Antibiotikatherapie Probeentnahme/Abstrichtechnik

Workshop Wundzentrum Hamburg 20. August 2010
Antibiotikatherapie
bei Wundinfektionen in der ambulanten Medizin
-
Probeentnahme/Abstrichtechnik
Dr. J. Ungeheuer
Tel.: 040-76696-103
www.labor-froreich.de
Kolonisation? Infektion? Antibiotikatherapie erforderlich?
Immer eine ärztliche Entscheidung
unter Berücksichtigung von:
 Lokale Infektzeichen: Eiter, Rötung, Schwellung, Schmerz…
 Allgemeine Infektzeichen: Fieber, Leukozytose, CRP, …
 Lokale Abwehrschwäche: Durchblutungsstörung,
Fremdkörper/Implantate…
 Allgemeine Abwehrschwäche: Diabetes mellitus,
Chemotherapie, Niereninsuffizienz…
 Virulenz der Erreger z.B.
ß-häm. Streptokokken A > Staph. aureus > Pseud. aeruginosa
> Staph. Epidermidis
 Keimzahl
Dr. von Froreich • Bioscientia GmbH
Ungezielte Antibiotikatherapie ohne Kenntnis des Erregers?
1. Für Staph. aureus/ß-häm. Streptokokken typische
Infektionen (z.B. Abszess mit rahmigem Eiter, Erysipel):
Cephalosporin der 1. Generation (z.B. Cefadroxil)
2. In allen anderen Fällen Amoxicillin + Clavulansäure
auch bei V.a. Anaerobier (z.B. unangenehmer Geruch)
Bei allen
• schwereren
• chronischen
• antibiotisch vortherapierten
• im Krankenhaus/Pflegeheim erworbenen
Infektionen mikrobiologische Untersuchung sinnvoll
Dr. von Froreich • Bioscientia GmbH
Mikrobiologische Untersuchung: Wundabstriche
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•
•
Wunden vor Probeentnahme gründlich säubern
Entnahme möglichst nahe am aktiven Infektionsprozess (Wundgrund/Wundrand)
Manche Autoren betonen die wesentlich bessere
Aussage von Biopsien. Belege hierfür fehlen.
Verwendung spezieller mikrobiologischer Abstrichbestecke mit Transportmedium.
Synthetiktupfer, keine Baumwolltupfer
Synthetik- oder Metall-, keine Holzstiele
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Das Transportmedium schützt die Keime vor
Austrocknung und vor Sauerstoff (Anaerobier)
Lagerung im Kühlschrank bei 4°C
Fast alle Keime bleiben so mindestens 1-2 Tage
lebensfähig.
Dr. von Froreich • Bioscientia GmbH
Neuentwicklung: Beflockte statt gewickelte Tupfer
Erheblich verbesserte Materialaufnahme und Rückgewinnung
Leider noch deutlich teurer
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Mikrobiologische Untersuchung: Punktate, Biopsien
•
Punktate und größere Biopsien
in sterile Röhrchen mit Schraubverschluß geben. Bei Biopsien ggf.
etwas physiolog. Kochsalzlösung
zufügen.
•
Biopsien in Röhrchen mit TransportMedium und Schraubverschluß.
Biopsie leicht in das Medium eindrücken,
ca. 0.5 cm unter die Oberfläche
•
Lagerung im Kühlschrank (4 °C)
Dr. von Froreich • Bioscientia GmbH
Statistik Keimisolate aus Wundabstrichen
Eigene Daten 2009/2010
Ambulante Patienten aus Nordddeutschland
Ausgewertete Wundmaterialien: 6820
Staph. aureus
35 %
Steril
22 %
Staph. epid.- Gruppe
20 % (meist Kontamination)
Anaerobe Keime
9%
Enterokokken
8 % (wenig pathogen)
Corynebakterien
8 % (meist Kontamination)
Pseudomonas aerug.
6%
Escherichia coli
6%
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Hochresistente Bakterien
3 wesentliche Resistenzentwicklungen
1. MRSA:
Multi- (Methicillin-) resistenter Staph aureus
2. ESBL:
ß-Laktamasen mit erweitertem Spektrum
bei E. coli und anderen Enterobakterien
3. Ps. aeruginosa
Resistenz gegen Ciprofloxacin
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Staphylococcus aureus
wichtigster Erreger
von
eitrigen Abszesse
und
Wundinfektionen
Ca. 30 % aller gesunden
Menschen tragen
Staph. aureus in der Nase
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Staph. aureus:
Resistenz gg. Oxacillin (MRSA), Chinolone und Clindamycin
MRSA
Eigene Daten aus Norddeutschland – Ambulante Isolate
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Staph. aureus: Resistenz gg. weitere Antibiotika
Eigene Daten aus Norddeutschland
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Ambulante Therapie von MRSA
 MRSA-Stämme sind prinzipiell resistent gegen alle Penizilline
und Cephalosporine.
Sie sind zu 95% auch resistent gegen Chinolone und zu 70%
auch gegen Clindamycin, damit gg. alle bewährten oralen
Antibiotika zur Behandlung von Wundinfektionen.
 Bei nachgewiesener Empfindlichkeit ist Clindamycin geeignet.
 Nach in vitro Daten und Expertenmeinung sind SXT +/-Rifampicin
und Doxycyclin auch zur oralen Therapie leichterer
MRSA-Infektionen geeignet, gute klinische Studien gibt es nicht.
 Das einzige neue in Studien validierte orale MRSA-Antibiotikum
ist Linezolid. Dieses ist aber extrem teuer: 187 €/Tag! (SXT 1 €)
 Antibiotische Therapie nur bei klinischer Infektion!
Ggf. lokal Antiseptika oder Fusidinsäure
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ESBL- Resistenz bei E. coli und Klebsiellen
Escherichia coli und Klebsiellen
sind Keime der normalen Darmflora und die
wichtigsten Erreger von
- Harnwegsinfektionen
- Sepsis
- Peritonitis
- Gallenwegsinfektionen
sowie häufige Erreger von
- Wundinfektionen und
- Infektionen der oberen und unteren Atemwege
ESBL-Mutanten sind gegen Ampicillin
und alle Cephalosporine resistent
(Erweitertes Spektrum Beta-Laktamasen)
Dr. von Froreich • Bioscientia GmbH
ESBL: Starke Zunahme in den letzten 5 Jahren!
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ESBL in Europa: EARSS 2008/E. coli
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
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ESBL-Keime: Multiresistenz!
Insbesondere die ambulante Therapie wird durch die sehr häufig
mit ESBL gekoppelte Resistenz auch gegen Chinolone und Cotrimoxazol
erschwert.
Von den 2009 bei uns isolierten ESBL-E.coli waren zusätzlich
resistent oder intermediär gegen
Ciprofloxacin:
Cotrimoxazol:
Ampicillin+BLI.:
Doxycyclin:
Fosfomycin:
Carbapeneme
71%
73%
91%
83%
4% (nur unkompl. UTI)
0% (nur parenteral)
In vielen Fällen ist damit keine orale Therapiemöglichkeit mehr
verfügbar
Dr. von Froreich • Bioscientia GmbH
Ambulante Therapie von ESBL-Keimen
 Bei nachgewiesener Empfindlichkeit Therapie mit
Ciprofloxacin, Cotrimoxazol und Ampicillin + BLI möglich
 Bei Multiresistenz nur parenterale Therapie möglich
Mittel der Wahl Carbapeneme
Ambulant evt. Therapie mit Ertapenem möglich
(Handelsname Invanz, Kurzinfusion 30 min, 1 x täglich, 68 €/Tag)
 Antibiotische Therapie nur bei klinischer Infektion!
Ggf. lokal Antiseptika
Dr. von Froreich • Bioscientia GmbH
Pseudomonas aeruginosa
• Häufiger Erreger von Infektionen bei Patienten mit allgemeiner
oder lokaler Abwehrschwäche und antibiotischer Vortherapie, z.B.:
chronische Wunden
• Bereits natürlicherweise hochresistent,
rasche Resistenzentwicklung
Einziges wirksames orales Antibiotikum: Ciprofloxacin!
Daher: Einsatz von Chinolonen nur wenn zwingend erforderlich
Bei Patienten < 18 Jahren in der Regel kontraindiziert,
bei Kindern daher keine orale Behandlungsmöglichkeit
Neue oral wirksame Medikamente sind in den nächsten Jahren
nicht zu erwarten!
Dr. von Froreich • Bioscientia GmbH
Pseudomonas aeruginosa: Langsam zunehmende Resistenz
Eigene Daten aus Norddeutschland – ambulante Patienten
Dr. von Froreich • Bioscientia GmbH
Antibiotikaassoziierte Diarrhoe durch Cl. difficile (CDAD): Klinik
- unterschiedliche Schweregrade von leichter Diarrhoe bis zum
toxischen Megakolon
- wäßrige Durchfälle, Bauchschmerzen, Übelkeit
- Fieber, Leukozytose!
- endoskopisch Pseudomembranen
Dr. von Froreich • Bioscientia GmbH
Clostridium difficile: Diagnostik gezielt anfordern!
• Unter Therapie mit fast allen Antibiotika, insbesondere aber
ß-Laktamen, Clindamycin und Chinolonen kann es zur Selektion
von Clostidium difficile kommen.
• Dieser Keim bildet Enterotoxine, die das Krankheitsbild verursachen
• In den letzten Jahren Zunahme der Schwere und Häufigkeit,
Neuauftreten hochvirulenter Stämme (Ribotyp 27)
• Diagnose: Toxinnachweis und kulturelle Anzüchtung aus Stuhl
 Achtung: Die Untersuchung gehört nicht zum normalen
Untersuchungsspektrum bei allgemeiner Anforderung wie „pathogene
Keime im Stuhl“. Sie muß gezielt angefordert werden!
Das Toxin ist bei RT instabil, Lagerung bei 4-6°C !
Dr. von Froreich • Bioscientia GmbH