Nachsorgekonzepte für Patienten mit Kopf-Hals

Diplomarbeit
Nachsorgekonzepte für Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren:
klinische Routine und onkologische Evidenz
eingereicht von
Maria Christina Brunner
Mat.Nr.: 0433435
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktorin der gesamten Heilkunde
(Dr. med. univ.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt an der
HNO-Abteilung im Klinikum-Klagenfurt am Wörthersee
und an der
HNO-Abteilung der Universitätsklinik Graz
Unter Anleitung von
Prim.Univ.Prof.Dr. Heinz Edmund Eckel
OA.Dr. Sabine Reinisch
0
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde
Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den
benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich
gemacht habe.
Graz, Dezember 2010
Maria Christina Brunner
1
Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich bei meiner Diplomarbeitsbetreuerin Frau OA Dr. Sabine
Reinisch, die mir fachkundig jederzeit äußerst hilfreich zur Seite gestanden ist und mich
persönlich unterstützt und motiviert hat, sehr herzlich bedanken.
Für die Bereitstellung des Diplomarbeitsthemas und die Betreuung bedanke ich mich bei
Herrn Prim.Univ.Prof. Dr. Heinz Edmund Eckel.
Meinem Freund Alois Petutschnig danke ich sehr für sein Verständnis und seine Geduld
während meines Studiums.
Gewidmet ist diese Diplomarbeit meinen Eltern, Jutta und Martin Brunner, die mir mein
Studium ermöglicht haben und während der gesamten Studienzeit in jeglicher Hinsicht
eine große Stütze waren.
Ein sehr großer Dank gilt auch meiner Schwester Sarah Kleindienst, meinem Opa Josef
und meiner Oma Melitta Kleindienst, die mir immer Kraft und Mut gegeben haben.
Für das von ihnen entgegengebrachte Verständnis während stressiger Lernzeiten danke ich
all meinen Freundinnen.
2
Inhaltsverzeichnis
Eidesstattliche Erklärung........................................................................................................1
Danksagung............................................................................................................................2
Inhaltsverzeichnis...................................................................................................................3
Abkürzungen..........................................................................................................................5
Abbildungsverzeichnis...........................................................................................................6
Tabellenverzeichnis................................................................................................................7
Abstract................................................................................................................................10
Einleitung.............................................................................................................................11
1. Maligne Tumore des Kopf-Hals-Bereiches......................................................................11
1.2. Klassifikation.............................................................................................................12
1.3. Epidemiologie...........................................................................................................13
1.4. Ätiologie....................................................................................................................16
1.5. Klinische Aspekte, Diagnostik und Therapie............................................................19
1.5.1. Mundhöhlenkarzinom.....................................................................................19
1.5.2. Nasopharynxkarzinom.....................................................................................19
1.5.3. Oropharynxkarzinom.......................................................................................20
1.5.4. Larynx- und Hypopharynxkarzinom...............................................................21
1.6. Prognose....................................................................................................................22
1.7. Lebensqualität...........................................................................................................22
2. Nachsorgebehandlung......................................................................................................24
2.1. Ziele...........................................................................................................................24
2.2. Diagnostik.................................................................................................................26
2.2.1. Klinische Untersuchung..................................................................................26
2.2.2. Endoskopie......................................................................................................27
3
2.2.3. Sonographie.....................................................................................................28
2.2.4. Computertomographie.....................................................................................29
2.2.5. Magnetresonanztomographie..........................................................................33
2.2.6. Positronenemissionstomographie....................................................................37
2.2.7. PET/CT............................................................................................................39
2.3. Vergleich der Methode.............................................................................................42
2.4. Nachsorgekonzept....................................................................................................43
3. Befragung der HNO-Kliniken in Österreich....................................................................51
3.1. Statistische Methoden................................................................................................51
3.2. Graphische Darstellung............................................................................................52
3.3. Ergebnisse.................................................................................................................57
4. Nachsorgebehandlung von anderen ausgewählten Tumorgeschehen..............................58
4.1. Mammakarzinom.......................................................................................................58
4.2. Bronchialkarzinom....................................................................................................61
4.3. Prostatakarzinom......................................................................................................64
5. Vergleich der Nachsorgeschemata von Kopf-Hals-Tumoren mit den anderen
ausgewählten Tumoren........................................................................................................68
6. Diskussion und Erstellung optimaler Nachsorgekonzepte...............................................69
7. Literaturverzeichnis..........................................................................................................73
8. Lebenslauf........................................................................................................................82
9. Anhang.............................................................................................................................83
4
Abkürzungen
CUP
Cancer Unknown Primary
CT
Computertomographie
DRU
Digital rektale Untersuchung
EBUS
Endobronchialer Ultraschall
EBV
Epstein-Barr-Virus
EBVNA
Epstein-Barr-Virus nuclear antigen
FDG
Fluordesoxyglucose
HNSCC
head and neck squamous cell carcinoma
HPV
Humanes-Papilloma-Virus
IgA
Immunglobulin A
IgG
Immunglobulin G
LK
Lymphknoten
MRT
Magnetresonanztomographie
PCR
Polymerasekettenreaktion
PET
Positronenemissionstomographie
PSA
Prostata spezifisches Antigen
TRUS
Transrektaler Ultraschall
5
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1.: WHO 2004, mouth and oropharynx cancers death
Abb. 2.: Inzidenz von Kopf-Hals-Tumoren in Österreich, Statistik Austria
Abb. 3.: Mortalität von Kopf-Hals-Tumoren in Österreich, Statistik Austria
Abb. 4.: IARC 1999 Monographs on the Evaluation of Carcinogenis Risks to Humans,
Volume 71 Part1, Re-evaluation of some organic chemicals, hydrazine and hydrogen
peroxide. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer
Abb. 5.: Individuelle Betreuung eines Patienten in der Zeit der Nachsorge
Abb. 6.:Schröder , Yeung, Gonen, Kraus , Larson
Head and Neck Cancer: Clinical Usefulness and Accuracy of PET/CT Image Fusion1,
Radiology 2004; 231: 65–72
Abb. 7.: Säulendiagramm Findet an Ihrer Abteilung eine regelmäßige Tumorsprechstunde
statt oder werden Tumorpatienten im Rahmen der Allgemeinen Ambulanz nachbetreut?
Abb. 8.: Säulendiagramm Werden niedergelassene HNO- Fachärzte in der Nachsorge
einbezogen?
Abb. 9.: Säulendiagramm Werden alle Patienten mit einer bösartigen Erkrankung in Ihrer
Tumornachsorge kontrolliert?
Abb. 10.: Säulendiagramm Gibt es ein verbindliches Nachsorgeschema?
Abb. 11.: Säulendiagramm Welche Bildgebung setzen Sie regelmäßig ein?
Abb. 12.: Säulendiagramm Was umfasst eine Nachsorgeuntersuchung?
Abb. 13.: Säulendiagramm Ändert sich Ihr Vorgehen bei der Nachsorge für ältere
Patienten (über 70 Jahre)?
Abb. 14.: Säulendiagramm Führen Sie die Nachsorge unbegrenzt oder mit zeitlicher
Begrenzung durch?
Abb. 15.: Säulendiagramm Wären Sie an einem einheitlichen Nachsorgeschema der
Österreichischen HNO-Gesellschaft interessiert und würden Sie die Empfehlungen in Ihrer
klinischen Routine umsetzen?
Abb. 16.: Säulendiagramm Wenden Sie unterschiedliche Nachsorgekonzepte bei
unterschiedlichen Tumorlokalisationen oder unterschiedlichen Therapieverfahren an?
6
Tabellenverzeichnis
Tab. 1.: ICD10 Codes, Medaustria
Tab. 2.: Ausgewählte Methode zum Zeitpunkt der 1. Tumornachsorge, Brouwer J, Bodar
EJ et al., Detecting recurrent laryngeal carcinoma after radiotherapy: room for
improvement, Eur Arch Otorhinolaryngol 2004; 261: 417-422
Tab. 3.: Ausgewählte Methode zum Zeitpunkt der 1. Tumornachsorge, Hermans R, Van
der Goten A, Baert Al, Image interpretation in CT of laryngeal carcinoma: a study of intraand interobserver reproducibility, Eur Radiol 1997; 7: 1086-1090
Tab. 4.: Ausgewählte Methode zum Zeitpunkt der 1. Tumornachsorge, Van den Bröck
GB, Rasch CR, Pameijer FA, Peter E, van den Brekel MW, Balm AJ, Response
measurement after intraarterial chemoradiation in advanced head and neck carcinoma:
magnetic resonance imaging and evaluation under general anesthesia, Cancer 2006; 106:
1722-1729
Tab. 5.: Ausgewählte Methode zum Zeitpunkt der 1. Tumornachsorge, Yao M, Graham
MM, Hoffman HAT et al., The role of post-radiation therapy FDG PET in prediction of
necessity for post-radiation therapy neck dissection in locally advanced head-and-neck
squamous cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59: 1001-1010
Tab. 6.: Ausgewählte Methode zum Zeitpunkt der 1. Tumornachsorge, Yen RF, Hong RL,
Tzen KY et al., Whole-body 18F-FDG PET in recurrent or metastatic nasopharyngeal
carcinoma, J Nucl MEd 2005; 46: 770-774
Tab. 7.: Ausgewählte Methode zum Zeitpunkt der 1. Tumornachsorge, Schoder H, Yeung
HW, Positron emission imaging of head and neck cancer, including thyroid carcinoma,
Semin Nucl Med. 2004; 34: 180-197
Tab. 8.: Frequenz in der Tumornachsorge, Neuchrist C, Formanek M, Nachsorge bei KopfHals-Karzinomen, Wien Med Wochenschr 2008; 158: 273-277
Tab. 9.: Frequenz der Tumornachsorge, Marchant FE, Lowry LD, Moffitt JJ, Sabbagh R,
Current national trends in the posttreatment follow-up of patients with squamous cell
carcinoma of the head and neck, Am J Otolaryngol 1993; 14: 88-93
Tab. 10.: Frequenz der Tumornachsorge, Cooney TR, Poulsen MG, Is routine follow-up
useful after combined-modality therapy for advanced head and neck cancer? Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: 379-382
7
Tab. 11.: Frequenz der Tumornachsorge, Paniello RC, Virgo KS, Johnson MH, Clemente
MF, Johnson FE, Practice patterns and clinical guidelines for posttreatment follow-up of
head and neck cancer, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: 309-313
Tab. 12.: Frequenz der Tumornachsorge, Bier H, Schultze M, Ganzer U, Anmerkung zur
Nachsorge von Tumorpatienten, HNO 1993; 41: 47-54
Tab. 13.: Frequenz der Tumornachsorge, Haas I, Hauser U, Ganzer U, The dilemma of
follow-up in head and neck cancer patients, Eur Arch Otolaryngol 2001; 258: 177-183
Tab. 14.: Frequenz der Tumornachsorge, Dietl B, Marienhagen J, Schäfer C, Pohl F, Kölbl
O, Häufigkeit und Topographie von Fernmetastasen bei Patienten mit HNO-Tumoren und
ihre Konsequenzen für das prätherapeutische Staging, Strahlentherapie und Onkologie
2007; 183: 138-143
Tab. 15.: Frequenz der Tumornachsorge, Jäckel MC, Martin A, Steiner W, Lokale und
regionäre Rezidive von laserchirurgisch behandelten Plattenepithelkarzinomen des oberen
Aerodigestivtrakts, HNO 2007; 55: 1001-1008
Tab. 16: Frequenz der Tumornachsorge, Wolfensberger M, Aufwand und Nutzen
regelmäßiger Nachkontrollen bei Patienten mit Pflasterzellkarzinomen des Larynx, der
Mundhöhle und des Pharynx, HNO 1988, 36: 28-32
Tab. 17.: Nachsorgekontrolle beim Mammakarzinom, Beckmann MW, von Minkwitz G,
Pfisterer J, Schnürch H-G, Kreienberg R, Bastert G., To follow up or not to follow up?,
Frauenarzt 2004
Tab. 18.: Nachsorgekontrolle beim Mammakarzinom, Zuber M, Viehl CT, Güller Ü,
Langer I, Nachsorge-Empfehlungen für Patientinnen mit kurativ therapiertem, invasivem
Mammakarzinom, Therapeutische Umschau 2008; 65: 319-321
Tab. 19.: Nachsorgekontrolle beim Mammakarzinom, Kimman ML, Voogd AC, Dirksen
CD, Falger P et al., Follow-up after curative treatment for breast cancer: Why do we still
adhere to frequent outpatient clinic visits?, European Journal of Cancer 2007
Tab. 20.: Nachsorgekontrolle beim Mammakarzinom, Kubista E, Petru E et al.,
Empfehlungen zur Nachsorge nach Mammakarzinom, Speculum 2007; 3
Tab. 21.: Nachsorgekontrolle beim Bronchialkarzinom, Egermann U, Jaeggi K, Habicht
JM et al., Regular follow-up after curative resection of nonsmall cell lung cancer: a real
benefit for patients?, European Respiratory Journal 2002; 19: 464-468
Tab. 22.: Nachsorgekontrolle beim Bronchialkarzinom, Haid A, Follow-up for cancer
patients, European Surgery 2006; 38: 15-20
8
Tab. 23.: Nachsorgekontrolle beim Bronchialkarzinom, End A, Diagnosis and treatment of
lung cancer- Non small cell lung cancer, small cell lung cancer and carcinoids, European
Surgery 2006; 38: 45-53
Tab. 24.: Nachsorgekontrolle beim Bronchialkarzinom, Arbeitskreis Thoraxchirurgie der
Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP), Diagnose und Therapie des
Lungenkrazinoms - Interdisziplinäre Leitlinien, Wiener Klinische Wochenschrift 2005;
117: 1-34
Tab. 25.: Nachsorgekontrolle beim Prostatakarzinom, Stephan-Odenthal M,
Tumornachsorge beim Prostatakarzinom im Rahmen der integrierten Versorgung,
Blickpunkt der Mann 2008; 6: 18-21
Tab. 26.: Nachsorgekontrolle beim Prostatakarzinom, Zellweger T, Gasser T, Urologie:
PSA- Fluch oder Segen?, Schweiz Med Forum 2003; 51/52: 1284-1286
Tab. 27.: Nachsorgekontrolle beim Prostatakarzinom, Hertle L, Die Bedeutung des
prostataspezifischen Antigens in der Nachsorge beim Prostatakarzinom, Urologe A 1998;
37: 170-171
Tab. 28.: Nachsorgekontrolle beim Prostatakarzinom, Klotz T, Mathers M, Hofstädter F,
Baunoch I, Gerken M, Onkologie und Männergesundheit- Bedeutung einer
interdisziplinären onkologischen Nachsorge bei Männern am Beispiel von unabhängigen
Zweittumoren nach urologischem Primärtumor, Blickpunkt der Mann 2005; 3: 16-19
Tab. 29.: Nachsorgekontrolle beim Prostatakarzinom, Brandt AS, Lazica DA, Roth S,
Tumornachsorge beim Prostatakarzinom: Die EAU-Guidelines als Grundlage für eine
sinnvolle onkologische Nachsorge, Blickpunkt der Mann 2008; 6: 8-13
Tab. 30.: Frequenz der Kontrollen
Tab. 31.: Rehabilitationskonzept
9
Abstract
1.1.
Deutsch
Die Nachsorge von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren wurde schon häufig wiederholt
diskutiert, erarbeitet und wissenschaftlich anhand von Studien ausgewertet. Obwohl die
medizinische Kooperation zwischen spezialisierten Kliniken und niedergelassenen Praxen
weitgehend funktioniert, ist man sich jedoch über eine optimale Nachsorgebehandlung
noch immer nicht einig.
Die wichtigsten Ziele der Nachsorge lauten dabei: Früherkennung von Tumorrezidiven,
Zweitkarzinomen, Metastasen, Entdeckung und Behandlung von Behandlungsfolgen. Die
Schulung bezüglich Risikofaktoren, erneute medizinische Aufklärung, Erkennung von
psychischen Folgeerkrankungen und die Reintegration in das soziale Umfeld komplettieren
die wesentlichen Zielsetzungen dieser Thematik.
Die Literaturen dieses Gebietes unterscheiden sich untereinander durch die zeitlichen
Abschnitte zwischen den Untersuchungen, die Zeitdauer der Nachsorge und die optimal
gewählten diagnostischen Techniken.
Es soll ein Stand der Tumornachsorgebehandlung von aktueller Literatur erarbeitet
werden, wobei die Zeitabschnitte, Dauer und diagnostischen Hilfsmittel im Vordergrund
stehen. Durch Befragung der Fachärzte von speziell ausgewählten HNO-Kliniken in
Österreich und Vergleiche mit der Nachsorge bei anderen Tumoren wird ein optimales
Nachsorgekonzept für Kopf-Hals-Tumore erstellt.
1.2.
Englisch
The follow-up of patients with head and neck cancer is commonly discussed, developed
and often analysed in scientific studies. The medical cooperation between specialized
clinics and medical practitioners is working extensively, but still they both present
different opinions on the optimal post-treatment. The main objectives include: an early
detection of local recurrence, second malignant tumours, metastases and the consequences
of treatment. The instruction is counted about risk factors, distributive care, psychoreactive
disease and the re-integration into their social network. The sources of literature vary when
it comes to the duration of time between clinical examinations, the limited period of
aftercare and the optimal clinicoradiological methods. The actual state in descriptive
literature about follow-up is going to be reviewed regarding the limited periods, length of
aftercare and diagnostic confirmation.
10
1. Einleitung
1.1.
Maligne Tumore des Kopf-Hals-Bereiches
Kopf-Hals-Malignome stehen weltweit in der Häufigkeit der Krebserkrankungen an
sechster Stelle und machen etwa 6 % aller bösartigen Neubildungen aus. Weltweit
erkranken 600.000 und sterben 300.000 Menschen pro Jahr an einem Kopf-Hals-Tumor.1
Die Diagnostik, Therapie, Prognose und Nachsorge gestaltet sich oft durch nichteinsehbare
Lokalisation, spät auftretende Schmerzgeschehen und hohen Rezidivraten als sehr
schwierig, was eine Senkung der Mortalität im Vergleich zu anderen Tumoren erschwert.
Kopf-Hals-Tumore betreffen den Gesichtsschädel mit den oberen Speise- und Atemwege,
die Speicheldrüsen sowie die Haut im Kopf-Hals-Bereich. Sie manifestieren sich häufig in
den Regionen von Lippe, Mundhöhle, Nasopharynx, Oropharynx, Hypopharynx und
Larynx. Die etwas selteneren Tumore im Bereich der Nase- und Nasennebenhöhlen und
Speicheldrüsen zählen ebenfalls zu dieser Tumorgruppe.2
Histologisch gesehen sind über 90% von Malignomen des oberen Aerodigestivetraktes
Plattenepithelkarzinome, auch genannt HNSCC ( head and neck squamous cell
carcinoma).3 Im Allgemeinen sind Männer, Menschen höheren Lebensalters, Patienten mit
niedrigem sozialen Status und dunkelhäutige Männer häufiger betroffen.4 Das
Geschlechtsverhältnis Männer : Frauen liegt ungefähr bei 2:1. Der Altersgipfel bei KopfHals-Tumoren liegt im fünften bis sechsten Lebensjahrzehnt.5 Die größten Risikofaktoren,
die bei 75% aller Patienten zu einer Entstehung eines HNSCC führen, sind ein
übermäßiger Nikotin- und Alkoholkonsum.6 Menschen, die sich diesen Noxen aussetzen,
sind ungefähr 20 mal häufiger betroffen als Nichtraucher und Antialkoholiker.7 Als weitere
Entstehungsursachen sind Infektionen mit den humanen Papillomavirus (HPV),
Infektionen mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV), berufliche Exposition, Vitaminmangel,
mangelnde Mundhygiene und genetische Disposition zu nennen.8 Da die Diagnose
aufgrund der lange Zeit stumm verlaufenden Symptomatik bei Kopf-Hals-Tumoren oft zu
spät gestellt wird, kommt es einer Verschlechterung der Prognose. Schmerzen, Dysphagie,
Sensibilitätsstörungen, Schwellungen, Heiserkeit bilden den Symptomenkomplex.9 Die
Therapie ist zwar von Lokalisation und Stadium des Tumors abhängig, jedoch wird im
deutschsprachigem Raum fast immer eine chirurgische Resektion angestrebt.
11
1.2.
Klassifikation
Zu den häufigsten Kopf-Hals-Tumoren zählen das:
1.
Lippen-und Mundhöhlenkarzinom
2.
Nasopharynxkarzinom
3.
Oropharynxkarzinom
4.
Hypopharynxkarzinom
5.
Larynxkarzinom
Hier angeführt eine detaillierte ICD-10 Klassifikation:
C0
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
C14
C30
C31
C32
Bösartige Neubildungen der Nase,
Nasennebenhöhlen, der Lippe, der Mundhöhle, des
Pharynx und des Larynx
(C00-C14, C30-C32)
Bösartige Neubildung der Lippe
Bösartige Neubildung des Zungengrund
Bösartige Neubildung sonstiger nicht näher
bezeichneter Teile der Zunge
Bösartige Neubildung des Zahnfleisch
Bösartige Neubildung des Mundbodens
Bösartige Neubildung des Gaumens
Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher
bezeichneter Teile des Mundes
Bösartige Neubildung der Parotis
Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher
bezeichneter großer Speicheldrüsen
Bösartige Neubildung der Tonsille
Bösartige Neubildung des Oropharynx
Bösartige Neubildung des Nasopharynx
Bösartige Neubildung des Recessus priformis
Bösartige Neubildung des Hypopharynx
Bösartige Neubildung sonstiger und ungenau
bezeichneter Lokalisationen der Lippe, der Mundhöhle
und des Pharynx
Bösartige Neubildung der Nasenhöhle und des
Mittelohres
Bösartige Neubildung der Nasennebenhöhlen
Bösartige Neubildung des Larynx
Tab. 1.: ICD10 Codes, Medaustria
12
1.1.1.3.
Epidemiologie
Weltweit treten pro Jahr ungefähr 600.000 Neuerkrankungen von Kopf-Hals-Malignomen
auf. Die Mortalität beträgt ungefähr 300.000/Männer/Frauen pro Jahr.1 Da es in den letzten
20 Jahren zu einer Verdoppelung der Inzidenz gekommen ist, machen sie bereits 6% aller
Malignome aus. Die globale Verbreitung spielt bei der Inzidenz eine wesentliche Rolle.
Die höchsten Neuerkrankungsraten finden sich in den Regionen Malaysia, Europa, Afrika
und Südostasien.10 In Malaysia beträgt die Inzidenzrate für einen Mann ungefähr
39/100.000 Einwohner pro Jahr.
Da die weltweite Mortalität ungefähr 30% niedriger als die Inzidenz ist, spricht man von
einer guten Heilungschance.
Die Lokalisation und Form der Malignome ist für die Überlebensrate von großer
Bedeutung. Die Prognose verschlechtert sich in China und Ostasien, da es sich dort in
ungefähr 70% um Nasopharynxkarzinome handelt.11 In Südeuropa liegt der Hauptanteil
mit ungefähr 40% beim Larynxkarzinom. In Südostasien und Afrika handelt es sich zu ca.
80% um ein Mundhöhlen- und Pharynxkarzinom.12
In Abbildung 1 werden die weltweiten Mortalitätsraten von Mund- und
Oropharynxkarzinomen aufgezeigt. Deutlich ist zu erkennen, dass die höchsten Sterberaten
in den Risikogebieten Südostasien und Afrika liegen.
13
Abb. 1.: Mortilitätsraten von Mund -und Oropharynxmalignomen in verschiedenen
Regionen auf der Welt pro 100.000 Einwohner pro Jahr, WHO 2004
keine Daten
weniger als 2
2-4
4-6
6-8
8-10
10-12
12-14
14-16
16-18
18-20
20-25
mehr als 25
14
In Österreich entfallen auf das Karzinom des Kopf-Hals-Bereiches ca. 9,8% aller neuen
Krebsfälle pro Jahr. Bei über 90% dieser Tumore handelt es sich um ein
Plattenepithelkarzinom, diese werden auch als head and neck squamous cell carcinomaHNSCC bezeichnet.
Die Höhe der Inzidenz ist in bestimmten Regionen Österreichs unterschiedlich.
Burgenland liegt mit einer Neuerkrankungsrate von 10,3/100.000 Einwohner pro Jahr an
erster Stelle. Die niedrigste Inzidenz mit 6,3/100.000 Einwohner pro Jahr findet sich in
Vorarlberg.
Die Abbildung 2 zeigt die Bundesländer Österreichs mit den Neuerkrankungen pro
100.000/Männer und Frauen pro Jahr auf.13
Das männliche Geschlecht überwiegt deutlich, fast dreimal häufiger kommt es zum
Auftreten einer Neuerkrankung im Gegensatz zu Frauen. Beim Larynxkarzinom beträgt die
Relation Mann zu Frau 20:1. Der Altersgipfel liegt für alle Regionen des Kopf-HalsBereiches zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr.
Abb. 2.: Inzidenz von Kopf-Hals-Tumoren in Österreich, Statistik Austria
15
Die Mortalitätsrate ist in Österreich ebenfalls bundeslandbezogen. Burgenland besitzt
sowohl die höchste Inzidenzrate als auch die höchste Mortaliätsrate. Die niedrigste
Mortalitätsrate mit 2,5/100.000 Einwohner pro Jahr betrifft diesmal nicht wie bei der
Inzidenz Vorarlberg, sondern Salzburg.14
Abb. 3.: Die Mortalität von Kopf-Hals-Tumoren in Österreich, Statistik Austria
1.2.1.4.
Ätiologie
Die weltweit häufigste Ursache an Kopf-Hals-Karzinomen zu erkranken ist ein
übermäßiger Nikotinkonsum. In Kombination mit einer exzessiven Alkoholzufuhr erhöht
sich das Risiko eklatant.
Die Art der Verwendung des Tabaks spielt ebenfalls eine wichtige Rolle. In den USA und
in Europa wird Tabak hauptsächlich geraucht, wobei das Konsumieren einer Pfeife oder
Zigarre das Risiko eines Kopf-Hals-Malignoms erhöht.15 In Südafrika und Südostasien
wird der Tabak hauptsächlich gekaut oder geschnupft, was die hohe Inzidenz des
Hypopharynxkarzinoms in diesen Regionen erklärt. In Indien wird der Tabak in
unterschiedlichster Form zugeführt. Der sogenannte „Bidi“ ist eine zigarettenähnliche
16
Tabakware und wird geraucht. Im Vergleich zu einer normalen Zigarette besitzt dieser
fünfmal so viel Teer und ist somit hoch kanzerogen. 57% der indischen Frauen nehmen die
rauchlose Tabakware „Mishri“ ein, welche in Form von Tabakpulver geschnupft wird.
Ungefähr 69% der Männer verzehren den aus Betelnüssen gewonnenen Kautabak.16
Alkoholmissbrauch in Kombination mit Tabakgenuss bewirkt einen synergetischen Effekt,
so dass es zu einem 14-fach höherem Risiko eines trinkenden Rauchers im Vergleich zu
einem Nichtraucher kommt.17
16
14
Odds Ratios
12
10
8
6
4
>20 Zigaretten/Tag
2
1-20 Zigaretten/Tag
0
>3 alkoholische
G etränke/Tag 1-2 alkoholische
G etränke/Tag
Nie
Nie
Abb. 4.: Bei Patienten führt die Kombination von Alkohol -und Nikotinkonsum häufig zu
einer Entstehung von Kopf-Hals-Tumoren. Deutlich ist zu erkennen, dass bei beiden die
Menge pro Tag den entscheidenden Risikofaktor darstellt.
17
Das Humane Papillomavirus (HPV) spielt in der Entstehung des HNSCC ebenfalls eine
Rolle. Eine der umfangreichsten Studien ergab, dass das HPV in der DNA zu 46% in
Mundhöhlen- und Pharynxkarzinomen, zu 24% in Larynxkarzinomen und zu 15% in
Ösophaguskarzinomen gefunden wurde. Der HPV-16 Typ lässt sich häufig mittels
Polymerasekettenreaktion (PCR) in Nasopharynxkarzinomen nachweisen.18
Das Epstein-Barr-Virus (EBV) ist ebenfalls häufig mit dem Nasopharynxkarzinom
assoziiert. Das EBV, die Virus-DNS und das Epstein-Barr-Virus nuclear antigen (EBVNA)
lassen sich im Tumorgewebe nachweisen. Als Screeningverfahren wird der IgA- und IgGAntikörpertiter eingesetzt.19
Ein weiterer Risikofaktor ist die schlechte bis mangelnde Mundhygiene.
Das Nichtverwenden einer Zahnbürste, ein desolater Zahnstatus und die Mundspülung
mittels alkoholischer Lösungen erhöhen die Entstehung von Mundhöhlen- und
Pharynxkarzinomen.20
Eine ungesunde Ernährungsweise mit Innereien und einem Mangel an Vitamin A, Vitamin
C und ß-Karotin kann ebenfalls zu einer Risikoerhöhung führen. Diese essentiellen
Antioxidantien würden durch übermäßige Zufuhr zu einer 20-80%igen Reduktion der
HNSCC führen.21
Die berufliche Exposition mit exogenen Noxen wie Metall, Gummi und Papier zeigen eine
hohe Übereinstimmung mit Mundhöhlen- und Pharynxkarzinomen.22 Bei Beschäftigten in
der Landwirtschaft tritt gehäuft ein Lippenkarzinom auf. Das höchste berufliche Risiko
besteht bei Arbeitern in der Holz- und Lederindustrie, wo es vermehrt zur Entstehung von
Adenokarzinomen der Nase- und Nasennebenhöhlen führt.23 Bei Noxen wie Asbest,
Mineralfasern, Maschinenabgasen, Rauch, Herbiziden und Dioxinen wurde ebenfalls ein
Zusammenhang mit Mundhöhlen- und Pharynxmalignomen gefunden.24
Molekulargenetische Veränderungen können bei Kopf-Hals-Tumoren ebenfalls eine Rolle
spielen. Häufig werden p53-Mutationen oder p53-Überexpressionen gefunden.25 Die
häufigste Deletion liegt auf dem Chromosom 9p21-22.26 Beim Nasopharynxkarzinom sind
Deletionen im Bereich des kurzen Armes von Chromosom 3, Locus 3p25 und Locus 3p14
bekannt.27
18
1.3.1.5.
Klinische Aspekte, Diagnostik und Therapie
1.5.1. Mundhöhlenkarzinom
Die Mundhöhle reicht von der Lippe bis zum weichem Gaumen. Bei der Tumorntstehung
ist der Mundboden zu ca. 36%, die Zunge zu ca. 22% und die Wangenschleimhaut zu ca.
10% betroffen. 95% der Patienten haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung das 40.
Lebensjahr bereits vollendet. Der Erkrankungsgipfel liegt beim 60. Lebensjahr.
Signifikante Risikofaktoren des Mundhöhlenmalignoms sind neben Alkohol- und
Nikotinkonsum eine zunehmende schlechte Mundhygiene, chronische Traumen, Vitamin
A-Mangel und Infektionen durch humane Papillomaviren.28 Dennoch macht die hereditäre
Komponente ungefähr 10% aus.29 Die Symptomatik ist zu Beginn der Krebsentstehung
meist gering und zeigt erst relativ spät Sensibilitätsstörungen, Schwellungen,
eingeschränkte Beweglichkeit der Zunge, Schluckstörungen, Zahnschmerzen und blutende
Ulzera. Diagnostische Hilfsmittel neben der Inspektion und Palpation sind die
Panendoskopie, die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie
(MRT) Untersuchung. Die Therapie der Wahl im Bereich der Zunge und des Mundbodens
ist die primäre Resektion.30 Mittelüberschreitende Zungentumore werden meist durch eine
Mandibulotomie entfernt.31 Bei positiven Halsbefunden wird zusätzlich eine neck
dissection durchgeführt. Aufgrund vorkommender Defekte nach der Operation muss meist
prothetisch oder mit Lappenplastik gedeckt werden. Große T1- und T2-Karzinome werden
postoperativ in Kombination aus perkutaner Radiotherapie und Brachytherapie
behandelt.32
Die 5-Jahresüberlebensrate beträgt bei Zungengrundtumoren nur 15-20%, bei
Zungenrandtumoren 35-50% und bei Mundbodentumoren 30-50%.
1.5.2. Nasopharynxkarzinom
Die Lokalisationen dieser Tumorart betreffen zu 73% das Nasopharynxdach, zu 19% die
Pharynxseitenwand und nur zu 5% das Pharynxhintrwand.
Weltweit ist dieses Karzinom mit nur insgesamt 0,5% aller Tumore eines der seltensten
überhaupt.33 In den Regionen China, Südostasien, Alaska und Nordafrika ist diese
Tumorart mit 50/100.000 Einwohner pro Jahr relativ häufig.1 Die geschlechtsspezifische
Relation zwischen Männern und Frauen beträgt 2-3:1. Der Häufigkeitsgipfel liegt ungefähr
beim 45.Lebensjahr. Wesentliche Risikofaktoren sind das Epstein-Barr-Virus, gesalzener
konservierter Fisch und die genetische Disposition.34 Da es anfangs nur zu einer
19
Tubenventilationsstörung und behinderter Nasenatmung kommt, wird es oft übersehen.
Später kommen Hirnnervenausfälle wie Augenmuskellähmungen und
Trigeminusneuralgien hinzu. Wegen der oft uneinsehbaren Lokalisation wird der
Nasopharynxtumor am besten mit einer MRT und einer CT-Untersuchung diagnostiziert.
Die primäre operative Therapie ist aufgrund des späten Stadiums bei Diagnosestellung und
des großen Aufwandes meist nicht indiziert. Im Gegensatz dazu werden die Radio- und
Chemotherapie bezüglich ihrer relativ guten Ansprechbarkeit bei Patienten häufiger
angewandt.
Die Gesamtüberlebensrate hängt vom Stadium ab und liegt nach zehn Jahren ungefähr bei
50%.
1.5.3. Oropharynxkarzinom
Sie machen 9% aller Kopf-Hals-Malignome aus. Die Vorderwand mit dem Zungengrund,
die Valleculae, die Seitenwände mit den Tonsillen und den Gaumenbögen, die
Pharynxhinterwand und die dorsale Pharynxwand mit der Uvula und dem weichen
Gaumen gehören zu den Lokalisationen des Tumors. Die höchste Inzidenz des
Oropharynxkarzinoms besitzt Südasien mit 24/100.000 Einwohner pro Jahr und die
niedrigste Inzidenz mit 0,2/100.000 Einwohner pro Jahr kommt in den USA und in
Westeuropa vor. In Europa liegt das Geschlechtsverhätnis Männer:Frauen ungefähr bei
3:1. In den USA kommt hinzu, dass dunkelhäutige Männer häufiger betroffen sind als
weiße Männer. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 60. und 70.Lebensjahr. Neben den
Risikofaktoren wie Nikotin- und Alkoholkonsum spielt das HPV beim
Oropharynxkarzinom auch eine große Rolle.35 Frühsymptome, wie einseitige
Schluckbeschwerden, Otalgie und kloßige Sprache werden oft nicht rechtzeitig erkannt.36
Bei knapp 40% aller Patienten liegt bei Diagnosestellung bereits das Stadium III vor, was
zu Verschlechterungen der Prognose führt.37 Die Therapie der Frühstadien des
Oropharynxmalignoms beziehen sich auf eine alleinige Operation oder Radiotherapie.
Fortschreitende Karzinome werden entweder durch eine Operation und anschließende
Radiotherapie oder durch eine alleinige Chemotherapie behandelt. Die Prognose hängt von
der Lokalisation des Tumors ab und ist am niedrigsten bei Tumoren an der
Pharynxhinterwand.38
20
1.5.4. Larynx- und Hypopharynxkarzinom
Etwa 85% der Karzinome sind im Bereich des Larynx und 15% im Hypopharynx
lokalisiert. Der Larynx besitzt durch seine Lokalisation drei unterschiedliche Tumortypen.
Das supraglottische, glottische und subglottische Larynxkarzinom. Der glottische Typ tritt
am häufigsten auf und besitzt die beste Prognose.39
Insgesamt macht das Larynxmalignom 2,5% aller Tumorentitäten aus. Diese Tumorart
macht 30% aller Kopf-Hals-Karzinome aus und ist somit das zweithäufigste Malignom im
oberen Aerodigestivtrakt.
Durch deren Beschaffenheit und Lokalisation sind Männer siebenmal häufiger betroffen
als Frauen. Das Larynxmalignom ist eine Erkrankung des mittleren bis späten
Lebensalters, wobei das 6. und 7.Lebensjahrzehnt einen deutlichen Häufigkeitsgipfel
aufweist. Die größten Risikofaktoren sind übermäßiger Tabakkonsum, virale Infektionen
mit Papillomaviren, Alkoholzufuhr und berufliche Exposition. Jedoch scheinen auch
chronische Laryngitiden eine Rolle zu spielen.40 Das Frühsymptom bei einem von den
Stimmlippen ausgehende Larynxmalignom ist die Heiserkeit. Bei Tumoren mit
supraglottischer Lokalisation treten häufig Stimmstörungen auf. Mittels Laryngoskop
erfolgt die erste klinische Untersuchung, welche gute diagnostische Erfolge in Frühstadien
erzielt. 75% der glottischen, 30% der supraglottischen Karzinome und nur 15 % der
Hypopharnxkarzinome werden durch dieses diagnostische Hilfsmittel frühzeitig entdeckt.41
Tumore im Stadium I und II (UICC) werden entweder transoral laserchirurgisch mit
einem CO2-Laser entfernt oder mit einer alleinigen Radiotherapie behandelt.42 Bei
fortgeschrittenen Tumorstadien erfolgt meist eine totale Laryngektomie in Kombination
mit einer Radio-Chemotherapie.43 Nach einer adäquaten Therapie liegt die 5Jahresüberlebensrate bei supraglottischen Tumoren im Stadium I bei 80% und im Stadium
II bei 50%. Bei fortgeschrittenen Karzinomen beträgt sie nur mehr weniger als 35%. Bei
glottischen Tumoren liegt die 5-Jahresüberlebensrate in den Stadien I bei 98% und in den
Stadien II bei 95%, und damit deutlich höher als bei Tumoren mit supraglottischer
Lokalisation. Bei fortgeschrittenen Stadien beträgt die Überlebensrate nur mehr 65%.
21
1.4.1.6.
Prognose
Die Prognose von Kopf-Hals-Malignomen ist durch die Tumormanifestationen,
Tumorlokalisationen, Ätiologie und Therapieformen unterschiedlich. Im Wesentlichen
wird sie durch die Prognoseparameter T-,N- und M-Kategorie und das histologische
Grading (G0-G4) bestimmt.44 Das Tumorvolumen, der Nachweis eines die
Lymphknotenkapsel überschreitenden Tumorwachstums (ECS), das Ausmaß des
Halslymphknotenbefalls und der Nachweis von ausgedehnten Tumornekrosezonen spielen
ebenfalls eine bedeutende Rolle. Der derzeit wichtigste Prognosefaktor ist der
Tumorresektionsgrad (R0, R1, R2). Daher stellt die histologische In-sano-Resektion (R0)
das primär operative Ziel dar.45
Der Krankheitsverlauf und die Überlebenszeit bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren hängt
von folgenden Faktoren ab:
-
Alter und Allgemeinzustand des Patienten (Karnofsky-Index)
-
Ernährungszustand
-
Begleiterkrankungen
-
Geschlecht : Männer weisen eine schlechtere Prognose auf
-
Größe des Primärtumors
-
Lymphknotenstatus
-
Histologischer und zytologischer Differenzierungsgrad
-
Infiltrationstiefe des Tumors
Da viele Faktoren mit den Überlebenswahrscheinlichkeiten zusammenhängen, ist die
Prognose individuell zu stellen und damit schwer einschätzbar.
1.7. Lebensqualität
Die Definition der Lebensqualität in Anlehnung an „Gesundheit“ umfasst das körperliche,
psychische und soziale Befinden eines Individuums (WHO 1949). Patienten können
unterschiedliche subjektive Einschätzungen über die Lebensqualität trotz objektiv
gleichem Gesundheitszustand geben, was mit unterschiedlichen persönlichen Erwartungen
und Verarbeitungsprozessen zusammenhängt. Insgesamt betrachtet bedeutet es, dass die
Lebensqualität eher aus der Sicht des betroffenen Patienten und seines sozialen Umfelds
als aus der Sicht von Dritten (Ärzten, Pflegepersonen) gemessen werden muss.
22
Die Lebensqualität wird heutzutage von mehreren Dimensionen bestimmt:
•
Physisches Wohlbefinden: physische Symptome wie Schmerz,
Atemnot oder Übelkeit
•
Funktionelles Wohlbefinden: Nachgehen von normalen Aktivitäten
des Lebens, wie z. B. arbeiten oder an Freizeitaktivitäten
teilnehmen
•
Emotionales Wohlbefinden: positive (Fröhlichkeit, innere Ruhe)
als auch negative (Traurigkeit, Angst) Zustände
•
Familiäres Wohlbefinden: Aufrechterhaltung der familiären
Beziehungen und Kommunikationen
•
Behandlungszufriedenheit: finanzielle Belangen
•
Sexualität/Intimität: Zufriedenheit mit dem eigenen Körper
Die Lebensqualität und deren beeinflussenden Faktoren sind bei allen Karzinomen gleich,
die Symptome und Auswirkungen jedoch nicht.
Beeinflussende Faktoren sind:
- Akute Nebenwirkungen der Therapie
- Chronische Nebenwirkungen der Therapie
- Tumorspezifische Symptome
- Sonstige beeinflussenden Faktoren
Folgende Beschwerden können nach Therapien bei Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen
die Lebensqualität und dadurch auch das Umfeld beeinträchtigen:
• Schmerzen im Mund-Rachen-Raum
• Schluckbeschwerden
• Riech- und Schmeckbeeinträchtigung
• Beeinträchtigung beim Sprechen
• Probleme beim Essen
• Probleme mit den Zähnen
• Probleme beim Mundöffnen
• Trockener Mund
• Klebriger Speichel
23
• Husten 46
2.
Nachsorgebehandlung
2.1. Ziele
Als Tumornachsorge bezeichnet man in der Medizin die planmäßige Nachuntersuchung
von Patienten nach einer abgeschlossenen oder vorläufig abgeschlossenen Behandlung.
Die Ziele der Nachsorge sind:
Frühzeitige Erkennung und effektive Behandlung eines Rezidivs des Primärtumors,
von Fernmetastasen oder eines Zweitkarzinoms
Erkennung und Behandlung von Behandlungsfolgen
Erkennung von psychischen Folgeerkrankungen
Interaktion zwischen betreuendem Arzt, dem Patienten und dessen Angehörigen
Unterstützung des Patienten im Umgang mit der Erkrankung
Anpassung einer Dauerbehandlung an die Bedürfnisse des Patienten und an den
Krankheitsverlauf
Überwachung der adäquaten Schmerztherapie
Reintegration in das soziale Umfeld des Patienten
Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen 47
Da ungefähr 80% der Rezidive innerhalb der ersten zwei Jahre nach der jeweiligen
Therapie auftreten, ist es für Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren wichtig regelmäßige
Nachsorgekontrollen und Untersuchungen durchführen zu lassen. Die Kontrolle sollte eine
ausführliche Anamnese, Inspektion, Palpation der Tumorregion und des Halses,
Endoskopie, Laryngoskopie mit Biopsie, Sonographie des Halses und gegebenenfalls des
Abdomen, eine CT, eine MRT des Gesichtsbereichs und bei Verdacht auf
Throaxmetastasen auch ein Thoraxröntgen oder Thorax- CT beinhalten.
In der Abbildung 3 sind die Maßnahmen einer optimalen individuellen Betreuung eines
Patienten in der Zeit der Nachsorge dargestellt.
24
Interaktive Medizin:
Spezifische Anamnese
Klinische Symptome
Persönliches Gespräch
Therapiemonitoring
Allgemeine
Maßnahmen:
Langzeittherapie
Nebenwirkungen
Langzeitfolgen
Lokalrezidiv
Metastasen
Zweitmalignom
Schmerzen
Individuelle
Betreuung
Psychologische
Intervention:
Soziale
Hilfestellung:
Depression
Krankheitsbewältigung
Todesangst
Berufliche- und
Soziale
Reintegration
Information:
Lebenstil und Ernährung
Risikoreduktion
Komplementäre Therapie
Familäre Disposition
Abb. 5.: Individuelle Betreuung eines Patienten in der Zeit der Nachsorge
25
2.2. Diagnostik
2.2.1. Klinische Untersuchung in Abhängigkeit der Tumorregion
Die Nachsorgekontrolle bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren ist von großer Bedeutung
und umfasst neben einer genauen Anamnese auch einige andere klinische und
diagnostische Verfahren. Die klinische Untersuchung erfordert genaue und fachgerecht
ausgeführte Inspektion und Palpation der jeweiligen anatomischen Lokalisationen des
Kopf-Hals-Bereiches, und ist für den Patienten weitgehend schonender als weitere
spezielle diagnostische Verfahren.
In diesem Fall sollte eine bestimmte Reihenfolge mit Beginn an den Ohren, folgend die
Nase, weiters die Lippe und Mundhöhle, Oropharynx, Nasopharynx, Hypopharynx und
Larynx eingehalten werden. Die Inspektion erfolgt mittels Ausleuchtung mit einer
Stirnlampe.
Die Nase sollte auf den Zustand der Haut, Formveränderung des knorpeligen und
knöchernen Nasengerüsts, Vorwölbungen über dem Nasennebenhöhlengerüst,
Veränderungen des Orbitainhaltes, Bewegung der Nasenflügel beim Atmen, Krepitation
des knöchernen Nasengerüsts und des Oberkiefers, Nervenaustrittspunkte und
Klopfempfindlichkeit über der Stirne, Wange oder Schädelkalotte geprüft werden.48
Die Lippe und Mundhöhle werden auf Leukoplakie, Erythroplakie, Zahnstellung,
Zahnfleisch, Schwellungen, Oberflächenbeschaffenheit und andere
Schleimhautveränderungen mittels Mundspatel untersucht. Zunächst werden der
Mundvorhof, der Zungenrücken, die Zungenränder, die Wangenschleimhaut, die Zähne
und dann die Zungenunterseite zum Mundboden hin inspiziert. Die Konsistenz des
Speichels und die Ausführungsgänge des Stenonschen Ganges auf Höhe des 2. oberen
Molaren in der Wagenschleimhaut und des Whartonschen Ganges im vorderen
Mundboden werden ebenfalls betrachtet.
Der Oropharynx wird mit einem Zungenspatel durch Verdrängung der Zunge einsehbar.
Dadurch können Veränderungen der Schleimhaut, Oberflächenbeschaffenheit,
Schwellungen und Hyperplasien des weichen Gaumens, der Uvula, des vorderen und
hinteren Gaumenbogens, der Tonsillen und der Pharynxhinterwand erkannt werden. Die
Luxation der Tonsillen wird mit einem weiteren Spatel überprüft.
Die Inspektion des Nasopharynx gestaltet sich als relativ schwierig und erfordert zusätzlich
eine gute Kooperation mit dem Patienten. Hierbei wird mit einem zuvor erwärmten
26
Mundspatel die Zunge von kaudal her weggedrückt, um mit einem kleinen 120°Grad
abgewinkeltem Spiegel diese Region einsehen zu können.
Die Untersuchung des Hypopharynx und Larynx erfolgt, indem der Untersucher mit der
einen Hand die Zunge des Patienten nach vorne unten zieht und mit der anderen Hand den
Spiegel bis zur Hypopharynxhinterwand einführt, um den Sinus piriformis begutachten zu
können.49
Die Palpation ist vor allem im Bereich der Lippe und Mundhöhle ein wichtiger Bestandteil
der klinischen Untersuchung. Mithilfe des Zeigefingers können die
Oberflächenbeschaffenheit, die Beweglichkeit der entsprechenden Gelenke, die Wärme,
die Sensibilität und die Konsistenz in dieser anatomischen Region beurteilt werden. Im
Bereich des Mundbodens ist es möglich, Verhärtungen, Verwachsungen oder
Speichelsteine zu tasten. Durch zunehmenden Druck auf die Glandula parotis kann sich
Speichelsekret aus dem Drüsengang entleeren.
Die letzte zur Palpation geeignete Lokalisation ist der Oropharynx. Die unterschiedliche
Konsistenz der Tonsillen, Oberflächenveränderungen und die Palpation des weichen
Gaumens ermöglichen genauere entscheidende Hinweise auf mögliche pathologische
Befunde.50
Zum Nachweis von Halslymphknotenmetastasen steht die Palpation der Halslymphknoten
nach wie vor im Vordergrund. In der Regel werden zunächst die Gefäßscheide des Halses,
die Submandibularregion und danach das laterale Halsdreieck und die
Supraklavikularregion ausgetastet. Da jedoch oft falsch-positive und falsch-negative
Befunde erfasst werden, ist die Sonographie wegen der hohen Sensivität überlegen.51
2.2.2. Endoskopie
Für die endoskopische Untersuchung des Nasopharnyx bieten sich als Zugang der
transorale und der transnasale Weg an. Die starre Hopkins-Optik mit einem 0° oder 30°
Objektiv wird für die transnasale und die 70° und 90° Winkeloptik für die transorale
Endoskopie verwendet. Zur Beurteilung der Nasennebenhöhlen werden die 0° oder 30°
und eventuell sogar die 70° Winkeloptik herangezogen. Durch den Einblick in die
einzelnen Nasengänge vom Meatus nasi aus können Schleim- und Sekretveränderungen
nach einer Strahlentherapie, Blutkoagel oder umschriebene Vorwölbungen bei Rezidiven
erkannt werden.52
27
Das flexible Endoskop, welches für die Lokalisation des Hypopharynx und Larynx
eingesetzt wird, kann transnasal eingeführt werden und besitzt eine 90° Winkeloptik.
Dieses sogenannte Lupenlaryngoskop wird in den unteren Naseneingang bis hin zum
Nasopharynx vorgeschoben und um 90° gedreht, damit ein Überschreiten in Richtung
Oropharynx und Hypopharynx möglich ist. Ziel der Untersuchung mittels eines flexiblen
Laryngoskopes ist es, mögliche tumoröse Veränderungen in den anatomischen Regionen
um Zungengrund, Hypopharynx, Sinus piriformis, Larynx und obere Trachea ohne
spezielle bildgebende Hilfsmittel nachzuweisen. Die Vorteile des flexiblen Endoskops im
Gegensatz zum starren Endoskop bestehen darin, dass empfindlichere Patienten untersucht
und gewisse anatomische Bezirke besser dargestellt werden können.49
2.2.3. Sonographie
Die sonographische Untersuchung gewinnt vor allem bei der Suche nach
Lymphknotenveränderungen oder Lymphknotenmetastasen an Bedeutung. Die Ultraschall
B-Mode-Untersuchung eignet sich für diese Fragestellung. Hierbei wird mit 5- bis 13MHz-Schallköpfen gearbeitet. Sie ist leicht verfügbar, nicht invasiv, lässt sich ohne
Strahlen- oder Kontrastmittelbelastung für den Patienten beliebig oft wiederholen und lässt
sich außerdem in vielfältigen Schnittführungen durchführen.53
Maligne Tumore des Zungengrundes und der Tonsillenregion sind als echoarme, unscharf
begrenzte und eher inhomogene Gewebsvermehrung sichtbar. Lymphknotenmetastasen
sind in der Regel echoarm und weisen einen dorsalen Schallschatten auf. Sie haben eine
Größe über 1,5 cm, sind unscharf begrenzt und es kommt zu einer Architekturveränderung
mit der Aufhebung des längsovalen Durchmessers. Zusätzlich kann während dieser
Untersuchung eine ultraschallgesteuerte Feinnadelbiopsie durchgeführt werden. Die
Sensitivität für die Erkennung von Lymphknotenmetastasen beträgt ungefähr 90%.
Die Doppler-Sonographie ermöglicht eine Darstellung der Durchblutung der Kopf- und
Halsarterien. Durch diese Art der Untersuchung ist einerseits die Gefäßversorgung eines
Tumors oder Lymphknotens und andererseits auch der Verschluss von Gefäßen erkennbar.
Differentialdiagnostisch kann dieses Verfahren unter anderem auch Halszysten,
Speicheldrüsen- und Schilddrüsenveränderungen aufzeigen.
Die Grenzen der Sonographie liegen in der Beurteilung der Pharynxhinterwand, der
Epiglottis und des Larynx, da die Eindringtiefe begrenzt ist. Die reduzierte Schallleitung
von Knorpel und Luft eignet sich nicht zur Untersuchung des Larynx. In diesen
28
anatomischen Bezirken sind die Computertomographie und auch die
Magnetresonanztomographie die diagnostischen Hilfsmittel der Wahl.54
2.2.4 Computertomographie
Die Computertomographie ist ein Röntgenverfahren, das transversale Schichten erzeugt.
Das Gewebe und die Organe können zweidimensional überlagerungsfrei dargestellt
werden. Die Untersuchungsmethode des Schnittbildverfahrens ist durch eine schnelle
Durchfürbarkeit und eine gute Darstellbarkeit vor allem des Kopf- und Hals-Bereiches
charakterisiert. Sie darf somit als eines der wichtigsten diagnostischen Hilfsmittel in der
Nachsorgebehandlung von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren bezeichnet werden. Zur
größtmöglichen Genauigkeit bei einer Tumorausdehnung muss die CT-Untersuchung auf
hohem technischem Niveau durchgeführt werden. Die kurze Untersuchungszeit und der
Nachweis von Knochendestruktionen, traumatischen Veränderungen und die
eingeschränkte Compliance der Patienten im Bezug auf die Klaustrophobie stellen
essenzielle Vorteile gegenüber anderen bildgebenden Verfahren dar. Heutzutage wird
hauptsächlich nur mehr das Mehrschicht-CT-Gerät eingesetzt. Im Jahr 2004 wurden bereits
Geräte mit 32, 40 und 64 Schichten, die gleichzeitig aufgenommen werden können,
herausgebracht. Im Jahre 2005 wurde ein Mehrschicht-CT-Gerät mit zwei
Detektorsystemen und zwei um 90° versetzte Röntgenstrahler präsentiert. Als Detektoren
kommen meist nur mehr Festkörperdetektoren (z.B.: Ionisationskammern) zum Einsatz.
Jedes Detektor-Element besteht aus einem strahlenempfindlichen Festkörpermaterial (z.B.:
Gadoliniumoxid), das die absorbierten Röntgenstrahlen in sichtbares Licht transformiert.
Dann erfasst die SI-Photoelektrode das Licht, wodurch sich elektrischer Strom entwickelt.
Durch Beschleunigung des Stromes kommt es zur Umwandlung in ein digitales Signal. Ein
CT-Detektor sollte fähig sein, verschiedene Schichtdicken zuzulassen, damit die
longitudinale Auflösung, das Bildrauschen und die Untersuchungsgeschwindigkeit
bestmöglichst eingestellt werden können. 55 Das derzeit umfangreichste 64-Schicht-Gerät
besitzt einen Detektor mit 40 Detektorreihen in adaptiver Anordnung. Damit ist es möglich
64 überlappende Schichten mit je 0,6 mm kollimierter Schichtdicke pro Rotation
aufzunehmen.56 Oft werden einerseits dicke Schichten für eine Filmansicht oder das
PACS-System und andererseits dünne Schichten für eine 3D- Rekonstruktion
nachbearbeitet. Bei Verwendung von dünneren Schichtdicken mit hoher Auflösung kann
das Bildrauschen durch die multiplanare Rekonstruktion (MPR) mit größerer Schichtdicke
29
limitiert werden. Somit erhält man in beliebigen Orientierungen Bilder mit der Qualität
axialer Schichten. Die MPR ist im Stande hohe räumliche Auflösungen in koronarer und
sagittaler Schnittführung zu ermöglichen. Durch die multiplanare Rekonstruktion können
laryngeale Prozesse, vor allem im Bereich der Glottis, der Subglottis, des paraglottischen
Fettes und der Taschenfalte, die sich kraniokaudal und transversal ausdehnen optimal
dargestellt werden. Die sagittale MPR kann Oropharynxtumore und nach kraniokaudal
wachsende Tumore besser aufzeigen.
Die üblichen Aufnahmeparameter in der Kopf-Hals-Region sind bei 32-64 - SchichtGeräten folgende:
-
Röhrenspannung: 120 kV
-
Rotationszeit: je nach anatomischer Region zwischen 0,5-1 Sekunden
-
Rekonstruktionsschichtdicke: 2-3 mm 57
Durchführung:
Die anatomischen Strukturen vom Zungengrund bis zur Trachea gelten als
Untersuchungsgebiet. Patienten liegen in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch, um
eine genaue Ausrichtung des Kopfes zu gewährleisten. Die Arme sollten seitlich neben
dem Körper zum Liegen kommen. Der Patient wird aufgefordert, während der Aufnahme
ruhig zu atmen und wenn möglich keine Schluck- und Bewegungsvorgänge
durchzuführen.
Bei bestimmter Indikation ist zusätzlich eine Untersuchung in Apnoe oder während eines
Vasalva-Manöver möglich.
Während der Untersuchung rotiert die Röntgenröhre um den Patienten und durch einen
Kollimator wird ein fächerförmiger Röntgenstrahl aus dem Strahlenkegel ausgeblendet.
Der Kegelwinkel ist so breit, dass es möglich ist den gesamten Patientenquerschnitt zu
durchstrahlen.
Für die suffiziente CT-Diagnostik des Halses ist die intravenöse Kontrastmittelapplikation
unverzichtbar, da die Diagnose eines Tumors in 85% der Fälle in der Suche verbessert
werden kann.58 Die Untersuchung sollte, um ein diagnostisch verbesserndes Ergebnis zu
erhalten, mit jodhaltigem, nichtionischen Kontrastmittel durchgeführt werden. Es
empfiehlt sich eine Kontrastmittelmenge von 80-120 mL mit einer Aufnahme-Delay von
90-120 Sekunden und einer mittleren Dosiseinstellung (100-150 mAs).59
30
Die Mehrschicht-CT besitzt gegenüber der Spiral-, Einschicht-, HR- und ElektronenstrahlCT folgende Vorteile:
•
kurze Aufnahmezeit: wichtig bei Kindern oder unkooperativen Patienten
•
erweiterter Aufnahmebereich: Kombinationsaufnahme von Thorax,
Abdomen und Becken
•
geringere Bewegungsartefakte
•
vollständige Aufnahme von Volumendatensätze in der Atem-Ruhe-Phase
•
submillimeter Auflösung
•
verbesserte longitudinale Auflösung: Dreidimensionale Rekonstruktion
•
koronare, sagittale und axiale multiplanare Reformation (MPR) 60
Da es vor allem bei Larynx- und Hypopharynxmalignomen überdurchschnittlich oft zu
Bewegungsartefakten (z.B.: Schluckvorgänge) kommt, ist die Mehrschicht-CT der
Magnetresonanztomographie überlegen. Die Artefakte beeinflussen das MRT-Ergebnis in
fast 15% der Fälle.61
Folgende charakteristische Hinweise sind im CT bei den einzelnen Tumorlokalisationen
erkennbar:
Tumore des Nasopharynx:
Die nasopharyngealen Raumforderungen werden als solide isodense
Strukturen wahrgenommen, welche meist nur wenig KM aufnehmen. Mit
der CT-Untersuchung können vor allem knöcherne Destruktionen
nachgewiesen werden. Durch das Tumorwachstum entsteht aufgrund von
Einengung oder Verlegung eine Asymmetrie des Nasopharynxlumens.
Durch die Tumorinfiltration in die Umgebung ist die Abgrenzbarkeit von
Weichteilstrukturen erschwert.62
31
Tumore der Mundhöhle:
Zungenkrazinom:
Die Vorteile der CT liegen in der besseren Darstellungen von
Knochendestruktionen. Der Nachweis von Osteolysen ist bei der
Tumorausdehnung auf die Mandibula ein wichtiges diagnostisches
Zeichen.
Mundbodenkrazinom:
Hier ist ebenfalls die Knochendestruktion der Mandibula eine der
wichtigsten Fragestellungen.59
Tumore des Oropharynx:
Diese sind meist als deutlich kontrastmittelaufnehmende
Raumforderungen erkennbar. Tumornekrosen oder Exulzerationen
präsentieren sich in den Randabschnitten hypodens.63
Tumore des Larynx:
Die lokoregionäre Tumorausbreitung ist vor allem beim Larynxkarzinom
in der Diagnostik unabdingbar. Die Knorpelinfiltration zeigt spezifisch
relevante Zeichen in der CT auf:
-
Sklerosen: sind vermehrte Knorpelossifikationen in der Nähe eines
Tumors. Die Spezifität dieses Zeichens ist niedrig, die Sensitivität jedoch
hoch
-
Erosionen: sind minimale Destruktionen in der Kortikalis
-
Lysen: sind deutlich größere Destruktionen im Markraum
Diese spezifischen Veränderungen haben eine Spezifität von ungefähr
94% und eine Sensitivität von ungefähr 54% 64
-
Extralaryngeale Tumordurchbrüche betreffen die äußere Kortikalis und
das äußere Perichondirum. Außerdem kommt es in fortgeschrittenen
Tumorstadien zusätzlich zu einer Infiltration der extralaryngealen
32
Muskulatur. Hier beträgt die Spezifität im CT ungefähr 95% und die
Sensitivität ungefähr 44%.
Werden diese 4 charakteristischen Merkmale im CT sichtbar, muss mit einem
Knorpelbefall gerechnet werden.
Bei Fehlen dieser aussagekräftigen Kriterien kann eine Infiltration des Knorpels mit hoher
Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.65
Der Vorteil dieser Untersuchung liegt in der relativ exakten Bestimmung der
Tumorausdehnung, was für die Resektion der Tumore eine große Rolle spielt.
Auch bei regionären Lymphknotenveränderungen ist die CT anderen
Untersuchungsverfahren überlegen.
Folgende Merkmale sind bei Lymphknotenmetastasen beurteilbar:
-
im cervicalen und retropharyngealen Bereich ist eine
Lymphknotenmetastase ab ca. 1cm erkennbar
-
homogene LK-Vergrößerung
-
nach Kontrastmittelgabe sind LK hyperdens sichtbar
-
zentral eingeschmolzene Strukturen sind nach KM-Aufnahme hypodens
-
Änderung der LK-Architektur: Aufhebung des längsovalen Durchmesser
-
präzise Erkennung der extranodalen Tumorausdehnung
-
Feststellung der Abgrenzbarkeit zu den großen Halsgefäßen
Beim Lymphknotenstaging beträgt die Treffsicherheit der Lymphknotenmetastasen mittels
CT 85,9%, die Sensitivität 87,1% und die Spezifität 81,8%.66
Die Technik der Computertomographie hat sich in den letzten Jahren immer mehr
verbessert, jedoch ist auch dieses bildgebende Verfahren bei gewissen Fragestellungen
eingeschränkt einsetzbar. So können Lymphknotenmetastasen unter einer Größe von 1cm
nicht identifiziert werden, was die Beurteilung zwischen Tumorrest oder Tumorrezidiv und
Narbengewebe erheblich erschwert. Die Unterscheidung zwischen einem Abszess oder
einem eingeschmolzenen Tumor gestaltet sich ebenfalls als schwierig.
33
Nachteile der CT:
•
Verschlechterung der Bildqualität durch Bewegungsartefakte
•
Knochen- und Zahnfüllungsaufhärtungsartefakte im Schädelbasis- und
Mundhöhlenbereich
•
allergische Reaktion oder Unverträglichkeit gegen das jodhaltige
Kontrastmittel
•
Strahlenexposition des Patienten 67
2.2.5. Magnetresonanztomographie
Die Magnetresonanztomographie benötigt aufgrund des Magnetfeldes für die Herstellung
der Schnittbilder keine Röntgenstrahlung. Im Körper erzeugt der Spin, also der
Eigendrehimpuls des Protons, ein magnetisches Wirbelfeld. Wird nun um den Körper mit
den vielen Protonen ein äußeres Magnetfeld angelegt, kommt es zur Ausrichtung der
Protonen und deren Spins entlang des Feldes B0. Die M0 der Protonen,
“Gesamtmagnetisierung“, die man durch Addition aller Momente der Protonen erhält,
richtet sich parallel zum äußeren Feld aus. Die Spins sind dann zwar ausgerichtet, ein Bild
kann jedoch noch nicht erzeugt werden. Dafür werden Hochfrequenz-Impulse, so genannte
elektromagnetische Anregungsimpulse benötigt, die mit der Larmor-Frequenz eine
Energieübertragung auf die Protonen ermöglichen. Nach Abschalten des HF-Impulses
geben die Protonen die aufgenommene Energie in Form eines magnetischen Impulses
wieder ab. Dieser wird mit Hilfe einer Spule über das Faradaysche Induktionsgesetz
gemessen und für die Bildgebung genutzt. Die Rückkehr der Protonen in ihren
Grundzustand nennt man Relaxation. Es kommt zu einer Längsrelaxation und zu einer
Querrelaxation. Die Zeitkonstante der Längsrelaxation heißt T1 und beträgt 300-2000 ms,
die Zeitkonstante der Querrelaxation heißt T2 und beträgt 30-150 ms.68
Der Bildkontrast unterschiedlicher Gewebe hängt von den Relaxationszeiten, den
Sequenzparametern und den Sequenztypen ab. Die Gewebeparameter bestimmen den
Bildcharakter der Sequenz und die Gewichtung. Die T1- gewichtete Sequenz besitzt eine
kurze Repetitions und eine kurze Echozeit. Gewebe mit einer kurzen T1 sind z.B.: die
weiße Hirnsubstanz und Fett, welche hyperintens dargestellt werden. Gewebe mit einer
langen T1, die graue Hirnsubstanz und Muskeln, sind hypointens sichtbar.
34
Die T2-gewichtete Sequenz zeigt eine lange Repetitions- und Echozeit vor. Gewebe mit
einer langen T2 z.B.: Wasser und Liquor stellen sich hyperintens dar. Der Muskel ist als
hypointense Struktur erkennbar.61
Die MRT spielt in der Nachsorge von Kopf-Hals-Tumoren ebenso eine große Rolle wie
die CT. Ein großer Vorteil gegenüber der CT ist die bessere Differenzierung von
Weichteilstrukturen. Faszien, Muskel- und Lymphgewebe können besser beurteilt werden.
Eine weitere Eigenschaft ist eine außerordentlich gute Gefäßdarstellung durch das
Flussphänomen. Für eine genaue Tumorabgrenzung kann das Kontrastmittel Gadolinium
DTPA injiziert werden. Aufgrund der höheren Weichteilauflösung ist die MRT im Bezug
auf die Tumorausdehnung auf kleine anatomische Regionen der CT überlegen.
Die Schichtdicke der MRT beträgt 2-3 mm und die Feldstärke 1,5 Tesla.
Bei der Untersuchung liegt der Patient ebenfalls in der Rückenlage und sollte Husten- und
Schluckvorgänge vermeiden, um keine Bewegungsartefakte zu erzeugen. Dies ist jedoch
bei der MRT aufgrund der längeren Untersuchungszeit schwieriger umzusetzen als
während der CT-Untersuchung. Die Schichtaufnahmen werden je nach anatomischen
Strukturen anders gewählt.69 Die Etagen des Larynx (Supraglottis, Glottis und Subglottis)
sind am Besten in den koronaren und sagittalen MRT-Bildern sichtbar.
Folgende Strukturen sind bei den einzelnen Tumorlokalisationen bei der MRTUntersuchung gut darstellbar:
Tumore des Nasopharynx:
Weichteilgewebe wie die Fascia pharyngobasilaris, der Recessus
pharyngeus und die Tuba auditiva sind im MRT gut von den umliegenden
Strukturen abgrenzbar. Bei einer Tumorausdehnung nach dorsal in
Richtung Mm. longi colli ist die koronare und transversale Schichtebene
zur genauen Beurteilung notwendig. In der T2-Sequenz ist der Tumor
gegenüber dem Muskelgewebe hyperintens und in der T1-Sequenz ist er
hyper- bis isointens sichtbar und weist ein deutlich homognenes
Kontrastmittel-Enhancement auf.70
35
Tumore der Mundhöhle:
Zungenkarzinom:
Bei den Tumoren im Bereich der Zunge ist die MRT aufgrund zahlreicher
Zahnfüllungen im Mundhöhlenbereich der CT-Untersuchung überlegen. In
der CT-Untersuchung gelten Zahnfüllungen als Störfaktoren. Tumore des
Zungengrundes sind in T2-Sequenzen aufgrund der höheren
Signalintensität in sagittalen und koronaren Schnittbildern besser sichtbar.
Mundbodenkarzinom:
Die Infiltration der Kaumuskulatur, des Parapharyngealraums, der
Gefäßloge und Lymphknotenvergrößerungen sind gut darstellbar. Die
Tumorausbreitung in Richtung Zungenkörper und Zungengrund kann
ebenfalls beurteilt werden.71
Tumore des Oropharynx :
Tonsillenkarzinom :
In der axialen Schicht ist die Tumorausbreitung nach lateral-dorsal in
den Parapharyngealraum mit eventuellen Einbruch in die A.carotis interna,
V. jugularis oder mit Hirnnervenbeteiligung IX-XII, aufgrund der höheren
Signalintensität des Tumors zu sehen.
In der koronaren Schichtführung werden Infiltrationen des Hypopharynx
insbesondere lateral durch Wandverbreiterungen und Aufhebung der
signalschwächeren Bindegewebslagen gegenüber dem signalintenseren
Tumor sichtbar.
Zungengrundkarzinom:
In der T2-gewichteten Sequenz heben sich diese Tumore von den
intrinsischen und exstrinsischen Zungenmuskel gut ab. Hierbei wird die
sagittale Schichtführung verwendet.72
36
Tumore des Hypopharynx:
In der T2-Sequenz ist der Tumor aufgrund der höheren
Kontrastmittelaufnahme besser zu erkennen als in der T1-Sequenz. Bei der
Tumorausbreitung in dieser anatomischen Region ist die Darstellung
mittels MRT der CT überlegen. 73
Tumore des Larynx:
Glottiskarzinom: Da sich dieses oft kraniokaudal in Richtung des
paraglottischen Raum ausbreitet, ist die koronare Schichtführung in
diesem Fall besser geeignet.
Subglottisches Karzinom: Dieses ist ebenfalls in der koronaren und
sagittalen Schichtführung besser zu sehen. Da das Karzinom durch die
anatomische Nähe oft in die Trachea, den Ösophagus oder die Schilddrüse
infiltriert, sollte in der Nachsorge mittels einer MRT das obere
Mediastinum mituntersucht werden.74
Supraglottisches Larynxkarzinom: Dieser Tumortyp kann aufgrund der
anatomischen Nähe zum hyalinen Larynxknorpel eine Knorpelinfiltration
des Schild- und Ringknorpels verursachen. Mit Hilfe der MRT ist es
möglich zwischen Tumorgewebe und Knorpel zu unterscheiden.
In der T1-Sequenz sind das Tumorgewebe und der Knorpel hypo-isointens
und in der T2-Sequenz hyperintens sichtbar. Findet ein KM-Enhancement
im Knorpel in der T1-Sequenz statt, kann die Diagnose einer
Knorpelinfiltration gestellt werden.75
Die MRT besitzt ebenfalls Nachteile und Kontraindikationen:
•
lange Untersuchungszeiten
•
Bewegungsartefakte bei kleinen Kindern oder klaustrophobischen
Patienten
37
Kontraindikationen:
- Patienten mit Herzschrittmacher
- Patienten mit Cochleaimplantate
- Patienten mit Herzklappen
- Patienten mit Clips, Kava-Schirmen je nach Material
- Patienten mit Granatsplitter je nach Lage
- Schwangere 60
2.2.6 Positronen-Emissions-Tomographie
Neben der MRT- und CT-Untersuchung dient die Positronen-Emissions-Tomographie
(PET) bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren als weiterführendes bildgebendes Hilfsmittel.
Die Positronen-Emissions-Tomographie ist ein nuklearmedizinisches bildgebendes
Verfahren, das mit Hilfe von radioaktiven Substanzen pathologische Veränderungen im
Körper aufzeigen kann.
Bei der PET-Untersuchung wird das Radionuklid 18F-Fluro-Deoxy-Glukose (FDG),
welches in einem Zyklotron hergestellt wird, ca. 50 bis 75 Minuten vor der Untersuchung
intravenös injiziert. Nach der Injektion sendet ein βeta+-Zerfall ein Positron und ein
Neutrino aus. Diese wiederum gehen mit einem anderen Atom im Körper eine nukleare
Reaktion ein, wobei beide subatomare Partikel vernichtet werden und zwei Gammaquanten
mit einer Energie von je 511 keV in entgegengesetzte Richtungen emittiert werden. Diese
Gammastrahlen werden vom PET-Gerät so wahrgenommen, dass eine exakte Lokalisation
der Reaktion sichergestellt werden kann. 18F-Fluoro-deoxyglucose (FDG) greift in den
Stoffwechsel des Körpers ein und wird über den GLUT-1-Glucosetransporter in die Zelle
transportiert und kann nach der Phosphorylierung vom FDG-6-Phosphat nicht weiter
verstoffwechselt werden. Die FDG ist so lange in der Zelle, bis sie zerfällt. Eine vermehrte
Anreicherung ist vor allem in malignen Tumorzellen zu beobachten. Durch die Verteilung
des Radiopnuklids im Körper ist es möglich, Tumore und Metastasen im PET zu
erkennen.76
Vor der Untersuchung muss der Patient nüchtern sein. Eine Blutzuckerbestimmung sollte
ebenfalls durchgeführt werden, um kein falsch positives FDG-PET Bild zu erhalten. Nach
Injektion von 200 MBq FDG werden üblicherweise auch 20mg Furosemid, 20mg
38
Butylscopolamin und danach eine NaCl-Spülung gegeben. Furosemid wird zur Entleerung
der Blase vor der PET und Butylscopolamin wird gegen eine first-pass- Aufnahme in die
glatte Muskulatur verwendet.
Durchführung:
Der Patient liegt auf einen beweglichen Untersuchungstisch und wird je nach dem so
positioniert, dass die zu untersuchenden Strukturen im Bereich der Detektoren liegen. Je
nach Fragestellung sind wechselnde Tischpositionen während der Untersuchung möglich.
Die Vorteile dieser Untersuchung sind:
•
„naturhergestelltes“ Radionuklid
•
höhere räumliche Auflösung
•
relativ geringe Strahlenbelastung
•
kurze Halbwertszeit des Radionuklids77
Im Bezug auf die Nachsorgebehandlung kann die PET durch die erhöhte FDG-Aufnahme
Rezidive, Lymphknotenmetastasen und TUP erkennen.78 Falls die CT-Untersuchung eine
schlechte Auflösung von Lymphknotenmetastasen zeigt, kommt meist die FDG-PET zum
Einsatz.79
Die Positronen-Emissions-Tomographie ist oftmals nach einer Chemo-Radiotherapie im
Bezug auf die Erkennung von Rezidiven anderen bildgebende Hilfsmittel überlegen.80
Die FDG PET-Untersuchung besitzt eine hohe Sensitivität im Bezug auf die Erkennung
von Fernmetastasen.81
Der größte Nachteil dieses Verfahren ist der hohe Kostenaufwand des Gerätes und des
Zyklotrons. Außerdem ist es der Positronen-Emissions-Tomographie nur möglich,
krankheitsbedingte Abnormalitäten des Stoffwechsels farblich darzustellen. Es ist jedoch
auch auf die nicht pathologisch anatomischen Strukturen, welche physiologisch FDGAufnehmen zu achten. Um keine falsch positiven Befunde zu erhalten muss hierbei
besonders auf die Glandula submandibularis, Glandula parotis, die Tonsillen und die
Palatina geachtet werden.82
Aus diesen Gründen ist seit ein paar Jahren eine Kombinationsuntersuchung mittels PET
und CT im Einsatz.
39
2.2.7. PET/CT
Dieses bildgebende Untersuchungsverfahren stellt eine Verbindung zwischen den beiden
Einzelgeräten PET und CT dar. Einerseits kann das nuklearmedizinische Verfahren durch
das aufgenommene Radiopharmakon im Körper einen pathologischen
Stoffwechselvorgang hervorheben und andererseits ist es der CT möglich ein hohes
räumlich exaktes Schnittbild der anatomischen Regionen aufzuzeigen. Das Ziel dieses
Verfahrens ist, eine genaue Registrierung der beiden Daten zu erhalten, um dann das CTBild auf die zuvor durchgeführte PET- Abbildung zu projezieren.83 Eine Bildfusion kann
durch Überlagerung des farbcodierten PET auf das schwarzweiße CT ermöglicht werden.
Nicht nur die pathologisch erkannte Läsion im CT sondern auch die dazugehörige
metabolische Aktivität ist ablesbar.84 Um die Aufnahme der Indikatorsubstanz bei der
PET/CT zu quantifizieren, ist es möglich einen standartisierten Aufnahmewert
(standardizied uptake value, SUV) zu berechnen. Der SUV setzt sich aus Größe und
Gewicht des Patienten, der injizierten Menge an Radioaktivität, der Halbwertszeit des
Radionuklids, der seit Injektion verstrichenen Zeit und der spezifischen in der Läsion
gefundenen Menge an Radioaktivität zusammen.85 Somit kann der sogenannte PET/CTScanner relativ schnell hochqualitative Darstellungen erfassen, was vor allem in der
Tumornachsorge eine große Rolle spielt.86
Es besteht die Möglichkeit gewisse Körperabschnitte oder auch den gesamten Körper zu
screenen.87
Demzufolge sollte bei Patienten mit einem HNSCC zur Vermeidung von Rezidiven und
zur Verbesserung der Prognose 6-8 Wochen nach Abschluss der Primärtherapie eine
PET/CT- Untersuchung durchgeführt werden.88
Die üblichen Aufnahmeparameter in der Kopf-Hals-Region für eine PET/CT sind
folgende:
-
Röhrenspannung: 130 kV
-
Rekonstruktionsschichtdicke: 3,0/2,5 mm
-
Ausrichtung: kraniokaudal
40
Durchführung:
Patienten sollten aufgrund des Blutzuckerspiegels nüchtern, wenn möglich schon
mindestens 6 Stunden vorher, erscheinen. Eine Injektion von 5-7 MBq/ kg KG 18F-FDG
und eine auf 250mL NaCl mit 20 mg Furosemid Infusion sollte vor der Untersuchung
gegeben werden. Ein Zeitintervall von 45-90 Minuten zwischen Applikation und Beginn
der Untersuchung ist ebenfalls erforderlich. Bevor das Ganzkörper-CT und in diesem Fall
noch zusätzlich Bilder speziell für die Kopf-Hals-Region aufgenommen werden, erfolgt
zuerst ein CT-Bild zur Begrenzung des zu untersuchenden Areals. Am Ende werden die
PET- und CT-Daten rekonstruiert und zur Bewertung freigegeben.89
Diese Kombinationsbildgebung schafft es trotz der schwer darstellbaren anatomischen
Strukturen eine bessere Treffsicherheit bei Rezidiven und Metastasen zu erzielen. 90
Zur genaueren Beurteilung sollte ein Zeitintervall zwischen Ende der Primärtherapie und
der ersten Nachsorgekontrollen eingehalten werden. Die aus der Therapie verursachenden
Strahlen- und Narbengewebeschädigungen können zu einem falsch positiven Ergebnis
führen. Aus diesem Grund wäre eine Kontrolle mittels PET/CT ungefähr 2-4 Monate nach
Primärtherapie sinnvoll.91
Die Nachteile des PET/CT sind:
•
Erhebliche Kosten: FDG-PET/CT ungefähr zwischen 1100-1200 Euro
•
Eine exakt gleiche Lagerung des Patienten ist nicht möglich
•
Einstweilen anatomische Veränderungen wie z.B.: Schwellungen
verändern den Befund
•
Planung des Patienten 89
41
In der Abbildung 4 ist in der Spalte A ein PET-, in der Spalte B ein CT- und in der Spalte
C ein PET/CT- Bild sichtbar:
Abb. 6.: Diese transaxialen Bildgebungen wurden bei einem 64-jährigen Mann mit einem
Zungenkarzinom nach einer Chemo- und Radiotherapie durchgeführt. Er zeigte keine
klinischen Zeichen.
Im 1. Bild: FDG PET mit hypermetabolischer Aufnahme in der linken Mundhöhle.
Im 2. Bild: in der CT ohne KM bestehen keine Auffälligkeiten.
Im 3. Bild: im PET/CT ist eine abnormale FDG-Aufnahme auf der linken Zungenhälfte
sichtbar. Die CT ermöglicht in dieser Untersuchung eine Kennzeichnung genauere
anatomische Lokalisationen.
42
2.3. Methoden
2.3.1. Methoden zum Zeitpunkt der ersten Nachsorge
Da bei mehr als zwei Drittel der Patienten lokoregionäre oder regionale Rezidive innerhalb
der ersten zwei Jahre nach Beendigung der Therapie auftreten, sollte hinsichtlich ein
einheitliches zeitliches Interval und weitere diagnostische Schritte in einem
Nachsorgekonzept erstellt werden.92
In der Nachsorgebehandlung bei HNSCC Patienten wird meist einen Monat nach der
letzten Chemo- oder Radiotherapie ein klinischer HNO-Status und eine Endoskopie zur
Beurteilung des Ansprechens der Therapie und des Resttumors durchgeführt.
In den folgenden Tabellen sind die einzelnen Methoden zum Zeitpunkt der 1. Nachsorge
mit den von wissenschaftlichen Studien hervorkommenden Sensitivitäten und Spezitfitäten
aufgelistet:
Brouwer J et al. kamen in ihrer Studie zu diesen Ergebnissen:
Sensitivität
Indirekte
Laryngoskopie
87%
Spezifität
14%
Positiver
Befund
46%
Falsch negativer
Befund
56%
Tab. 2.: Ausgewählte Methode zum Zeitpunkt der 1. Tumornachsorge, Eur Arch
Otolaryngol 2004
Hermans R et al. haben bei der ersten Nachsorge nach Primärtherapie Patienten mit
Hypopharynx- und Larynxkarzinomen mittels CT folgendes herausgefunden:
Sensitivität
Computertomographie
Spezifität
83%
95%
43
Tab. 3.: Ausgewählte Methode zum Zeitpunkt der 1. Tumornachsorge, Eur Radiol 1997
Van den Brock GB et al. erhielten durch die Untersuchung mittels einer MRT 6-8 Wochen
nach der Primärtherapie eines HNSCC Patienten folgende Ergebnisse:
Magnetresonanztomographie
Sensitivität
Spezifität
48%
85%
Tab. 4.: Ausgewählte Methode zum Zeitpunkt der 1. Tumornachsorge, Cancer 2006
Yao M et al. haben bei Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen 3-4 Monate nach
Therapieende eine FDG PET Untersuchung durchführen lassen, wobei Sie zu diesem
Ergebnis gekommen sind:
Anzahl falsch positiver Befunde
FDG-PET
70-100%
Tab. 5.: Ausgewählte Methode zum Zeitpunkt der 1. Tumornachsorge, Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2004
Yen RF et al. haben herausgefunden, dass sich nach Anwendung einer Ganzkörper
18
F-FDG PET bei Patienten mit einem Nasopharynkarzinom folgende Resultate zeigten:
Sensitivität
18
F-FDG PET
Spezitifität
92%
90%
Tab. 6.: Ausgewählte Methode zum Zeitpunkt der 1. Tumornachsorge, J Nucl Med 2005
44
Bei Schoder H und Yeung HW haben Patienten in der Nachsorge entweder eine MRToder eine CT-Untersuchung erhalten, was zu diesen Ergebnissen führte:
Sensitivität
MRT- oder CT
Spezifität
61-97%
21-100%
Tab. 7.: Ausgewählte Methode zum Zeitpunkt der 1. Tumornachsorge, Semin Nucl Med
2004
Falls der Patient zu diesem Zeitpunkt in irgendeiner Form eine klinische Symptomatik
zeigt, werden zusätzlich andere diagnostische Hilfsmittel eingesetzt. Die bildgebenden
Verfahren sind zu diesem Zeitpunkt aufgrund ihrer niedrigen Sensitiviät und Spezifität
nicht sinnvoll einsetzbar.
Zur Vermeidung falsch positiver Befunde sollte nach Primärtherapie ein zeitlicher Abstand
bis zum Einsatz der Bildgebungen gewonnen werden, damit Narben- und
Strahlenschädigungen des Gewebes nicht als Rezidive oder Metastasen gewertet werden.
2.3.2. Intervalle zum Zeitpunkt der 1. Nachsorge
Da Patienten mit einem Kopf-Hals-Tumor nach der Primärtherapie eine relativ schlechte
Prognose aufweisen und lange Zeit bis zum Auftreten eines neuerlichen lokoregionalen
Tumors asymptomatisch bleiben, gestaltet sich das Schema in welcher Zeit, wie oft und
welche Untersuchung gewählt wird als äußerst schwierig. In der Literatur wird schon lange
erfolglos darüber diskutiert, welches Konzept die besseren Erfolge und somit vielleicht
auch eine Lebensverlängerung erzielt werden kann.
Die Nachsorge sollte immer ein informatives Gespräch, ein persönliches Gespräch und
eine gezielte Anamneseerhebung enthalten. Sie muss individuell auf die Patienten und auf
die Malignomität ausgerichtet, klinisch-symptomorientiert sein und sollte im besten Fall
nur eine eingeschränkt apparative Diagnostik beinhalten. Eine sorgfältige Dokumentation,
in Form eines Nachsorgepasses sollte zum Nutzen des Patienten und des Arztes dienen.
Somit stellt die Tumornachsorge ein wichtiges Instrument der „Qualitätskontrolle“ dar.
45
In den folgenden Tabellen sind die Frequenzen und Dauer der Nachsorge unterschiedlicher
wissenschaftlicher Artikeln aufgelistet.
Jede Kontrolluntersuchung umfasst:
-
ausführliche Anamnese:
• Allgemeinzustand
• Ernährungszustand
• Symptomatik
• Schmerzen
-
HNO-Status:
• Otoskopie
• Rhinoskopie
• Inspektion der Mundhöhle und des Pharynx
• Laryngoskopie
-
Palpation des Halses
-
Endoskopie
-
Gegebenenfalls eine Sonographie der Lymphabflusswege des Halses
Deutschen Krebsgesellschaft werden die Kontrollen so eingeteilt:
Deutsches Modell:
Frequenz der Nachsorge
1. Jahr: alle 3 Monate
2. Jahr: alle 4-6 Monate
3.- 5. Jahr: alle 6 Monate
Ab 6. Jahr: jährlich, individuell keine weiteren Kontrollen
Tab. 8.: Frequenz der Tumornachsorge, WMW 2008
46
Marchant et al. haben die empfohlenen Nachsorgeintervalle von der American Society for
Head and Neck Surgery so beschrieben:
Amerikanisches Modell:
Frequenz der Kontrolle
1. Jahr: jedes Monat
2. Jahr: alle 2 Monate
3.-5.Jahr: alle 6 Monate
Tab. 9.: Frequenz der Tumornachsorge, Am J Otolaryngol 1993
Cooney TR et al. haben in ihrer Studie mit diesen Tumorkontrollen gearbeitet:
Australisches Modell:
Frequenz der Kontrolle
1. Jahr: alle 1-2 Monate
2. Jahr: alle 2-3 Monate
3.-5.Jahr: alle 4-6 Monate
Tab. 10.: Frequenz der Tumornachsorge, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999
Paniello RC et al. haben mittels einer Befragung folgendes herausgefunden:
Frequenz der Kontrolle
1. Jahr: jedes Monat
2. Jahr: ungefähr alle 2 Monate
3. Jahr: ungefähr alle 3 Monate
4.-5.Jahr: ungefähr alle 6 Monate
47
Tab. 11.: Frequenz der Tumornachsorge, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999
Laut Bier H, Schultze M und Ganzer U sind die Intervalle folgend:
Frequenz der Kontrolle
1. Jahr: jedes Monat
2. Jahr: alle 2 Monate
3. Jahr: alle 3 Monate
4. und 5. Jahr: alle 6 Monate
Tab. 12.: Frequenz der Tumornachsorge, HNO 1993
Haas I et al. sind in ihrer Studie zu diesen Ergebnissen gekommen:
Frequenz der Kontrolle
1. Jahr: jedes Monat
2. Jahr: alle 2 Monate
3. Jahr: alle 3 Monate
4.-5. Jahr: alle 6 Monate
Tab. 13.: Frequenz der Tumornachsorge, Eur Arch Otolaryngol 2001
Dietl B et al. wählten diese Intervalle für ihre Studie aus:
Frequenz der Kontrolle
1. Jahr: alle 3 Monate
2. Jahr: alle 3 Monate
3. Jahr: alle 3 Monate
48
Tab. 14.: Frequenz der Tumornachsorge, Strahlentherapie und Onkologie 2007
Jäckel MC et al. haben folgende Nachsorgeintervalle in ihrem Artikel beschrieben:
Frequenz der Kontrolle
1. Jahr: alle 1-2 Monate
2. Jahr: alle 2-4 Monate
3. Jahr: alle 2-4 Monate
4.-5. Jahr: alle 6 Monate
ab 6. Jahr: jährlich
Tab. 15.: Frequenz der Tumornachsorge, HNO 2007
Wolfensberger M et al. erachten in ihrem Artikel folgende Intervalle für sinnvoll:
Frequenz der Kontrolle
1. Jahr: alle 3 Monate
2. Jahr: alle 3 Monate
3.-5.Jahr: alle 6 Monate
Tab. 16.: Frequenz der Tumornachsorge, HNO 1988
Die Intervalle der Nachsorge zwischen den einzelnen Studien sind in den ersten beiden
Jahren nach Primärtherapie nicht sehr unterschiedlich, es fällt jedoch auf, dass der
Abstand der Kontrollen ab dem 3. Jahr variiert.
Im 1. Jahr nach der Tumortherapie wird großteils eine ein bis zwei monatliche Nachsorge
und im 2. Jahr meist eine Kontrolle alle 2-4 Monate empfohlen.
Im 3. Jahr kommt es je nach Studie zu einer zeitlichen Schwankung der Kontrollen
zwischen 2 Monaten und 6 Monaten.
49
Im 4. und 5. Jahr nach Behandlung des Tumors ist man sich einig, dass eine Kontrolle alle
6 Monate sinnvoll erscheint.
Im 6. Jahr nach Primärtherapie wird meist nur mehr eine jährliche Nachsorgeuntersuchung
durchgeführt.
Das CT, MRT- und PET/CT -Untersuchungsverfahren sollten frühestens 2-4 Monate nach
abgeschlossener Primärtherapie erfolgen. Aufgrund des strahlentherninduzierten
Narbengwebes oder die auftretenden Fibrosen muss ein Abstand bis zur Heilung des
geschädigten Areals gewonnen werden. Bootz et al. sind der Meinung, dass Patienten mit
hohem Risiko zur Entwicklung eines Rezidives, die erste CT- und MRT-Untersuchung
des Tumorareals und der lokalen Lymphabflusswege 3 Monate nach Therapieende erhalten
sollten. Im 2. Jahr der Nachsorge wird eine CT empfohlen.100 Neuchrist und Formanek
kommen ebenfalls zu dem Entschluss, dass entweder eine CT- oder eine MRT-Kontrolle
nach 3 Monaten und im 2. Jahr eine dieser Bildgebungen einmalig nach Primärtherapie
wiederholt werden sollten.101 Brouwer J et al. haben nach Abschluss ihrer Studie
herausgefunden, dass eine CT- oder MRT 3 Monate und eine FDG-PET 4 Monate nach
Therapieende als sinnvoll erscheint.93
Da ungefähr 70% der Patienten mit einem Kopf-Hals-Malignom innerhalb der ersten
beiden Jahre nach der Tumortherapie Metastasen oder Rezidive entwickeln, ist die gezielte
Nachsorge das wichtigste für die Überlebenschance.102 Jäckel MC et al. haben durch ihre
Studie herausgefunden, dass bis zum Ende des 2. Nachsorgejahres 80% und bis zum Ende
des 3. Nachsorgejahres 92% der Patienten Rezidive mit regionärer Beteiligung entwickeln.
Es zeigte sich auch, dass die Tumorstadien III und IV sowohl häufiger als auch schneller
rezidivierten. Am Ende des 3. Jahres der Nachsorge waren zu fast 94% Patienten mit
fortgeschritteneren Tumorstadien betroffen.103 Haas et al. haben herausgefunden, dass die
Rezidivraten für Oropharynx-, Mundhöhlen,- und subglottischen Larynxkarzinomen am
höchsten sind. Nach einer fünfjährigen Überlebenszeit spricht man erst von einer
Heilung.104 Das Intervall der Nachsorge sollte jedoch nach Lokalisation des Tumors und
des Stadiums abhängig sein.105
50
3. Befragung ausgewählter HNO-Kliniken in Österreich
3.1. Statistische Methoden
Für diese Diplomarbeit wurden auch HNO-Fachärzte von uns speziell ausgewählten
Tumorzentren in Österreich zu dem Thema Nachsorgeuntersuchung bei Patienten mit
Kopf-Hals-Karzinomen befragt. Die HNO-Abteilung des Klinikum-Klagenfurt am
Wörthersee, der Universitätsklinik Graz, des LKH Leoben, der Barmherzigen Brüder
Eisenstadt, des Hanusch Krankenhaus Wien, des Krankenhaus Kufstein und des LKH
Steyr erhielten jeweils einen Fragebogen. Dieser umfasste 10 Fragen, welcher anhand
eines Multiple Choice Verfahrens beantwortet werden sollte. Die Befragten hatten die
Möglichkeit je nach Frage zwischen einer bis sieben verschiedenen Antworten zu wählen.
Der Fragenkatalog bezog sich auf den zeitlichen Beginn der Nachsorge, den zeitlichen
Abschnitt zwischen den einzelnen Nachsorgekontrollen, die unterschiedlichen
diagnostischen Verfahren, welche nach Beendigung der Primärtherapie in den einzelnen
ausgewählten HNO-Abteilungen gewählt werden und ob die jeweilige Klinik an einem
einheitlichem Nachsorgeschemata der Österreichischen HNO-Gesellschaft interessiert
wären.
Schlussendlich wurden die Ergebnisse anhand von Säulendiagrammen veranschaulicht und
präsentiert.
51
3.2. Graphische Darstellung
Abb. 7.: Säulendiagramm Findet an Ihrer Abteilung eine regelmäßige Tumorsprechstunde
statt oder werden Tumorpatienten im Rahmen der Allgemeinen Ambulanz nachbetreut?
52
Abb. 8.: Säulendiagramm Werden niedergelassene HNO- Fachärzte in der Nachsorge
einbezogen?
Abb. 9.: Säulendiagramm Werden alle Patienten mit einer bösartigen Erkrankung in Ihrer
Tumornachsorge kontrolliert?
53
Abb. 10.: Säulendiagramm Gibt es ein verbindliches Nachsorgeschema?
Abb. 11.: Säulendiagramm Welche Bildgebung setzen Sie regelmäßig ein?
Abb. 12.: Säulendiagramm Was umfasst eine Nachsorgeuntersuchung?
54
Abb. 13.: Säulendiagramm Ändert sich Ihr Vorgehen bei der Nachsorge für ältere
Patienten (über 70 Jahre)?
55
Abb. 14.: Säulendiagramm Führen Sie die Nachsorge unbegrenzt oder mit zeitlicher
Begrenzung durch?
Abb. 15.: Säulendiagramm Wären Sie an einem einheitlichen Nachsorgeschema der
Österreichischen HNO-Gesellschaft interessiert und würden Sie die Empfehlungen in Ihrer
klinischen Routine umsetzen?
Abb. 16.: Säulendiagramm Wenden Sie unterschiedliche Nachsorgekonzepte bei
56
unterschiedlichen Tumorlokalisationen oder unterschiedlichen Therapieverfahren an?
3.3. Ergebnisse
Anhand der Fragebogenauswertung konnte festgestellt werden, dass fast alle
Krankenhäuser in Österreich ihre Tumorpatienten in einer eigenen Tumorsprechstunde
nachbetreuen. Die Nachsorge wird größtenteils am Krankenhaus und nicht in einer HNOFacharzt-Praxis durchgeführt.
Alle Kliniken geben an, dass es zu keiner Änderung der Vorgehensweise in der Nachsorge
bei Patienten über dem 70 Lebensjahr kommt.
Durch die Befragung speziell ausgewählter Kliniken kam hervor, dass alle an einem
einheitlichem Nachsorgeschemata der Österreichischen HNO-Gesellschaft intersessiert
wären, jedoch sehen das Hanusch KH Wien und LKH Steyr..... aufgrund von einer
schlechten Kooperation mit externen HNO-Fachärzten in der Umsetzung etwas fraglich
entgegen.
57
4. Nachsorge anderer Tumore
4.1. Mammakarzinom
Weltweit erkranken ungefähr 1,3 Millionen Frauen Das Mammakarzinom ist von allen
Tumorentitäten die zweithäufigste Todesursache nach dem Bronchuskarzinom.106 In
Österreich liegt die Inzidenz ungefähr bei 36/100.000 Einwohner pro Jahr und ungefähr
1551 Menschen sterben pro Jahr an dieser Erkrankung.107 Bei Frauen im Alter zwischen
dem 40. und 50. Lebensjahr ist dies die häufigste Todesursache überhaupt. Das
Altersmaximum an diesem Malignom zu erkranken liegt zwischen dem 65.-75.
Lebensjahr.108
Die eigentliche Entstehungsursache ist wie bei den meisten Tumoren nicht bekannt, es gibt
jedoch zahlreiche Risikofaktoren. Das Alter, Geschlecht, eine langjährige hormonhaltige
Medikamenteneinnahme, eine fettreiche Ernährung, ein übermäßiger Nikotin- und
Alkoholkonsum, die Östrogenexposition und genetische Vererbung spielen eine wichtige
Rolle.
Ein erhöhtes Risiko ist vor allem bei Östrogenexposition sichtbar:
•
späte Menopause (> 52 Jahre)
•
frühe Menarche (< 12 Jahre)
•
Nullipara
•
höheres Alter bei der 1. Geburt
•
Hormonersatztherapie
•
Stillen 109
Die Genetische Prädisposition kann etwa 5 %-10 % aller Frauen betreffen. Das
lebenslange Erkrankungsrisiko an einem Mammakarzinom zu erkranken ist für
Trägerinnen eines BRCA-1- oder BRCA-2-Gens deutlich mit bis zu 80 % erhöht.110
Bei der Symptomatik dieses Malignoms stehen anfangs meist knotige Veränderungen im
Brustgewebe im Vordergrund. Im weiteren Verlauf sind ein Spannungsgefühl, Schmerzen
und Rötungen im Bereich der Brust bemerkbar. In fortgeschrittenen Stadien zeigen sich
Leistungsminderung, Müdigkeit, Gewichtsverlust und Knochenschmerzen.111
58
Um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern sind neben der Anamnese und
klinischen Untersuchung folgende diagnostische Maßnahmen möglich:
-
Labor
-
Mammographie
-
Sonographie der Mamma
-
Thorax-Röntgen
-
MRT
-
Core-Biopsie 112
Neben der Diagnostik in der Früherkennung spielt die onkologische Nachsorge eine große
Rolle. So wie bei fast allen Karzinomen gestaltet sich auch die Nachsorgebehandlung bei
Mammakarzinom-Patienten als schwierig. Bisherige Studien haben trotz intensiver
Nachsorge bei asymptomatischen Patienten nach einer Primärtherapie gezeigt, dass es
nicht zu einer Verbesserung der Prognose kommt.
Aufgrund dieser Datenlagen liegen unterschiedliche Nachsorge-Schemata vor:
Laut AGO/DGGG gilt folgende Empfehlung:
Anamnese
Klinische Untersuchung
Mammographie
Sonographie
Gynäkologische
Untersuchung
1.Jahr-2.Jahr
3.Jahr
4.-5.Jahr
6.Jahr
alle 3 Monate
alle 3 Monate
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
alle 3 Monate
alle 3 Monate
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
alle 6 Monate
alle 6 Monate
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
Tab. 17.: Nachsorgekontrolle beim Mammakarzinom, Frauenarzt 2004
59
Zuber M et al. haben diese Nachsorgeintervalle beschrieben:
Anamnese
Klinische
Untersuchung
Mammographie
Sonographie
Gynäkologische
Untersuchung
Knochendichte=
messung
1.Jahr
2.Jahr
3.Jahr
4.-5.Jahr
6.Jahr
alle 3
Monate
alle 3
Monate
2x/Jahr
2x/Jahr
2x/Jahr
alle 3
Monate
alle 3
Monate
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
alle 3
Monate
alle 3
Monate
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
alle 6
Monate
alle 6
Monate
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
Tab. 18.: Nachsorgekontrolle beim Mammakarzinom, Therapeutische Umschau 2008
Klimman ML et al. haben in ihrer Studie folgendes veröffentlicht:
Anamnese
Klinische Untersuchung
Mammographie
Sonographie
1.-3. Jahr
4.-6.Jahr
alle 3-6 Monate
alle 3-6 Monate
alle 12-24 Monate
alle 12-24 Monate
alle 6-12 Monate
alle 6-12 Monate
alle 12-24 Monate
alle 12-24 Monate
Tab. 19: Nachsorgekontrolle beim Mammakarzinom, European Journal of Cancer 2007
ÖGS (Österreichische Gesellschaft für Senologie), AGO (Arbeitsgemeinschaft für
Gynäkologische Onkologie) und OEGGG (Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie
und Geburtshilfe) befürworten folgendes Schema:
Anamnese
Klinische
Untersuchung
Mammographie
Sonographie
Gynäkologische
Untersuchung
1.Jahr-2.Jahr
3.Jahr
4.-5.Jahr
6.Jahr
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 6 Monate
alle 6 Monate
alle 6 Monate
alle 6 Monate
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
60
Bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko empfehlen Sie zusätzlich:
MRT
CT Abdomen
CT Thorax
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
1x/Jahr
Tab. 20.: Nachsorgekontrolle beim Mammakarzinom, Speculum 2007
Insgesamt betrachtet werden im 1. und im 2. Jahr ungefähr alle 3 Monate, im 3. Jahr
ungefähr alle 3-6 Monate, im 4.-5. Jahr ungefähr alle 6 Monate und im 6.Jahr einmal
jährlich nach Primärtherapie eine Anamnese und eine klinische Untersuchung empfohlen.
Eine Mammographie, Sonographie der Mammae und eine gynäkologische Untersuchung
werden ein bis zwei mal jährlich als sinnvoll erachtet.
In manchen Studien werden bei Hochrisiko-Patienten jährlich zusätzlich eine
Knochendichtemessung, ein CT-Abdomen, ein CT-Thorax oder ein MRT durchgeführt.
4.2. Bronchialkarzinom
Weltweit ist das Bronchialkarzinom die häufigste Tumorerkrankung beim Mann. Es ist die
häufigste Krebstodesursache bei Männern und die dritthäufigste bei Frauen. Die Inzidenz
in Mitteleuropa beträgt ungefähr 60/100.000 Einwohner pro Jahr.113
In Österreich beläuft sich die Inzidenz auf ungefähr 28,5/100.000 Einwohner pro Jahr und
die Mortalitätsrate auf ungefähr 23,7/100.000 Einwohner pro Jahr. Männer sind dreimal
öfter betroffen als Frauen, jedoch wurde in den letzten Jahren ein Anstieg der Erkrankung
bei Frauen beobachtet. Der Häufigkeitsgipfel an einem Bronchialkarzinom zu erkranken
liegt zwischen dem 55.-60. Lebensjahr.114
Mit ungefähr 90% bei Männern und 85% bei Frauen ist ein übermäßiger Nikotinkonsum
die häufigste Entstehungsursache an einem Bronchialmalignom zu erkranken. Die Anzahl
der konsumierten Zigaretten pro Tag und die in Jahren gesehene Dauer der Inhalation sind
ebenfalls wichtige Faktoren.
61
Neben dem Zigarettenkonsum können auch folgende Risiken verantwortlich sein:
-
Berufliche Kanzerogene: Asbest, Nickel, Chrom, Quarzstoff , Uran
Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe
-
Umweltbedingte Kanzerogene: Radon, Verkehrs-Industrieabgase
-
Vitamin A-Mangel
-
Genetische Disposition 115
Die Früherkennungsrate des Tumors ist ziemlich gering, da die meisten Patienten bei
Diagnosestellung asymptomatisch sind. Wenn werden Symptome wie persistierender
Husten über einen längeren Zeitraum, Dyspnoe, Heiserkeit, Hämoptysen, Dysphagie oder
eine B-Symptomatik beobachtet.116
Bei Verdacht eines Bronchialmalignoms können verschiedene diagnostische Schritte
eingeleitet werden:
-
Anamnese
-
Klinische Untersuchung
-
Thoraxröntgen in ap- und seitlicher Übersichtsaufnahme
-
CT des Thorax mit Diagnostik auf Leber und Nebennierenregion
-
MRT des Thorax
-
18
-
Endobronchialer Ultraschall (EBUS)
-
Bronchoskopie 117
FDG- PET
Das Bronchialkarzinom ist eine sehr aggressive Tumorerkrankung mit frühzeitigem
Auftreten von Fernmetastasen, wodurch sich die Prognose erheblich verschlechtert. Nach
erhalten einer Primärtherapie überleben ungefähr die Hälfte aller Patienten mehr als 5
Jahre. Bei zirka 5-20% der Erkrankten entwickelt sich ein Rezidiv. Aufgrund dieser
Datenlage wird in den meisten Studien im Bezug auf die Nachsorge über eine KostenNutzen-Rechnnung diskutiert. Da durch übermäßige Kontrollen der Benefit für Patienten
62
sich nicht erheblich steigert, sind einige Autoren der Meinung, dass ein für das
Krankenhaus kostengünstigeres Nachsorgekonzept sinnvoller erscheint.118
Derzeit sind folgende Nachsorgeintervalle beschrieben:
Egermann U et al. haben die Kontrollen so festgelegt:
1. Jahr
2. Jahr
3.-5. Jahr
6.-10. Jahr
Anamnese
alle 3 Monate
alle 3 Monate
1x/ Jahr
Klinische Untersuchung
alle 3 Monate
alle 3 Monate
Thorax-Röntgen
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 6
Monate
alle 6
Monate
alle 6
Monate
1x/ Jahr
1x/ Jahr
Tab. 21.: Nachsorgekontrolle beim Bronchialkarzinom, Eur Respir J 2002
Haid A. hat folgende Nachsorgekontrollen beschrieben:
Anamnese
Klinische Untersuchung
Thorax-Röntgen
1. Jahr
2. Jahr
3.-5. Jahr
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 6 Monate
alle 6 Monate
alle 6 Monate
Tab. 22.: Nachsorgekontrolle beim Bronchialkarzinom, European Surgery 2006
End A. hat dies in seinem Artikel aufgezeigt:
Anamnese
Klinische Untersuchung
Thorax-Röntgen
Thorax-CT
Abdomen Sonographie
1. Jahr
2.Jahr
3.-5. Jahr
Ab 6.
Jahr
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 6 Monate
alle 6 Monate
alle 6 Monate
alle 6 Monate
alle 6 Monate
1x/ Jahr
1x/ Jahr
1x/ Jahr
1x/ Jahr
1x/ Jahr
Tab. 23.: Nachsorgekontrolle beim Bronchialkarzinom, European Surgery 2006
63
Österreichische Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP) teilt die Kontrollen so ein:
1. Jahr
Anamnese
Klinische
Untersuchung
Thorax-Röntgen
2. Jahr
3.-5. Jahr
alle 3 Monate alle 3 Monate alle 6
Monate
alle 3 Monate alle 3 Monate alle 6
Monate
alle 3 Monate alle 3 Monate alle 6
Monate
Ab 6. Jahr
1x/ Jahr
1x/ Jahr
1x/ Jahr
Tab. 24.: Nachsorgekontrolle beim Bronchialkarzinom, Wiener Klinische Wochenschrift
2005
Alle oben aufgelisteten Autoren sind sich einig, dass bei Patienten mit einem
Bronchialkarzinom eine Anamnese, eine klinische Untersuchung und ein Thorax-Röntgen
in den ersten beiden Jahren alle 3 Monate, im 3.-5. Jahr alle 6 Monate und ab dem 6. Jahr
eine jährliche Kontrolle nach Ende der Therapie notwendig sein sollte.
4.3. Prostatakarzinom
Das Prostatakarzinom ist in den westlichen Industrieländern die häufigste auftretende
Tumorerkrankung beim Mann und führt nach dem Bronchialkarzinom als zweithäufigste
Tumorerkrankung zum Tod. In Österreich liegt das Prostatakarzinom mit 26% aller
Tumorlokalisationen beim Mann an erster Stelle. Die Inzidenz in Österreich beträgt
ungefähr 78,4/100.000 Männer pro Jahr, wodurch sich 5000 Neuerkrankungsfälle im
gesamten Land ergeben. Die Mortalitätsrate liegt bei ungefähr 15,3/100.000 Männer pro
Jahr.119 Ungefähr 75% aller Neudiagnostizierten befinden sich jenseits des 65. Lebensjahr.
Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 60-74. Lebensjahr und das Altersmaximum um
das 85. Lebensjahr. In den letzten Jahren kam es, durch den im Rahmen einer urologischen
Routineuntersuchung durchgeführten Prostataspezifischen Antigen-Test (PSA), zu einem
vermehrten Anstieg der Erkrankungsrate. Das sogenannte PSA-Screening ließ die
Früherkennungsrate steigen und die Morbiditätsrate hingegen senken.120
64
Die Ätiologie des Prostatamalignoms ist unbekannt, einige mögliche Risikofaktoren
können jedoch die Entstehung beeinflussen:
-
genetische Disposition
-
Übergewicht
-
Nikotinabusus
-
Vitamin D-Mangel
-
erhöhte sexuelle Aktivität
-
Vasektomie
-
fettreiche Ernährung
-
Infektionen der Prostata
-
Anti-Androgene Therapie121
Im Frühstadium bleibt die klinische Symptomatik vollständig aus, in fortgeschrittenen
Stadien treten meist Miktionsstörungen auf. Dysurie und Hämaturie zählen ebenfalls
dazu.122
Zur Erkennung des Prostatakarzinoms spielen folgende diagnostische Mittel eine wichtige
Rolle:
-
digital rektale Untersuchung (DRU)
-
prostataspezifisches Antigen im Serum (PSA)
-
transrektale Sonographie (TRUS)
-
Prostatabiopsie
Bei späteren Stadien und Verdacht auf Metastasierung kommen zusätzlich diese Verfahren
zum Einsatz:
-
Knochenszintigraphie
-
Uroflow
-
Zystoskopie
-
CT oder MRT der abdomino-pelvinen Lymphknoten
-
Oberbauchsonographie123
65
In der Nachsorgebehandlung werden die obenangeführten Verfahren ebenfalls gezielt
eingesetzt. Die digital rektale Untersuchung und die PSA-Messung sind in der
Kontrolluntersuchung nach einer Primärtherapie die wichtigsten Nachsorgeparameter. Ein
PSA-Anstieg nach abgeschlossener Therapie bedeutet entweder eine Progression der
Erkrankung oder ein Rezidiv. Unterschieden werden muss auch, ob der Patient eine
radikale Prostatektomie oder eine Strahlentherapie erhalten hat. Ungefähr 3 Wochen nach
einer radikalen Prostatektomie sollte es bereits zu einer PSA Senkung kommen. Geschieht
dies nicht und es bleibt ein persistierender PSA-Wert bestehen, muss mit einer
Tumorpersistenz oder einer im Vorfeld nicht erkannten Mikrometastase gerechnet
werden.124 Steigt nach erhalten einer Strahlentherapie der PSA-Wert und steigt dreimal
hintereinander an, sollte ebenfalls an ein Rezidiv gedacht werden. Bei einem PSA-Wert
über 2ng/mL muss von einem Rezidiv ausgegangen werden.125 Bei einem erhöhten PSAWert sollte auch zusätzlich der TRUS eingesetzt und bei Verdacht gleich eine Biopsie
entnommen werden. Bei einem schnell ansteigenden PSA-Wert über 10 ng/mL muss
aufgrund des Verdachtes einer Metastasierung mittels CT- und MRT-Screening begonnen
werden.126 Bei Werten über 20 ng/mL kann auch die Knochenszintigraphie als
bildgebendes Hilfsmittel hinzugezogen werden.127
Die richtigen Zeitpunkte der Tumornachsorge wurden mit kleinen Abweichungen in
verschiedenen Studien folgendermaßen beschrieben:
Stephan-Odenthal hat folgendes Konzept in seinem Artikel beschrieben:
Anamnese
Klinische Untersuchung
PSA-Messung
1. Jahr
2. Jahr
3.-6. Jahr
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 3 Monate
alle 6 Monate
alle 6 Monate
alle 6 Monate
1 x/ Jahr
1 x/ Jahr
1 x/ Jahr
Tab. 25: Nachsorgekontrolle beim Prostatakarzinom, Blickpunkt der Mann 2008
66
Zellweger T und Gasser T haben das PSA-Screening in der Nachsorgedauer wie folgt
aufgezeigt:
PSA- Messung
1. Jahr
2.-6. Jahr
7.- 20. Jahr
alle 3 Monate
alle 6 Monate
1x/ Jahr
Tab. 26.: Nachsorgekontrolle beim Prostatakarzinom, Schweiz Med Forum 2003
Hertl L hat in seinem Artikel dieses Konzept gezeigt:
Anamnese
Klinische Untersuchung
PSA-Messung
1.-2. Jahr
3.- 6. Jahr
alle 6 Monate
alle 6 Monate
alle 6 Monate
1 x/ Jahr
1 x/ Jahr
1 x/ Jahr
Tab. 27.: Nachsorgekontrolle beim Prostatakarzinom, Urologe A 1998
Klotz T et al. teilen die Intervalle der Nachsorge so ein:
1.-6. Jahr nach Primärtherapie
Anamnese
Klinische Untersuchung
PSA-Messung
alle 6 Monate
alle 6 Monate
alle 6 Monate
Tab. 28: Nachsorgekontrolle beim Prostatakarzinom, Blickpunkt der Mann 2005
Brandt AS et al. haben in ihrem Artikel die EAU-1 Guidelines 2007 aufgelistet:
1. Jahr
Anamnese
Klinische Untersuchung
PSA-Messung
Digital-rektale Untersuchung
TRUS und Biopsie
2.-4. Jahr
nach 3. ,6. und
alle 6 Monate
12. Monat
nach 3. ,6. und
alle 6 Monate
12. Monat
nach 3. ,6. und
alle 6 Monate
12. Monat
nach 3. ,6. und
alle 6 Monate
12. Monat
nur bei therapeutischer Konsequenz
5.-6. Jahr
1x/ Jahr
1x/ Jahr
1x/ Jahr
1x/ Jahr
Tab. 29.: Nachsorgekontrolle beim Prostatakarzinom, Blickpunkt der Mann 2008
67
Die Intervalle der Nachsorge beim Prostatakarzinom variieren in einigen Artikeln. Laut
den Autoren sollte eine Anamnese, eine klinische Untersuchung und eine PSABestimmung im 1. und 2. Jahr alle 3-6 Monate und im 3-6. Jahr alle 6-12 Monate nach
Therapieende erfolgen. Lediglich in den EAU-1 Guidelines 2007 wird zusätzlich eine
DRU und gegebenenfalls eine TRUS mit Biopsie empfohlen. Es ist jedoch zu sehen, dass
es große Schwankungen zwischen den zeitlichen Abständen der Kontrollen gibt.
5. Vergleich der Nachsorgeschemata von Kopf-Hals-Tumoren mit den
anderen ausgewählten Tumoren
Durch die wissenschaftlichen Artikel und die Befragung von HNO-Fachärzten zu den
Nachsorgekonzepten in den verschiedenen Kliniken in Österreich fällt auf, dass
Unstimmigkeiten herrschen. Betrachtet man jedoch Studien und Statistiken anderer
Tumorentitäten, so kommt hervor, dass die Meinungen und Ausführungen verschiedener
Kliniken zu dieser Thematik relativ einheitlich sind.
Beim Mammakarzinom haben die Studien der AGO, der DGGG, der OEGGG und des
European Journal of Cancer ähnliche Nachsorgeschemata erhalten und präsentiert. Sowohl
die Intervalle als auch der Einsatz der Diagnostiken in der Nachsorge werden ähnlich
eingeteilt. Ein Unterschied in der Nachsorge des Mammakrzinoms im Vergleich zu einem
Kopf-Hals- Karzinom, Brochialkarzinom oder Prostatakarzinom besteht im Konnex
zwischen den jeweiligen Tumorstadien und der Frequenz der Kontrolldiagnostik. In
gewissen Kliniken wird ein Mammakarzinom mit einem nicht invasivem Stadium I
häufiger als mit einem invasivem fortgeschrittenerem Stadium IV nachkontrolliert. Diese
Methode setzt sich zum Ziel, die Prognose der niedrigdifferenzierten Tumore zu
verbessern.
Im Bezug auf die Nachsorgekontrollen des Bronchialkarzinoms sind sich die Autoren der
wissenschaftlichen Artikeln European Respiratory Journal, European Surgery und ÖGP
ausnahmslos einig. Keine der oben angeführten Tumore werden in der Handhabung und
Durchführung der Nachsorge in den Kliniken so einheitlich eingeteilt wie diese. Bei jeder
Kontrolle erfolgt eine Anamnese, eine klinische Untersuchung und ein Thorax-Röntgen.
Die Intervalle beziehen sich in den ersten beiden Jahren nach Primärtherapie auf alle 3
Monate, im 3.-5. Jahr auf alle 6 Monate und danach auf eine jährliche Kontrolle.
68
In der Nachsorgebehandlung des Prostatakarzinoms zeigen einige wissenschaftliche
Artikel auf, dass es wiederum zu Meinungsverschiedenheiten zwischen den einzelnen
Kliniken kommt. Die Frequenz der Nachsorge variiert, über die Diagnostik sind sich alle
Autoren einig. Alle beschriebenen Studien haben gezeigt, dass sich durch eine digital
rektale Untersuchung und eine kontinuierliche PSA-Messung die Prognose erheblich
verbessert. Es bestehen zwar Schwankungen zwischen den Abständen der Kontrollen,
doch diese sind allgemein nicht so schwerwiegend ausgeprägt wie bei Tumoren der KopfHals-Region.
Die Problematik der Nachsorge bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren wurde in dieser
Arbeit diskutiert wobei zahlreiche Artikeln, wissenschaftliche Studien und Befragungen
gezeigt haben, dass jede Klinik aufgrund ihrer vermeintlichen Erfolge und Prognosen der
Patienten nach ihrem eigenen Schema vorgeht.
6. Diskussion und Erstellung optimaler Nachsorgekonzepte
Die Nachsorge darf als oberstes Prinzip einerseits in der Erkennung eines Rezidives,
Zweittumors oder von Metastasen und andererseits als Diagnose und Therapie von
Folgeerkrankungen bezeichnet werden. Allein durch eine qualitativ umfassende Nachsorge
ist es möglich, Lebenserwartung sowie Lebensqualität des Patienten nachhaltig zu
maximieren. Für den Patienten sollte eine auf ihn zugeschnittene bestmöglichste
Nachsorgekontrolle erstellt werden. Die individuelle Betreuuung ist eine essentielle
Grundlage.
Für die Optimierung und Durchführung sollten die Erfahrung des Arztes, die Qualität der
Untersuchung, die psychologische Intervention und die soziale Hilfestellung eine große
Rolle spielen. Da ungefähr 80% der Rezidive innerhalb der ersten zwei Jahre nach der
Primärtherapie auftreten, ist es für die Patienten mit einem Kopf-Hals-Malignom umso
wichtiger in dieser Zeit engmaschigere und regelmäßigere Kontrollen durchführen zu
lassen.
69
Um diese Prinzipien erzielen zu können müsste ein optimales Nachsorgekonzept erstellt,
vereinheitlicht und in den HNO Kliniken umgesetzt werden. Das Angebot von verkürzten
Kontrollintervallen in den ersten beiden Jahren sollte durchgeführt werden. Eine dafür
speziell ausgerichtete Tumornachsorgeambulanz ist die Voraussetzung für eine optimale
Betreuung eines Patienten.
Vorschlag für einheitliche Nachsorgekonzepte:
Die Standarduntersuchungen bei jeder Kontrolle sind eine klinische Untersuchung
einschließlich Endoskopie und eine Sonographie der Halsregion.
Frequenz der Kontrollen:
Frequenz der Nachsorge
1. Jahr: jedes Monat
2. Jahr: alle 2 Monate
3. Jahr: alle 3 Monate
4. Jahr: alle 6 Monate
5. Jahr: alle 6 Monate
Ab 6. Jahr: jährlich, individuelle Kontrollen
Tab. 30.: Frequenz der Kontrollen
Aufgrund des strahlentherninduzierten Narbengwebes oder die auftretenden Fibrosen muss
ein Abstand bis zur Heilung gewonnen werden.
Die CT, MRT- und PET/CT -Untersuchungsverfahren sollten erst 3 Monate nach
abgeschlossener Primärtherapie erfolgen. Welche Bildgebung angwendet wird, hängt
vorwiegend von Lokalisation und Stadium des Tumors ab. Im 2. und 3. Nachsorgejahr
wäre durch die häufig uneinsehbaren Tumorlokalisationen eine jährlich bildgebende
Diagnostik von Vorteil.
70
Neben einem Nachsorgekonzept für Untersuchungsverfahren erscheint auch ein
Rehabilitationskonzept für sinnvoll. Dieses Konzept beinhaltet die somatische, psychische,
soziale Rehabilatation und Reintegration. Bei Patienten mit einer geplanten
Laryngektomie, sollte präoperativ genau mit der Familie und dem Patienten über die
Operation und dem Stimmersatz gesprochen werden. Ein Kontakt mit einem Logopäden
und einer Selbsthilfegruppe für Kehlkopflose ist präoperativ ebenfalls notwendig. Da sich
postoperativ die anfängliche Stimmlosigkeit mit den anderen Folgen der Tumorbehandlung
vermischen, haben die Patienten meist ein Kommunikationsproblem. Um diesem
Entgegenzuwirken ist eine enge Zusammenarbeit mit den Logopäden von Nöten.
Aufgrund der besonders aggressiven Primärtherapie kommt es bei HNSCC Patienten im
Anschluss oft zu Schluckstörungen, Mundtrockenheit und zu Riech- und
Geschmacksempfindungsstörungen, welche in der Tumornachsorgeambulanz behandelt
werden sollten. Ein chronischer tumor- oder therapieassoziierter Schmerz muss beim
Patienten vermieden werden. Mittels WHO Stufenschema ist jedoch in den meisten Fällen
eine Besserung zu erwarten. Da bei Tumorwachstum die Schmerzsymptomatik steigt, ist
eine genaue Dokumentation in der Verlaufskontrolle unbedingt erforderlich. Bei
Ausbleiben der Schmerzfreiheit kann ein Schmerztherapeut hinzugezogen werden.
Patienten mit psychischen Problemen sollten die Möglichkeit haben, ärztlichen Rat und
Hilfe in der Tumornachsorgeambulanz in Anspruch zu nehmen. Falls sich Anzeichen auf
schwerwiegendere Probleme ergeben, kann eine psychologische Beratung oder
Psychotherapie empfohlen werden.
Durch ein vertrauliches Nachsorgegespräch muss der behandelnde Arzt dem Patienten
auch dessen Verhaltensmaßnahme zur Genesung und damit erfolgreichen Rehabilitation
erklären. Eine relative Tabak- und Alkoholabstinenz kann mit der Compliance des
Patienten und mit der Zusammenarbeit einer Beratungsstelle erreicht werden.
Alle diese Faktoren verlangen nach einer individuellen Betreuung eines Patienten, wobei
es zu einer optimalen Nachsorge kommt.
71
Das Rehabilitationskonzept sollte folgendes beinhalten:
Rehabilitationskonzept
- Behandlung von unerwünschten Therapiefolgen
( Riechstörungen, Geschmacksempfindungsstörungen,
Mundtrockenheit)
- Schmerztherapie (WHO Stufenschema)
- Heil- und Hilfsmittel ( Tracheostoma, Stimmprothesen)
- Psychologische Betreuung
- Logopäden
- Beratungsstellen (Alkohol-Beratungsstelle)
- Selbsthilfegruppe ( für Kehlkopflose)
Tab. 31.: Rehabilitationskonzept
Bei der richtigen Wahl der Methoden in der Nachsorge muss immer auch an die
Lebensqualität des Tumorpatienten gedacht werden. Um diese zu berücksichtigen, müsste
in Kombination mit dem Rehabilitationskonzept auch ein palliatives Konzept angestrebt
werden. Das palliative Konzept sollte die Möglichkeiten der palliativen Therapien
beinhalten. Nicht nur die palliative Chemotherapie sondern auch die palliative
Immuntherapie und Salvagechirurgie spielen eine große Rolle. Durch diese Verfahren
kann eine Sicherung der Atemwege, eine Sicherung der Nahrungszufuhr und eine
Verringerung der Tumormasse erzielt werden.
In der palliativen Therapiesituation ist die Erfahrung des Arztes aufgrund der modernen
Therapieverfahren notwendig. Ziel für den Patienten sollte ein kurzer stationärer
Aufenthalt und ein möglichst langfristiger Erhalt in der Selbstständigkeit im täglichen
Leben sein.
Diese Konzepte wären national umsetzbar, jedoch müsste eine optimale Kooperation
zwischen den HNO Fachärzten der Tumornachsorgeambulanz, den Onkologen, den
Strahlentherapeuten, den Logopäden, den Psychologen, den Sozialen Diensten, den
Beratungsstellen und den Patienten herrschen.
72
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8. Lebenslauf
Persönliche Angaben:
Name: Maria Christina Brunner
Geburtstag: 12.12.1985
Geburtsort: Klagenfurt
Muttersprache: Deutsch
Staatsbürgerschaft: Österreich
Wohnhaft: Schanzelgasse 24/4/32
A-8010 Graz
Telefonnr.; 0043660/1285336
Religion: röm.-kath.
Familienstand: ledig
Schulische Ausbildung:
1992-1996 :Volkschule St.Ursula Klagenfurt
1996-2000: Bundesrealgymnasium Viktring
2000-2004: ORG St. Ursula Klagenfurt
seit 2004: Studium der Humanmedizin an der Medizinischen Universität Graz
Bisherige Klinische Erfahrungen in Krankenhäusern:
2005 LKH Klagenfurt, Abteilung für Chirurgie
2006 Elisabethinenkrankenhaus Klagenfurt, Abteilung für Chirurgie
2008 LKH Klagenfurt, Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde
2008 LKH Klagenfurt, Institut für Röntgendiagnostik
2009 LKH Klagenfurt, Abteilung für HNO
2009 LKH Klagenfurt, Abteilung für Neurologie
2009 Elisabethinenkrankenhaus Klagenfurt, Abteilung für Innere Medizin
2010 Universitätsklinik Graz, Abteilung für HNO, Fächergruppe 3
2010 LKH Villach, Abteilung für Innere Medizin, Fächergruppe 2
2010 Klinikum Passau, Abteilung für Anästhesie und Notfallmedizin,
Fächergruppe 1
Besondere Kenntnisse:
Englisch-Kenntnisse in Wort und Schrift
Kommunikativ, kontaktfreudig, teamfähig, hilfsbereit, flexibel, stressresistent,
Sonstige Aktivitäten:
Tanzen, Tennis spielen, Volleyball spielen
Klavier und Saxophon spielen
82
9. Anhang
Fragebogen
1. Findet an Ihrer Abteilung eine regelmäßige Tumorsprechstunde statt, oder werden
Tumorpatienten im Rahmen der Allgemeinen Ambulanz nachbetreut?
O Eigene Tumorsprechstunde.
O Nachsorge in der Allgemeinen Ambulanz.
2. Werden niedergelassene HNO-Fachärzte in die Nachsorge einbezogen?
O
O
O
O
In der Regel erfolgt die Nachsorge am Krankenhaus.
In der Regel erfolgt die Nachsorge beim niedergelassenen Facharzt.
Zwei Jahre nach Therapieende erfolgt die Nachsorge beim Facharzt.
Fünf Jahre nach Therapieende erfolgt die Nachsorge beim Facharzt.
3. Werden alle Patienten mit einer bösartigen Erkrankung in Ihrer Tumornachsorge
kontrolliert?
O
O
O
O
Alle Patienten.
Patienten mit Hauttumoren werden nicht nachkontrolliert.
Patienten mit malignen Lymphomen werden nicht nachkontrolliert.
Keine regelmäßige Tumornachsorge.
4. Gibt es ein verbindliches Nachsorgeschema?
O
O
O
O
O
O
O
Einmal monatlich während des 1. Jahres.
Zweimal monatlich während des 1. Jahres.
Dreimal monatlich während des 1. Jahres.
Einmal monatlich während des 2. Jahres.
Einmal alle zwei Monate während des 2. Jahres.
Einmal alle drei Monate während des 2. Jahres.
Danach ______________________________
5. Welche Bildgebung setzen Sie regelmäßig ein?
O
O
O
O
Ultraschall
CT
MR
PET-CT
6. Was umfasst eine Nachsorgeuntersuchung?
O
O
O
O
O
Klinische Untersuchung einschließlich Endoskopie.
Ultraschall
Labor
Schilddrüsenkontrolle
Panendoskopie
83
7. Ändert sich Ihr Vorgehen bei der Nachsorge für ältere Patienten (über 70 Jahre)?
O Ja, seltene Nachkontrollen
O Nein, keine Änderung
O Andere:____________________________
8. Führen Sie die Nachsorge unbegrenzt oder mit zeitlicher Begrenzung durch?
O
O
O
O
Begrenzt auf 5 Jahre
Begrenzt auf 10 Jahre
Unbegrenzt
Andere:_________________________
9. Wären Sie an einem einheitlichen Nachsorgeschema der Österreichischen HNOGesellschaft interessiert, und würden Sie die Empfehlungen in Ihrer klinischen
Routine umsetzen?
O
O
O
O
O
Interesse ja, Umsetzung ja
Interesse ja, Umsetzung fraglich
Interesse ja, Umsetzung nein
Kein Interesse
Andere:________________________
10. Wenden Sie unterschiedliche Nachsorgekonzepte bei unterschiedlichen
Tumorlokalisationen oder unterschiedlichen Therapieverfahren an?
O
O
O
O
Nachsorgekonzept für alle Patienten gleich
Nachsorgekonzept abhängig von der erfolgten Tumortherapie
Nachsorgekonzept abhängig von der ursprünglichen Tumorlokalisation.
Nachsorgekonzept abhängig von der ursprünglichen Tumorausdehnung.
Bitte kurze Erklärung:_______________________________________
__________________________________________________________
84