PROMOTION Endfassung

Aus der Frauenklinik des Universitätsklinikums der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. M. W. Beckmann
Einflussfaktoren auf die Rate an peripartalen
Neugeboreneninfektionen – eine Kohortenstudie aus dem
Universitäts-Perinatalzentrum Franken
Inaugural - Dissertation zur Erlangung
der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Tanja Dalke geb. Assmann
aus Münchberg
Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-AlexanderUniversität Erlangen-Nürnberg
Dekan:
Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler
Referent:
Priv.-Doz. Dr. P. A. Fasching
Korreferent:
Prof. Dr. M. W. Beckmann
Tag der mündlichen Prüfung: 22.12.2010
Für meine Familie
Inhaltsverzeichnis
1.
Zusammenfassung und Summary
1.1.
3.
4.
5.
Zusammenfassung.................................................................... 6
1.1.1.
Hintergrund und Ziele ........................................................... 6
1.1.2.
Material und Methoden ......................................................... 6
1.1.3.
Ergebnisse............................................................................ 6
1.1.4.
Schlussfolgerungen .............................................................. 7
1.2.
2.
6
Summary................................................................................... 7
1.2.1.
Background........................................................................... 7
1.2.2.
Methods ................................................................................ 7
1.2.3.
Results.................................................................................. 7
1.2.4.
Conclusion ............................................................................ 8
Einleitung
9
2.1.
Kindliche Infektionen ................................................................. 9
2.2.
Einflussfaktoren ...................................................................... 11
2.2.1.
Vorzeitiger Blasensprung.................................................... 11
2.2.2.
Periduralanästhesie ............................................................ 12
2.2.3.
Schwangerschaftsdauer ..................................................... 13
2.2.4.
Geburtsmodus .................................................................... 14
2.2.5.
Fruchtwasser ...................................................................... 16
2.2.6.
Mütterliches Alter ................................................................ 17
Material und Methoden
18
3.1.
Studiendesign und Methodik................................................... 18
3.2.
Fragestellung der Arbeit.......................................................... 20
3.3.
Statistische Methoden............................................................. 21
Ergebnisse
22
4.1.
Mütterliche Einflussfaktoren .................................................... 22
4.2.
Kindliche Einflussfaktoren ....................................................... 24
4.3.
Verlegungsursachen ............................................................... 26
Diskussion
5.1.
29
Einleitung ................................................................................ 29
5.2.
Grünes Fruchtwasser.............................................................. 29
5.3.
Operative Entbindung ............................................................. 30
5.4.
Periduralanästhesie ................................................................ 31
5.5.
Geschlecht des Kindes ........................................................... 32
5.6.
Mütterliches Alter .................................................................... 32
5.7.
Fehlerquellen .......................................................................... 32
5.8.
Schlussfolgerung..................................................................... 33
6.
Literaturverzeichnis
35
7.
Abkürzungsverzeichnis
43
8.
Anhang
44
9.
8.1.
Tabellenverzeichnis ................................................................ 44
8.2.
Abbildungsverzeichnis ............................................................ 44
Danksagung
10. Lebenslauf
45
46
6
1. Zusammenfassung und Summary
1.1. Zusammenfassung
1.1.1. Hintergrund und Ziele
Neugeboreneninfektionen in den ersten Lebenstagen sind auf Grund der
unspezifischen Symptomatik schwer zu diagnostizierende Erkrankungen.
Diese Arbeit hatte zum Ziel mütterliche bzw. kindliche Einflussfaktoren auf
die Raten an peripartalen Infektionen zu finden, um frühzeitig eine
entsprechende Therapie einleiten zu können.
1.1.2. Material und Methoden
Es wurden retrospektiv alle Geburten aus der Frauenklinik Erlangen im
Zeitraum 2003 - 2005 untersucht. Nach der Geburt wurden Kinder mit
mindestens 7 Tagen Antibiotikatherapie mit einer Gruppe gesunder Kinder im
Hinblick auf verschiedene Risikofaktoren verglichen. Ausgeschlossen wurden
alle Kinder mit einem Gestationsalter von kleiner gleich 36 + 6 SSW, sowie
Totgeburten, Zwillinge und Kinder mit Fehlbildungen.
1.1.3. Ergebnisse
Von insgesamt 3443 in die Studie eingeschlossenen Müttern, hatten 3158
Mütter (91,7 %) gesunde Kinder, die nicht in die Kinderklinik verlegt wurden.
285 Frauen (8,3 %) brachten Kinder auf die Welt bei denen eine weitere
Behandlung in der Kinderklinik notwendig war. In der Analyse der
Verlegungsursachen zeigte sich ein statistisch signifikant (p < 0,001)
erhöhtes Risiko bei grünlich tingiertem bzw. grünem Fruchtwasser in die
Kinderklinik verlegt zu werden und mindestens 7 Tage Antibiose zu erhalten,
ebenso wie bei Kindern, die per sekundärer Sektio (p = 0,048) oder vaginal
operativ (p < 0,001) geboren wurden.
7
1.1.4. Schlussfolgerungen
Es ergab sich ein statistisch signifikant erhöhtes Risiko bei grünem
Fruchtwasser und sekundärer Sektio zur weiteren Antibiotikatherapie in die
Kinderklinik verlegt zu werden. Zu untersuchen ist, ob in Fällen von grünem
Fruchtwasser eine peripartale Antibiotikaprophylaxe von Vorteil für das
neonatale Outcome wäre. Die erhöhte Infektionsrate bei sekundären Sektios
im Vergleich zur vaginalen Geburt ist hier erneut bestätigt worden.
1.2. Summary
1.2.1. Background
Infections on newborns in the first weeks of life are not easy to diagnose
because of the non-specific symptoms. The purpose of this work was to
examine maternal and fetal risk factors on the peripartal infection rate to
induce an adequate therapy at an early stage.
1.2.2. Methods
All births that took place in the department of obstetrics and gynecology from
2003 to 2005 in Erlangen were examined in retrospect. After birth, infants
with at least 7 days antibiotics therapy were compared to a group of healthy
infants with regard to risk factors. All children with a gestational age lower
then 36 + 6 weeks, stillbirths, twins and malformations were excluded.
1.2.3. Results
Of a total of 3443 in the study included mothers, 3158 mothers (91,7 %) gave
birth to healthy infants who were not referred to the childrens’ hospital. 285
women (8,3 %) had infants with the need of a further treatment in the
paediatric clinics. There was a significantly increased risk (p < 0,001) for
infants to be transferred to the childrens’ hospital and to be treated with
antibiotics, fated a birth with meconium-stained amniotic fluids (p = 0,048),
caesarean section in the second stage of labour and vaginal operative
delivery (p < 0,001).
8
1.2.4. Conclusion
There was a significantly increased risk for a referral of the child to the
paediatric clinic and antibiotic therapy, in case of meconium stained amniotic
fluids and any kind of operative delivery in the second stage of labour. There
must be further investigations whether in cases of meconium stained
amniotic fluid antibiotic prophylaxis is advantageous for the neonatal
outcome. The increased infection rate of operative delivery in the second
stage of labour compared to vaginal delivery has been confirmed by our
study.
9
2. Einleitung
Bakterielle Infektionen bei Neugeborenen sind bedeutende Komplikationen
und können ernste Konsequenzen haben. 1 – 4 von 1000 Neugeborenen in
Westeuropa und in den USA erkranken in den ersten Lebenstagen an einer
Neugeboreneninfektion [67]. Davon versterben je nach Schweregrad bis zu
50 % der unbehandelten Kinder an ihrer Erkrankung [8]. Problematisch dabei
ist, dass die Symptomatik zu Beginn relativ unspezifisch ist, der Erreger sich
oft nicht nachweisen lässt und es bei inadäquater Therapie schnell zum
septischen Schock kommen kann [5]. Deshalb ist es wichtig, Risikofaktoren
zu kennen, um bei entsprechenden Patientinnen gegebenenfalls frühzeitig
eine antibiotische Prophylaxe einzuleiten zu können.
2.1. Kindliche Infektionen
Ursachen für kindliche Infektionen sind zahlreich, Hauptinfektionsquellen sind
zum einen die Umwelt, und zum anderen die Mutter, wobei das
Erregerspektrum vom Alter des Kindes abhängig ist.
Infektionen des Kindes in den ersten beiden Lebenstagen sind meist
mütterlichen Ursprungs und entstammen der Vaginalflora. Meist sind es
Keime wie Streptokokken der Gruppe B und Escherichia Coli, aber auch
Staphylokokkus aureus, Listerien oder Anaerobier. Nach den ersten beiden
Tagen handelt es sich am ehesten um nosokomiale Keime, d.h. die Erreger
stammen aus der patienteneigenen Flora oder den Hospitalkeimen der Klinik.
Hier sind vor allem die koagulasenegativen Staphylokokken, Enterobacter
species, Enterokokken oder Klebsiellen zu nennen. Pilzinfektionen oder
Virus-Infektionen wie z. B. Herpes simplex treten nur sehr selten auf [5].
Die Diagnose einer Neugeboreneninfektion gestaltet sich oftmals schwierig,
da die Symptome unspezifisch sind. Hinweisend können Veränderungen des
Hautkolorits sein, Störungen der Atmung mit Symptomen wie Apnoe,
Dyspnoe, Stöhnen oder Nasenflügeln, verlängerte Rekapillarisationszeit,
Temperaturinstabilität,
arterielle
Hypotonie
und
Tachykardie.
Auch
gastrointestinale Symptome sowie neurologische Symptomatik können
auftreten.
10
Als mütterlicher Risikofaktor für eine Neugeboreneninfektion gilt zum Beispiel
ein vorzeitiger Blasensprung. Herbst [31] zeigte ein ansteigendes Risiko für
eine Neugeborenensepsis je länger der Zeitpunkt zwischen Blasensprung
und Geburt war (OR 1,29; 95 % Ki 1,23-1,35; p < 0,001).
Weitere
Risikofaktoren
Entzündungsparameter,
sind
Fieber
unter
Harnwegsinfekte
sowie
der
alle
Geburt,
erhöhte
Zeichen
eines
Amnioninfektionssyndroms [62].
Zur laborchemischen Diagnose stehen in erster Linie die in der Tabelle 1
angeführten Methoden zur Verfügung. Abgesehen von der Blutkultur sind die
Sensitivität und die Spezifität dieser diagnostischen Möglichkeiten für die
Infektion des Neugeborenen jedoch gering [3].
Tabelle 1: labormedizinische Diagnostik zur Sicherung einer Infektionsdiagnose
unter der Geburt [32, 55, 15, 20]
Methode
Grenzbereich
Blut -, Urin -, Liquoranalyse
Keimnachweis
Leukozyten
5000 - 20.000 Leukozyten / mm³
C - reaktives Protein
4 – 16 mg/l
Für die Therapie einer Neugeboreneninfektion ist in einigen Fällen
entscheidend, frühzeitig und schon beim ersten klinischen Verdacht mit einer
antibiotischen Therapie zu beginnen, da es sonst schnell zum Fortschreiten
der
Erkrankung
kommen
kann.
Auf
der
anderen
Seite
birgt
die
Antibiotikatherapie auch das Risiko von Nebenwirkungen, sodass man nicht
alle asymptomatischen Neugeborenen mit Risikofaktoren behandeln möchte.
Wichtig ist es, die Risikofaktoren der Neugeboreneninfektion besser zu
kennen und einschätzen zu können, um adäquat zu reagieren.
11
2.2. Einflussfaktoren
2.2.1. Vorzeitiger Blasensprung
Unter einem vorzeitigen Blasensprung versteht man die Ruptur der fetalen
Membranen der Fruchtblase vor dem Einsetzen regelmäßiger Wehen. Diese
ist unabhängig von der Schwangerschaftsdauer. Zu unterscheiden sind der
„rechtzeitige Blasensprung“ am Ende der Eröffnungsphase bzw. während der
Austreibungsphase,
der
„frühzeitige
Blasensprung“
während
der
Eröffnungsphase und der „vorzeitige Blasensprung“, welcher vor Beginn
regelmäßiger Wehentätigkeit erfolgt.
Ein
vorzeitiger
Blasensprung
ereignet
sich
in
etwa
10 %
aller
Schwangerschaften, zumeist jedoch nach der vollendeten 37. SSW [2]. Von
einem frühen vorzeitigen Blasensprung spricht man bei Ruptur der Eihäute
vor der 37. SSW, was in ca. 3 % aller Schwangerschaften vorkommt und bei
einem Drittel aller Frühgeburten vorkommt [50].
Risikofaktoren für die Entwicklung eines vorzeitigen Blasensprungs sind
niedrige Schulbildung, ein Body Mass Index (BMI) > 27 kg/m2 oder
Mangelernährung [68]. Außerdem erhöhen vaginale Blutungen während der
Schwangerschaft (OR 7,4; 95 % Ki, 2,2-25,6), Nikotinabusus und Zustand
nach Frühgeburtlichkeit das Risiko für einen vorzeitigen Blasensprung
deutlich [29]. Die häufigste Ursache sind jedoch Infektionen. In ca. 30 % der
Fälle konnte eine bakterielle Besiedelung des Amnions nachgewiesen
werden [61].
Die Diagnose eines vorzeitigen Blasensprungs kann auf verschiedene Art
und Weise gestellt werden. Zum einen kann häufig schon allein die
Anamnese zur Diagnose führen. Auch die Beobachtung von größeren
Mengen Flüssigkeitsansammlung in der Vagina ist ein Hinweis auf einen
stattgehabten Blasensprung. Eine weitere Möglichkeit ist der Farntest. Hier
wird mit einer Öse Vaginalsekret entnommen und auf einem Objektträger
verstrichen. Nach ca. 10 min zeigt sich unter dem Mikroskop ein typisches
Farnkrautmuster. Die gängigste Methode ist der Nitrazintest. Hier wird mit
einem Teststreifen der vaginale pH-Wert bestimmt. Bei einem pH von 7,07,5, also eine Veränderung in den alkalischen Bereich, wird ein vorzeitiger
12
Blasensprung sehr wahrscheinlich. Durch Kombination dieser Methoden
kann ein Blasensprung mit einer Sensitivität von 93,1 % diagnostiziert
werden [26]. Neuere Nachweismethoden sind die Bestimmung von
dephosphoryliertem IGFBP-1 (Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1)
mit Hilfe monoklonaler Antikörper aus dem Fruchtwasser. Mit einer
Sensitivität von 94,7 % und Spezifität von 93,3 % gehört der Nachweis zu
den am häufigsten angewandten Methoden [41].
Ein vorzeitiger Blasensprung birgt Risiken sowohl für die Mutter als auch für
das Kind. In frühen Schwangerschaftswochen kann es zur Ausbildung von
Lungenschäden oder Kontrakturen der Extremitäten kommen, sowie zur
Fehlgeburt oder Frühgeburt. Später stehen Nabelschnurkomplikationen bei
Oligohydramnion im Vordergrund. Außerdem begünstigt der Defekt in den
Eihäuten das Aufsteigen von Infektionen. Ein Amnioninfektionssyndrom oder
eine Endometritis können somit entstehen [69]. Herbst [31] zeigte ein
ansteigendes Risiko für eine Neugeborenensepsis je länger der Zeitpunkt
zwischen Blasensprung und Geburt war (OR 1,29; 95 % Ki 1,23-1,35;
p < 0,001).
2.2.2. Periduralanästhesie
Die
Periduralanästhesie
ist
eine
sehr
effektive
Methode,
den
Geburtsschmerz zu verringern und ist fester Bestandteil der modernen
Geburtshilfe [25]. Bei dieser Anästhesiemethode wird ein Lokalanästhetikum,
z.B. Bupivacain in den Periduralraum gespritzt. Meist wird ein Katheter
eingeführt, der für einige Tage im Periduralraum gelassen werden kann, um
somit Schmerzen über einen größeren Zeitraum zu verhindern. Oft wird eine
Pumpe an den Katheter angeschlossen, die es den Patientinnen ermöglicht,
sich bei Bedarf zusätzliche Dosen geben zu können. Diese Methode wird
„Patient Controlled Analgesia“, kurz PCA oder PCEA („Patient Controlled
Epidural Analgesia“) genannt. Abgesehen von der positiven Wirkung, der
Schmerzausschaltung, gibt es auch negative Auswirkungen auf Mutter und
Kind, die in zahlreichen Studien bestätigt wurden. Ein Problem der PCA ist
das erhöhte Verletzungsrisiko bei Geburt, welches vor allem durch die
erhöhte Zahl an vaginal-operativen Entbindungen und Episiotomien resultiert
13
(OR 1,8; 95 % Ki 1,3-2,4; p < 0.001), was Robinson [59] in einer Studie 1999
bewies.
Des Weiteren ist ein Zusammenhang zwischen mütterlichem Fieber während
der Geburt und Periduralanästhesie in zahlreichen Studien nachgewiesen
worden [43, 42, 56, 6]. In der Studie von Liebermann hatten Frauen mit
Epiduralanästhesie in 14,5 % der Fälle Fieber unter der Geburt, im
Gegensatz zu Frauen ohne rückenmarksnahe Anästhesie, hier nur 1 % (OR
14,5; 95 % Ki 6,3-33,2). Der Grund für diesen Zusammenhang ist noch nicht
endgültig
geklärt,
aber
man
nimmt
an
dass
es
sich
um
eine
Thermofehlregulation handelt [45, 27].
Außerdem gibt es einen Zusammenhang zwischen dem Gebrauch von PCA,
mütterlichem Fieber und Verdacht auf kindliche Sepsis. So zeigte Lieberman
[43], dass 34 % der Neugeborenen, deren Mütter eine Periduralanästhesie
erhielten, als Verdacht auf Sepsis eingestuft wurden im Gegensatz zu 9,8 %
der Kinder, deren Mütter keine rückenmarksnahe Anästhesie hatten (OR 4,3;
95 % Ki 3,2-5,9). Diese Kinder wurden vier Mal so häufig mit einem
Antibiotikum behandelt (OR 3,9; 95 % Ki 2,1-6,1), meist über 3 Tage lang
[43]. Dieser Zusammenhang ergab sich sowohl in der Gruppe der Mütter mit
Fieber, als auch bei Müttern ohne Fieber unter PDA, wobei die Anzahl der
Kinder mit Verdacht auf Sepsis in der Gruppe mit Fieber überwog.
Ein anderer beachtenswerter Effekt der Periduralanästhesie ist, dass die
Geburt deutlich länger dauert, d.h. 12,1 Stunden vs. 6,6 Stunden bei
p < 0,001 [43]. Jedoch ist laut Liebermann eine erhöhte Infektionsgefahr
nicht allein durch die längere Geburtsdauer zu erwarten. Ein signifikant
erhöhtes Sepsisrisiko war auch bei Periduralanästhesien aufzuzeigen, wenn
die Geburt eine Dauer von unter 6 Stunden hatte (12,6 % versus 6,1 %).
2.2.3. Schwangerschaftsdauer
Eine Schwangerschaft dauert, wenn man vom Tag der Konzeption ausgeht,
im Mittel 267 Tage (38 Wochen) bis zur Geburt. Ausgehend vom ersten Tag
der letzten Menstruationsblutung sind es 281 Tage (40 Wochen).
Als Frühgeburt wird ein Kind bezeichnet, das vor der abgeschlossenen 37.
SSW oder 259 Tage post nidationem zur Welt kommt. Ursachen sind meist
eine
Infektion,
Plazentationsstörungen,
fetale
Pathologien
oder
14
Uteruspathologien. Aufgrund der Unreife des Organismus ergeben sich
zahlreiche
Komplikationen
wie
z.B.
Atemnotsyndrom,
intrakranielle
Blutungen, gastrointestinale Blutungen und Infektionen.
Eine Schwangerschaftsdauer < 30 SSW stellte sich in einer Studie von Dutta
et al. [21] als statistisch signifikanter Risikofaktor dar eine Sepsis innerhalb
72 h nach Geburt zu entwickeln (p = 0,019; OR 2,0; 95 % Ki 1.1-3.5).
Wenn der errechnete Geburtstermin um mehr als 7 - 10 Tage überschritten
wird, spricht man von einer rechnerischen Übertragung des Kindes, bei
Überschreitung von mehr als 14 Tagen von einer echten Übertragung [69].
Das Risiko für eine Neugeborenensepsis steigt mit dem Fortschreiten der
Schwangerschaft signifikant an (OR 1,2; 95 % Ki 1,1-1,3; p < 0,001), was
Herbst [31] in einer retrospektiven Studie bewies.
2.2.4. Geburtsmodus
Unterschieden wird zwischen primärer Sektio, sekundärer Sektio und vaginal
operativen Entbindungsformen.
Unter Sektio allgemein versteht man die Geburt durch Laparotomie und
Uterotomie.
Wenn die Sektio vor den Eröffnungswehen bzw. bei Beginn der
Eröffnungswehen beginnt, spricht man von einer primären Sektio, andernfalls
von einer sekundären Sektio.
Tabelle 2: Indikationen zur Sektio [4]
Absolute Indikation
Relative Indikation
Beckenendlage
Querlage
Relatives Missverhältnis Kopf / mütterl.
Becken
Fetale Makrosomie
Missverhältnis Kopf / mütterl. Becken
Mehrlingsschwangerschaft
Drohende Uterusruptur
Z.n. Sektio
Placenta praevia
Z.n. vaginal-plastischer Operation
Vorzeitige Plazentalösung
Pathologisches CTG
Fetale Azidose
Protrahierte Geburt
Amnioninfektionssyndrom
Geburtsstillstand
Eklampsie
Mütterliche Erschöpfung
Nabelschnurvorfall
Beckendeformität
HELLP-Syndrom
15
Die primäre, d.h. die geplante Sektio ist heute die häufigste Operation bei
Frauen. In den vereinigten Staaten kamen 2006 20,3 % aller Kinder durch
eine elektive Sektio auf die Welt [48], obwohl es oft keinen medizinischen
Grund für die operative Entbindung gibt. Mac Dorman et al. [47] berichtet in
einer retrospektiven Kohortenstudie über erhöhte Mortalitätsraten bei
Neugeborenen, wenn sie per elektiver Sektio auf die Welt kamen (1,77 /
1000 Geburten), gegenüber der natürlichen Geburt (0,62 / 1000 Geburten).
Eingeschlossen wurden dabei nur Kinder ohne Risikofaktoren, d.h. Kinder
die zwischen der 37. und 41. SSW geboren wurden, deren Geburten
komplikationslos verliefen und die völlig gesund und normal entwickelt
waren.
Eine weitere Studie von Kolås et al. [39] beschrieb ebenfalls erhöhte
Komplikationsraten von geplanter Sektio versus vaginaler Geburt. Eine
primäre
Sektio
erhöhte
signifikant
die
Verlegungsraten
auf
die
Kinderintensivstation von 5,2 % auf 9,8 % (p < 0,001).
Im Gegensatz dazu wurden in einer Fall-Kontroll-Studie von Benedetto et al.
[9] keine signifikanten Unterschiede in mütterlichem und kindlichem Outcome
nach vaginaler Geburt versus Sektio gesehen.
Eine Ursache für die beschriebenen erhöhten Mortalitätsraten bzw.
Verlegungsraten auf die Kinderintensivstation ist die erhöhte Rate an
respiratorischen Komplikationen. Dies wird schon seit den 60er Jahren
beschrieben
[73, 40, 49].
Ursachen
sind
am
ehesten
Unreife
des
Neugeborenen durch vorzeitige Geburt [77].
Die Inzidenz eines Atemnotsyndroms bei Neugeborenen war in einer Studie
von Morrison et al. [51] signifikant höher, wenn es sich um eine Geburt per
elektiver Sektio handelte (35,5 / 1000), als bei einer sekundären Sektio (12,2
/ 1000) (OR 2,9; 95 % Ki1,9-4,4; p < 0.001). Das niedrigste Risiko hatte die
vaginale Geburt (5,3 / 1000) (OR 6,8; 95 % Ki 5,2-8,9; p < 0.001).
Auch Cohen [17] beschreibt eine statistisch signifikant (p < 0,002) niedrigere
respiratorische Mortalität bei Sektio nach Geburtsbeginn. Laut Falconer [23]
kommt es durch die Geburt zu einem Katecholaminstoss im Fetus der das
Risiko von respiratorischen Komplikationen vermindert. Die höchsten
16
Katecholaminkonzentrationen wurden bei Kindern nach vaginaler Geburt
gemessen, die niedrigsten nach elektiver Sektio [23].
Vaginal
operative
Entbindungsformen
sind
Vakuumextraktion
und
Forcepsentbindung. Diese Geburtsmodi erfolgen zur Unterstützung der
natürlichen Geburt, wenn auf Grund von fetalen oder maternalen
Komplikationen eine Beschleunigung des Geburtsvorgangs notwendig wird.
Fetale Indikationen sind z. B. ein pathologisches Cardiotokogramm (CTG),
eine fetale Hypoxämie oder eine fetale Azidose. Maternale Indikationen sind
körperliche
Erschöpfung,
zerebrovasculären
oder
wenn
Erkrankungen
bei
kardiopulmonalen
Kontraindikationen
zum
oder
Mitpressen
bestehen. Des Weiteren kann bei einer protrahierten Austreibungsperiode
mit oder ohne Einstellungs-, bzw. Haltungsanomalie eine Indikation zur
geburtshilflichen
Operation
bestehen
[37].
Für
vaginal
operative
Entbindungsformen wurde in verschiedenen Studien ein erhöhtes neonatales
Morbiditätsrisko beschrieben [35, 65].
2.2.5. Fruchtwasser
Bis zur 12. SSW besteht das Fruchtwasser im Wesentlichen aus dem
Ultrafiltrat des mütterlichen Blutes. Danach übernimmt die fetale Niere die
Fruchtwasserproduktion. Gegen Ende der Schwangerschaft liegt die
Fruchtwassermenge bei ca 800-1000 ml. [69]. Grün gefärbt wird das
Fruchtwasser bei fetalem Mekoniumabgang, was in ca 12 % aller Geburten
vorkommt [54, 16]. Bei fetalem Stress, wie z.B. Hypoxie, kommt es durch
Relaxation des Analsphinkters zu Mekoniumabgang. In den meisten Fällen
ist Mekoniumabgang jedoch nicht mit fetalem Stress assoziiert, sondern eher
ein Zeichen fetaler Darmreife [70].
Die Anwesenheit von grünem Fruchtwasser ist mit einer erhöhten Rate an
perinataler
Mortalität
vergesellschaftet,
was
in
zahlreichen
Studien
beschrieben wurden [10, 53, 36]. Sie führt zu Mekoniumaspirationssyndrom
(MAS),
Neugeborenensepsis
und
oft
werden
intensivmedizinische
Maßnahmen notwendig.
Fruchtwasser an sich bietet Keimen ein schlechtes Nährmedium [12],
gelangen jedoch nur kleine Mengen an Mekonium in die Amnionhöhle kann
17
das zu einem starken Wachstum vor allem von Escherichia coli und Listeria
monocytogenes führen [24, 60, 78].
Wenn grünes Fruchtwasser aspiriert wird spricht man vom MAS, was in 5 %
der Fälle von grünem Fruchtwasser vorkommt. Es ist assoziiert mit Hypoxie,
pulmonaler Hypertonie, chron. Hypoxie und Atemnotsyndrom [33].
Blutiges oder blutig tingiertes Fruchtwasser kann bei verstärkter Zeichnung
auftreten, bei einer Randsinusblutung oder auch bei einer vorzeitigen
Plazentalösung.
Für das Auftreten von blutigem Fruchtwasser ließen sich keine statistisch
signifikant erhöhten Raten an Infektionen finden [38].
2.2.6. Mütterliches Alter
Eine sogenannte Risikoschwangerschaft liegt vor, wenn das Alter der Mutter
20 Jahre unterschreitet, oder
35 Jahre überschreitet. Das niedrigste
Schwangerschaftsrisiko, d.h. das Risiko während der Schwangerschaft oder
der Geburt eine Komplikation zu entwickeln, liegt bei einem Alter von 20-29
Jahren.
Unter
20
Jahren
Durchblutungsstörungen
kommt
oder
auch
es
häufiger
Präeklampsie,
zu
uterinen
vorzeitiger
Wehentätigkeit, intrauteriner Mangelentwicklung und Frühgeburten. Ab 35
Jahren sind die Zahl der Aborte und die Zahl der operativen Entbindungen
erhöht, was unter anderem mit der in diesem Alter schlechteren
Uterusdurchblutung zusammenhängt. Auch das Auftreten von arterieller
Hypertonie, Diabetes mellitus und Uterus myomatosus ist erhöht mit
entsprechenden Folgen für Mutter und Kind [69]. In Bezug auf perinatale
Infektionen beschreiben Singleton et al. [66] ein deutlich erhöhtes Risiko (OR
2,3;
95 %
Ki
2,1-2,6)
für
Kinder
an
einem
Infekt
des
unteren
Respirationstraktes zu versterben wenn die Mütter ein Alter unter 20 Jahren
hatten.
18
3. Material und Methoden
3.1. Studiendesign und Methodik
Für die vorliegende Arbeit wurden retrospektiv alle Geburten der Frauenklinik
Erlangen im Zeitraum 01.01.2003 - 31.12.2005 untersucht. Die Daten
während des Aufenthalts der Mutter bzw. des Kindes in der Frauenklinik
wurden aus dem Befunddokumentationssystem PIA (LB-Systems, Wien,
Österreich) gewonnen. Die Daten der Kinder nach Verlegung in die
Kinderklinik bis zur Entlassung wurden per Aktenstudium erhoben.
Nach der Geburt wurden die Kinder zwei Gruppen zugeteilt: Kinder, die aus
verschiedenen Gründen direkt postpartal in die Kinderklinik verlegt wurden
und gesunde Kinder. Bei den in die Kinderklinik aufgenommenen Säuglingen
wurden die zwei Endpunkte „Infektion“ und „keine Infektion“ festgelegt. Eine
Infektion wurde bei einer Antibiose größer gleich 7 Tage angenommen.
Wenn die Kinder weniger als 7 Tage ein Antibiotikum erhielten, wurde
angenommen dass sie keine Infektion hatten.
Somit ergeben sich nach Ausschluss von Frühgeburten (Gestationsalter von
kleiner gleich 36 + 6 SSW), Totgeburten, Kindern mit Fehlbildungen und
Zwillingsgeburten
3443
Geburten.
Ebenfalls
ausgeschlossen
wurden
Geburten, bei denen für die Studie wichtige Daten auf Grund schlechter
Aktenlage nicht zu erheben waren.
Von diesen Kindern wurden 285 direkt postpartal in die Kinderklinik verlegt
und erhielten für mindestens 7 Tage eine antibiotische Therapie.
Erfasst wurden Alter, Gravidität, Parität, Geburtsmodus, Fruchtwasserfarbe
und Anästhesieart der Mutter, sowie Geschlecht, Gewicht und Dauer der
Antibiotikatherapie der Kinder unabhängig von der Indikation.
19
Abbildung 1: Flowchart Studiendesign
Alle Geburten von 01.01.2003 –
31.12.2005
Frühgeburt oder
Totgeburt oder
Fehlbildung oder
Zwillinge oder
Datensatz nicht
vollständig
Ja
Nein
3443 Datensätze von
Neugebornen auswertbar
Infektion aufgetreten,
die mit 7D Antibiose
behandelt wurde
ja
Infektion
285 Kinder, die postpartal verlegt
wurden und 7d Antibiose erhielten
Mütterliche Risikofaktoren
Alter, Gravidität, Parität,
Geburtsmodus, Fruchtwasserfarbe,
Anästhesieform
Kindliche Risikofaktoren
Geschlecht, Gewicht
Studienausschluß
nein
keine Infektion
3158 Kinder, die postpartal verlegt
wurden und keine 7d Antibiose
erhielten bzw. die nicht verlegt
wurden
20
3.2. Fragestellung der Arbeit
Vor dem gegebenen Hintergrund scheinen Prozesse während und um die
Geburt Risikofaktoren für eine erhöhte Infektionsgefahr zu sein.
Es gibt eine Vielzahl von Studien die sich mit diesem Problem beschäftigen,
jedoch sind dies meist retrospektive Fall-Kontrollstudien. Kohortenstudien
oder gar prospektiv randomisierte Studien existieren nur wenig.
Um eine eventuelle Prävention einer kindlichen Verlegung oder gar einer
Infektion zu ermöglichen, war es Ziel dieser Arbeit mütterliche, kindliche bzw.
geburtshilfliche Einflussfaktoren auf die Rate an peripartalen Infektionen zu
finden.
Als Einflussfaktoren wurden Alter, Gravidität, Parität, Geburtsmodus,
Fruchtwasserfarbe
und
Anästhesieart
näher
untersucht.
Kindliche
Einflussfaktoren waren Kindsgeschlecht und Gewicht.
Folgende Fragestellungen wurden bearbeitet:
-
Einfluss der Faktoren auf die Rate an postpartalen Verlegungen in
die Kinderklinik
-
Einfluss
der
Faktoren
Antibiotikatherapie
auf
die
Rate
an
postpartaler
21
3.3. Statistische Methoden
Alle Variablen wurden entsprechend der Tabelle 3 kategorisiert und auf eine
Assoziation mit der Zielvariablen (Verlegung ja / Verlegung nein) verglichen.
Die Univariate Analyse wurde mittels chi quadrat Test und die multivariate
Analyse mittels logistischer Regression durchgeführt, P-Werte unter 0,05
wurden als statistisch signifikant angesehen.
Alle Berechnungen wurden mittel des statistischen Software Pakets SPSS
Version 14 (SPSS Inc, Chicaco, Illinois, USA) durchgeführt,
22
4. Ergebnisse
4.1. Mütterliche Einflussfaktoren
Von insgesamt 3443 in die Studie eingeschlossenen Müttern, hatten 3158
Mütter (91,7 %) gesunde Kinder, die nicht in die Kinderklinik verlegt wurden.
285 Frauen (8,3 %) brachten Kinder auf die Welt, bei denen eine weitere
Behandlung in der Kinderklinik notwendig war. Unter diesen Frauen waren
48 (9,4 %) unter 25 Jahre alt, 77 (8,6 %) lagen im Altersbereich von 25 - 30
Jahren, 86 (7,3 %) von 30 - 35 Jahren und 74 (8,7 %) waren über 35 Jahre
alt. Hinsichtlich des Alters unterschieden sich die Frauen, bei denen die
Kinder verlegt werden mussten, nicht signifikant von den Frauen, deren
Kinder nicht verlegt werden mussten (p = 0,430).
Für die meisten Frauen mit gesunden Kindern handelte es sich im
Untersuchungszeitraum um die zweite Schwangerschaft (1047 bzw. 93,9 %).
Erstgravidae waren mit 1357 (90,0 %) vertreten, und mehr als zwei
Schwangerschaften hatten 754 Frauen (91,3 %) der Kontrollgruppe. Mit 10 %
(n = 150)
stellten
Erstgravidae
den
größten
Teil
der
Frauen
mit
weiterbehandlungsbedürftigen Kindern dar. Nur 6,1 % (n = 68) der Frauen
mit behandlungsbedürftigen Kindern waren Zweitgravidae und mehr als zwei
Schwangerschaften hatten nur 8,2 % (n = 67) der Frauen mit kranken
Kindern. Dieser Unterschied ist mit einem p von 0.002 statistisch signifikant.
Ein weiterer signifikanter Unterschied (p = 1,2*10-04) zeigte sich bei der
Parität der Mütter. Kinder von Erstgebärenden wurden zu 10 % (n = 184) in
die Kinderklinik verlegt. Bei Zweitgebärenden lag das Risiko nur bei 5,6 %
(n = 63), bei mehr als zwei Geburten stieg das Risiko wieder auf 8 % (n = 38)
an.
Hinsichtlich des Geburtsmodus wurden mit 18 % (n = 37) die meisten Kinder
bei vaginal operativen Entbindungen verlegt. Nachfolgend sind mit 13 %
(n = 66) Verlegungen bei sekundären Sektios, mit 12 % (n = 15) bei
sonstigen Sektios und mit 11,2 % (n = 41) bei primären Sektios. Die
Normalgeburten stellten mit 5,6 % (n = 126) Verlegungen den kleinsten
Anteil dar. Mit p = 7,2*10-14 ist auch dieser Unterschied statistisch signifikant.
Kinder mit grünem Fruchtwasser (19,5 % / n = 37) wurden signifikant
häufiger (p = 1,3*10-11) zu weiterer Therapie in die Kinderklinik verlegt als
23
Kinder mit klarem (7,1 % / n = 210), grünlich tingiertem (17,7 % / n = 22) oder
blutigem Fruchtwasser (13,7 % / n = 7).
Die Anästhesieform wurde nur für die Gruppe der Spontangeburten
ausgewertet. Kinder von Müttern mit Periduralanästhesie (6,9 % / n = 35)
(PDA) wurden nicht signifikant häufiger (p = 0,189) verlegt als Kinder von
Müttern ohne Periduralanästhesie (5,4 %/ n = 91).
Die Geburtsdauer aller Geburten betrug im Mittel 6,7h (± 5,7), wobei sich ein
statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden betrachteten
Gruppen betrachten ließ (p = 0,044). Die mittlere Geburtsdauer betrug in der
Kontrollgruppe 6,6 h (± 5,6) und in der Verlegungsgruppe 7,5h (± 6,5). Die
Auswertung für diesen Parameter erfolgte nur in der Gruppe der
Spontangeburten.
Ebenfalls nicht signifikant war der Unterschied in der Dauer der
Austreibungsperiode (p = 0,160). Sie dauerte bei den gesunden Kindern im
Mittel 71,6 min (± 166,7) und bei den behandlungsbedürftigen Kindern 90,2
min (± 86,6).
Die Zeitspanne vom Blasensprung bis zur Geburt betrug bei allen Geburten
im Mittel 6,8h (± 12,3), wobei sie bei gesunden Kindern mit 6,7h (± 11,7)
insgesamt niedriger ist als in der Verlegungsgruppe mit 8,3h (± 19,9). Dieser
Unterschied war jedoch nicht signifikant (p = 0,177).
24
4.2. Kindliche Einflussfaktoren
Von allen Neugeborenen (n = 3443) waren 1739 weiblich und 1704
männlich. Männliche Kinder wurden mit einer Häufigkeit von 9,6 % (n = 118)
in die Kinderklinik verlegt, im Gegensatz zu weiblichen Kindern mit 6,9 %
(n = 167; p = 0,004). Das mittlere Gewicht aller Neugeborenen betrug
3417,19g (± 473). Die Kinder der Verlegungsgruppe wogen im Mittel 3318g
(± 649), die gesunden Kinder 3426g (± 453). Der Unterschied stellte sich
statistisch signifikant aber klinisch nicht relevant dar (p = 2,2*10-04).
Tabelle 3: Univariate Analyse der Einflussfaktoren auf die Verlegung
Patientinnencharakteristik
Verlegung
nein (%)
Verlegung
ja (%)
N
(%)
gesamt p-Wert
< 25
25 - 30
30 - 35
> 35
Gesamt
464 (90,6)
820 (91,4)
1099 (92,7)
775 (91,3)
3158 (91,7)
48 (9,4)
77 (8,6)
86 (7,3)
74 (8,7)
285 (8,3)
512 (100)
897 (100)
1185 (100)
849 (100)
3443 (100)
0,430
Gravidität
G1
G2
> G2
Gesamt
1357 (90,0)
1047 (93,9)
754 (91,8)
3158 (91,7)
150 (10,0)
68 (6,1)
67 (8,2)
285 (8,3)
1507 (100)
1115 (100)
821 (100)
3443 (100)
0,002
1655 (90,0)
1066 (94,4)
437 (92,0)
3158 (91,7)
184 (10,0)
63 (5,6)
38 (8,0)
285 (8,3)
1839 (100)
1129 (100)
475 (100)
3443 (100)
1,2E-04
Geburtsmodus
Spontan
Primäre Sektio
Sekundäre Sektio
Sonstige Sektio
Vaginal operativ
Gesamt
2113 (94,4)
326 (88,8)
440 (87,0)
110 (88,0)
169 (82,0)
3158 (91,7)
126 (5,6)
41 (11,2)
66 (13,0)
15 (12,0)
37 (18,0)
285 (8,3)
2239 (100)
367 (100)
506 (100)
125 (100)
206 (100)
3443 (100)
7,2E-14
Fruchtwasser
Klar
2761 (92,9)
210 (7,1)
2971 (100)
1,3E-11
Alter
Parität
P1
P2
> P2
Gesamt
25
Grünlich tingiert
Grün
Blutig
Gesamt
102 (82,3)
153 (80,5)
44 (86,3)
3060 (91,7)
22 (17,7)
37 (19,5)
7 (13,7)
276 (8,3)
124 (100)
190 (100)
51 (100)
3336 (100)
Anästhesie*
Keine Peridurale
Periduralanästhesie
Gesamt
1607 (94,6)
472 (93,1)
2079 (94,3)
91 (5,4)
35 (6,9)
126 (5,7)
1698 (100)
507 (100)
2205 (100)
0,189
Geburtsdauer (h)*
6,6 (± 5,6)
7,5 (± 6,5)
6,7 (± 5,7)
0,044
Dauer
Austreibungsperiode*
71,6
(± 166,7)
90,2
(± 86,6)
72,8
(± 162,6)
0,160
8,3
(± 19,9)
6,8
(± 12,3)
0,177
1572 (93,1)
1586 (90,4)
3158 (91,7)
167 (6,9)
118 (9,6)
285 (8,3)
1739 (100)
1704 (100)
3443 (100)
3426
(±453)
3318
(±649)
3417,19
(±473)
Intervall
Geburt*
Blasensprung 6,7
(± 11,7)
Kindsgeschlecht
Weiblich
Männlich
Gesamt
Kindsgewicht
*nur ausgewertet für die Subgruppe der Spontangeburten
0,004
2,2E-04
26
4.3. Verlegungsursachen
Ein in etwa 3-fach erhöhtes Risiko, in die Kinderklinik verlegt zu werden,
hatten Kinder mit grünlich tingiertem bzw. grünem Fruchtwasser (OR 3,3
bzw. 3,4) wobei das Ergebnis mit p < 0,001 statistisch signifikant war (95 %
Ki 2,0-5,4 bzw. 2,3-4,9). Kinder mit blutig tingiertem Fruchtwasser wurden
zwar mit einem zweifach erhöhtem Risiko verlegt, jedoch wies das Ergebnis
mit p = 0,095 keine statistische Signifikanz auf.
Bezüglich des Entbindungsmodus ergab sich mit einer Odds Ratio von 1,4
das geringste Verlegungsrisiko für die primäre Sektio, allerdings ohne
statistische Signifikanz (p = 0,29; 95 % Ki 0,7-2,9). Sowohl sekundäre Sektio
als auch vaginal operative Entbindungsformen ergaben eine Risikoerhöhung
von 1,7 (95 % Ki 1,0-2,7) (sek. Sektio) bzw. 3,4 (95 % Ki 2,2-5,2) (vag.
operativ). Bei beiden Modi war das Ergebnis statistisch signifikant (p = 0,048
bzw. p < 0,001).
Patientinnen, deren Kinder per Vollnarkose entbunden wurden, wurden mit
einer Odds Ratio von 2,7 und einem p - Wert von 0,007 statistisch signifikant
häufiger in die Kinderklinik verlegt (95 % Ki 1,3-5,4) als Kinder, die per
Spinalanästhesie oder Periduralanästhesie auf die Welt gebracht wurden.
Bezüglich
des
Alters
der
Mütter
ergaben
sich
keine
signifikanten
Unterschiede. Es zeigte sich jedoch die Tendenz, dass Patientinnen im Alter
von 30-34,99 Jahren mit einer Odds Ratio von 0,8 (95 % Ki 0,5-1,2) ein leicht
erniedrigtes Risiko hatten Kinder mit Infektionen zu gebären, als Patientinnen
im Alter zwischen 25-29,99 Jahren (OR 0,9; 95 % Ki 0,6-1,4) bzw.
Patientinnen älter als 35 Jahre (OR 0,9; 95 % Ki 0,6-1,4).
Die Gravidität ergab ebenfalls keine signifikanten Ergebnisse. Anzumerken
ist lediglich ein leicht erhöhtes Risiko für Drittgravida (OR 1,3; 95 % Ki 0,82,3) im Gegensatz zu Zweitgravida (OR 0,9; 95 % Ki 0,6-1,4).
Bei den Zweitgebärenden ergab sich ein statistisch signifikant erniedrigtes
Verlegungsrisiko von 0,6 (p = 0,032) bei einem 95 % Ki von 0,4 bis 1,0. Bei
Mehrgebärenden lag das Risiko mit 0,7 (95 % Ki 0,4-1,3) etwas höher,
jedoch immer noch niedriger als bei Erstgebärenden.
27
Kinder unter 3400g hatten ein erhöhtes Risiko, in die Kinderklinik verlegt zu
werden, als Kinder mit einem Geburtsgewicht von über 3400g, jedoch ohne
statistische Signifikanz.
Männliche Kinder hatten mit einer Odds Ratio von 1,4 und p = 0,018 ein
statistisch signifikant erhöhtes Risiko mit Infektion in die Kinderklinik verlegt
zu werden (95 % Ki 1,1-1,8) als Kinder weiblichen Geschlechts.
28
Tabelle 4: Multivariate Analyse der Verlegungsursachen (OR = odds Ratio)
Charakteristik
OR
95 % Konfidenzintervall
p-Wert.
Fruchtwasser
Normal
Grünlich tingiert
Grün
Blutig tingiert
1
3,252
3,370
2,056
1,971
2,253
0,882
bis
bis
bis
5,364
5,041
4,793
<0,001
<0,001
0,095
Entbindung
Keine op. Entbindung
Primäre Sektio
Sekundäre Sektio
Vaginale OP
Sonstige Sectio
1
1,444
1,651
3,379
1,490
0,729
1,005
2,208
0,685
bis
bis
bis
bis
2,862
2,715
5,170
3,241
0,292
0,048
<0,001
0,314
Anästhesieart
Keine
Vollnarkose
Spinale
Peridurale
1
2,658
1,495
1,070
1,300
0,789
0,741
bis
bis
bis
5,437
2,832
1,546
0,007
0,217
0,717
1
0,936
0,783
0,935
0,630
0,527
0,611
bis
bis
bis
1,390
1,164
1,429
0,743
0,226
0,755
1
0,941
1,334
0,618
0,765
bis
bis
1,431
2,324
0,775
0,310
1
0,603
0,704
0,380
0,370
bis
bis
0,957
1,340
0,032
0,286
Kindsgewicht
<3400
>=3400
1
0,911
0,702
bis
1,183
0,485
Geschlecht
Weiblich
Männlich
1
1,371
1,057
bis
1,779
0,018
Alter
<25
25-29,99
30-34,99
>=35
Gravida
G1
G2
>G3
Para
P1
P2
>P2
29
5. Diskussion
5.1. Einleitung
In der Analyse der Verlegungsursachen zeigte sich ein statistisch signifikant
(p < 0,001)
erhöhtes
Risiko
bei
grünlich
tingiertem
bzw.
grünem
Fruchtwasser, in die Kinderklinik verlegt zu werden und mindestens 7 Tage
Antibiose zu erhalten. Auch Kinder, die per sekundärer Sektio (p = 0,048)
oder vaginal operativ (p < 0,001) geboren wurden, zeigten ein signifikant
erhöhtes Risiko, mit Infektion in die Kinderklinik verlegt zu werden.
5.2. Grünes Fruchtwasser
Eine erhöhte perinatale Mortalität bei grünem Fruchtwasser wird in
zahlreichen anderen Studien beschrieben [10, 53, 36].
Dies ist zum einen auf die erhöhte Rate an Amnioninfektionssyndromen
zurückzuführen [61, 74]. So war nach fetalem Mekoniumabgang die
Prävalenz einer positiven Fruchtwasserkultur signifikant höher als bei klarem
Fruchtwasser (p = 0,001, OR 4,01, 95 % Ki 1,6-9,4) [61]. Andererseits gibt es
auch
einen
Zusammenhang
zwischen
dem
Auftreten
eines
Amnioninfektionssyndroms mit grünem Fruchtwasser als Folge. Rao et al.
[57] beschrieben bei mikroskopisch vorliegender Chorioamnionitis eine
signifikante Häufung von Mekonium im Fruchtwasser - nach Ausschluss
anderer Faktoren - die zu fetalem Mekoniumabgang führen können. In der
Gruppe mit histologisch diagnostizierter Amnionitis lag in 33 % der Fälle
grünes Fruchtwasser vor, im Gegensatz zu 10 % bei unauffälligem
Fruchtwasser (p = 0,001). Bei Kindern dieser Gruppe wurden häufiger
Maßnahmen auf Intensivstationen nötig, sie wurden häufiger mit Verdacht
auf Sepsis antibiotisch behandelt und es kam häufiger zu einem MAS
(p < 0,05).
Das MAS ist eine weitere Ursache von erhöhter perinataler Mortalität,
welches in 5 % der Fälle von grünem Fruchtwasser vorkommt [16]. Obwohl
bisher kaum eine Untersuchung gezeigt hat, dass bakterielle Infektionen eine
Rolle im MAS spielen [71], wird in solchen Fälle oft mit Antibiotika therapiert.
Lin et al. [44] zeigte keinen signifikanten Unterschied in der Dauer von
30
CPAP-Beatmung (Continuous positive airway pressure), Tachypnoe oder
Therapie
mit
Sauerstoff
in
den
Patientengruppen
mit
und
ohne
Antibiotikatherapie nach Mekoniumaspiration.
5.3. Operative Entbindung
Dass bei der Sektio im Vergleich zur vaginalen Geburt ein erhöhtes
Mortalitätsrisiko und Morbiditätsrisiko besteht, beschreiben eine Vielzahl von
Studien [52, 58, 13]. Mac Dorman [46] berichtet über ein um 69 % erhöhtes
Risiko für perinatale Mortalität bei elektiver Sektio (ohne Riskofaktoren),
gegenüber der natürlichen Geburt. Eine weitere Studie von Kolås et al. [39]
beschreibt ebenfalls erhöhte Komplikationsraten von Sektio versus geplanter
vaginaler
Geburt.
Eine
primäre
Sektio
erhöhte
signifikant
die
Verlegungsraten auf die Kinderintensivstation von 5,2 % auf 9,8 %
(p < 0,001).
In unserer Studie zeigten Kinder, die per sekundärer Sektio geboren wurden
ebenfalls ein signifikant erhöhtes Risiko mit Infektion in die Kinderklinik
verlegt zu werden. Villar [75] verglich die sekundäre Sektio mit der geplanten
vaginalen Geburt und fand ebenfalls eine Risikoerhöhung von 1,76 (95 % Ki
1,47-2,10) für die operative Entbindung, in Bezug auf einen kindlichen
Aufenthalt auf der Intensivstation für mindestens 7 Tage.
Vergleicht man jedoch das kindliche Outcome bei sekundärer Sektio mit
einer protrahierten Geburt kommt man auf ein anderes Ergebnis. Henry et al.
[30] verglichen sowohl mütterliches als auch kindliches Outcome bei
protrahierter vaginaler Geburt. Bei der einen Gruppe kam es im Verlauf zur
vaginalen Geburt, bei der anderen Gruppe erfolgte eine Sektio. Er beschreibt
zwar bei sekundärer Sektio ein erhöhtes Komplikationsrisiko für die Mutter
(signifikante Unterschiede für Chorioamnionitis, Endomyometritis, p < 0,001),
jedoch ergab sich kein signifikanter Unterschied im neonatalen Outcome.
Selo-Ojeme [63] verglich das neonatale Outcome von primärer, im Vergleich
zu sekundärer Sektio. Das neonatale Morbiditätsrisiko war bei primären
Sektios höher wenn sie auf Grund von kindlichen Risikofaktoren geplant
wurden (66,3 % vs. 26,3 %, p = 0.002) und niedriger bei sekundären Sektios
auf Grund von fehlendem Geburtsfortschritt (18,4 % vs. 42 %, p = 0,02).
Ebenfalls keinen signifikanten Unterschied in den Gruppen primäre versus
31
sekundäre Sektio (OR 0,96; 95 % Ki 0,84-1,08) im neonatalen Outcome,
berichtet die Studie von Alexander [2].
Insgesamt kann das in der Literaturrecherche gefundene deutlich erhöhte
Risiko einer sekundären Sektio in unserer Studie nur bestätigt werden.
Erstaunlich ist unser Ergebnis, dass primäre Sektios das Risiko für
Infektionen nicht signifikant erhöhen, im Gegensatz zu den Studien der
Literaturrecherche. Zu diskutieren ist, ob die Ursache für dieses Ergebnis
eine erhöhte Anzahl an Wunschsektios ist, da in dieser Gruppe weniger
Geburtsrisiken vorliegen.
Bei den vaginal-operativen Entbindungsformen hatte unsere Studie ein
signifikant erhöhtes Infektionsrisiko zum Ergebnis.
Eine Studie die bei fehlendem Geburtsfortschritt die vaginal - operative
Entbindung mit der sekundären Sektio verglich kam zu dem Schluss, dass
das kindliche Sepsisrisiko bei sekundärer Sektio 1,6 Mal so hoch ist (OR
1,65; 95 % Ki 0,60-4,55) als bei Vakuum- oder Forcepsentbindung [52].
Es ist zur Überdenken ob die erhöhte Zahl an Infektionen – bezogen auf
vaginal-operative Entbindungsformen – nicht eher durch die mit der vaginal
operativen Entbindung in Zusammenhang stehende protrahierte Geburt
zustande kommt. So beschreibt eine Studie [14] ein in diesem Fall erhöhtes
Risiko für grünes Fruchtwasser (OR 1,44; 95 % Ki 1,07-1,94), Aufnahme auf
die Intensivstation (OR 2,08; 95 % Ki 1,15-3,77), einen verlängerten
Krankenhausaufenthalt (OR 1,67; 95 % Ki 1,11-2.51) und eine erhöhte
neonatale Morbidität (OR 1,85; 95 % Ki 1,23-2,77). Über ein gegenteiliges
Ergebnis berichtet Dana et al. [18]. Ein Geburtsstillstand in der aktiven Phase
war zwar mit einem erhöhten Risiko der Chorioamnionitis assoziiert (OR
2,70, 95 % Ki 1,22-2,36) jedoch zeigte sich kein Unterschied im perinatalem
Outcome. In unserer Studie zeigte sich die Geburtsdauer als signifikanter
Marker (p = 0,05) für eine erhöhte Verlegungsrate.
5.4. Periduralanästhesie
Kinder, deren Mütter Spinal-, oder Periduralanästhesie erhielten, wurden in
unserer Studie nicht signifikant häufiger in die Kinderklinik verlegt, als es
vorliegende Studien vermuten lassen. So beschrieb Liebermann et al. [43]
ein 4 - fach erhöhtes Risiko (OR 3,9; 95 % Ki 2,1-6,1) für kindliche
32
Antibiotikatherapie
bei
Sepsisverdacht,
wenn
die
Mutter
eine
rückenmarksnahe Anästhesie hatte. Auch Goetzl [28] beschrieb diesen
Zusammenhang. Kinder wurden in dieser Studie 3 Mal so häufig als Sepsis
eingestuft wenn ihre Mutter eine rückenmarksnahe Anästhesie hatte (OR 3,1;
95 % Ki 2,0-4,7).
5.5. Geschlecht des Kindes
Männliche Kinder wurden in unserer Studie signifikant häufiger (p = 0,02) in
die Kinderklinik verlegt als weibliche Kinder. Shah et al. [64] kommt zu einem
gegenteiligen Ergebnis. In seiner Studie gibt es keinen signifikanten
Unterschied für Sepsisverdacht bei den verschiedenen Geschlechtern.
Jedoch kommt Javed [34] ebenfalls auf höhere Sepsisraten bei männlichen
Kindern. Ebenso versterben bei Singleton et al [66] mehr männliche Kinder
an Infekten des unteren Respirationstraktes.
5.6. Mütterliches Alter
Das Alter der Mutter war in unserer Studie kein signifikanter Einflussfaktor,
während Singleton et al [66] herausfand, dass ein deutlich erhöhtes Risiko
(OR 2,3; 95 % Ki 2,1-2,6) für Kinder besteht, an einem Infekt des unteren
Respirationstraktes zu versterben wenn die Mütter ein Alter unter 20 Jahren
hatten.
5.7. Fehlerquellen
In der vorliegenden Arbeit wurden die Daten retrospektiv aus dem
Informationssystem PIA sowie aus Aktenstudium erhoben. Ein Problem
hierbei ist dass die Qualität der Daten von der Genauigkeit und
Vollständigkeit der Dokumentation abhängt, wodurch es bereits während der
Datenerfassung zum Ausschluss von Patienten auf Grund mangelnder
Datenlage
kam.
Zwar
waren
die
Daten
der
Frauenklinik
im
Informationssystem PIA standardisiert erhoben, nicht jedoch die Daten der
Kinderklinik. Es ist davon auszugehen, dass die hier vorliegenden
Untersuchungsergebnisse trotzdem aussagekräftig sind, da es sich um eine
33
große Studie mit hoher Fallzahl handelt. Von insgesamt 3443 Kindern
wurden 285 Kinder in die Kinderklinik verlegt.
Ein weiteres Problem war die Zuordnung zu den Gruppen Infektion versus
keine Infektion. Die frühe klinische Diagnose der Sepsis bei Neugeborenen
ist schwierig, da es keine ausreichend sensitiven bzw. spezifischen
Parameter zur Diagnostik gibt. Mit der Zuordnung Antibiotikatherapie >= 7
Tage ab Geburt wurden alle Kinder unabhängig ihrer klinischen Symptomatik
erfasst, obwohl diese sensitive Symptome einer Neugeboreneninfektion
darstellen. Ebenfalls nicht erfasst wurde somit die Art der Infektion.
Auch der Einfluss mütterlicher Antibiotikatherapie unter der Geburt auf die
Infektionsrate der Kinder wurde nicht in die Statistik aufgenommen, wodurch
evtl. Verfälschungen des Ergebnisses zu erwarten sind. Des Weiteren
wurden alle Mütter aus den besagten Jahren in die Studie eingeschlossen.
Es kam nicht zum Ausschluss von Risikoschwangerschaften bzw. zum
Ausschluss von Müttern mit Geburtskomplikationen.
5.8. Schlussfolgerung
In vielen Studien ist ein Zusammenhang zwischen grünem Fruchtwasser und
Amnioninfektionssyndrom bzw. Mekoniumaspirationssyndrom, resultierend in
einer erhöhten perinatalen Morbidität und Mortalität beschrieben. Unsere
Ergebnisse erbrachten ebenfalls ein signifikant erhöhtes Risiko bei grünem
Fruchtwasser zur weiteren Therapie in die Kinderklinik verlegt werden zu
müssen. Jedoch wurden bei uns nur Kinder die eine Antibiotikatherapie
erhielten betrachtet. Auf Grund des Studienprotokolls ist es nicht möglich zu
unterscheiden aus welchem Grund die Therapie erfolgte. Die aktuelle
Studienlage beschreibt keinen Vorteil der Antibiotikatherapie bei MAS,
obwohl in diesen Fällen häufig eine solche Therapie erfolgt. Das
Amnioninfektionssyndrom
führt
ebenfalls
zu
einer
häufigeren
medikamentösen Therapie.
Es gibt widersprüchliche Ergebnisse ob eine
peripartale Antibiotikatherapie die Rate an Neugeboreneninfektionen senkt.
Eine bei grünem Fruchtwasser verabreichte antibiotische Prophylaxe hat laut
Edwards
[22]
keinen
signifikanten
Effekt
auf
die
Reduktion
von
34
Amnioninfektionen
(95 %
Ki
5,0-10,6
versus
5,7-11,5)
und
Neugeborenensepsis (95 % Ki 0,0-3,3 versus 0,7-3,7) versus Placebo.
Allerdings wies eine andere Studie eine statistisch signifikante Reduktion von
Amnioninfektionen auf, wenn bei grünem Fruchtwasser prophylaktisch
Ampicillin/Sulbactam
verabreicht
wurde
[1].
Die
Inzidenz
von
Amnioninfektionen konnte so von 23,3 % auf 6,7 % (p = 0,02) gesenkt
werden (95 % Ki 0,22 -0,98).
Es sind weitere Studien nötig um zu untersuchen, ob bei grünem
Fruchtwasser eine peripartale Antibiotikaprophylaxe von Vorteil für das
neonatale Outcome wäre, bzw. ob sich durch genauere Diagnose eines MAS
weitere Antibiotikatherapien vermeiden lassen.
Der Vergleich von primärer und sekundärer Sektio mit dem neonatalen
Outcome bei Neugeborenen zeigt in den vorliegenden Studien insgesamt in
beiden
Fällen
ausschließlich
erhöhte
nach
Infektionsraten
sekundärer
auf.
Sektio
In
eine
unserer
Studie
signifikant
war
erhöhte
Verlegungsrate in die Kinderklinik zu beobachten. Bei der primären Sektio
konnte kein signifikant erhöhtes Risiko dargestellt werden. Ursächlich hierfür
könnte eine erhöhte Anzahl an Wunschsektios in der Gruppe der primären
Sektios sein, mit im Vergleich niedrigerem Risikoprofil bei Mutter und Kind.
35
6. Literaturverzeichnis
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7. Abkürzungsverzeichnis
AWMF
Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen
Fachgesellschaften
Ca.
Circa
Chron.
Chronisch
CPAP
Continuous positive airway pressure
CRP
C reaktives Protein
CTG
Kardiotokogramm
d
Tag
d.h.
das heißt
HELLP
Haemolysis, Elevated Liver enzyme levels, Low Platelet count
IGFBP-1
Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1
Ki
Konfidenzintervall
MAS
Mekoniumaspirationssyndrom
OR
Odds ratio
SSW
Schwangerschaftswoche
PCA
Patient Controlled Analgesia
PCEA
Patient Controlled Epidural Analgesia
PDA
Periduralanästhesie
V.a.
Verdacht auf
Vs.
Versus
z.B.
zum Beispiel
Z.n.
Zustand nach
44
8. Anhang
8.1. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: labormedizinische Diagnostik zur Sicherung einer
Infektionsdiagnose unter der Geburt ........................................................... 10
Tabelle 2: Indikationen zur Sektio ............................................................... 14
Tabelle 3: Univariate Analyse der Einflussfaktoren auf die Verlegung......... 24
Tabelle 4: Multivariate Analyse der Verlegungsursachen ........................... 28
8.2. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Flowchart Studiendesign......................................................... 19
45
9. Danksagung
Für die Überlassung des Themas dieser Doktorarbeit und die fortwährende
Unterstützung und Betreuung möchte ich mich ganz herzlich bei meinem
Doktorvater Priv.-Doz. Dr. P. A. Fasching bedanken. Er hat durch seine gute
Betreuung und fachliche Kompetenz maßgeblich zum Gelingen dieser Arbeit
beigetragen.
Danken möchte ich ebenfalls Herrn Prof. Dr. med. Beckmann für die
freundliche Übernahme des Korreferats.
Besonderer Dank gilt außerdem den Sekretärinnen des Archivs der
Kinderklinik Erlangen für Ihre Hilfe bei der Aktensuche.
Ganz besonderer Dank geht an meine Familie und vor allem an meinen
Mann, die mich während der Erstellung dieser Arbeit immer unterstützt und
ermutigt haben die Arbeit fertig zu stellen.
46
10.
Lebenslauf
Name:
Tanja Dalke, geb. Aßmann
Geburtsdatum:
13.02.1980
Geburtsort:
Münchberg
Nationalität:
deutsch
Ehemann:
Christoph Dalke
Mutter:
Renate Aßmann, geb. Müller
Vater:
Karl-Heinz Aßmann
Geschwister:
Sandra und Michael Aßmann
Werdegang:
09/1986 – 07/1990
Grundschule Wüstenselbitz
09/1990 – 06/2000
Gymnasium Münchberg
06/2000
Abitur
09/2000 – 08/2001
Freiwilliges Soziales Jahr, Heilpädagogisches
Zentrum Bayreuth
10/2001 – 09/2003
Grundstudium Humanmedizin an der FriedrichAlexander-Universität Erlangen,
10/2003
Ärztliche Vorprüfung
10/2003 – 12/2007
Hauptstudium Humanmedizin an der FriedrichAlexander-Universität Erlangen,
12/2007
2. Staatsexamen Humanmedizin
seit 02/2008
Assistenzärztin Innere Medizin Klinik Kösching