Aktuelle Therapie
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86i Brüchle u. a.: Behandlung der tiefen Infektionen der Hand Aktuelle Therapie Redaktion: Prof. Dr. H. Hornbostel, Hamburg Prof. Dr. W. Kaufmann, Köln Prof. Dr. W. Siegenthaler, Zürich Dtsch. med. Wschr. 101 (1976), 861-863 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart Die tiefen Infektionen der Hand und ihre Behandlung Ausgedehnte Verletzungen der Hand, aber auch kleine, bedeutungslos erscheinende Bagatellwunden können zu schweren Entzündungen führen. Man unterscheidet zwischen lokalisierten und fortschreitenden Eiterungen: begrenzt fortschreitend kutan subkutan Sehnenscheidenphlegmone Phlegmonen in den Faszienräumen Kragenknopfabszeß Furunkel Streckseite Gelenknfektion Osteomyelitis H. Brüchle, P. Brüser und H. W. Bayer Il. Chirurgischer Lehrstuhl der Universität Köln in den Städtischen Krankenanstalten Köln-Merheim (Direktor: Prof. Dr. W. Schink) scheide in leichter Beugestellung. Jeder Bewegungsversuch ist schmerzhaft. Die aktive und passive Beugung und Streckung des betroffenen Fingers ist schmerzhaft eingeschränkt. Bei der Untersuchung findet sich ein typischer Druckschmerz über der befallenen Sehnenscheide. Tab. 1. Entstehungsursachen der Handphlegmonen (II. Chirurgische Universitätsklinik Köln-Merheim, 1963-1975) Entstehungsmechanismus Lokalisation n Sehnenscheidenphlegmone 38 27 4 3 19 19 12 7 4 V-Phlegmone Hohlhandphlegmone Die einzelnen Formen können ineinander übergehen. Bei der Auswertung von 87 tiefen Handphlegmonen fanden wir die in Tabelle 1 aufgeführten Entstehungs- möglichkeiten. Die eitrige Tenosynovitis geht mit Fieber und Schüttelfrost einher. Im Anfangsstadium sind der Sehnenscheidenkanal und der Sehnensack betroffen, die Sehne selbst ist unverändert. Der erkrankte Finger ist gerötet und geschwollen und steht zur Entlastung der Sehnen- Handrückenphlegmone Phlegmone im Paronaschen Raum Phiegmone im Karpaltunnel Unterarmphlegmone Biß fortgeleitet S 2 4 - - 1 - - - 1 4 1 - - 3 4 1 - - 3 6 - - - 6 Stich Schnitt . Schreitet die Eiterung fort, dann entsteht eine VPhlegmone, eine Hohlhandphlegmone, ein Gelenk- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Nr. 22, 28. Mai 1976, 101. Jg. Deutsche Medizinische Wochenschrift Brüchle u. a.: Behandlung der tiefen Infektionen der Hand empyem (Fingergelenke) oder eine Osteomyelitis (Phalangen). Der radiale und der ulnare Sehnenscheidensack stehen am Handgelenk in Verbindung. Deshalb reicht am Daumen und Kleinfinger der Druckschrnerz von der Endgelenksbeugefurche bis zum Handgelenk. Die Literung in beiden Sehnenscheidensäcken wird gekreuzte oder V-Phlegmone genannt. Eine weitere Kommunikation besteht zwischen dem ulnaren Sehnenscheidensack und dem Handgelenksbinnenraum über dem Os hamaturn. Eine Ausbreitung der Entzündung ist in den Paronaschen Raum, zum Unterarm und in die karpalen Handgelenksspalten möglich. Eine frühzeitige Inzision vermeidet diese Komplikationen; wenn die Sehnen von der Eiterung erfaßt und verändert sind, erlöschen die Funktionen. Im Endstadium kommt es zur Abstoßung der Sehnen als grünlich-grauer Sehnensequester. Eiterungen im Paronaschen Raum entstehen beim Durchbruch von Phlegmonen aus den Sehnenscheidensäcken und aus dem Handgelenk. Der Eiter befindet sich zwischen dem M. pronator quadratus und den tiefen Beugesehnen der dreigliedrigen Finger. Klinisch findet sich eine Beugestellung der Gelenke mit Rötung, Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit über dem distalen Unterarmdrittel. Eiterun gen in den Faszienräumen der Hohihand entstehen in der Hohlhand als Folge einer direkten Verletzung oder als fortgeleiteter Prozeß nach einer Sehnenscheidenphlegmone. Die Infektion wird angetroffen im subkutanen Hohlhandraum (zwischen der Haut und Palmaraponeurose), im oberflächlichen Hohlhandraum (zwischen der Palmaraponeurose und den Beugesehnen), im tiefen Hohlhandraum (zwischen den Beugesehnen und der Interosseus-Muskulatur und den Adduktoren), im Thenarraum (über den Adduktoren des Daumens und dem ersten Zwischenfingermuskel), im Hypothenarraum. Am Handrücken werden die Eiterungen im Unterhautfettgewebe oder zwischen der oberflächlichen und der tiefen Handrückenfaszie angetroffen. Eine Ausbreitung der Infektion bis zu den Zwischenfingerfaiten ist möglich. Eine nicht frühzeitig behandelte Eiterung in den Faszienräumen der Hohlhand und im Paronaschen Raum kann über die anatomisch präformierten Kanäle auf den Unterarm übergreifen. Sie äußert sich in schmerzhafter Schwellung mit Rötung, Funktionseinbuße des Handgelenkes. Bei lange bestehender Infektion kann eine Fluktuation nachweisbar sein. Fremdkörper. Kleine, in die Haut unbemerkt eingedrungene Fremdkörper und bei der Wundversorgung unentdeckt gebliebene Splitter führen zu Eiterungen. Splitter von präparierten oder fetthaltigen exotischen Holzarten (Teak) lösen meist unangenehme und langwierige Infektionen aus. Bei der Keirnbestirnmung aus dem im Wundabstrich gewonnenen Material fanden wir bei 59 Erkrankten Staphylokokken, bei 20 Streptokokken und bei 8 Mischinfektionen. Therapie der Infektionen und der Osteomyelitis der Hand Die Eröffnung eines Eiterherdes an der Hand erfolgt in Voilnarkose, falls der Prozeß das End- oder Mittelglied überschritten hat. Eine pneumatische Blutsperre wird angelegt, jedoch ohne Auswicklung der Hand und des Armes. Besteht eine Lymphangitis, so sollte man auf jegliche Blutsperre verzichten. Bei allen schweren Infektionen werden gezielt Antibiotika nach Austestung der Erreger verabfolgt. Schnittführungen. An den Fingergliedern legen wir die Eiterherde mit medio-lateralen Inzisionen oder, wenn der ganze Sehnenverlauf überblickt werden soil, nach dem Vorschlag von Bruner frei. Mediane Längsschnitte, welche die Beugefurchen senkrecht kreuzen, führen später zur Beugekontraktur. Dieser Schnitt ist daher nur zulässig, um eine subkutane, auf ein Fingerglied begrenzte Eiterung zu eröffnen. In der Hohlhand folgen die Schnitte dem Verlauf der Beugefurchen. Bei ausgedehnter Infektion in der Hohlhand kann auch hier zum besseren Cberblick über dem befallenen Sehnenscheidenkanal die VW-Inzision (Bruner) empfohlen werden. Gegeninzisionen und Gummilaschen zum Sekretabfluß sind erforderlich. Tamponaden führen stets zum Sekretstau. Sie sollten unterbleiben. Tab. 2. Ergebnisse der Spülbehandlung bei Sehnenscheidenphlegmonen (1963-1975) Lokalisation Sehnenscheidenphlegmone V-Phlegmone volle Funktion Finger schlechte bis keine Funktion reduzierte Funktion 38 29 7 2 4 2 2 - n volle Funktion = uneingeschränkte Beugung und Streckung der reduzierte Funktion = Bewegungsverminderung der Finger bis zu einem Fingerkuppen-Hohlhandmitte-Abstand und Fingerkuppen-Handrückenebenenabstand von je 5 cm schlechte bis keine Funktion = alle Bewegungsverluste, welche darüber hinausgehen Behandlung der Sehnenscheidenphlegmone Entscheidend ist die Frühinzision. Wir benutzen seit 1963 fast ausschließlich das Spülverfahren der Sehnenscheiden. In pneumatischer Blutsperre gehen wir parallel zur proximalen Hohlhandbeugefalte ein (3 cm .Länge). Die Gefäßnervenbündel des infizierten Fingers werden aufgesucht. Bei Eröffnung der Sehnenscheide entleert sich trübe Flüssigkeit. Die Sehnenscheide wird gefenstert, um ein Verkleben zu verhindern. ist die Verletzungsstelle erkennbar, dann wird sie ebenfalls ausgeschnitten. Die Sehnenscheide wird eröffnet und gefenstert. Am Grund-, eventuell auch am Mittelglied wird von zwei medio-lateralen Inzisionen gleichsinnig vorgegangen. Bei fortgeschrittener phlegmonöser Eiterung ist der Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 86z Schnitt nach Bruner mit ausgedehnter Resektion der Sehnenscheiden zu empfehlen. Von proximal nach distal bringen wir einen U-Katheter ein und spülen die Sehnenscheide mit S ml einer antibiotischen Lösung (zum Beispiel Nebacetin) durch. Diese Spülung führt man dreimal täglich für S-7 Tage fort. Ein Abstrich wird zur bakteriologischen Untersuchung eingeschickt. Schließlich befestigen wir den U-Katheter mit Pflasterstreifen in der Hohihand, legen einen elastischen Verband an und stellen mit einer dorsalen Unterarmgipslonguette, die durch eine Drahtleiterschiene für den verletzten Finger vervollständigt wird, für 2 Wochen ruhig. Da die Spülbehandlung sehr schmerzhaft ist, sollte man eine 0,5% ige Mepivacain-(Scandicain®-)Lösung (1 ml) aufS ml Nebacetin-Lösung zusetzen. Unsere Ergebnisse mit der Spülbehandlung der Sehnenscheidenphlegmonen sind in Tabelle 2 wiedergegeben. Eiterungen im Paronaschen Raum werden von zwei Schnitten zwischen dem Radius und dem M. brachioradialis sowie zwischen der Ulna und dem M. flexor carpi ulnaris angegangen. Mit der Kornzange dringt man- bis auf den Eiterherd vor und zieht in querer Richtung eine Gummilasche ein. Zusätzliche Inzisionen am Unterarm können bei fortgeschrittenen Prozessen erforderlich sein. Eiterung in den Faszienräumen der Hohihand. Bei der subkutanen Handphlegmone legt man die Inzision über dem Punkt der stärksten Rötung und Schwellung parallel den Handfurchen. Die oberflächliche und die tiefe Hohlhandphlegmone werden durch bogenförmige Hautschnitte und Spaltung der Palmaraponeurose eröffnet. Bei einer Eiterung im Thenarraum erfolgt die Inzision parallel dem Daumenballen und dorsal bogenförmig über dem radialen Rand des Interosseus I. Am Kleinfingerballen ist eine Längsinzision mit Spaltung der Faszie ausreichend. Handrücken phiegmonen. In diesem Bereich legen wir an beiden Seiten der Strecksehnen leicht bogenförmige Schnitte, eine Gummilasche wird durchgeführt und gewährleistet den Sekretabfluß. Bei gleichzeitiger Infektion der Zwischenfingerfalten oder einer Hohlhandphlegmone sind Gegeninzisionen erforderlich. 863 Brüchle u. a.: Behandlung der tiefen Infektionen der Hand Unsere Ergebnisse nach früher Inzision tiefer Eiterungen der Hand gehen aus Tabelle 3 hervor. Tab. 3. Ergebnisse nach Inzision von tiefen Eiterungen der Hand (1963-1975) Lokalisation Hohlhandphiegmone Handrückenphlegmone n volle Funktion reduzierte Funktion keine Funktion 19 17 2 - 12 11 1 - 6 S 1 - 4 4 - - 4 3 1 - Unterarm- phiegmone Phiegmone im Paronaschen Raum Phlegmone im Karpaltunnel Zusammenfassend kann festgestellt werden, daß bei allen Infektionen der Hand die frühzeitige Erkennung und Eröffnung des Eiterherdes für das Schicksal der Hand entscheidend ist. Länger bestehende Infektionen führen regelmäßig zu einer Verminderung der Gebrauchsfähigkeit der Hand, im Extremfall zur vollständigen » Handruine«. Alle fortgeschrittenen Infektionen bedürfen einer stationären Behandlung. Literatur Blümel, G., H. Millesi: Zur Behandlung der eitrigen Entzündungen im Bereiche der Hand. Wien. med. Wschr. 117 (1967), 215. Böhler, J.: Zur Diagnose und Therapie von Weichteilinfektionen der Hand. In: Contzen, R., W. Ateos (Hrsg.): Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Unfallheilkunde, Versicherungs., Versorgungs- und Verkehrsmedizin, 34. Tagung. Hefte zur Unfallheilkunde, H. 107 (Springer: BerlinHeidelbergNew York 1971), 221. )3) Entin, M. A.: Infection of the hand. Surg. Clin. N. Amer. 44 (1964), 981. (4) Flynn, J. E.: Modern consideration of major hand infections. New Engl. J. Med. 252 (1955), 605. )5) Kühn, H. G.: Infektiöse Komplikationen bei Handverletzungen. Chir. plast. et reconstr. 6 (1969), 54. Nigsr, H.: Therapie der Handinfektionen und -verletzungen. Schweiz. med. Wschr. 86 (1956), 1277. Schink, W.: Pyogene Infektionen der Hand. Chirurg 42 (1971), 356. Zittel, R. C.: Bedeutung der Sehnenscheidenspüldrainage bei Sehnenverletzungen der Hand. Chir. plast. et reconstr. 6 (1969), 59. Prof. Dr. H. Brüchle, Dr. P. Brüser, Dr. H. W. Bayer II. Chirurgischer Lehrstuhl der Universität Städtische Krankenanstalten Köln-Merheim 5000 Köln 91, Ostmerheimer Str. 200 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Nr. 22, 28. Mai 1976, 101. Jg.
