Esser, Günter_Vortrag 9 MB / pdf
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ADHS Modediagnose mit fatalen Folgen? Prof. Dr. Günter Esser Professur für Klinische Psychologie & Psychotherapie Universität Potsdam Fakten und Nachdenkliches „ MethylphenidatVerbrauch weiter rückläufig (Deutsche Apothekerzeitung am 27.04.15) Quelle: Pixabay 2 Müssen wir uns jetzt Sorgen machen? Quelle: Pixabay 3 Steigerung um 5.000% seit 1993 MethylphenidatVerbrauch 1716 1803 2013 902 2012 1998 1791 1997 2011 1996 1760 119 1995 2010 88 1994 1735 42 58 173 34 200 1993 400 1839 242 600 628 463 800 603 1000 735 1200 1043 1400 1221 1600 1429 1800 1617 2000 2009 Kilogramm Quelle: Pixabay 2014 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 0 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2015 Bericht des International Narcotic Control Board der UN von 2015 • Verbrauch von MPh weltweit 71,8 Tonnen • davon 80 % in den USA (4,5% Bevölkerungsanteil) • bezogen auf die Bevölkerungszahl ist der Verbrauch in den USA 8 x höher als in Deutschland Kritische Stimmen „Schuldoping“ (Wilhelm Schwartz, Vorsitzender des Forschungsinstituts Iseg) „Erfundene Diagnose“ (Jörg Blech, Medizinjournalist ) „Paradebeispiel für eine fabrizierte Erkrankung“ (Leon Eisenberg) 6 Überdiagnose von ADHS Einige klinische Einrichtungen vergeben weit überwiegend die Diagnosen ADS & ADHS 90 % der wegen ADHS vorgestellten Kinder haben eine andere Diagnose (Lehmkuhl 2012) Zuviel Ermessensspielraum bei Diagnosestellung? 7 Definition und Symptomatik ICD – Definition 10 Symptome aus 3 Bereichen Aufmerksamkeitsstörung • Situationsübergreifend Hyperaktivität • Beginn in den ersten 6 LJ • kontinuierlich • beeinträchtigend Impulsivität Unterschiede DSM-5 • Unter 17 J.: 6 Symptome Über 17 J.: 5 Symptome • Beginn in den ersten 12 LJ • Spezielle Symptome für Erwachsene (z. B. schlechtes Zeitmanagement, vergessen Rechnungen zu begleichen, Gefühl der Unruhe) • Diagnose auch in Remission möglich • Schweregradbestimmung Störungsspezifische Diagnostik Quelle: Pixabay Multimethodale und multimodale Diagnostik Fragebögen Befragung verschiedener Quellen: Eltern Lehrer Kind Abklärung des intellektuellen Leistungsniveaus Interviews Tests Beobachtung Erwachsene Kinder Jugendliche Fragebögen DISYPS-II FBB und SBB für ADHS und ADHS-V Conners-Skalen zu Aufmerksamkeit & Verhalten VBV (Verhaltensbeobachtungsbogen im Vorschulalter) ADHS-KiDis (ADHS-Kinder-Diagnostik- & Schulungssystem) WURS (Wender Utah Rating Scale) HASE (Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene) FEA (FB zur Erfassung von ADHS im Erw.-Alter) CAARS (Conners Adult ADHD Rating Scales) Probleme der Diagnostik I Quelle: Pixabay • Objektive Parameter (z.B. Aktometer) korrelieren nicht mit der klinischen Diagnose • Überwiegend FBB, Kriterien? • Spezielles Problem bei Erwachsenen: • Validität retrospektiver Daten Probleme der Diagnostik II Reanalyse einer prospektiven Längsschnittstudie (Kurpfalzstudie) von 8 – 25 Jahren (Henning und Esser 2015): 60% der 25jährigen, die angaben, sie hätten in der Kindheit starke Aufmerksamkeitsstörungen gehabt, irrten sich. Desgleichen 40% derjenigen, die glaubten hyperkinetisch gewesen zu sein und 50% derjenigen mit angeblicher Impulsivität. Fremdurteile aus der Kindheit dringend erforderlich!! Diagnostik TAP KiTAP MFF-20 Kriterien? TPK FAIR-2 Tests DL – KG DL - KE TEA-Ch TEA-Ch-K KLT – R d2 KHV bp Test Auf dem Weg zu einer objektiven Beurteilung… Quelle: Pixabay Diagnostik In Anlehnung an den Stony Brook Code (Abikoff 1986; bearbeitet durch Hänsch, Stein-Müller, Zimmermann, Esser 20082013) • Standardisiertes Beobachtungssystem • Einsatz in der Schule • Annahme: Direkte Beobachtung valider als Fragebogeneinschätzung • Prinzip: Zielkind wird systematisch mit seinen Mitschülern verglichen (Klasse als Norm) Beobachtung Stony Brook Code Vorgehen beim Stony Brook Code: • 13 definierte Verhaltensweisen werden in 20sIntervallen beurteilt über 4 Schulstunden • 2 mal 20s das Zielkind, 2 mal 20s das erste Kontrollkind, wieder 2 mal 20s Zielkind… • Resultat: je 160 Beurteilungen für Zielkind und Kontrollkinder Stony Brook Code 1. Interference (non timed)* Störverhalten, rufen, Clown, singen, pfeifen, demonstratives Naseputzen 2. Tagträumen (timed) Aus dem Fenster schauen, auf Gegenstände starren 3. Off-Task (timed) Unaufmerksamkeit 4. Ausgedehnte Verbalisation (timed) Schwatzt, albert herum 5. Kleine motorische Bewegung (non timed) Unruhig auf dem Platz, Stuhlwackeln, zappeln, rutschen, sich winden 6. Große motorische Bewegungen (Aufstehen) (non timed) Aufstehen ohne Aufforderung, Körpergewicht ruht nicht auf dem Stuhl 7. Nicht auf dem Stuhl (timed) Wie oft das Kind ohne Aufforderung nicht auf seinem Platz ist Stony Brook Code 8. Große motorische Bewegungen (non timed)* Intensive motorische Aktivität, wie springen + umher rennen 9. Körperliche physische Aggression gegen Kinder (non timed) Schlagen, stoßen, werfen von Objekten, Zerstörung von Dingen 10. Drohung, verbale Aggression gegen Kinder (non timed) Beschimpfungen, Drohungen + drohende Gesten gegen andere Kinder gerichtet 11. Drohung oder verbale Aggressionen gegen Lehrer (non timed) Beschimpfungen, Drohungen + drohende Gesten gegenüber dem Lehrer 12. Solicitation (non timed) Wie oft Kind Aufmerksamkeit des Lehrers sucht, den Lehrer rufen, zum Lehrertisch gehen 13. Non-Compliance (timed) Widersprechen, argumentieren 14. Fehlen der oben genannten Verhaltensweisen Beobachtungsprotokoll: Beobachter: Datum: Unterrichtsfach: Name des Zielkindes: Anzahl der Kontrollkinder: Unterrichtsstunde: Zielkind: Minuten 1 2 3 4 5 6 7 8 Rufen 9 10 I 11 12 II I 13 14 15 16 … G 5 Träumen 0 Off-Task 0 Schwatzen I Zappeln I I I II II I Aufstehen II Nicht auf Platz I II II 3 10 3 0 Springen II 2 Körperliche Aggression 0 Drohung Kinder 0 Drohung Lehrer 0 Aufmerksamkeit I I I I I I Anweisung Fehlen d. V. II 8 0 I I I I I I I I 8 Beobachtung Stony Brook Code Auswertung • Vergleich der Summe unauffälliger und auffälliger Intervalle von Zielkind mit Kontrollkindern (> 7/h) • Auffällige Werte für Teilbereiche Aufmerksamkeit, Hyperaktivität und Oppositionelles Verhalten werden verglichen (> 5/h) • beim Vorliegen von UES: Prüfen, ob Auffälligkeiten nur in den betroffenen Fächern auftreten Einfluss standardisierter FB, Verhaltensbeobachtung und testpsychologischer Untersuchung auf die AD(H)S Diagnose (N=218) Child-Behavior-Checklist (CBCL/4-18) Mannheimer Elternfragebogen (MEF) Schulbeobachtung (StonyBrook-Code) Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch) DISYPS-II-Bögen (Eltern/Lehrer) 1) ADHS (n=98) (F90.0, F90.1) 2) ADS (n=46) (F98.8) Kontrollgruppe (n=74) (o. Diagnose) Gruppen Instrumente Glöde, Esser & Höse, 2014 Einfluss standardisierter FB, Verhaltensbeobachtung und testpsychologischer Untersuchung auf die AD(H)S Diagnose (N=218) Glöde, Esser & Hänsch, 2014 Ergebnisse ADHS • Außer TEA-Ch eignen sich alle untersuchten Diagnostikinstrumente zur Diskriminierung zwischen ADHS und Kontrollgruppe • Besonders gut geeignet sind Schulbeobachtung und DISYPSLehrer ADS • CBCL/4-18, Schulbeobachtung und TEA-Ch können zwischen ADS und gesunder Kontrollgruppe differenzieren Epidemiologie • Prävalenzrate im Schulalter: 5% (DSM-5) vs. 1-3% (ICD-10) : • bis 9 : 1 (Döpfner, 2015) Komorbidität: 50% ODD, 30 – 50% SSV ohne ODD, 10 -20% Affektive-, 20 -25% Angststörungen (Döpfner 2015) Pathogenese Verlauf Quelle: Pixabay Modell der Entstehung von Substanzmissbrauch (Esser, Ihle, Schmidt 2000) .18 .22 Frühe familiäre Belastung Familiäre Belastung 8 J. .30 .55 Familiäre Belastung 13 J. .35 Chronische Belastung 18 J. .17 .32 GFI = .996 Chi = 19.04 (p = . 326) RMSR = .030 Substanzmissbrauch 25 Jahre .40 .75 ADHS/SSV 8 J. .53 SuchtADHS/SSV .38 symptomatik 18 J. 13 J. .30 58% Modell der Entstehung von Substanzmissbrauch Frühe familiäre Belastung Familiäre Belastung 8 J. Familiäre Belastung 13 J. .35 Chronische Belastung 18 J. .17 Substanzmissbrauch 25 Jahre .75 ADHS/SSV 8 J. .53 SuchtADHS/SSV .38 symptomatik 18 J. 13 J. .30 usale ung Genetische Faktoren Pathogenese Störung des mmunsystems Frühkindliche Hirnschädigung (?) Inkonsistente Erziehung 31 Bedeutung der Genetik Genetischer Varianzanteil 76% (Döpfner 2015) So hoch, wie bei fast keiner anderen Störung Den „Rest“ können wir vernachlässigen 32 Resümee von Hebebrand (2012): Molekulargenetische Parameter klären 2 – 6% der Merkmalsvarianz auf Genetische Faktoren kausale ehung Störung des Frühkindliche Hirnschädigung (?) Inkonsistent 33 Beitrag der Mannheimer RisikokinderStudie zur Entwicklung aktueller Risikomodelle des ADHS Frühe Mutter Kind Interaktion, DRD4 Genotyp und ADHS-Symptome bei 15jährigen (Nikitopoulos et al., 2014) ADHS-Summenwerte bei 15jährigen (z-transformiert) N=296 mit7r-Allel (n=123) 2 ohne7r-Allel (n=173) 1 Signifikanzbereiche 0 -1 p = .009 -2 -2 -1 0 1 2 Mütterliche Anregung und Reagibilität im Alter von 3 Monaten (z-transformiert) ADHS und Nikotinkonsum im Jugendalter: geteilte genetische, umweltbezogene und psychopathologische Faktoren (Laucht, Hohm, Esser, Schmidt, Becker, 2007) N= 305 (m=146) Alter: 15 Jahre Umweltfaktoren • Deviante Peers ß=0.440, p<0.001 Genetische Faktoren • DRD4 7r Allel ß=0.155, p=0.038 ADHS Nikotinkonsum Umweltfaktoren • Deviante Peers ß=0.618, p< 0.001 Psychische Faktoren • Komorbidität von SSV ß=0.181, p<0.01 Entstehung hyperkinetischer Symptomatik im Grundschulalter Ergebnisse der Mannheimer Risikokinderstudie (Esser et al 2010) Kognition Erziehung Temperamentsauffälligkeiten Neurol. Auffälligk. 0.3 Kognition Kognition Erziehung Erziehung Hyperkin. Symptome Hyperkin. Symptome Neurol. Auffälligk. Neurol. Auffälligk. 2 andere Symptome GFI: 90,2; standardisierte Regressionsgewichte: < ,20 4.6 andere Symptome ,20-,40 ,40-,60 HKS - Summe Organisches Risiko Psychosoziales Risiko 8 Jahre >,60 Risiko- & Schutzfaktoren Fazit: Signifikante Risikofaktoren für HKS • direkt: 3. Defizite in der kognitiven Entwicklung Ungünstige Erziehungspraktiken Neurologische Dysfunktionen • indirekt: 1. 2. 4. 5. Widrige psychosoziale Umstände wirken über Erziehungsbedingungen & kognitive Entwicklung VLBW erhöhtes Risiko für neurologische Dysfunktionen Risiko- & Schutzfaktoren Fazit: Signifikante Moderatorvariablen (2 J) 6. Positive Einstellung zum Kind 7. Unterstützende Kontrolle Therapie Quelle: Pixabay Überblick V. Behandlung der Verhaltensstörung I. Medikamentöse Therapie II. Selbstinstruktionstraining VI. Intervention in der Schule III. Spezifische Behandlung der LRS/Lernstörung VII. Oligoantigene Diät IV. Stärkung der Erziehungskompetenz der Eltern VIII. Neurofeedback Indikation von Medikamentöser Therapie Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e.V.: „wenn mit Psychotherapie nach einigen Monaten keine befriedigende Besserung erkennbar ist und eine deutliche Beeinträchtigung besteht sowie in krisenhaften Situationen“ Empfehlungen der Bundesärztekammer: „wenn die Symptomatik ausgeprägt ist und eine psychoedukative und psychotherapeutische Hilfe nicht umsetzbar oder nicht innerhalb der Frist einiger Wochen hilfreich war“ Quelle: Pixabay Methylphenidat • Wirkung: Arousalerhöhung • Responder: 70 – 85% (Kinder > 5.Lebensjahr) • • • • Responder: ca. 50% (Kinder < 5. Lebensjahr) Wirkung setzt bereits ca. 20 Min. nach Einnahme ein Halbwertszeit: 2,5 - 4 Stunden Wirksam schon teilweise bei geringer Dosierung Methylphenidat Erwünschte Wirkungen Häufig: • Verbesserung der Konzentration, Verminderung von hyperkinetischem, störendem und impulsivem Verhalten, Verminderung der Ablenkbarkeit Manchmal: • Verminderung oppositionellen Verhaltens • • ggü. Erwachsenen Verminderung aggressiven Verhaltens ggü. Gleichaltrigen Verbesserung der schulischen Leistungsfähigkeit Methylphenidat Unerwünschte Wirkungen Häufig: • Selten: • Schlafstörungen, Verminderung des Appetits, Kopfschmerzen, gedrückte Stimmung Krampfanfälle, Tics, Wachstumsverzögerungen Selbstinstruktionstraining Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern (Lauth & Schlottke, 1999) Bei Einschränkung der Verhaltensregulation: (= geringe Daueraufmerksamkeit, mangelnde inhibitorische Kontrolle, vermehrte Reizsuche) Basistraining Strategietraining Bei Einschränkung der Verhaltensorganisation 1 Kinder bestimmen das Ziel ihres Handelns und beschreiben darauf bezogen den Ausgangspunkt 2 Kinder organisieren ihr Verhalten voraus planend 3 Alternativen zu Lauth und Schlottke Marburger Konzentrationstraining (Krowatschek, Albrecht & Krowatschek) Attentioner (Jacobs, Heubrock, Muth & Petermann) Klauers Denktraining (Klauer) Linderkamp ADHS bei Jugendlichen Bewertung Wirksamkeit bei Anwendung nach Vorschrift eher gering Hauptproblem: begrenzter Transfer von erlernten Strategien auf Schule und Hausaufgaben Geplante API-Studie: Effekte bei: • Frequenzerhöhung 2h/Woche • Mutter als Co-Therapeutin in jeder Stunde • kein inneres Sprechen • Systematischer Einbezug der Lehrerin Neurofeedback 1. Angenommener Wirkmechanismus 2. Behandlungseffekte im Rahmen einer randomisierten, Placebo (EMG) kontrollierten Studie Wirksamkeit Neurofeedback (Bakhshayesh, Hänsch und Esser, 2010) • Reduktion der Theta-Beta-Quotienten durch Neurofeedbacktraining • Reduktion der EMG-Amplitude durch EMGBiofeedbacktraining • Verbesserung der Aufmerksamkeitsleistungen nach dem Neurofeedback - im Vergleich zum EMG-Biofeedbacktraining • Verbesserung der ADHS-Symptomatik nach dem Neurofeedback - im Vergleich zu EMGBiofeedbacktraining • Keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen im Lehrerurteil :) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Frühe Regulationsprobleme, DRD4 Genotyp und ADHS-(Symptome) bei 15jährigen (Becker et al., 2010) N=300 (m=145) ADHS Summenwert im Alter von 2-15 Jahren 6 5 P=.002 P=.583 n.s. 4 mit DRD4 7r (n=122) ohne DRD4 7r (n=178) 3 2 1 0 69 113 53 65 Ohne Mit Regulationsprobleme Regulationsprobleme Interaktionseffekte zwischen dem Dopamin Transporter Gen und psycho-sozialen auf die Ausprägung von ADHS-Symptomen bei 15jährigen Umständen (Laucht et al., 2007) günstige psych.-soz. Umstände ungünstige psych.-soz. Umstände 80 60 80 P = .015-.001 40 20 75 0 68 6R-10R/6R-10R 83 79 andere Genotypen Hyperaktivität in % Unaufmerksamkeit in % N= 305 (m=146) 60 P = .011-.001 40 20 75 0 68 6R-10R/6R-10R 83 79 andere Genotypen Effekte pränatalen Tabakkonsums auf die inhibitorische Kontrolle (Holz et al. 2014) Ergebnisse zum Aktivierungsmuster während einer Go/No-go Aufgabe: N=178 Kein Nikotin (n=140) 1-5 Zigaretten/Tag (n=14) >5 Zigaretten/Ta g (n=24) Aktivierung im ACC, IFG und G. Supramarg. +++ ++ + Volumen des rIFG +++ ++ + Aber: Gruppen unterscheiden sich hinsichtlich der inhibitorischen Kontrolle NICHT Weitere Ergebnisse: Es besteht eine umgekehrte Beziehung zwischen Aktivität des IFG und ADHS Symptomen + Stärke der Aktivierung ACC= anteriorer cinculärer Cortex, (r)IFG = (rechter) inferiorer frontaler Gyrus; G. Supra.= Gyrus supramarginalis Schutzfaktoren (2 Jahre) hohes psychosoziales Risiko kein psychosoziales Risiko HKS 8 Jahre 2 Haupteffekt Psychosoziales Risiko p = .002 1,5 1 Interaktion p = .001 0,5 0 fehlende Kontrolle unterstützende Kontrolle Kovariate: HKS-Symptome (2 Jahre) Schutzfaktoren (2 Jahre) 2,5 VLBW (n = 44) Kontrollgruppe (n = 324) HKS 8 Jahre 2 Haupteffekt Geburtsgewicht: p = .002 Neg. Einstellung zum Kind: 1,5 1 0,5 p < .000 0 Neg. Einstellung zum Kind Pos. Einstellung zum Kind Kovariate: HKS-Symptome (2 Jahre) Interaktion p < .000 Medikamentöse Therapie Methylphenidat (Stimulanzien) ® • Ritalin , Equasym, Medikinet ® Andere Amphetaminpräperate Atomoxetin (NRI) ® • Strattera Methylphenidat • Fazit Behandlung ist nur wirksam, solange sie durchgeführt wird • Stimulanzien sind keine Wunderheilmittel durch das Medikament alleine lernt Kind nichts hinzu • Vielfältige Kompetenzdefizite erfordern zusätzliche Interventionen • Medikation kann Wirksamkeit anderer Interventionen steigern Behandlung: Leitlinien • • • Derzeit wird eine gemeinsamen Leitlinie zu ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen durch die Fachgruppen der Kinder- und Jugendärzte und der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapie, sowie unter Beteiligung der Fachgruppe der Psychiater und des zentralen ADHSNetzes erstellt Diese soll die entsprechenden bisherigen Leitlinien dieser Fachgruppen ersetzen verfügbar unter: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/028045.html Behandlung: Kinder & Jugendliche Aufklärung und Beratung des Kindes/Jugendlichen ja Stark ausgeprägte situationsübergreifende hyperk inetische Symptomatik mit krisenhafter Zuspitzung Pharmakotherapie (1) nein Bisherige Leitlinie der DGKJP: Multimodale Therapie • • nein Aufklärung u. Beratung d. Lehrer Interventionen in der Schule Noch ausgeprägt hyperkinetisch? nein ja Kombination mit Pharmakotherapie (1) Externale Auffälligkeiten des Kindes in der Familie? keine Kontraindikation vorliegt hyp.kin. Störung nicht auf fam. Kontext beschränkt ist ja nein Elterntraining Intervention in der Familie Noch ausgeprägt hyperkinetisch? nein ja Kombination mit Pharmakotherapie (1,2) Komorbide Störungen? 2Wenn ja Externale Auffälligkeiten des Kindes in der Schule? Auswahl von eltern-, familien-, schul- (bzw. kindergarten-) & kind-zentrierten Interventionen 1Soweit Selbstinstruktionstr aining nein Kombination von Psychotherapie, psychosozialen Interventionen und Pharmakotherapie Behandlung dort, wo Probleme auftreten: ja Hyperkinetische Auffälligkeiten auch bei optimalen Arbeitsbedingungen mit Therapeuten? ja Therapie komorbider Störungen: • SKT, Übungsbehandlung Einzel-/ und Review: Mögliche unerwünschte Wirkungen von Methylphenidat: Kardiovas., cerebrovas. & psychiatr. Störungen, Wachstums- & sex. Reifungsverz. (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP, 2009) Schlussfolgerung I Nutzen der Behandlung überwiegt Risiken Empfohlene Kontrolluntersuchungen VOR Behandlungsbeginn: • • • Kontrolle von Puls und Blutdruck, kardiologische Anamnese (u.a. Synkopen, Belastungsdyspnoe) Familienanamese kardiovaskulärer Risiken bei kardiol. Risikopatienten: Konsultation eines (kardiologischen) Spezialisten Review: Mögliche unerwünschte Wirkungen von Methylphenidat: Kardiovas., cerebrovas. & psychiatr. Störungen, Wachstums- & sex. Reifungsverz. (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP, 2009) Schlussfolgerung II Nutzen der Behandlung überwiegt Risiken Empfohlene Kontrolluntersuchungen WÄHREND Behandlung: • • Regelmäßige Kontrollen von Puls und Blutdruck, Appetit, Größe und Gewicht, und psychiatrischer Symptomatik, wie Depression, Suizidalität, Irritabilität, Psychose oder Manie, Rückzug, exzessive Perseveration, fehlende Spontanität, Tics Regelmäßige Auslassversuche bei Langzeitbehandlung, um Fortbestehen der Indikation zu überprüfen Stimulatienmissbrauch Misuse and Diversion of Stimulants Prescribed for ADHD: A Systematic Review of the Literature (T.E. Wilens, L. A. Adler, J. Adams, S. Sgambati, J. Rotrosen, R. Sawtelle, L. Utzinger, S. Fusillo, 2008) Behandlung: Leitlinien Erwachsene Leitlinie der DGPPN: Behandlung, wenn in einem Lebensbereich ausgeprägte Störungen oder in mehreren leichte Störungen bestehen und diese eindeutig auf eine ADHS zurückgeführt werden können. • Psychoedukation und Beratung sind unabhängig von einer spezifischen Therapie immer notwendig • Spezifische Behandlungsoptionen: pharmakologische Therapien und psychotherapeutische Verfahren Behandlung: Leitlinien Erwachsene Leitlinie der DGPPN (Forts.): • Psychotherapie: Störungsspezifisch für eine ADHSSymptomatik entwickelte Elemente in einer Psychotherapie (entsprechend der Behandlung im Kindesalter) • Kombination: Es wird empfohlen, Psycho- und Pharmakotherapie zu kombinieren Voreilige Medikation Forschungsbedarf ! Behandlung: Probleme Mangelnde Verlaufs kontrollen Stärkung der Erziehungskompetenz der Eltern Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998) • Multimodales Interventionsprogramm • Verhaltenstherapeutische Intervention in der Familie, Kindergarten/Schule und beim Kind selbst • Behandlung für Kinder im Alter von 3 bis 12 Jahren • THOP wurde im Rahmen der Kölner Multimodalen Therapiestudie entwickelt • THOP ist auch bei Kindern mit ausschließlich oppositionellen Verhaltensauffälligkeiten einsetzbar IV. Behandlung der Verhaltensstörung Ärgerkontrolltraining 1 Analyse der situativen Bedingungen, die aggressives Verhalten auslösen 2 3 für Kinder und Jugendliche Erlernen eines Entspannungs -trainings Einüben alternativer Verhaltensweisen und Kognitionen 4 5 Provokation durch Therapeuten Provokation auf der Vorstellungsebene 6 Provokation Durch die Gruppe Gleichaltriger Interventionen in der Schule • Sitzplatz • Häufige Ansprache • Kleinere Aufgaben und Bewegung • Gezielte Verstärkung Oligoantigene Diät nach Egger Unverträgliche Nahrungsmittel beim hyperkinetischem Syndrom (nach Manz, 1986) Egger et al. (1985) Nahrungsmittel Anzahl Patienten mit Reaktion Feingold (1979) Hafer (1984) Diät Phosphatreduzierte Kost Kuhmilch 35 (+) + Weizen 28 (+) (+) Farb- und Konservierungsstoffe 27 + + Orangen 22 + + Schokolade 20 (+) + Eier 20 (+) Roggen 15 (+) Mais 11 + Oligoantigene Diät nach Egger Unverträgliche Nahrungsmittel beim hyperkinetischem Syndrom (nach Manz, 1986) Egger et al. (1985) Feingold (1979) Hafer (1984) Nahrungsmittel Anzahl Patienten mit Reaktion Diät Phosphatreduzierte Kost Fisch 11 (+) Soja 11 + Hafer 10 + Trauben 9 + Zucker 9 (+) Rindfleisch 8 Äpfel 7 + Tomaten 7 + Huhn 6 Kartoffeln 6 Käse 6 (+) (+) (+) Oligoantigene Diät nach Egger Frühstück Apfelsaft, Reiswaffeln (Vollreis – glutenfrei) Diätmargarine, Apfelkraut, Apfelbrei Putenaufschnitt Hauptgericht Kartoffeln, Blumenkohl, Lamm-Frikadellen Nachtisch: Apfel-Kompott Zwischenmahlzeit Reiswaffeln mit Bananen-Diätmargarine, Apfelkraut Abendessen Putenspieß, Weißkrautsalat Studiendesign PlaceboDiät (1) Diät (2) Baseline I Baseline II Diät (1) PlaceboDiät (2) Phosphat Methylphenidat Diätische Behandlung expansiver Störungen Werte aus 3 Beobachtungsskalen: Anteil der Kinder mit bedeutsamen Veränderungen (> 25 %) verbessert verschlechtert 80 % der Kinder 60 40 20 0 N = 17 N = 10 N=3 N=1 N = 29 Diät N=4 N = 18 N=8 N=2 N = 28 N = 29 N = 22 Placebo Phosphat -20 -40 Baseline > 51 Punkte Methylph. Diätische Behandlung expansiver Störungen Werte aus 3 Beobachtungsskalen: Durchschnittliche Verbesserung von 11 "Respondern" auf Diät und Methylphenidat 60% 50% 40% 30% 20% 52,40% 46,50% 10% 0% Diät Methylph. Grenzen und unerwünschte Nebenwirkungen Durchführung der Diät mit erheblichen Problemen verbunden: Diät ist umständlich, aufwendig und kostspielig Einschränkung sozialer Kontakte Risiko von Fehlernährungen Computerbildschirm: Therapeuten und Patient T h e ra p e u te n -S c re e n S m ile y - S c r e e n A ffe n -S c re e n K u g e l- S c r e e n P a u s e n -S c re e n Erwachsene Kinder Jugendliche Interviews • Kinder-DIPS (Eltern- und Kinderversion) • Mannheimer Elterninterview (MEI) • Potsdamer Kinderinterview (PoKi) • Wender-Reimherr-Interview (WRI) Gliederung I. II. III. IV. Komorbidität Umschriebene Entwicklungsstörunge n • Lese- Rechtschreibstörung • Expressive und rezeptive Sprachstörung Störung des Sozialverhaltens • Oppositionelles Verhalten • Aggressives, destruktives Verhalten ADHS Emotionale Störungen • Affektive Störungen • Emotionale Störungen Leistungstests • Bp-Test • MEF • KHV Verhaltensbeobachtung • Stony-Brook-Code Conners Lehrer-Eltern-Fragebogen Zappel, Phillip 8.9.2006 FBB-HKS Beurteilungsbogen für Eltern, Lehrer und Erzieher bp – Test bp-Test (Esser & Geisel) Name, Vorname: ……………………….. Schultyp: ……………………….. Alter in Monaten: ……………………….. Klasse: ……………………….. Datum der Untersuchung: ……………………….. Durchführungsart: Untersucher: ……………………….. Selbststeuerung: 4 Minuten (240 Sekunden) ohne Unterbrechung Fremdsteuerung: 20 Sekunden/Zeile Ergebnisse: Richtige Fehler gesamt Fehlerprozent: ((Fehler+1)/Richtige)*100% Rohwert b p Übungszeile: d h g b d p q p h b g h p p q g b b d h p q g p q h b h g p b 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 bp – Test (Esser & Geisel) 7 10 1 KHV KHV MFF MFF MFF MFF 20 Antwortbogen Name:…………………………. Geb.:…………………………… Aufgabe Zeit 1. Blatt 2 2.Schere 6 3.Brille 3 4. Cowboy 4 5. Haus 1 6. Raumschiff 2 7. Blatt 6 8. Giraffe 4 9. Flugzeug 1 10. Rose 5 11. Schiff 2 Testleiter:………………………… Datum:…………………………… Antworten Fehler MFF 20 Antwortbogen Aufgabe Zeit 12. Wigwam 6 13. Katze 3 14. Motorboot 4 15. Fernseher 1 16. Ente 5 17. Tischlampe 6 18. Kleid 3 19. Teddy 1 20. Stehlampe 5 Ergebnis: Zeit x: ..…………………………….. Fehlerzahl: …………………………. Antworten Fehler Normen für MFF 20 Alter Kritischer Wert Durchschnittliche Reaktionszeit in Sek. Fehler 7 Jahre <4 40 8 Jahre <5 35 9 Jahre <6 34 10 Jahre <6 26 11 Jahre <6 26 12 Jahre <6 24 Basistraining Ziele • Vermittlung von Wissen über Aufmerksamkeitsstörung • Förderung von Basisfertigkeiten (z.B. genau hinschauen, genau zuhören, Wahrgenommenes wiedergeben) • Ausbildung von Reaktionskontrolle/verzögerung • Entwicklung v. Handlungsregulation durch verbale Selbstanweisungen Basistraining Ablauf Aufbau der Trainingseinheiten in 4 Phasen 1. Einführung in das Thema 2. Modellierung des erwünschten Verhaltens 3. Übungsphase 4. Spielerischer Ausklang Ziele • Erkennen der Ziele und Elemente von Aufgabensituationen Strategietraining • • • Verhaltensplanung und Orientierung an übergeordneten Problemlösestrategien Verhaltensregulation durch Selbstinstruktion Erwerb von Strategien zur Bewältigung von Ablenkungen, Fehlern und Frustrationen • Zusätzlich: spezifische Elternanleitung • Einübung einzelner Problemlöseschritte mit Hilfe von 4 Kinder nehmen sich vor, überlegt zu arbeiten 5 Kinder überprüfen den eigenen Arbeitsprozess und ihre Ergebnisse 6 Kinder schreiben sich selbst am Ende der Bearbeitung Kompetenz zu und machen sich Mut für die nächste Aufgabe Trainingseinheit Ablenkung Trainingseinheit – Reaktionsverzögerung Therapiebausteine und Interventionsformen des Eltern-Kind-Programms 1. Problemdefinition, Entwicklung eines Störungskonzeptes und Behandlungsplanung Familienzentrierte Intervention F01 Definition der Verhaltensprobleme des Kindes in der Familie F02 Erarbeitung der Elemente eines gemeinsamen Störungskonzeptes F03 Entwicklung eines gemeinsamen Störungskonzeptes F04 Behandlungsziele und Behandlungsplanung Kindzentrierte Intervention K01 Wackelpeter, das bin ich! K02 K03 Hurra, ich bin kein Scheusal! K04 Wackelpeters Wunschliste Therapiebausteine und Interventionsformen des Eltern-Kind-Programms 2. Förderung positiver Eltern-Kind-Interaktion und Eltern-Kind-Beziehungen Familienzentrierte Intervention Kindzentrierte Intervention F05 Betrachten Sie ihr Kind von der K05 positiven Seite F06 Die Spaß und Spiel-Zeit: Schenken Sie Ihrem Kind Aufmerksamkeit, wenn es spielt K06 Unser „Was-ist-schönTagebuch“ Ich darf spielen, wie ICH will! Therapiebausteine und Interventionsformen des Eltern-Kind-Programms 3. Pädagogisch – therapeutische Interventionen zur Verminderung von impulsivem und oppositionellem Verhalten Familienzentrierte Intervention F07 Wie man wirkungsvolle Aufforderungen gibt F08 Schenken Sie Ihrem Kind Aufmerksamkeit, wenn es Aufforderungen befolgt F09 Schenken Sie Ihrem Kind Aufmerksamkeit, wenn es Sie bei einer Beschäftigung nicht gestört hat F10 Wo ist Ihr Kind und was macht Ihr Kind? Bewahren Sie den Überblick! F11 Setzen Sie natürliche Konsequenzen, wenn Ihr Kind Aufforderungen und Regeln nicht befolgt Kindzentrierte Intervention K07 K08 Peter mach´dies, Peter lass das! K09 Meine Zeit- Deine Zeit K11 Ich löffle meine Suppe selbst aus! Therapiebausteine und Interventionsformen des Eltern-Kind-Programms 4. Spezielle operante Methoden Familienzentrierte Intervention F12 Wenn Lob alleine nicht ausreicht: Der Punkteplan F13 Wie man Punkte-Pläne verändert und beendet F14 F15 Kindzentrierte Intervention K12 Punkte statt Ärger Der Wettkampf um lachende Gesichter K14 Mama, ich und die lachenden Gesichter Auszeit K15 Dicke Luft Therapiebausteine und Interventionsformen des Eltern-Kind-Programms 5. Intervention bei spezifischen Verhaltensproblemen Familienzentrierte Intervention Kindzentrierte Intervention F16a Helfen Sie Ihrem Kind, intensiv und ausdauernd zu spielen K16a Spieltraining F16b Helfen Sie Ihrem Kind, Aufgaben Schritt für Schritt zu lösen K16b Selbstinstruktionstraining K16c Selbstmanagement F17 Wie Sie Probleme bei den Hausaufgaben lösen können K17 Setz´ dem Hausaufgabenkrieg ein Ende! F18 Problematisches Verhalten in der Öffentlichkeit K18 Chaos im Kaufhaus! Therapiebausteine und Interventionsformen des Eltern-Kind-Programms 6. Stabilisierung der Effekte Familienzentrierte Intervention F19 Kindzentrierte Intervention Wenn neue Probleme auftauchen Ergänzende kindzentrierte Interventionen K20 Die Sache mit den Pillen K21 Schule kann auch Spaß machen! Klassifikation nach ICD-10 abnormes Ausmaß an Unaufmerksamkeit (mind. 6 Symptome), Hyperkinese (mind. 3 Symptome) & Impulsivität (mind. 1 Symptom) Ausmaß der Symptome nicht dem Entwicklungsstand des Kindes angemessen situationsübergreifend (mind. 2 Lebensbereiche) Kontinuität der Symptome (mind. 6 Monate) nicht durch andere Störungen verursacht klinisch bedeutsames Leiden oder Beeinträchtigungen der sozialen, schulischen oder beruflichen Klassifikation nach ICD-10 Diagnostische Differenzierung Aufmerksamkeitsstörung Hyper- + aktivität + Impulsivität Einfache Aufmerksamkeits & Hyperaktivitätsstörung (F 90.0) situationsübergreifend & beeinträchtigend + Störung des Sozialverhaltens Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F 90.1) Reine Aufmerksamkeitsstörung Sonstige Verhaltensund emotionale Störung (F 98.8) 118 Verlauf Kleinkinder Hohes Aktivitätsniveau („Schreikinder“) Unausgeglichene Stimmungslage Geringe Aufmerksamkeitsspanne Übermäßiger Bewegungsdrang Vorschulkinder Deutliche Ausprägung hypermotorischen Verhaltens Hohe Stabilität bis ins Schulalter Verstärkt aggressive Anteile Verlauf Grundschulalter: Kurze Aufmerksamkeitsspanne Oppositionelles Verhalten in strukturierten Situationen Beginnende Selbstwertproblematik Jugendalter: Fortbestehen der drei Kernsymptome Zunehmend isoliert im sozialen Netz Selbstwertproblematik Gefahr einer delinquenten Entwicklung Drogenabusus (?) Verlauf Erwachsenenalter: Rückgang der drei Kernsymptome „Betriebsamer“ Arbeitsstil Impulsive Persönlichkeitsstörung mit geringer Aufmerksamkeitsspanne Verlauf Hohe prädiktiv e Bedeutun g (p <.0000): • Unaufmerksamkeit • Ungehorsa m • Hyperaktivit ät • Wutanfälle Mittlere prädiktiv e Bedeutun g (p < .01) • Autistisch e Symptom e • Impulsivit ät Niedrige prädiktive Bedeutung (p < .05) • Trennun gsangst • Kontakts törungen Ohne prädiktive Bedeutung (n.s.) • Ein- und Durchschlafstöru ngen • Essstörungen, Pica • Jactationen, Daumenlutschen • Ängstlichkeit, Depressive Verstimmung 122 • Unselbstständigk Diagnosenspezifische Verläufe Hyperkinetische Störungen der Achtjährigen (n = 20) 20 1 Emotionale Strg. 5 Dissoziale Störung 4 HKS 1 1 Emotionale Strg. 4 8 1 Dissoziale Störung 1 1 2 11 10 Unauffällig 3 Unauffällig 7 13 Jahre 18 Jahre Hyperkinetische Störung Attention Deficit Disorder (ADD) Synonym gebrauchte Begriffe Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder (ADHD) ADD with hyperactivity Behandlung: Leitlinien Erwachsene • Monotherapien sollten begründet werden durch eine erforderliche oder gewünschte Schwerpunktbildung in der therapeutischen Behandlung in Bezug auf Hauptsymptomatik und beim Patientenvorhandene Ressourcen • Nach klinischer Erfahrung sollte eine begonnene Therapie bis zum Eintritt einer Symptombesserung auf mehreren Ebenen durchgeführt und anschließend beibehalten werden. • Die Notwendigkeit einer Pharmakotherapie kann nach Besserung oder Remission durch Absetzversuche, die Psychotherapie durch veränderte Therapieintervalle überprüft werden Diagnostik: Fragebögen WURS (Wender Utah Rating Scale) • Standardisiertes Selbstbeurteilungsverfahren zur retrospektiven Erfassung von ADHS-Symptomen, die bereits im Kindesalter vorlagen • Die Probanden werden aufgefordert, sich an die Zeit zurückzuerinnern, als sie zwischen 8 und 10 Jahren alt waren und einzuschätzen, in welcher Ausprägung die aufgelisteten Eigenschaften bei ihnen damals gegeben waren • • 61 (Kurzform: 25) Items Einschätzung auf 5-stufiger Likert-Skala („nicht oder ganz gering“ bis „stark ausgeprägt“) WURS (Forts.) • • Bearbeitungsdauer: Kurzform ca. 15 min Aufteilung der Items (entspr. Faktorenanalyse) – – – – – – • Aufmerksamkeitsstörung & Überaktivität (8 Items) Impulsivität (4 Items) Ängstlich-depressiven Symptomatik (4 Items) Protestverhalten (3 Items) Störung der sozialen Adaptation (2 Items) 4 Kontrollitems zur Kontrolle motivationaler Aspekte (gehen nicht in Gesamtwert ein) Auswertung: Kodierung der Antworten (0-4), Ermittlung eines Gesamtwerts (Summenwert) Diagnostik: Fragebögen HASE (Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene) • Testbatterie zur syndromalen und kategorialen Diagnostik der ADHS im Erwachsenenalter • • • Einsetzbar ab 18 Jahren • ADHS-Selbstbeurteilungsskala (beinhaltet die 18 Kriterien aus DSM-IV und ICD-10-Forschungsversion in sprachlich angepasster Formulierung, Einschätzung auf 3-stufiger Likert-Skala) Besteht aus 4 Einzelverfahren: WURS-k (zur retrospektiven Diagnostik kindlicher ADHSSymptome, Einschätzung auf 5-stufiger Likert-Skala) Diagnostik: Fragebögen HASE (Forts.) • ADHS-Diagnostische Checkliste (Fremdbeurteilungsskala für Experten basierend auf den 18 DSM-IV und ICD-10-Kriterien; 2 Formen: 1 dichotome und 1 quantitative Einschätzung auf 4-stufiger Likert-Skala) • Wender-Reimherr-Interview (strukturiertes Interview mit psychopathologischen Merkmalen der ADHS im Erwachsenenalter; Einschätzung auf 3-stufiger Likert-Skala, 28 Items; Berechnung eines Gesamtwertes und 7 TeilbereichWerten) Kritik an Neuentwicklungen im DSM-5 • Gefahr der Konfundierung mit Symptomen anderer Ursachen (z.B. Schulschwierigkeiten) • Vermutlich starker Anstieg an Diagnosen (späteres Erstmanifestations-Alter, Diagnose im Erwachsenenalter), laut Berechnungen Döpfner & Ravens-Sieberer anhand der Daten der Bella-Studie um 1% - Punkt • Gefahr der Überdiagnose und Übertherapie und somit auch Erhöhung des Risikos von Stigmatisierung und neg. TherapieNebenwirkungen (Prof. Dr. Allen Frances, Vorsitzender der Entwicklergruppe DSM-IV) 130 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens F98.8 Einfache Aktivitäts-und Aufmerksamkeitsstörung F90.1 F90.0 Diagnostische Differenzierung Sonstige Störungen: u. a. Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität Aufmerksamkeitsstörung 1. Beachtet Details nicht, viele Flüchtigkeitsfehler 2. Schwierigkeit, die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten (beim Spielen oder bei Aufgaben) 3. Scheint nicht zuzuhören (auch wenn er direkt angesprochen wird) 4. Kann Aufträge nicht vollständig ausführen, beendet Tätigkeiten nicht Aufmerksamkeitsstörung 5. Kann Aufgaben und Tätigkeiten nicht planen 6. Vermeidet Aufgaben mit längerer geistiger Anstrengung 7. Verliert oft Gegenstände 8. Lässt sich durch äußere Reize leicht ablenken 9. Ist sehr vergesslich Probleme der Diagnostik III Lehrer können ADHS und SSV nur schwer unterscheiden • Testleistung in Einzeldiagnostik meist deutlich besser als im Gruppensetting • Geringe Übereinstimmung zwischen verschiedenen Urteilern • AD(H)S wird bei Jungen eher überdiagnostiziert, bei Mädchen eher übersehen • Quelle: Pixabay
