Vorlage SOP

Einwilligungserklärung nach Gendiagnostikgesetz
HLA Labor (GHATT)
Anschrift:
Magdeburger Str. 16, 06112 Halle
Tel.: 0345-557-1456 / -1409
Fax: 0345-557-1849
Patientendaten:
Klinikstempel / Station:
Name, Vorname:
Geb.-Datum:
Unterschrift des aufklärenden Arztes/Ärztin:
Mit meiner Unterschrift erkläre ich, am __________________ durch ___________________________
über Wesen, Bedeutung und Tragweite der genetischen Untersuchung aufgeklärt worden zu sein. Ich erteile
mein Einverständnis für die erforderliche Blut-/Gewebeentnahme zur Durchführung folgender genetischer
Analyse(n):
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Abschnitt 1, § 3: Im Sinne des Gendiagnostikgesetzes (dargestellt in Absatz 7)
ist eine diagnostische genetische Untersuchung eine genetische Untersuchung mit dem Ziel
a) der Abklärung einer bereits bestehenden Erkrankung oder gesundheitlichen Störung,
b) der Abklärung, ob genetische Eigenschaften vorliegen, die zusammen mit der Einwirkung bestimmter
äußerer Faktoren oder Fremdstoffe eine Erkrankung oder gesundheitliche Störung auslösen können,
c) der Abklärung, ob genetische Eigenschaften vorliegen, die die Wirkung eines Arzneimittels beeinflussen
können, oder
d) der Abklärung, ob genetische Eigenschaften vorliegen, die den Eintritt einer möglichen Erkrankung oder
gesundheitlichen Störung ganz oder teilweise verhindern können.
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Ich bin damit einverstanden, dass die erhobenen Ergebnisse in Papierform sowie in elektronischer Form den
gesetzlichen Vorgaben entsprechend und in anonymisierter Form für Zwecke der Qualitätssicherung und
wissenschaftlichen Auswertung gespeichert werden.
Nach dem Abschluss der Analyse verbleibendes Untersuchungsmaterial übereigne ich hiermit gemäß § 950
BGB dem Labor als Rückstellprobe und gestatte die Verwendung für weitere diagnostische Zwecke.
Mir ist bekannt, dass ich alle getätigten Einwilligungen jederzeit ohne Angabe von Gründen und ohne
persönliche Nachteile schriftlich oder persönlich widerrufen kann.
Ort, Datum___________________________
Name des gesetzlichen Vertreters (wenn abweichend vom Patienten in Druckbuchstaben)
Unterschrift des/r Patienten/in bzw. des gesetzlichen Vertreters