Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe

Leitthema
Gynäkologe 2009 · 42:39–42
DOI 10.1007/s00129-008-2231-8
Online publiziert: 14. November 2008
© Springer Medizin Verlag 2008
Redaktion
K. Diedrich, Lübeck
P. Husslein, Wien
W. Jonat, Kiel
M. K. Bohlmann, Lübeck
Vaginale Infektionen gewinnen in der
gynäkologischen Praxis zunehmend
an Bedeutung. Bezug nehmend auf
das Leitthema dieser Ausgabe –
„habitueller Abort“ – werden im Folgenden zunächst allgemeine Aspekte
behandelt, anschließend werden
einzelne Krankheitsbilder und ihre
Bedeutung für die Schwangerschaft
dargestellt.
Neben der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung sind vaginale Infektionen der
häufigste Grund für Frauen, den Gynäkologen aufzusuchen.
Ureaplasmen und Chlamydien wurden
in diversen Studien als möglicher Risikofaktor für habituellen Frühabort diskutiert
[1, 2], eine Kausalität ist nach heutigem
Wissenstand nicht erwiesen. Die Feststellung trifft ebenso für virale Infektionen in
Hinblick auf ein habituelles Abortgeschehen zu, wenngleich es z. B. durch CMV
zu einem Abortus kommen kann (aber
eben nicht habituell).Bakterielle Infektionen verursacht durch Treponema pallidum oder Listerien haben eine große pathologische Bedeutung für den Feten, ein
Zusammenhang mit habituellen Abort ist
nicht gegeben.
Bei der Thematik Spätabort/Frühgeburtlichkeit stellt sich die Datenlage anders dar. Durch aufsteigende Infektionen,
wobei u. a. zunehmend UreaplasmenSerovare diskutiert werden [3, 4, 5], kann
es über die Freisetzung proinflammatorischer und/oder prostaglandinstimulierender Zytokine (Stichwort: „robust inflammatory response in fetal, amniotic
and maternal compartments“) zum Verbrauch von Kollagen und dadurch zu Blasensprung, Zervixinsuffizienz bzw. vorzeitige Wehen kommen [6].
A. Witt · H. Kiss
Abteilung für Geburtshilfe und fetomaternale Medizin,
Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Wien
Infektionen in Gynäkologie
und Geburtshilfe
Eine standardisierte Lösung dieses
komplexen Problems ist derzeit nicht
in Sicht. Eine therapeutische Cerclage („Notfallcerclage“) ist nach heutigem
Stand des Wissens nicht sinnvoll, eventuell wegen eines möglichen Amnioninfektsyndroms sogar gefährlich. Die prophylaktische Cerclage zwischen 13. und
16. Schwangerschaftswoche ist im Fall von
drei oder mehr anamnestischen Spätaborten als sinnvoll bewiesen: Bei Zustand
nach Frühgeburt und einer Zervixlänge <25 mm zwischen 16. und 23. Schwangerschaftswoche ist bei negativen Infektionsparametern das Durchführen einer
Cerclage sinnvoll [7]. Im Folgenden werden die häufigsten Infektionen abgehandelt und die entsprechenden Therapieschemata nach den international üblichen
Richtlinien beschrieben.
Candidose (Soor, Soorkolpitis)
Die vulvovaginale Pilzinfektion ist eine der
häufigsten Infektionen des äußeren weiblichen Genitaltrakts. Rund zwei Drittel aller Frauen sind im Leben mindestens einmal von einer Pilzinfektion betroffen [8].
Bei 40–50% dieser Patientinnen kommt es
zu einer Rezidivinfektion [9]. Etwa 5% leiden unter häufig wiederkehrenden Episoden im Sinne einer chronischen Pilzinfektion [10]. Bei 85–90% kann Candida albicans als Erreger der Infektion isoliert werden [11], dennoch kommt es in den letzten
Jahren vermehrt zum Auftreten von Nonalbicans-Infektionen: C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei u. a.
Besonders häufig entsteht eine klinisch
manifeste Infektion nach vorhergehender
Antibiotikatherapie, allerdings reicht die
Palette der prädisponierenden Faktoren
sehr weit. Typische klinische Symptome
sind Pruritus, Erythem, weißer, quarkähnlicher, geruchsarmer Fluor, weiters Dysurie und Dyspareunie. Man sollte sich aber
nicht von den Symptomen zu einer Therapie leiten lassen, da differenzialdiagnostisch eine bakterielle Vaginose oder auch
ein Laktobazillenmangel ausgeschlossen
werden muss.
Diagnostika der Wahl sind das Gramund das Nativpräparat (Zusatz von
10%iger KOH). Die Kultur ist bei der einfachen Soorkolpitis nicht als diagnostisches Mittel der Wahl anzusehen.
Als Therapie werden heute in erster Linie orale Antimykotika empfohlen. Fluconazol 150 mg p.o. als „single shot“ oder
eine Eintagestherapie mit Itraconazol
200 mg morgens und abends (zur Mahlzeit!). Alternativen sind verschiedene topische Antimykotika (Clotrimazol, Econazol, Miconazol u. a.). In zahlreichen
Untersuchungen konnte bei der akuten
Candidose eine gleichwertig erfolgreiche
Therapie sowohl mit lokalen als auch systemischen Anwendungsformen (mit dem
Vorteil der Eintagestherapie) gezeigt werden [12]. Eine Kombination oral und lokal
ist nicht sinnvoll.
>Eine antimykotische Therapie
scheint zu einer Reduktion
von Frühgeburten zu führen
In der Schwangerschaft sind nur topische Antimykotika (Clotrimazol, Econazol, Miconazol u. a.) zugelassen, wobei
die Anwendungsdauer 6–7 Tage betragen
sollte. Durch die längere Anwendungsdauer konnte ein positiver Effekt auf die
Frühgeburtenrate gezeigt werden [13].
In Studien konnte nachgewiesen werden, dass eine Partnerbehandlung bei
Symptomfreiheit weder den Therapie­
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erfolg verbessert noch eine rezidivierende
Infektion verhindert [14, 15]. In einer groß
angelegten Studie ist bei vulvovaginaler
Candidose kein erhöhtes Risiko für Frühgeburt nachgewiesen worden [16]. Dennoch scheint eine antimykotische Therapie zu einer Reduktion von Frühgeburten
zu führen [20, 13].
Rezidivierende vulvovaginale
Candidose
Mehr als vier Episoden pro Jahr sind für
die Diagnose einer rezidivierenden vulvovaginalen Candidose (RVVC) Bedingung. Diese Erkrankung kann bei manchen Patientinnen zu psychischen Alterationen und sexueller Dysfunktion führen [17]. Die Behandlung dieser Fälle sollte von entsprechend ausgerüsteten Zentren vorgenommen werden.
Das Wesen einer der Behandlung der
RVVC liegt in der Dauertherapie mit entsprechendem Gewebespiegel des Antimykotikums und Kontrolle des Therapieerfolges mittels Kultur [18]. Die Voraussetzung dafür ist eine Kultur- und Resistenzbestimmung des Stamms vor Beginn der
Behandlung. Eingehende Anamnese und
Aufklärung bezüglich Prädispositionsfaktoren und eingehende Betreuung der Patientin durch den behandelnden Arzt tragen wesentlich zum Erfolg bei.
In der Schwangerschaft und während
des Stillen können nur topische Antimykotika (Clotrimazol, Ekonazol, Mikonazol
u. a.) angewandt werden; nach der Stillzeit
empfehlen wir eine Kontrolle mittels Kultur und eventuell ein Umstellen auf perorale Dauertherapie
Bakterielle Vaginose
(Aminkolpitis,
Gardnerella-Infektion)
Bei der geschlechtsreifen Frau wird die
vaginale Flora von verschiedenen Lactobacillusarten dominiert. Daneben finden sich auch verschiedene andere Erreger, die bei einer normalen Lactobazillenflora eine untergeordnete Rolle spielen. Bei Reduktion der Lactobazillen können sich verschiedene fakultativ pathogene Keime vermehren und so zu einem
Kippen der Vaginalflora mit vollständigem Verlust der Lactobazillenflora füh-
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ren. Bei der bakteriellen Vaginose (BV)
kommt es also zu einem Verlust der großen grampositiven Stäbchen (Lactobazillen Morphotypen) und zu einem Überwiegen von kleinen, auch sichelförmigen
gramvariablen und gramnegativen Stäbchen – Gardnerella vaginalis, Bacteroides
spp., Mobiluncus spp. Morphotypen. Daneben findet man auch grampositive Kokken oder gramnegative Stäbchen.
21]. Je nach Autoren und Studie liegt das
Risiko von vorzeitigen Wehen, vorzeitigem Blasensprung und Frühgeburt um
das 2- bis 4-fache höher. In der Literatur
gibt es Hinweise, dass ein frühes Screening auf bakterielle Vaginose und unmittelbare Behandlung die Frühgeburtsrate
reduziert [21, 22].
>Eine bakterielle Vaginitis
Es gibt Hinweise darauf, dass ein Screening auf die häufigsten vaginalen Infektionen, nämlich die bakterielle Vaginose und
die vaginale Candidose, im Rahmen eines
Frühgeburtenvermeidungsprogrammes
die Frühgeburtlichkeit deutlich reduzieren
kann. Durch eine Screeninguntersuchung
(Gram-Präparat eines vaginalen Abstriches) im späten ersten oder frühen zweiten Trimester der Schwangerschaft und
bei Infektion unmittelbare Behandlung
mit Nachkontrollen konnte in der einzigen
prospektiv randomisierten Studie die Anzahl der Frühgeburten um 50% reduziert
werden (Cochrane Review [23]).
erhöht das Frühgeburtlichkeitsrisiko signifikant
Als Symptome werden in erster Linie
der typische Fluor vaginalis mit den im
Folgenden angeführten klinischen Symptomen, aber auch unspezifische Unterbauchschmerzen angegeben. Für die Diagnose eignet sich in erster Linie das GramPräparat. Für die klinische Diagnosestellung müssen 3 der folgenden Kriterien erfüllt sein:
Fhomogener, weißlicher Fluor,
F„clue cells“ (Schlüsselzellen) bei der
mikroskopischen Untersuchung,
FpH-Wert des Vaginalfluors >4,5,
F„Whiff-Test“, typischer Fischgeruch
vor oder nach Zugabe von 10%iger
Kalilauge (KOH).
Als Therapie der Wahl wird nach den internationalen Empfehlungen Metronidazol 2-mal 500 mg für 7 Tage oder Clindamycin 2-mal 300 mg für 7 Tage empfohlen. Nach der Therapie mit Clindamycin
erscheint ein Wiederaufbau der Keimflora mit einem Lactobacillus-Präparat sinnvoll, dies ist aber bisher noch nicht in klinischen Studien nachgewiesen. In der
ersten Schwangerschaftshälfte sollte die
Therapie mit Clindamycin Vaginalcreme
durch 6 Tage oder Clindamycin 2-mal
300 mg für 7 Tage durchgeführt werden.
In der zweiten Schwangerschaftshälfte ist
auch Metronidazol, Kurzzeittherapie 1mal 2 g für 2 Tage als erfolgreiche Behandlungsform beschrieben. Ergebnisse verschiedener klinischer Studien zeigen keine Beeinflussung des Heilungsverlaufes
und der Reinfektionsrate durch Partnerbehandlung [19].
Für die Schwangerschaft bedeutet die
Diagnose einer BV ein signifikant erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit [20,
Infektionsscreening
Trichomonaden
Trichomoniasis wird durch das Protozoon Trichomonas vaginalis ausgelöst. Trichomonaden sind geißeltragende Mikroorganismen. Die Krankheit korreliert gut
mit sexueller Aktivität und der Anzahl
der Sexualpartner, kann aber auch durch
Kontaktinfektion in Bädern und Toiletten
oder durch Badeschwämme u. ä. übertragen werden.
Ungefähr 50% der Patientinnen zeigen
klinische Symptome. Charakteristisch ist
ein dünnflüssiger, gelblich-grünlicher,
übelriechender Ausfluss, der meist auch
schaumig imponiert. Die Vaginalschleimhaut ist entzündlich irritiert.
>Bei Trichomoniasis ist
eine Partnertherapie
unbedingt indiziert
Diagnostisch hat sich mit der höchsten Sensitivität das Nativpräparat durchgesetzt, obwohl auch andere Techniken
wie Gram-Färbung, Giemsa, Papanicolaou u. a. eingesetzt werden. Im Nativpräparat sieht man die typischen Eigenbewegungen der Trichomonaden.
Zusammenfassung · Abstract
Zur Therapie eignet sich Metronidazol als
„single shot“ 1-mal 2 g oder, vor allem bei
rezidivierender Infektion, Metronidazol
2-mal 500 mg für 7 Tage. In der Schwangerschaft kann Metronidazol als Singleshot 1-mal 2 g nach dem ersten Trimenon
oder lokal als Vaginalkapseln 1-mal 1 für
7–10 Tage angewandt werden. Eine Partnertherapie ist auch bei Symptomlosigkeit
unbedingt indiziert [24].
Mukopurulente Zervizitis
Bei diesem Symptom wird oft die Therapie der Differenzierung des Erregers vorgezogen; behandelt wird mit einer antimikrobiellen Kombination gegen Neisseria gonorrhoeae und C. trachomatis therapiert, da die Kosten der Antibiotika deutlich unter den Kosten der Austestung liegen. Klinisch imponiert eine Zervizitis
von der „Erdbeerzervix“ (typisches Bild
der Chlamydieninfektion) bis zu einer
blanden Zervix, aus deren Kanal ein eitriges Sekret exprimiert.
Als First-line-Schema wird derzeit
empfohlen: Ceftriaxon 250 mg i.m. „single shot“ (entspricht der Therapie der Gonorrhö) in Kombination mit Doxycyclin
200 mg p.o. für 14 Tage (entspricht der
Therapie der genitalen Chlamydieninfektion); alternativ z. B. Ciprofloxacin 500 mg
p.o. „single shot“ und Doxycyclin 200 mg
p.o. für 14 Tage. Daneben können natürlich sämtliche anderen Therapieschemata
angewandt werden unter der Voraussetzung, dass beide der angeführten Erreger
im Spektrum der Antibiotikatherapie enthalten sind.
EIn der Schwangerschaft
sind Gyrasehemmer und
Tetrazykline kontraindiziert,
daher ist eine erregerspezifische
Therapie durchzuführen.
Im Fall einer Gonorrhö mit Ceftriaxon
(s. oben), bei Chlamydien Azithromycin
1000 mg p.o. [24]
Herpes genitalis
Der Herpes genitalis wird in überwiegender Mehrheit durch den Serotyp 2 der
Herpes-simplex-Gruppe ausgelöst. Die
Frequenz der HSV-2-Infektion wird be-
einflusst von Geschlecht (w>m), vorangegangene HSV-1-Infektion (weitgehende Protektion vor genitaler HSV-1-Infektion, teilweise auch Schutz vor genitaler
HSV-2-Infektion) und sexuellem Kontakt mit einer Person mit Infektion [25].
Aufgrund der Instabilität des Virus ist der
nahezu einzige Infektionsweg der sexuelle
Kontakt. In 9–25% entstehen auch extragenitale Manifestationen, die von Hautläsionen über Pneumonie, Hepatitis bis hin
zur aseptischen Meningitis reichen können [26].
Die klinischen Manifestationen zwischen Erstinfektion und wiederkehrenden Episoden unterscheiden sich
deutlich. Bei Erstinfektion klagen 95–
99% aller Patienten (beide Geschlechter) über zum Teil sehr starke Schmerzen mit/ohne Juckreiz im Bereich von
genitalen (Vulva und auch Vagina und
Portio) Bläschen, die von einem Erythem umgeben sind. Die klinischen
Symptome nehmen in den ersten 7 Tagen der Infektion zu, erreichen dann ihr
Maximum und nehmen in der zweiten
Krankheitswoche ab. Schließlich kommt
es nach etwa 3 Wochen zur Restitution.
Eine Narbenbildung ist auszuschließen.
Die mittlere Zeitspanne der Virusausscheidung, definiert vom ersten Auftreten der Läsionen bis zur letzten positiven Kultur, ist 12 Tage. Bei der Untersuchung zeigen sich meist multiple,
papulöse oder vesikuläre Läsionen, die
ulzerieren und bakteriell superinfiziert
sein können. Im Gegensatz zur Erstinfektion ist das klinische Bild des wiederauftretenden Herpes genitalis deutlich
milder, kürzer und von geringerer Ausdehnung.
Zur Diagnose stehen MethylenblauFärbung, Papanicolaou-Färbung, Isolation in Gewebekultur, Polymerasekettenreaktion (PCR), Antigendetektion und serologische Methoden zur Verfügung. Zumeist wird die Diagnose klinisch nach Inspektion gestellt.
Systemisch antiviral ist immer nur zu
Beginn der ersten Symptome zu behandeln, z. B. Valciclovir 2-mal 1000 mg für
5 Tage p.o., Famciclovir 3-mal 250 mg für
5 Tage p.o., eventuell in Kombination mit
adäquater Schmerztherapie. Obwohl die
oben genannten Nucleosidanaloga nicht
teratogen sind, ist die Indikation zur The-
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A. Witt · H. Kiss
Infektionen in Gynäkologie
und Geburtshilfe
Zusammenfassung
Eine kausale Assoziation zwischen habituellem Abort und vaginalen Infektionen ist
nach heutigem Wissensstand nicht gesichert.
Grundsätzlich sollten habitueller Frühabort und Spätabort/Frühgeburtlichkeit unterschieden werden, Letztere werden wesentlich eindeutiger durch aszendierende vaginale Infektionen verursacht. Der Beitrag stellt
die häufigsten Infektionen des weiblichen
Genitaltraktes und deren Bedeutung für die
Schwangerschaft dar.
Schlüsselwörter
Habitueller Abort · Vaginale Infektionen ·
Frühgeburtlichkeit
Infections in gynecology
and obstetrics
Abstract
According to the current state of knowledge
a causal association between recurrent miscarriages and vaginal infections has not been
proven. A basic distinction should be made
between early recurrent miscarriages and
spontaneous late abortion/preterm delivery,
whereby the latter is substantially more clearly caused by ascending vaginal infections.
This article describes the most common infections of the female genital tract and their
significance for pregnancy.
Keywords
Recurrent abortions · Vaginal infections ·
Premature delivery
Der Gynäkologe 1 · 2009 | 41
Leitthema
rapie in der Schwangerschaft in strenger
Abhängigkeit von der Klinik zu stellen
und ausschließlich von entsprechenden
Zentren durchzuführen.
Rezidivierender Herpes: Häufige Rezidive sollten entweder lokal oder systemisch (Dosierung s. oben) behandelt werden.
Herpes-genitalis-Infektion
um den Ge­burtstermin. In dieser Situation wird nach der internationalen Literatur folgendes Vorgehen
empfohlen [1]:
Erstmanifestation: Eine elektive Sectio kurz vor dem Termin unter begleitender i.v.-Aciclovir-Gabe (5–10 mg/kg KG)
ist anzustreben. Das Risiko der Übertragung ist bei einer Erstmanifestation kurz
vor dem Geburtstermin mit 30–50% sehr
hoch.
Rezidivierender Herpes: Auch bei Patientinnen mit floriden Läsionen sollte eine
Sectio durchgeführt werden, auch wenn
das Transmissionsrisiko mit 3% sehr gering ist.
Der neonatale Herpes ist eine gefürchtete Komplikation mit hoher Mortalität (unbehandelt etwa 65%, nach Therapie mit Virostatika 14–58%; [27, 28]). Bei
Verdacht auf eine Erstinfektion des Kindes in der Perinatalperiode ist die Dosis
deutlich höher, 30–60 mg/kg KG pro Tag
intravenös.
Fazit für die Praxis
Habitueller Abort ist nicht in erhöhtem
Maße mit Infektionen assoziiert. Die Bedeutung von kompetenter Infektionsdiagnostik und richtiger Therapie ist aber
ein entscheidender Faktor für die Betreuung der Schwangerschaft. Ein Teil der Untersuchungen ist durch die Schwangerschaftsvorsorge abgedeckt, die sogenannten lästigen Infektionen, die eine Vaginitis, Zervizitis und ihre potenziellen Folgen verursachen, allerdings nicht. Ziel jeder Betreuung sollte daher eine erregerspezifische Therapie von Infektionen sein,
ohne durch übertriebene Antibiotikatherapie die normale Vaginalflora zu stören.
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Korrespondenzadresse
ao. Univ.-Prof. Dr. A. Witt
Abteilung für Geburtshilfe und
fetomaternale Medizin,
Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien
[email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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