aufnahmemessung ergibt dann leicht ein falsches
Bild.
Folgende Racliojodtests sind ein Ausdruck der Jo cli dp hase: Die Schilddrüsenjodidclearance,
die Aufnahme nach 2, 24 und auch noch nach 48 Stunden, (1er Gesamtradiojodgehalt cies Serums
2 Stunden nach Rachojodgabe, der Speicherungsgradient, clic 1-Stunclen-Speicherungsrate, die
1/2 maximale Aufnahmezeit und der für die Routine besonders einfache Aktivitätsquotient.
Ein Ausdruck der Thyroxinphase ist der Radiojodgehalt (les Plasmas 48 Stunden nach
Applikation (besonders als eiweißgebundener Anteil) und cum grano salis clic Racliojodkonver-
sionsrate 24 Stunden nach Applikation. Der Jodutilisationsindex ist ein zusammengefaßter
Ausdruck beider Phasen und läßt sich leicht in einen getrennten Ausdruck für die Jodid- und
Thyroxinphase zurückführen.
Die einmalige Untersuchung ergibt lediglich den Funktionsquerschnitt zu einem bestimmten Zeitpunkt. Erst wiederholte Testungen in Abständen von Wochen decken den Längsschnitt der Schilddrüsenfunktion auf, der bei Gesunden erstaunlich konstant ist, bei Schild-
drüsenkranken aher erhebliche zeitliche Schwankungen aufweist.
über 1200 Einzeluntersuchungen mit dem Zweiphasentest führten zu folgenden Ergebni sse n:
Bei 155 Patienten mit klinisch eindeutiger Überfunktion mit Grundumsatzsteigerung
konnte die Diagnose mit 100% Treffsicherheit bestätigt werden.
Bei 21 Patienten mit klinisch eindeutiger tberfunktion oh n e Grundumsatzsteigerung
deckte cias Radiojodstoffwechselstudium in allen Fällen die pathologische Funktion der
Schilddrüse auf.
Bei 75 Schilddrüsengesunden fiel in 16% zwar der Jodidphaseiitest positiv aus, (lie
Thyroxinphase ergab dabei aber immer normale Werte.
Bei einer Gruppe von 28 Patienten mit Leukämien, Polyzythämien, ausgedehnten Neoplasmen u. a. Erkrankungen, die mit einer Grundumsatzsteigerung his zu 100% einhergingen, ohne daß klinische Zeichen einer Schilddrüsenüberfunktion vorlagen, ergab cias
Radiojodstoffwechselstudium in allen Fällen normale Werte. Es ermöglicht also die Abgrenzunig der schilddrüsenbedingten von den nichtschilddrüsenbedingten, also extra-
thyreoidalen Grundumsatzsteigerungen.
Eine Gruppe von 52 Patienten mit der klinischen Diagnose: Vegetative Dystoiiie bzw.
fragliche Hyperthyreose, zeichnete sich durch hohe Jodidclearancewerte, aber dabei
geringe Ausschüttung organischer Jodverbindungen aus.
Auf unsere Ergebnisse bei Strumen ohne Tjberfunktion, Thyreoiclitis, malignem Exophthalmus, Thyroxinmißbrauch, vegetative Dystonien und Dysthyreosen möchte ich nicht eingehen.
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W. Horst
570
Die diagnostische und therapeutische Anwendung des Radiojodids (131 J)
Noch kurz zur Myxödemdiagnost.ik.
700C
Bei etwa 75% aller Schilddrüsenunter-
funktionen ist (lie Jodidelearance auf fast
null reduziert und entsprechend liegt die
Radiojodaufnahme nach 2,24 und 48 Stunden unter 10%. Bei etwa 25% findet man
jedoch normale Aufnahmewerte und sogar
evtl. normale Ausschüttungswerte. Die
erste Gruppe läßt sich noch weiter differen-
571
80 6'0 -
"-
zieren in die sogenannte primäre, offen-
h
bar thyreogene und die sogenannte sekundäre, offenbar hypophysärbedingte Unterfunktion. Bei letzterer wird durch 3 Injektionen von 500 E thyreotropem Hormon
(Pretiron) in 3 Tagen die erniedrigte Jodaufnahme normalisiert, während die thy-
Aufnahme der Schilddrüse an Radiojod 2,24 und 48 Stun-
reogene Hypothyreose auf das Hormon
(Mittelwerte).
AS
Abb. 6ae
den nach Applikation, vor - - - und nach
thyreotropem Hormon (Pretiron) a) 2 Normalpersonen,
b) 2 sekundäre Myxödeme, e) 3 primäre Myxödeme
nicht reagiert.
Wir kommen jetzt zur Lokalisationsdiagnostik, die uns durch in vivo-Messung die pathologisch-anatomische und topische Diagnose hei Schilddrüsenerkrankungen ermöglicht. Hierzu
benutzen wir abgeschirmte Spezialzähirohre, die durch eine vorgesetzte Bleiausblendung - gewissermaßen Bleioptik - die Gammastrahlung fast punktförmig lokalisieren.
Abb. 7 zeigt ein nach Veal abgeschirmtes Zählrohr und ein Koordinatennetz aus Plexiglas
zur Ermittlung der Lokalisation des Radiojods in der Sc}ulddrüse.
/
\
/
J
\
A1
Abb. 8
Bild einer normalen Schilddrüse. Bereiche
gleicher Impulszahl sind durch eine Linie
verbunden. Isoimpuiskarte der Schilddrüse. (Anatomiseher Befund in den
Abb. 7
weiteren Abb. schraffiert!)
Das so ermittelte Bild der normalen Schilddrüse ist in Abb. S dargestellt. Punkte mit gleicher
Impulszahl sind zu sogenannten Isoimpulskurveri verbunden. Es läßt sich so auch die Größe
einer der Palpation schlecht zugänglichen Struma ermitteln. Diese Größenbestimmung hat uns
wertvolle Dienste geleistet zur Feststellung der Therapiedosis bei Überfunktion.
Abb. 9 gibt eine ähnliche Anlage zur Lokalisationsdiagnostik in größerer Tiefe, insbesondere
zur Differentialdiagnostik der Mediastinaltumoren und zur Metastasendiagnostik bei Schilddrüsentumoren wieder.
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W. Horst
i572
77,5
M
Abb. 10
AbT). 9
Isoimpulskarte eines histologisch gesicherten
toxischen Adenoms im linken Sehilddrtiserilappen. Die restliche Schilddrüse, besonders
der rechte Lappen, hat praktisch kein Radiojod aufgenommen.
Das toxische Adenom, die primär-thyreogene Überfunktion also, läßt sich letzthin nur
durch die Strahlungslokalisation objektivieren.
Dazu ein Beispiel:
Bei einer l7jährigen Patientin wurde wegen leichter Erschöpfbarkeit, Schweißneigung und
häufigem Herzklopfen (lie klinische Diagnose: Vegetative Dystonie, Hyperthyreose? gestellt.
Grundumsatz ±19%. Radiojodstudium: Normale Aufnahme von 34% nach 24 Stunden. Die
Ausschüttung im Serum nach 48 Stunden: mit 0,4% an der oberen Grenze der Norm. Im Bereich
(les linken Lappens etwa mandelgroßer Noclulus eben tastbar. Radioj odlokal isationsstudium
(s. Abb. 10) zeigt im Bereich dieses Nodulus eine extrem hohe Aufnahme, während das restliche
Schilddrüsenparenchym, besonders auch der rechte Lappen, fast kein Radiojod aufnimmt, etwa
wie bei einem Myxödem.
Diagnose: Toxisches Adenom mit erheblicher autonomer Thyroxinproduktion.
Hemmung der Thyreotropinsekretion des Hypophysenvorderlappens durch das Thyroxin und
dadurch bedingte Ruhigstellung des eigentlichen Schilddrüsengewebes. Klinisch ist das Adenom
noch weitgehend durch die Ruhigstellung der Thyreoidea kompensiert. Es ergab sich nun die
Frage, ob nach operativer Entfernung des Adenoms die Schilddrüse wieder in der Lage sein würde,
die Funktion zu übernehmen, da das Adenom offenbar die gesamte Thyroxinproduktion übernommen hatte. Zur Klärung dieser wichtigen Frage wurden der Patientin an 3 aufeinanderfolgenden Tagen 500 E thyreotropes Hormon (Pretiron Schering) gegeben, und nach nochmaliger Radiojodgabe zeigte sich jetzt in der Isoimpulskarte eine funktionstüchtige Schilddrüse, besonders auch
ein rechtsseitiger Lappen (s. Abb. 11).
Operative Entfernung des Nodulus (Dr. Kastrup).
Histologie: Eindeutiges toxisches Adenom (Dr. Schumacher).
Nach 3 Monaten Nachuntersuchung: Patientin fühlt sich wesentlich leistungsfähiger, kein
Schwitzen, kein Herzklopfen. Radioj odstoffwechselstudium ergibt normale Funktion und normale Verteilung in der Schilddrüse.
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I
Die diagnostische und therapeutische Anwendung des Radiojodids (131 J)
77, o
573
Abb. 11
Nach Stimulation cies Schilddrüsengewebes durch Thyreotropin
findet sieh jetzt auch im rechten Schilddrüsenlappen eine aus-
reichende Menge von Radiojod. Der Lappen ist also nicht
destruiert, sondern stillgelegt.
Ein Beispiel für (lie Karzinomdiagnostik mit
dens Lokalisationsstudium, 45 jährige Patientin:
Nach subtotaler Strumektomie 1947 und 194S, 1951
wieder erheblich vergrößerte Schilddrüse (etwa 150 g)
mit ausgeprägten thyreotoxischen Erscheinungen. Grundumsatz: +41%. Radiojodstoffwechselstudium 2 PhasenAusschüttungen von organischen Jodverbindungen: 1,7%.
Thera.pie mit 8000 Röntgenäquivalenten Radiojod. 8 Woehen später ist die Thyreotoxikose praktisch abgeklungen.
Von der Struma von früher etwa 150 g ist nur noch im
Bereich des rechten Lappens ein kirschgroßer derber
Nodulus tastbar. Das Radiojodgammastrahilokalisationsbild zeigt (s. Abb. 12) im Bereich des schraffiert gezeichneten Nodulus eine auffallend geringe Radioj odaufnahme.
D jag nose: Verdacht auf malignen Nodulus im rechten Lappen. Die vorangehende Radiojodtherapie brachte
die Patientin in einen operationsfähigen Zustand. Opera-
tive Entfernung des Nodulus (Dr. Busch). Histologie:
Eindeutiges Karzinom (Dr. Schumacher).
Im Gegensatz zu den beiden vorangehenden zeigt
Abb. 13 die Isoimpulskarte bei einer Kolloidzyste bzw.
knotigen Hyperplasie im Isthmus der Schilddrüse mit
praktisch normaler Radiojodverteilung.
In der Thoraxchirurgie verwenden wir die Methode
routinemäßig zur Differentialdiagnose der Mediastinaltumoren. Besonderen Wert hat sie auch zur Diagnose der
kongenitialen Schilddrüsen-Aplasie und der echten
Dystopie.
Abb. 12
Isoimpuiskarte einer
Schilddrüse mit
emem kirschgroßen Knoten im rechten
Lappen, der sich histologisch als Karzinom erwies.
Zur Therapie mit Radiojodid:
1. Bei Schilddrüseniiberfunktion; 2. Beim Neoplasma
der Schilddrüse.
Auf die Radiojodtherapie bei gewissen Formen der
Angina pectoris und Herzinsufhzienz möchte ich nicht
eingehen. Bei völliger Schonung schon der unmittelbaren
Umgebung gelingt es mit J 131, die Schilddrüse mit
wesentlich höheren Dosen an ionisierender Energie zu
belegen, als dies mit der perkutanen Röntgen- oder Radiumbestrahiung möglich ist.
Zahlreiche Arbeitsgruppen in den USA berichten
bei (1er tYberfunktionsbehandlung mit Radiojod über
Erfolgsziffern um 90%.
Als Indikation zur Behandlung mit J 131
galt uns:
39
Räntgenfortschritte 77, 5
Abb. 13
Im Isthmusgebiet pflaumengrolier weicher
Knoten. Die Isoimpulskarte der Schilddrüse ist nicht verändert. Diagnose:
Kolloidzyste 1 Ryperplasie ?
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test: 24 Stunden J 131 Aufnahme = 75%, 48 Stundesi
W.Horst
574
77,3
Rezidive nach subtotaler Thyreoidektomie oder Röntgenbestrahlung.
Die Thyreotoxikose mit Herz- und Kreislaufschäden.
Bei älteren Patienten haben wir uns auch ohne vorangehende thyreostatische Behandlung
zur sofortigen Radioj odbehandiung entschlossen.
Bei jil n g e r e n Patienten entschlossen wir uns dann zur Radiojodbehandiung, wenn sie
nach vergeblicher thyreostatischer Behandlung die Operation ablehnten.
Die subtotale Strumektomie ist auch heute noch mit einer Mortalität von im Mittel 2°
belastet. Eine Mortalität der Radiojodtherapie gibt es bisher bei 2000 Fällen aus der USALiteratur nicht. Die vieldiskutierte Frage der K arz in o g e n je der Radiojodtherapie wird end gültig erst in 10-20 Jahren entschieden werden können. Bisher liegt kein hinreichender Beweis
hl,l
Mittlere Gesamtdosis in mC
Mittlere Einzeldosis in mC
4,6
Röntgenaquivalentdosis
Totale biologische Halbwertszeit
13] J-Aufnahme der Thyreoidea
in % der zugefuhrten Dosis
Schilcldrüsengewicht
Einzeldosis
1,5-7 Tage
35-90%
20-180 g
2000-10000 rep/g
Tabelle JI
Karzinomentstehung nach Radiojodtherapie
dem Operationsrisiko entspricht. Sowohl
.
durch Thiouracil
wie durch Radioj od konnten allerdings im Tierexperiment Schild(Irlisenneoplasmen erzeugt werden.
.
Die Dosierung des Jod 131 ist ein
noch offenes Problem. In Tabelle II sind
unsere Dosierungsdaten zusammengestellt.
Auf Grund unserer Untersuchungen empfeh-
len wir die Dosierung in Röntgenäquivalenten
pro Gramm Schilddrüsengewebe. Dabei führt die Art der Verteilung des Radiojods in der Schilddrüse zu einer Dosisverteilung in Form eines Raumgitters in der mikroskopischen Dimension. Die Dosierung in rep/g hat u. a. folgende Vorteile: Sie vermeidet die Unterdosierung mit einer
unnötig verlängerten Behandlungsdauer und verringert cias Risiko des Myxödems. Wie groß
dieses Risiko bei einer Dosierung in mC/g Schilddrüsengewebe sein kann, zeigen (lie Behand-
lungsergebnisse von Scott und Mitarbeiter mit 25% Hypothyreosen bei 117 Patienten
(0,09-0,2 mCfg). Dennoch kann es auch bei relativ kleinen rep-Dosen zum Myxödem kommen,
da die Strahlensensibilität (1er überfunktionierenden Schilddrüse großen Schwankungen unterliegt, wie das ja auch von der Röntgentherapie her bekannt ist. Die Myxödemgefahr wird sich
dann noch weiter reduzieren lassen, wenn die Strahlensensibilität der Schilddrüse im voraus
definiert werden kann. Unsere diesbezüglichen Versuche scheinen uns diesem Ziel näher zu bringen.
Unsere Behandlungsergehnisse:
Bisher behandelten wir 129 Patienten mit Schilddrüsenüberfunktion. Bei 100 Fällen liegt
eine Nachbeobachtungszeit von 6-24 Monaten vor. Von diesen 100 war die Therapie in 92%
erfolgreich, während 8 Patienten noch wegen nicht ausreichender Besserung weiterbehandelt
werden (Tabelle III). Die gewichtigste Komplikation, die Hypothyreose, haben wir bisher nur
in 3 Fällen erlebt. Auch die Operationsstatistiken geben mindestens 3% Hypothyreosen an. Bei
16% war die Radiojodbehandlung durch eine kurzzeitige geringe Exazerbation cies thyrcoZahl (lcr behandelten Patienten 100
92
Davon mit gutem Erfolg
8
mit nicht ausreichendem Erfolg
Hypothyreosen
2
1
Myxödeme
Rheumatoide bzw.
polyarthritische Beschwerden 13 (3)
Tabelle III
toxischen Syndroms kompliziert, die iii den ersten Wochen
nach Verabfolgung der Therapieclosis auftrat. Diese Fälle
sprechen auf die übliche Behandlung mit Kaliumjodid
gut an.
Ahnlich wie nach der operativen Schilddrüsenresektion soll auch nach der ,,Radioresektion" eine Zunahme
des Exophthalmus auftreten können. Wir haben das
bisher nicht beobachtet. Bei 13 Patienten traten z. T.
131J-Therapie bei Thyreotoxikosen
flüchtige rheumatoide bzw. polyarthritische Be-
(nach 6-24monatiger Beobachtungszeit)
s chwerde n auf, die wir auf die Wechselwirkung zwischen
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dafür vor, daß die Gefahr einer späteren
1)0 sie ru n g
Die diagnostische und therapeutische Anwendung des Radiojodids (131 J)
Schilddrüse und Nebennieren-
Mittelwerte
rinde zurückführen möchten. Ein
vor
der Gynäkomastie ähnliches
Syndrom zeigte sich vorübergehend bei 3 Patienten.
Zu den klinischen Daten:
Der Mittelwert des Grundumsatzes bctrug vor der Behandlung
Grundumsatz
Körpergewicht
Pulsfrequenz
Struma
+53%
56 kg
98
71%
thyreostatisch
Thyreoidektomie
+ 530/, nach der Behandlung Vorbehandlung: subt.
Rontgenbestrahlung
+ 16%. Körpergewicht und Pulsfrequenz zeigen ebenfalls denErfoig an. Die bei 71 der Patienten
575
nach
+10%
62 kg
76
(31%)
60
13
Il
Tabelle IV
Behandlungsergebnisse bei 100 Patienten
bestehende Struma bildete sich
bei 40 völlig und bei den restlichen 31 weitgehend zurück. Die der Radiojodbehandlung vorausgegangenen Therapieversuche bei unseren Patienten sind in Tabelle IV mit aufgeführt.
Von besonderem Interesse war nun das Verhalten des Zweiphasenradiojodstudiums
nach erfolgreicher Therapie:
Die Jodidphase, also Jodspeicherung, wird normalisiert. Vom zugeführten Nahrungsjod
wird also ein wesentlich geringerer Anteil als vorher von der Schilddrüse aufgenommen. tYberraschenderweise fand sich aber bei 71 % der klinisch normalisierten Patienten weiterhin eine
erheblich beschleunigte Einbau- und Ausschüttungsgeschwindigkeit des Hormonjods.
Die Heilung der Patienten ist also im wesentlichen auf eine Limitierung der Thyroxinproduktion durch die Drosselung der Jodidavidität der Schilddrüse zurückzuführen. - Für die
weiterhin gesteigerte Jodumsatzgeschwindigkeit in der Schilddrüse könnte eine vermehrte
Thyreotropinabgabe des HHV-Lappens verantwortlich sein. Ähnliche Verhältnisse stellten wir
nach subtotaler Thyreoidektomie fest. Hier gestattet also der Zweiphasentest, die maskierte
Schilddrüsenfunktionsstörung des klinisch geheilten Patienten festzustellen.
Diese Tatsache zeigt auch, wie wichtig es Ist, in (1er Diagnostik beide Phasen cies Jodschicksals
zu untersuchen. Da diese Patienten eine erhöhte Jodutilisation in der Zeiteinheit haben,
sind sie vor einer chronischen Jodexposition zu warnen. Wir können also diese Warnung auf
Grund eines objektiven Befundes aussprechen.
Zum Schluß noch kurz zur Behandlung der Schilddrüsenneoplasmen: Die Voraussetzung hierzu ist die ausreichende Speicherung von Jod 131 im Primärtumor und in cien Mctastasen. Sie läßt sich zumeist nur bei histologisch differenzierteren Tumoren nach Ausschaltung
cies gesunden Schilddrüsenparenchyms erreichen. Diese Ausschaltung erfolgt am besten durch die
Totalexstirpation der Schilddrüse oder durch ihre Zerstörung mittels Radiojoci als sogenannte
Radioelimination. Bei jeder Operation eines Schilcldrüsenneoplasma ist also heute unter dem
Gesichtspunkt der Racliojodtherapie die Mitentfernung der gesunden Schilddrüse zu diskutieren,
wenn der Tumor nicht radikal entfernt werden kann oder bereits M e t a s t a s e n bestehen. Nach
dieser Schilddrüsenausschaltung ist eine weitere zusätzliche Stimulation der Jodaufnahme
des Tumorgewebes durch eine über längere Zeit, evtl. Jahre, durchgeführte thyreostatische
Behandlung möghch. Die Indikation zur Racliojodtherapie darf erst nach eingehender Analyse
des Jodstoffwechsels des Tumorgewebes gestellt werden. Neben der einfachen Bilanz ist die
Bestimmung der Serumradiojodfraktionen von Wert. Das wichtige Ziel ist dabei die Abschätzung
cies Verhältnisses von Tumorciosis zur Ganzkörperbestrahlungsdosis unter der J 131-Therapie.
Man wird sich kaum entschließen, Ganzkörperbestrahlungen von über 500 rep/g bei der Tumortherapie zu riskieren. Auch die Ermittlung des Radiojodgehaltes der elektrophoretisch getrennten
Serumjodfraktionen kann offenbar den Jodstoffwechsel des Tumors weiter erhellen (s. bei Horst
und Rössler).
39*
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77, 5
\V. Ho rst
576
77.
Unter diesen Maßnahmen soll es zu einer vermehrten Thyreotropinsekretion (les HVL und
dadurch zu einer gesteigerten Jodidaviclität des neoplastischen Gewebes kommen. Daher verzichtet man in dieser Phase (1er Behandlung so weit wie irgend möglich auf eine Substitutionstherapie mit rfhvroxirl Jod, jodhaltige Kontrastmittel können (lie Jodaufnahme (les Tumors
auf Monate blockieren.
\Vie groß sind nun (lie Erflgsaussicliten bei dieser z. Z. optimalen Vorbereitung
146
(15)
(10)) 46%
50%
70%
13%
7%
(7)
(/;)
(3)
(1)
Nach den Veröffentlichungen des Sloan -Kett cri ng - Inst it ut s New York zusamrneiigestellt.
'I'abelle Y. Schdddriisenncoplasrnen
Da unsere eigenen Zahlen zu klein sind, haben wir clic Ergebnisse aus den Veröffentlichungen
des Sloan-Kettering-Institutes in Tabelle V zusammengestellt. Wie Sie selten, erfüllen
selbst bei dieser intensiven Vorbehandlung nur 13% der Schilddrüsenneoplasmen clic Voraussetzung zur Radiojodtherapie. Zu diesen Voraussetzungen gehört, (laß bei entsprechender Tumordosis die Ganzkörperdosis bei der Therapie unter 500 rep/g bleibt. Ein objektivierbarer Erfolg
hat sich in 7% dieser Fälle eingestellt. Wieweit er kurativ oder palliativ ist, läßt sich heute noch
nicht entscheiden. Die Zahl der von uns untersuchten und behandelten Patienten haben wir in
Klammern gesetzt. Wie Sie sehen, konnten wir nur bei 3 von 15 Patienten einen nachweisbaren
Erfolg erzielen.
Beispiel: Eine 4Sjährige Patientin wurde uns von Prof. Meyer-Burgciorf, Lübeck,
überwiesen. Die Diagnose Struma maligna mit Knochen- und Lungenmetastasen" war histologisch bestätigt. Die Untersuchung mit Rachojod ergab in cien Metastasen praktisch keine
Speicherung. 4 Monate nach Radioelimination der Schilddrüse wurden dann aber 62% cies zugeführten Racliojocis von den Metastasen zurückgehalten. Nach 3 Einzeldosen von 100 mC J 131
bildeten sich clic Lungenmetastasen fast völlig zurück. Im Bereich der Destruktionen im linken
Humerus zeigt sieh eine eindeutige Brüekenbildung (s. Abb. 14a und b).
Abb. 14a
Abb. 14h
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Zahl dci liii) ersuehten Patienten
Radaoautograthtsehier Nachweis von 131 J im Tumorgewebe und Metastasen
Steigerung der 131 J-Aufnahme nach Ausschaltung der Thvreoidea
Anstieg der 131 J -Aufnahme im Tumor nach zusätzlicher Gabe von Thvreostatiea
Für Therapie ausreichen (1 e Aufnahme
Nach Therapie objektivierbare Erfolge kurativ pahliativ 1
Die diagnostische und therapeutische Anwendung des Radiojodids (131 J)
77, a
Zur Diagnostik:
577
Zusammenfassung
a) Der Zweiphasentest ermöglicht eine Diagnostik der Schilcldrüsenfunktion, die in ihrer Art mid
Treffsicherheit von keiner anderen Methode, besonders auch nicht von der Grundumsatzbestimmung,
erreicht wird.
h) Dic Lokalisat ionsdi agnostik gestattet eine anatomische und topische sowie pathologischanatomische in vivo-Diagnostik der Schilddrüse
Zur Therapie:
Dic Behandlung der Schilddrösenüherfunktion mit 131 Jod entspricht mit ihrei' Erfolgsziffer
von 92% der chirurgischen. Im Gegensatz zur operativen Behandlung ist sie aber nicht mit einer
primären Mortalität belastet.
der Fälle von Erfolg. Das ist eine Erfolgsziffer, die immerhin z. B. mit cIen Operatiorisergebnissen
beim Magenkarzinom vergleichbar ist. Daneben liegt die Bedeutung dieser Therapie in derRealisierung
eines neuen wegweisenden Prinzips der Krehstherapie.
1. Diagnosis:
Summy
The twophasctest enables a diagnosis of the function of the thyroid gland, which can riot be accomplished in form and accuracy by any other methode, not even by designation of the basal metabolism.
The diagnosis of location rendors possible an antomic and topic, as well as a pathologic-anatomic
diagnosis in vivo.
2. Therapy:
The treatment of the hyperfunetion of the thyroid gland with 131 iodine corresponds with the surgical
treatment. Result in 92%. Contrary to the surgical treatment there is no handicap by a primary
mortal i tv.
The treatment of the metastasizing neoplasms of the thyroid gland with 131 j has a good result in
7-15% of the cases. This number of results is f. i. comparable with the surgical results in carcinoma
of the stomach. The importance of this therapy rests also in the realization of a new guiding principle
of the cancer therapy.
(F. II.)
1. Le diagnostic au radioiode:
Résumé
Le test en 2 temps permet l'étude do la fonction thyroïdienne avec une précision que n'offre aucune
autre méthode, y compris celle du métabolisme de base.
La radioscopie permet une étude anatomique et topographique précise et arle étude anatomo-pathologique de la thyroïde sur le malade.
2. La thérapie au radioiode:
Lo traitement dc l'hyperthyroidie par l'iode 131 donne 92% dc bons résultats si oil le compare au
traitement chirurgical. TI offre l'avantage de nc pas avoir de mortalité post-opératoire.
Le traitement des néoplasmes thyroïdions avec métastases par l'iode 131 donne de bons
résultats dans 7-15% des cas, résultats comparables è. ceux de la chii-urgie du cancer do l'estomac.
Cette méthode revêt une importance particulière (lu fait qu'elle applique un principe thérapeutique
nouveau en cancérologie.
(P. .1.)
I. Diagnóstico:
Res um e n
El test en dos fases posihilita el diagnóstico de la función tiroidea que p' su modalidad y exactitud no es superado por ningún otro procedimiento, ni siquiera por la determinación dcl mcta
bolismo basal.
El diagnóstico de localización pei'mite la diagnosis en vivo anatómica, tópica y anatomo-patológica
de la tiroides.
2. Terapéutica:
a) El tratamiento del hipertiroidismo cone! yodo 131 corresponde con su 92% (le éxitos al tratamiento
quirúrgico. Pero, contrariamente a lo que sucede con el ti-atamiento quirúrgico, no se ve grabada con
una mortalidad primaria.
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Die Behandlung der metastasierenden Schilddrüsenneoplasmen mit 131 J ist bei 7-15%
578
H. J. Gombert
77, 5
b) EI tratamiento de las neoplasias tiroideas metastásieas con yodo 131 tiene éxito en el 7-15% de los
casos. Estos resultados pueden eompararse con los que se obtienen con el tratamiento quirórgieo
del carcinoma gástrico. Por otra parte este tratamiento significa una nueva orientación en là reali
zación de la terapéutica anticancerosa.
(L. M.)
Schrifttum
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I)iagnostik: Siehe bei Hoist: Klin. Wsehr. [1952]: 439-449. -- Therapie Siehe bei Horst: Dtsch. mccl.
\Vsehr. [1951]: 1052-1 056. --- Horst und H össior: Kim. Wschr. im 1)rueic.