Das PANDAS-Syndrom A. Peters, M. Noeker, C. Poralla, M

Das PANDAS-Syndrom
A. Peters, M. Noeker, C. Poralla, M. Born, M. Lentze, I. Franke
Zentrum für Kinderheilkunde, Universitätsklinikum Bonn,
Adenauerallee 119, 53113 Bonn
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Das PANDAS-Syndrom
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= Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders associated with
Streptococcal infection
Beschreibt die Assoziation zwischen Neuauftreten/Exazerbation einer TicStörung und/oder Zwangserkrankungen und vorrausgegangener Infektion mit
ß-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GABHS) im Kindesalter.
Für die Diagnose des PANDAS-Syndrom werden 5 Kriterien benötig (1):
1.
2.
3.
4.
5.
Manifestation nach dem 3. Lebensjahr aber vor der Pubertät;
Vorhandensein von Zwangssymptomen und/oder Tics;
plötzlicher Beginn und/oder episodischer Verlauf;
zeitlicher Zusammenhang zwischen GABHS-Infektion und Symptomverschlechterung
choreiforme Bewegungen während der Symptomverschlechterung.
(1) Swedo, SE, Leonard, HL, Garvey, M, Mittleman, B, Allen, AJ, Perlmutter, S, Lougee, L, Dow, S, Zamkoff, J & Dubbert, BK: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders
associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry, 155: 264-71, 1998
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Unser Patient
Wir berichten über einen 11-jährigen Jungen, der sich
mit akut aufgetretenen choreiformen Bewegungen
vorstellte. Im Alter von 9 Jahren litt er an
rezidivierenden Infektionen mit GABHS, was zur
Tonsillektomie führte. Zu dieser Zeit begann bei dem
Patienten eine Tic-Störung mit fazialen und oralen
Tics. Während des aktuellen klinischen Aufenthaltes
zeigte sich ein buntes Muster paroxysmaler Attacken
mit Tics, choreiformen Bewegungen, plötzlichem
Gefühl von Atemnot sowie astatischen Anfällen.
Abb. 1: Streptokokken-Angina
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Diagnostik und Therapie
In einer simultanen Doppelbild-Aufzeichnung (Video/EEG) konnten mehrere Anfälle bei
unauffälligem EEG aufgezeichnet werden. Im Labor fand sich ein persistierend erhöhter
Antistreptolysintiter von 555 IU/ml (Norm 0-370), sowie erhöhte Titer für Antistreptodornase B
von 293 IE/ml (Norm <80) und Antistreptokinase von 1:10240 IE/ml (Norm 1 : <640). Bei dem
Patienten lagen somit alle diagnostischen Kriterien für ein PANDAS-Syndrom vor. Sicherlich
waren auch psychogene Ursachen für einen Teil der Symptome mitverantwortlich. Jedoch
bestanden die choreiformen Bewegungen sowie die Tics auch unter Injektion eines Placebos
sowie bei Ablenkung und in „unbeobachteten“ Situationen weiter. Zudem wird eine
Komorbidität mit anderen psychatrischen Symptomen als Charakteristik des PANDASSyndroms beschrieben.
Wir begannen, bei bestehender Penicillinallergie, mit einer Therapie mit Erythromycin oral. Da
es darunter zu keiner Besserung kam, wurde die Therapie auf Tiaprid umgestellt.
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Diskussion
Die genaue Pathophysiologie des PANDAS-Syndroms ist bislang
unklar, vermutlich handelt es sich um eine antikörper-vermittelte
neurologische Erkrankung. Es wurden kreuzreaktive Antikörper in
Patientenserum gefunden (1, 2), zudem gibt es Nachweise
struktureller Veränderungen im MRT, die den Entzündungsprozess
wiederspiegeln (3), sowie in-vitro-Modelle, die einen direkten
pathogenetischen Effekt der antineuronalen Antikörper nahe legen (4).
Die neuronalen AAK (anti-HU, anti-Ma) waren bei unserem Patienten
negativ.
Abb. 2: Streptococcus pyogenes
(1) Kirvan, CA, Swedo, SE, Snider, LA & Cunningham, MW: Antibody-mediated neuronal cell signaling in behavior and movement disorders. J Neuroimmunol, 179: 173-9, 2006.
(2) Pavone, P, Bianchini, R, Parano, E, Incorpora, G, Rizzo, R, Mazzone, L & Trifiletti, RR: Anti-brain antibodies in PANDAS versus uncomplicated streptococcal infection. Pediatr Neurol, 30: 107-10, 2004.
(3) Giedd, JN, Rapoport, JL, Garvey, MA, Perlmutter, S & Swedo, SE: MRI assessment of children with obsessive-compulsive disorder or tics associated with streptococcal infection. Am J Psychiatry, 157: 281-3, 2000.
(4) Kirvan, CA, Swedo, SE, Heuser, JS & Cunningham, MW: Mimicry and autoantibody-mediated neuronal cell signaling in Sydenham chorea. Nat Med, 9: 914-20, 2003.
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Diskussion
Therapeutisch gibt es Hinweise, dass eine Antibiotikatherapie die akuten Symptome bessert sowie als
prophylaktische Gabe die Anzahl der klinischen Exazerbationen senkt (1, 2). Diesbezüglich gibt es
jedoch widersprüchliche Untersuchungen (3), so dass ein Nichtansprechen auf die antibiotische
Therapie das Vorliegen eines PANDAS Syndroms nicht ausschließt.
Immunmodulatorische Therapien wie Immunglobuline iv oder Plasmaaustausch zeigten
vielversprechende, zum Teil aber auch widersprüchliche Ergebnisse in Studien (4, 5), so dass
Therapieversuche nur in Rahmen von klinischen Studien unternommen werden sollten.
Die Prognose wird in Einzelfallberichten als äußerst gut beschrieben, meist enden die Symptome mit
Einsetzen der Pubertät.
(1) Snider, LA, Lougee, L, Slattery, M, Grant, P & Swedo, SE: Antibiotic prophylaxis with azithromycin or penicillin for childhood-onset neuropsychiatric disorders. Biol Psychiatry, 57: 788-92, 2005.
(2) Budman, C, Coffey, B, Dure, L, Gilbert, D, Juncos, J, Kaplan, E, King, R, Kurlan, R, Lowe, T, Mack, K, Mink, J, Schlaggar, B & Singer, H: Regarding "antibiotic prophylaxis with azithromycin or penicillin for
childhood-onset neuropsychiatric disorders". Biol Psychiatry, 58: 917; author reply 918-9, 2005.
(3) Garvey, MA, Perlmutter, SJ, Allen, AJ, Hamburger, S, Lougee, L, Leonard, HL, Witowski, ME, Dubbert, B & Swedo, SE: A pilot study of penicillin prophylaxis for neuropsychiatric exacerbations triggered by
streptococcal infections. Biol Psychiatry, 45: 1564-71, 1999.
(4) Hoekstra, PJ, Minderaa, RB & Kallenberg, CG: Lack of effect of intravenous immunoglobulins on tics: a double-blind placebo-controlled study. J Clin Psychiatry, 65: 537-42, 2004.
(5) Perlmutter, SJ, Leitman, SF, Garvey, MA, Hamburger, S, Feldman, E, Leonard, HL & Swedo, SE: Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic
disorders in childhood. Lancet, 354: 1153-8, 1999.
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