Verlauf der QRS-Breite und Entwicklung von Schenkelblockbildern
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Diplomarbeit Verlauf der QRS-Breite und Entwicklung von Schenkelblockbildern bei Patienten mit Herzinsuffizienz eingereicht von Milica Delic Geb. Dat.: 19.09.1985 zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Kardiologie unter der Anleitung von Ass.-Prof.Priv.-Doz.Dr.med. Frank Heinzel, PhD Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am 02.02.2013 Milica Delic Gleichheitsgrundsatz: Um die Lesbarkeit dieser Arbeit zu erleichtern, habe ich mich dazu entschlossen, das generische Maskulinum zu verwenden. 2 Danksagungen An dieser Stelle möchte ich mich bei meinem Betreuer Priv.-Doz. Frank Heinzel für eine umfangreiche fachliche Betreuung während der Erstellung meiner Diplomarbeit bedanken. Ebenfalls bedanke ich mich bei Herrn Univ.-Prof. Dr. Pieske für die Möglichkeit, die Diplomarbeit an der kardiologischen Abteilung ausführen zu dürfen. Ein herzliches Dankeschön geht auch an meine Eltern und meinen Bruder, die mir während des ganzen Studiums moralisch und finanziell zur Seite standen und stets ein offenes Ohr für meine vielfaltigen Anliegen hatten. 3 Zusammenfassung Die Prävalenz der Herzinsuffizienz hat in letzten Jahrzehnten durch die steigende Lebenserwartung drastisch zugenommen, mit einer hohen jährlichen Neuerkrankungsrate. Die Progression der Herzinsuffizienz ist mit dem häufigeren Auftreten der Erregungsleitungsstörungen assoziiert. Ein zusätzlich vorhandener Linkschenkelblock kann wesentlich zur Verschlechterung der Herzinsuffizienz beitragen. Nach den neuen ESC –Guidelines sollte bei herzinsuffizienten Patienten mit verbreitertem QRS-Komplex und LSB-Morphologie zur Risikoreduktion von kardiologischen Ereignissen die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) herangezogen werden. In Rahmen dieser Studie wurden in einem kardiologischen Patientenkollektiv Untersuchungen über den natürlichen Verlauf der QRS-Breite durchgeführt und versucht anhand der Patientendaten die relevante Begleitfaktoren zu identifizieren, die die Entwicklung von Erregungsleitungsstörungen begünstigen. Entsprechend der Einschlusskriterien ( manifeste Herzinsuffizienz; kein Device) wurden die kompletten Datensätze von insgesamt 87 Patienten aufgenommen. Das mittlere Lebensalter betrug 60,5 ± 14,2. Von 87 Patienten waren 63 Männer und 24 Frauen. 42 Patienten hatten Schenkelblock und 45 Patienten keinen Schenkelblock. Von 42 hatten 14 Patienten einen temporären und 28 einen kontinuierlichen Schenkelblock. Die mittlere QRS-Dauer des gesamten untersuchten Kollektivs betrug 120 ms ±30 und bei Patienten, die einen Schenkelblock hatten 143 ms±25. Das Auftreten der Schenkelblockbilder zeigte einen Zusammenhang mit dem männlichen Geschlecht, vaskulären Erkrankungen und KHK, sowie mit bestimmten Medikamentengruppen, wie RAS-Hemmer und Diuretika. Die Verbreiterung des QRSKomplexes war mit einer reduzierten LVEF und niedrigerer Frequenz assoziiert. Innerhalb des mittleren Beobachtungsintervalls von 36 Monaten, der sich bei Patienten mit und ohne Schenkelblock nicht unterschied, konnten die Schwankungen der QRS- Breite in einem Bereich von maximal – 30 ms bis + 30 ms registriert werden. Die mittlere QRSBreite blieb aber über den ganzen Beobachtungszeitraum eher konstant. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Änderung der QRS-Dauer großen prognostischen prädiktiven Wert bei Patienten mit Herzinsuffizienz hat. 4 Abstract The prevalence of heart failure has drastically risen during the last decades through the increasing of life expectancy, with an similarey increasing incidence. The progression of heart failure is associated with a more frequent occurence of electrical conduction disturbances. A developed bundle branch block (BBB) can considerably contribute tothe aggravation of heart failure. According to current ESC-guidelines, cardiac resynchronization therapy is indicated for patients with heart failure who have a widened QRS- Complex and BBB-Morphology in order to reduce the risk of cardiac events. In this study we have investigated the natural course of the QRS-width in group of cardiology outpatient patients and have attempted to identify, on basis of available patient data, the relevant accompanying factors that favor the development of electrical conduction disturbances. The complete data sets of a total of 87 patients were analysed in accordance with the inclusion criteria ( symptomatic heart failure; no cardiac device). The average age was 60,5 ±14,2 years. Ofthe abovementioned patients 43 were male, while 24 were female. 42 of the patients suffered from BBB, while the remaining 45 did not have this condition. Of the 42 patients with BBB, 14 had a temporary block while 28 had a continual block. All patients had an average QRS-Duration of 120 ms±30, while all patients with BBB had an average of 143 ms±25. The appearance of images of BBB has shown a correlation with male gender, vascular affections and CAD, as well as with specific drug groups such as RAAS-Antagonists and diuretics. Within the medium span of the observation interval of 36 months, which was the same for both types of patients (with or without BBB), fluctuations of the QRS-width ranging from -30 ms to + 30 ms could be registered. However, the average QRS-width remained relatively constant throughout the entire period of observation. The modification oft he QRS- Duration in patients with heart failure had a prognostical predictive value. The observation of the QRS- modifications can thus significantly aid in the making of important therapeutical decisions. 5 Glossar und Abkürzungen ACE-Hemmer Hemmer des Angiotensin-konvertierenden Enzyms ACS akutes Koronarsyndrom AKS Aortenklappenstenose AV-Block atrioventrikulärer Block BBB Bundle Branch Block CABG coronary artery bypass graft CA Koronarangiographie CAD coronary artery disease CRT kardiale Resynchronisationstherapie EF Ejektionsfraktion EPU elektrophysiologische Untersuchung ESC Europen Society of Cardiology GFR glomeruläre Filtrationsrate HI Herzinsuffizienz ICD implantierbarer kardioverter Defibrillator IDCM idiopathische dilatative Kardiomyopathie IVCD interventrikular conduction delay KHK koronare Herzerkrankung, CAD LVEF linksventrikuläre Ejektionsfraktion LVH linksventrikuläre Hypertrophie LAD left anterior descending coronary artery LAHB linksanteriorer Hemiblock LPHB linksposteriorer Hemiblock LVESV linksventrikuläres endsystolisches Volumen LVEDV linksventrikuläres enddiastolisches Volumen NINS Niereninsuffizienz NT-pro-BNP N-terminales natriuretic peptide NYHA New York Heart Assoziation OAK orale Antikoagulation p AVK periphere arterielle Verschlusskrankheit RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron-System 6 RV rechtsventrikulär SAN sinoatrial node St.Abw. Standardabweichung TEE transösophageale Echokardiographie TIA transitorische ischämische Attacke TWA T-Welle-Alternans VT ventrikuläre Tachykardie 7 Inhaltsverzeichnis Danksagungen ....................................................................................................................... 3 Zusammenfassung ................................................................................................................. 4 Abstract .................................................................................................................................. 5 Glossar und Abkürzungen ..................................................................................................... 6 Inhaltsverzeichnis .................................................................................................................. 8 Abbildungsverzeichnis ........................................................................................................ 10 Tabellenverzeichnis ............................................................................................................. 11 1. Einleitung ........................................................................................................................ 12 1.1. Herzinsuffizienz........................................................................................................ 12 1.2. Kardiales Remodeling .............................................................................................. 14 1.3. Epidemiologie der HI ............................................................................................... 15 1.4. Diagnostik der HI ..................................................................................................... 16 1.5. Echokardiographie .................................................................................................... 16 1.6. Diagnostische und prognostische Bedeutung des Elektrokardiogramms bei HI ...... 17 1.7. Therapie der HI......................................................................................................... 21 1.8. Erregungsleitung am Herzen .................................................................................... 22 1.9. Erregungsleitungsstörungen bei der HI ................................................................... 23 1.10. Intra-atriale Erregungsleitungsstörungen ............................................................... 24 1.11. Linksschenkelblock bei der HI ............................................................................... 25 1.12.Pathophysiologie des Linksschenkelblocks und seine Beziehung zur HI ............... 25 1.13. Prognostische Wertigkeit der QRS Prolongation bei der HI .................................. 28 1.14. CRT ( Kardiale Resynchronisationstherapie ) ........................................................ 29 1.15. Welche Patienten profitieren von CRT ? ................................................................ 30 1.16 Die Ziele der Studie ................................................................................................. 31 2. Material und Methoden ................................................................................................... 33 2.1. Studiendesign ........................................................................................................... 33 2.2. Datenerhebung .......................................................................................................... 33 2.3. Analyse ..................................................................................................................... 35 3. Ergebnisse........................................................................................................................ 36 3.1 Demographische Daten des Patientenkollektivs........................................................ 36 3.2. Geschlechterverteilung ............................................................................................. 36 3.3. Mittlere QRS-Breite und Verteilung der Schenkelblockbilder ................................ 37 8 3.4. Verteilung der Risikofaktoren .................................................................................. 38 3.5.Häufigkeitsverteilung der Schenkelblockbilder unter Berücksichtigung der Begleitmedikation ............................................................................................................ 41 3.6. Altersabhängigkeit der QRS- Breite ......................................................................... 43 3.7. Veränderung der QRS- Breite in Abhängigkeit von Ruhe- Herzfrequenz .............. 44 3.8. Warum haben Patienten mit niedrigeren Herzfrequenzen einen breiteren QRSKomplex? ........................................................................................................................ 45 3.9. Ejektionsfraktion beim Schenkelblock ..................................................................... 47 3.10. Veränderung der QRS-Breite über die Zeit ............................................................ 48 4. Diskussion ....................................................................................................................... 51 4.1. Limitationen der Studie ............................................................................................ 59 5. Zusammenfassung ........................................................................................................... 59 6. Literaturverzeichnis ......................................................................................................... 61 9 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Typische Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz (5) ........................... 13 Abbildung 2. Typische EKG-Änderungen beim Linksschenkelblock (15) ........................ 18 Abbildung 3. Typische M-förmige Konfiguration in Ableitungen I, aVL, V5, V6 bei komplettem Linkschenkelblock (15) ................................................................................... 19 Abbildung 4. Vereinfachte Darstellung von Reizbildung und Erregungsleitung (3) .......... 23 Abbildung 5. Klinisches Management des Linksschenkelblocks (25) ................................ 27 Abbildung 6. Geschlechterverteilung im untersuchten Kollektiv ....................................... 36 Abbildung 7. Verteilung der Schenkelblockbilder im untersuchten Kollektiv ................... 37 Abbildung 8. Verteilung der Risikofaktoren ....................................................................... 38 Abbildung 9. Geschlechtsspezifische Verteilung der Schenkelblockbilder ........................ 38 Abbildung 10. Zusammenhang zwischen Schenkelblockbildern und Risikofaktoren ........ 39 Abbildung 11. Zusammenhang zwischen den Schenkelblockbildern und KHK ................ 40 Abbildung 12.Verteilung der Schenkelblockbilder in verschiedenen Medikamentengruppen ............................................................................................................................................. 42 Abbildung 13. Mittlere QRS-Breite in Bezug auf das Alter ............................................... 43 Abbildung 14. Linearer Zusammenhang zwischen der QRS-Breite und der Herzfrequenz 44 Abbildung 15. Korrelation zwischen der QRS-Verbreiterung und LV-Ejektionsfraktion .. 47 Abbildung 16. QRS-Änderung im untersuchten Kollektiv ................................................. 48 Abbildung 17. Mittlere QRS-Breite über längeren Beobachtungszeitraum ........................ 49 Abbildung 18. Schwankung der QRS-Breite (Abl.I) um 14 ms bei einer 75-jährigen Patientin .........................................................................Fehler! Textmarke nicht definiert. Abbildung 19. Schwankung der QRS-Breite (Abl.I) um 20 ms bei der 48-jährigen Patientin ............................................................................................................................................. 50 10 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Klassifikation der Herzinsuffizienz nach der New York Heart Assoziation ...... 14 Tabelle 2. Therapie der Herzinsuffizienz nach ESC-Leitlinien .......................................... 21 Tabelle 3. Mittlere LV-Ejektionsfraktion (LVEF) mit Standardabweichung in unterschiedlichen Patientengruppen; LVEF KHK insg. = alle KHK-Patienten (operiert bzw. nicht-operiert). ............................................................................................................ 41 Tabelle 4. Mittlere Ejektionsfraktion bei Patienten mit Schenkelblock abhängig von HF . 45 Tabelle 5. Mittleres Lebensalter der Patienten mit Schenkelblock abhängig von HF ........ 45 Tabelle 6. Mittlere CHA2DS2-VASc-Score der Patienten mit Schenkelblock abhängig von HF ........................................................................................................................................ 45 Tabelle 7. Mittlere NYHA-Klasse der Patienten mit Schenkelblock abhängig von HF ..... 46 Tabelle 8. Das mittlere Beobachtungsintervall (Monaten) .................................................. 49 11 1. Einleitung 1.1. Herzinsuffizienz Der Begriff Herzinsuffizienz (HI) bedeutet eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit des Herzens, ausreichend Blut an die vitalen Organen und die Peripherie zu fördern. Nun hängt die Aufrechterhaltung der normalen Herzfunktion und damit der Perfusion, von verschiedenen kardialen bzw. neuroendokrinen Mechanismen (u.a vom Frank-Starling Mechanismus, Sympatikustonus, Renin-Angiotensin-System) ab. Diese Mechanismen sind in der Lage, kurzfristig eine kardiale Dysfunktion zu kompensieren, führen aber längerfristig zum maladaptiven kardialen Remodeling. Parallel dazu muss das Herz bei Herzinsuffizienz eine höhere Druck- bzw. Volumenarbeit leisten. Unter diesen Umständen kommt es zu strukturellen und funktionellen Veränderungen im Bereich des Herzmuskels (kardiales Remodeling), die in einer konsequenten Abnahme der systolischen und diastolischen Funktion resultieren (1). Die systolische Dysfunktion ist primär durch eine gestörte Kontraktionskraft gekennzeichnet, wohingegen der diastolischen Dysfunktion eine Relaxationsstörung des Herzens zugrunde liegt. Auf dieser Erkenntnis beruht die funktionelle Einteilung in eine systolische und eine diastolische Herzinsuffizienz (1). Bei 20-50% der herzinsuffizienten Patienten liegt eine erhaltene („preserved“) systolische Funktion, mit der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von ≥ 50% vor. Bei 44 % der Patienten ist die Präsenz der isolierten diastolischen Dysfunktion echokardiographisch nachweisbar und in 37 % der Fälle ist die diastolische mit einer systolischen Dysfunktion kombiniert (2). Je nachdem ob die linke oder die rechte Herzkammer betroffen ist, unterscheidet man zwischen einer Links- bzw. Rechtsherzinsuffizienz. Sind die beide Herzkammer (Ventrikel) betroffen, spricht man von einer globalen Herzinsuffizienz (3). Die Links-bzw. Rechtsherzinsuffizienz manifestiert sich in weiterer Folge in den Linksherzinsuffizienz üblicherweise Lungenstauung beobachtet werden kann. Häufig sind Patienten bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz gut kompensiert und verfallen dann akut (3). 12 In einer der wichtigsten epidemiologischen Studie, der Framingham-Heart-Study, wurden verschiedene Ursachen und Risiken beschrieben, die an der Entstehung und der Progression der Herzinsuffizienz mitbeteiligt sind. Unter den prädisponierenden Faktoren befinden sich die lang anhaltende arterielle Hypertonie und die koronare Herzerkrankung, sowie die echokardiographisch nachweisbare linksventrikuläre Hypertrophie, Diabetes Mellitus, erhöhte Cholesterinwerte( Hyperlipidämie) u.a. (4). Die European Society of Cardiology beschreibt die Herzinsuffizienz als ein klinisches Syndrom mit typischen Symptomen und Zeichen (Abbildung 1.) (5): LVHypertrophie , ↓ Ejektionfraktion , RVDysfunktion Dyspnoe in Ruhe und Belastung Erschöpfung , Müdigkeit, Beinödeme Herzinsuffizienz Tachykardie, Anurie , Oligurie Kachexie Tachypnoe, Pleuraergüsse Kardiomegalie , 3. Herzton, ↑ NT-pro- BNP erhöhter Jugularvenendruck Hepatomegalie Abbildung 1 Typische Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz (5) 13 Weiters unterscheiden wir zwei Verlaufsformen der HI, die akute und chronische. Die akute HI entwickelt sich im Verlauf von Stunden bis Tagen, meistens als Folge eines akuten kardiologischen Geschehens (Myokardinfarkt) oder beim Versagen der kardialen Kompensationsmechanismen, wobei sich eine bestehende chronische Herzinsuffizienz mit dem klinischen Bild der akuten Herzinsuffizienz präsentiert. Die chronische Herzinsuffizienz entwickelt sich im Verlauf von Monaten bis Jahren, bleibt asymptomatisch und wird oft nicht erkannt. Traditionell wird die Klassifikation der New York Heart Assoziation (NYHA) benutzt, um eine Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz zu ermöglichen, und bezieht sich auf die subjektive körperliche Leistungsfähigkeit des Patienten (Tabelle 1.) Tabelle 1: Klassifikation der Herzinsuffizienz nach der New York Heart Assoziation NYHA KLASSE I Körperliche Leistungsfähigkeit nicht eingeschränkt , keine Dyspnoe , keine Rhythmusstörungen , keine Angina pectoris . NYHA KLASSE II Körperliche Leistungsfähigkeit leicht eingeschränkt; Beschwerden bei alltäglicher körperlicher Belastung . NYHA KLASSE III Körperliche Leistungsfähigkeit stark eingeschränkt , Beschwerden bereits bei geringer Belastung , aber keine Beschwerden in Ruhe. NYHA KLASSE IV Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe , Bettlägerigkeit. 1.2. Kardiales Remodeling Das kardiale Remodeling, ein Begleitfaktor der HI, entsteht als Folge einer hämodynamischen Belastung, neurohumoraler Aktivierung, sowie der molekularen, zellulären und interstitiellen Veränderung im Myokardbereich (6). Kardiales Remodeling kann als physiologischer oder pathologischer Zustand betrachtet werden und entwickelt sich nach Ereignissen wie Myokardinfarkt, Aortenstenose, Myokarditis und idiopathische Kardiomyopathie (6). 14 Bei einer chronischer Druckbelastung ( arterielle Hypertonie, AKS ) kommt es zu einer Zunahme der Wanddicken des Herzens (linksventrikuläre Hypertrophie). Diese myokardiale Veränderung wird als konzentrisches Remodeling bezeichnet (7). Im Gegensatz dazu ist eine chronische Volumenbelastung mit der Vergrößerung der ventrikulären Durchmesser charakterisiert und nennt sich exzentrisches Remodeling (7). Durch den Prozess des Remodelings kommt es im Laufe der Zeit zu einer Verschlechterung der linksventrikulären Funktion, die mit einer Erniedrigung der Ejektionsfraktion ( EF, erniedrigtes Schlagvolumen / erhöhtes enddiastolisches Volumen ) einhergeht. Als Folge entwickelt sich eine Hypoperfusion des Subendocardiums, bzw. ein Missmatch zwischen dem Sauerstoffbedarf und der Sauerstoffversorgung, die zu einer weiteren Verschlechterung der linksventrikulären (LV) Funktion führt. Die linksventrikuläre Auswurfsfunktion ist ein wichtiger Vorhersagefaktor für die Mortalität der Patienten mit einer linksventrikulären Dysfunktion, wobei Patienten mit einer geringen Ejektionsfraktion ein erhöhtes Risiko für kardiologische Ereignisse haben (8, 9). 1.3. Epidemiologie der HI Vergleichsuntersuchungen haben gezeigt, dass die Prävalenz der Herzinsuffizienz in den letzten Jahrzehnten drastisch zugenommen hat, wobei als Ursachen die stetig steigende Lebenserwartung der Gesellschaft sowie ein erfolgreiches Management der kardiovaskulären Erkrankungen angenommen werden können. Dass die Herzinsuffizienz, als ein weltweit zunehmendes Problem und als eine fatale Erkrankung bezeichnet werden kann, zeigen die Daten der Rotterdam Studie (10). Die Prävalenz der Herzinsuffizienz korreliert positiv mit steigendem Lebensalter. Bei 5564 Jährigen liegt die Prävalenz bei 0,9%, bei 65-74 Jährigen bei 4,0%, bei 75-84 bei 9,7 % und bei über 85-Jährigen bei 17,4%. Die Inzidenzrate ist doppelt so hoch bei Männern wie bei Frauen der gleichen Alterskategorie und steigt von 1,4 / 1000 in der Altersklasse von 55-59 Jahren auf eine Zahl von 47,4 / 1000 bei 90-Jährigen. Das lebenslange Risiko für Herzinsuffizienz beträgt für eine Person im Alter von 55 Jahren 30,2%, wobei jüngere Männer häufiger betroffen sind (10). Laut Statistik Austria waren bereits 2006 über etwa 200 000 Einwohner an Herzinsuffizienz erkrankt. Dies war auch die häufigste Indikation für eine Krankenhauseinweisung (11). 15 Trotz der therapeutischen Fortschritte ist die Prognose nach wie vor schlecht. Fünf Jahren nach der ersten Diagnosestellung beträgt die Überlebensrate nur 35 %. Damit bleibt die Herzinsuffizienz weiterhin eine tödliche Erkrankung (10). 1.4. Diagnostik der HI Bei Vorliegen der typischen Symptomen und Verdacht auf HI wird eine Reihe von diagnostischen Basisuntersuchungen (EKG, Thoraxröntgen, Laboruntersuchungen, Echokardiographie, Ergometrie.) durchgeführt, die eine detaillierte Abklärung und damit eine Diagnosesicherung erlauben. Diese Untersuchungen liefern uns die nötigen Informationen über die Ätiologie der Erkrankung, ihre Schwere, Begleiterkrankungen und sogar über die weiteren prognostischen Aussichten. Zu den einfachsten, nicht-invasiven und sehr aussagekräftigen Routineuntersuchungen zählen das EKG und die Echokardiographie, auf die im folgenden Abschnitt detaillierter eingegangen wird. 1.5. Echokardiographie Die transthorakale Farbdoppler –Echokardiographie hat große Bedeutung in der Diagnostik der HI. Die Untersuchung erlaubt die Differenzierung einer systolischen bzw. diastolischen HI, die Errechnung der Ejektionsfraktion und Kammervolumina und damit die Beschreibung der systolischen Funktion beiden Ventrikel, die Beurteilung aller Herzhöhlen inklusive Herzklappen, sowie die ätiologische Abklärung der Ursachen (12). 16 1.6. Diagnostische und prognostische Bedeutung des Elektrokardiogramms bei HI Ein EKG sollte bei jedem Patient mit Verdacht auf Herzinsuffizienz durchgeführt werden. Bei einem unauffälligen elektrokardiologischen Befund liegt die Wahrscheinlichkeit einer HI und damit einer LV-systolischen Dysfunktion unter 10 %. Im Gegensatz dazu kann ein EKG bei Vorliegen einer HI folgende Abnormalitäten zeigen: Sinustachykardie, Sinusbradykardie, atriale Tachykardie (Vorhofflimmern oder Vorhofflattern), ventrikuläre Arrhythmien, Ischämie, LVH, pathologische Q-Zacke, AV-Block, QRS-Dauer ˃120 ms mit der LSB-Morphologie (5). Die genannten EKG-Abnormalitäten sind wegweisend, wenn es sich um die Genese der Erkrankung handelt. Die Zeichen der LV-Hypertrophie (Sokolow- Lyon und Lewis-Index) mit hohen RAmplituden in den linksventrikulären Ableitungen, Erregungsleitungsverzögerungen, Zunahme der QRS-Dauer und Veränderungen der ST- Strecke weisen in Richtung einer arteriellen Hypertonie, Aortenklappenstenose oder einer obstruktiven Lungenerkrankung hin (3). Bei Nicht-Erkennen oder Nicht–Behandlung der Auslösefaktoren kommt es zu einer „ ungestörten“ Progression der LVH, die elektrokardiographisch in einer Zunahme der QRS –Dauer auf über 120 ms resultieren kann. Dies führt oft zu einer falsch-positiven Diagnose des LSB (13). Die allmähliche Verlängerung der QRS- Dauer über einen längeren Zeitraum (über Jahre) spricht eher für die Verlangsamung der Leitungsgeschwindigkeit als Folge der morphologischen und strukturellen Veränderungen im Bereich des linksventrikulären Myokards (Remodeling). Die plötzliche Zunahme der QRS- Dauer (innerhalb eines Jahres) mit entsprechenden Veränderungen in der QRS- Morphologie sprechen für einen beginnenden LSB (13). Eine QRS-Voltage von über 2100 µV (2,1 mV) in der Ableitung V3 mit gleichzeitig vorhandenem fortgeschrittenen LSB weist auf eine dilatative Kardiomyopathie nichtischämischer Ätiologie mit einer Sensitivität von 85% und einer Spezifität von 73 % hin(14). 17 Die Langzeitbeobachtung der Veränderungen in der QRS-Dauer ist von entscheidender Bedeutung für den Einsatz der Resynchronisationstherapie (CRT). Dabei spielt die genaue Interpretation der LSB- Morphologie eine besonders wichtige Rolle. Um das richtige Patientenkollektiv zu behandeln und damit unnötige CRT –Behandlungen zu vermeiden, ist eine richtige, vorsichtige gewissenhafte Diagnosestellung des Linksschenkelblocks erforderlich. Mit den folgenden vorgeschlagenen Kriterien lässt sich ein kompletter LSB beschreiben (15): ○ geschlechtsspezifisch, liegt ein LSB bei Männern bei einer QRS -Dauer von ≥ 140 ms vor und bei den Frauen von ≥ 130 ms. ○ QS oder rS in Ableitungen V1 und V2 , ○ typische M-Konformation des QRS-Komplexes in ≥ 2 folgender Ableitungen: V5, V6 , I und avL (Abbildung 2. und 3.) ○ die Anwesenheit der Q Welle ( früher ein Ausschlusskriterium) in Ableitungen I, V5 und V6 sollte als ein weiteres Kriterium in Betracht gezogen werden, da ein anteriorer apikaler Myokardinfarkt in der Präsenz des Linksschenkelblocks zur Bildung derartiger elektrokardiographischen Veränderungen führen kann (15). Abbildung 2. Typische EKG-Änderungen beim Linksschenkelblock (15) 18 Abbildung 3. Typische M-förmige Konfiguration in Ableitungen I, aVL, V5, V6 bei komplettem Linkschenkelblock (15) Ein häufiger EKG- Befund bei Patienten mit HI ist Vorhofflimmern. Bekannt ist der Zusammenhang zwischen Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz einerseits durch die gemeinsamen Risikofaktoren und anderseits wurde nachgewiesen, dass die HI das Vorhofflimmern verursachen kann, und umgekehrt. Die Präsenz des Vorhofflimmerns bei den herzinsuffizienten Patienten zeigt eine Assoziation mit dem Schweregrad der Erkrankung, wobei ein plötzliches Auftreten des Vorhofflimmerns im EKG mit einer schlechteren Prognose verbunden ist, besonders in den ersten vier Monaten der Diagnosestellung. Das Mortalitätsrisiko liegt in dem Fall bei 14%. Zu den weiteren Risikofaktoren, die das Mortalitätsrisiko stark negativ beeinflussen können, gehören Alter, Diabetes mellitus, periphere Gefäßerkrankung sowie positive Schlaganfallanamnese (16). Ventrikuläre Tachykardien (VT), die als Folge eines ektopen Reizbildungsorts im Ventrikelmyokard zustande kommen, präsentieren sich im EKG oft schenkelblockartig. Um die VT mit einem verbreiteten QRS-Komplex und einer Rechts- bzw. Linksschenkelblockkonfiguration von den supraventrikulären Tachykardien (SVT) unterscheiden zu können, müssen Kriterien wie Zeichen der AV-Dissoziation und die entsprechende Veränderungen in Ableitungen V1 (mono/biphasische Deformierung des 19 QRS- Komplexes oder das „ Notching“ im abfallenden Schenkel der S-Zacke) und V6 ( QZacke) erfüllt sein (3). Die alternierenden Veränderungen der T- Welle (T-Welle- Alternans, TWA) im EKG werden als Marker für die elektrische Instabilität angenommen und sprechen für eine erhöhte Anfälligkeit für arrhythmische Ereignisse, wie VT. Studien, wie von Klingenheben et al. und Narayan et al. berichten über den prädiktiven Wert des TWA für das Auftreten von VT und die Gesamtmortalität, bei Patienten mit HI ( NYHA-Klasse II-III) oder KHK, und einer LVEF ≤ 45% (17, 18). In Abwesenheit von T-Wellen- Veränderungen liegt die 1-Jahres- Überlebensrate über 90 % (18). Diese Erkenntnisse können besonders in Betracht gezogen werden, wenn es sich um die Auswahl der Patienten handelt, die von der Implantation eines ICD-Geräts profitieren könnten (19). Der AV-Block 1° ist bei gesunden Individuen, ohne im Vorfeld bestehende kardiovaskulären Erkrankungen anzutreffen, scheint aber unter solchen Bedingungen keinen prognostischen Wert zu haben. Im Gegensatz dazu, ist die Verlängerung des PQIntervalls ( ˃ 220 ms) bei Patienten mit stabiler KHK und geringer LVEF , als Zeichen der atrioventrikulären Blockierung, oft mit einem erhöhten Risiko für kardiologische Ereignisse (maligne Arrhythmien, akute atriale Ischämie, inferiorer Myokardinfarkt) und Gesamtmortalität assoziiert (20). Da sich also hinter dem AV-Block 1° auch andere kardiovaskulären Erkrankungen verbergen können, sollten regelmäßige Verlaufskontrollen bei Risikopatienten angestrebt werden. Mit Hilfe von genannten typischen elektrokardiographischen Konstellationen bzw. der Analyse der einzelnen EKG-Zacken schafft man einen Überblick über die elektro-pathophysiologischen Vorgänge am Herzen, strukturelle Veränderungen und erhält so die Hinweise auf zugrunde liegende Erkrankungen. In der Langzeitbeobachtung der Erregungsleitungsstörungen am Herzen ist das EKG, als einfachste, kostengünstigste und zugänglichste Methode, besonders gut geeignet. Die halbjährlichen bzw. jährlichen EKGKontrollen ermöglichen eine enge kontinuierliche Beobachtung der Risikopatienten und das rechtzeitige Erkennen der EKG-Abnormalitäten. 20 1.7. Therapie der HI Ziel der HI-Therapie ist eine Verbesserung der Symptomatik und der Leistungsfähigkeit des Patienten, was zu erhöhter Lebensqualität, einer Verhinderung der Progression der Erkrankung und besseren prognostischen Aussichten führt. Nach der Leitlinien der ESC besteht die Therapie der Herzinsuffizienz, die primär auf einer systolischen ventrikulären Dysfunktion beruht, aus einem nicht-pharmakologischen und einem pharmakologischen Zugang, der Implantation mechanischer Geräte sowie chirurgischen Interventionen (21): Tabelle 2. Therapie der Herzinsuffizienz nach ESC-Leitlinien (21) 1. nicht-pharmakologische Maßnahmen: -allgemeine Hinweise und Maßnahmen: Edukation der Patienten und Familienangehörigen, Gewichtskontrolle , Vermeidung von abnormalen Gewichtsverlust, Wasser/Alkoholrestriktion, Nikotinkarenz . - Sport und Ausdauertraining ( soweit möglich) 2.pharmakologische Maßnahmen: - ACE-Hemmer sind die Mittel der Wahl bei Patienten mit reduzierter systolischer ventrikulärer Funktion (EF ˂40-45%) - Diuretika: Schleifendiuretika, Thiazide und Metolazone, möglichst immer in Kombination mit ACEHemmern. - ß–Adrenorezeptorantagonisten (Betablocker), bei Patienten mit einer milden, stabilen HI, bei NYHAKlasse II-IV und in Kombination mit ACE-Hemmern und Diuretika, soweit keine Kontraindikationen bestehen. - Ivabradine bei unzureichender Herzfrequenzkontrolle (19) - Aldosteronrezeptorantagonisten–Spironolaktone, bei NYHA-Klasse II-IV, auch in Kombination mit ACE-Hemmern und Diuretika. - Angiotensinrezeptorantagonisten (AT II-Antagosnisten, ARB), bei einer ACE-Hemmerintoleranz. - Herzglykoside (Digoxin, Digitoxin) . - Antikoagulation, Antiarrhythmika. 3. Implantierbare Aggregate und Chirurgie - Revaskularisation (Katheteruntersuchung) - Herzschrittmacher - implantierbarer kardioverter Defibrillator (ICD) - Herztransplantation, VAD, Kunstherz - Hämodialyse. 21 1.8. Erregungsleitung am Herzen Die Erregung des Herzens entsteht normalerweise im Sinusknoten, der oft als der primäre Schrittmacher mit der höchsten Eigenfrequenz, bezeichnet wird. Der dort gebildete elektrischer Impuls leitet sich fächerförmig über die Vorhöfe aus, wobei die Erregungsübertragung von einer auf die nächste Myokardzelle über die kommunizierenden Verbindungen, die auch als Gap junctions bezeichnet werden, erfolgt (22). Die intraatriale Erregungsausbreitung mit einer Leitungsgeschwindigkeit von 0,3-0,6 m/s erreicht die nächste Station, den AV- Knoten, der sich im Bereich des atrio-ventrikulären Übergangs befindet. Der AV-Knoten, der sekundäre Schrittmacher mit einem Rhythmus von 25-40 Schläge/Minute, stellt die einzige Verbindung zwischen Vorhof und Ventrikel dar und führt über eine Ventilebene zum His-Bündel, wobei es zu einer Verzögerung der Leitungsgeschwindigkeit im kranialen Knotenabschnitt um etwa 10% kommt (22). Nach dem His –Bündel (Abb. 4) wird die Erregung über die zwei Tawara-Schenkel an die Herzkammern und über die Purkinje - Fasern an das restliche Myokard weitergeleitet. Während der Kammererregung befinden sich die Vorhöfe in einer Refraktärphase (intraatriale Erregungsrückbildung) und nach der vollständigen Erregung der Kammer kommt es ebenfalls zu einer (intraventrikulären) Erregungsrückbildung. Diese physiologische Vorgänge sind elektrokardiographisch von einzelnen EKG-Abschnitten (QRS- Komplex, ST-Strecke, T-Welle) repräsentiert (3). Die normale Herzfrequenz (Sinusrhythmus, 60-100 /min.) wird vom primären Schrittmacher, also dem Sinusknoten vorgegeben. Bei einem Ausfall des Sinusknotens übernimmt als erstes der AV-Knoten mit seiner Eigenfrequenz die Schrittmacherfunktion. Fällt auch der AV-Knoten aus wird diese Funktion von den hierarchisch untergeordneten Zentren ( His-Bündel, Purkinje-Faser) aufgenommen (22). Die Herzfrequenz wird nicht nur von den spezifischen „Automatiezentren“, sondern auch von versorgenden sympathischen und parasympathischen (vagalen) Nervenfasern gesteuert. Die Stimulation des Herzsympathikus (Vorhöfe, Ventrikelmyokard) führt zur Steigerung der Herzfrequenz (positive Chronotropie), der Herzkraft (positive Ionotropie) und zur Beschleunigung der AV-Überleitungszeit (positive Dromotropie) (22). 22 Eine Vagusstimulation (Sinusknoten, AV-Knoten) induziert die Verlangsamung der Herzfrequenz und der AV-Überleitungszeit, und wirkt damit dem Sympathikus entgegen(22). Abbildung 4. Vereinfachte Darstellung von Reizbildung und Erregungsleitung (3) Verzögerungen in der Erregungsleitung werden als Erregungsleitungsstörungen bezeichnet. Man unterscheidet sinuatriale (SA-Blockierung), intraatriale, atrioventrikuläre (AV-Blockierung) und intraventrikuläre Erregungsleitungsstörungen, mit einer Unterbrechung im Bereich der Tawara- Schenkel (Links / Rechtsschenkelblock) (3). 1.9. Erregungsleitungsstörungen bei der HI Die ventrikulären Leitungsstörungen unterscheiden sich in ihrer Prävalenz zwischen den Geschlechtern und Altersgruppen. Leitungsstörungen, wie LSB, RSB zeigen die höchste Prävalenz bei über 55-jährigen Männern (2,2 %), im Vergleich mit Frauen gleichen Alters. Die totale Prävalenz liegt bei 9,6%. LSB und RSB zeigen auch unterschiedliche Assoziationen mit kardiovaskulären Risikofaktoren und Krankheiten. Der LSB, RSB und Blockierungen unspezifischer Natur stehen meistens in Verbindung mit der koronaren Herzerkrankung, wobei der LSB mehr als RSB eine Assoziation mit der HI (25,0 % vs. 10,01%), Myokardinfarkt (30,0% vs. 14,7 %) und dem Diabetes mellitus (18,3 % vs. 23 10,03%) zeigt. Der LSB bzw. RSB sind oft bei peripheren vaskulären Erkrankungen (8,8%) zu finden (23). Der links-anteriore Hemiblock (LAHB) ist mit kardiovaskulären Erkrankungen wie Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Arrhythmie und arterieller Hypertonie assoziiert, aber nicht in so einem großen Ausmaß wie ein kompletter Linksschenkelblock. Die Prävalenz beträgt 0,2 % bei Patienten unter 45 Jahren bis 1,9 % bei den über 55-Jährigen. Den LAHB findet man auch bei gesunden Individuen. Im Vergleich zum LAHB ist der links-posteriore Hemiblock ( LPHB) eher eine Rarität (23). 1.10. Intra-atriale Erregungsleitungsstörungen Unter der intraatrialen Erregungsleitung versteht man die Impulsleitung vom Sinusknoten (SAN) auf die Vorhofmuskulatur, wobei die Erregung zuerst den rechten und danach den linken Vorhof erreicht. Nachdem die beiden Vorhöfe vollständig erregt sind, erreicht der elektrische Impuls den AV-Knoten. Die Veränderungen in diesem Abschnitt der Erregungsleitung werden durch die im EKG deformierten und verbreiteten P-Wellen erfasst. Die charakteristischen Deformationen der P-Welle (p-dextroatriale, p- sinistroatriale, p-biatriale) deuten auf den Ort der Erregungsleitungsstörung hin und können sogar einen groben Hinweis auf die Grunderkrankung geben (3). P-sinistroatriale Erregungsleitungsstörungen sind oft mit kardiologischen Erkrankungen wie Mitralklappenfehlern, arterieller Hypertonie oder dilatativer Kardiomyopathie assoziiert (3). Die strukturellen Veränderungen des Sinusknotens (s.u. im Text), das sog. Remodeling, bei Patienten mit HI resultieren nach den Ergebnissen einer Studie von Sanders et al. (24) aus einer Fehlfunktion des primären Herzschrittmachers und werden als Ursachen der klinischen Bradykardien angenommen. Deswegen sollte der Einsatz von Medikamenten mit negativ-chronotroper Wirkung streng kontrolliert werden. 24 Strukturelle Veränderungen im SAN bei der HI nach Sanders et al.(24) (1) anatomische und strukturelle Veränderungen entlang der Crista terminalis ; (2) gestörte Sinusknotenautomatie durch eine prolongierte CSNRT (corrected sinus node recovery time ), sowie sinu- atriale Erregungsleitungsverzögerung (prolongierte SACT); (3) prolongierte intrinsische Zykluslänge der Vorhofaktionen. 1.11. Linksschenkelblock bei der HI Der Linksschenkelblock ist oft bei den strukturellen Herzerkrankungen wie koronare Herzerkrankung, dilatativer Kardiomyopathie oder Herzklappenerkrankungen anzutreffen. In der gesunden Normalbevölkerung ist die Prävalenz des Linksschenkelblocks niedrig und liegt zwischen 0,1-0,8 %. (25) Nach Berichten des Italian Network on Congestive Heart Failure konnte bei 25% der herzinsuffizienten Patienten ein LSB und bei 6% der Patienten ein RSB diagnostiziert werden. (26) Patienten mit einem bekannten LSB, ohne weitere Herzerkrankungen haben ein Mortalitätsrisiko von nur 1,3 %, wohingegen Patienten mit einem neu erworbenen LSB in Alter von ˃ 44 Jahre ein höheres Mortalitätsrisiko (10,0 %) und damit schlechtere prognostischen Aussichten haben. (27) 1.12.Pathophysiologie des Linksschenkelblocks und seine Beziehung zur HI Durch die Unterbrechung oder starke Verzögerung der elektrischen Impulsleitung beim LSB wird die Depolarisation des Septums, sowie des linken Ventrikels von rechts nach links durchgeführt, d.h. vom rechten Tawara - Schenkel ausgehend. In dem Fall beginnt die Aktivierung auf der rechten septalen Oberfläche, die auf der linken Seite des Septums der Basis des vorderen Papillarmuskels entspricht (14). Von dieser Stelle breitet sich der Impuls auf den ganzen rechten und transseptal auf den linken Ventrikel aus. Zuerst erreicht die Anregungswelle die vorderen und hinteren Anteile des linken Ventrikels, erst danach wird die freie Ventrikelwand durch die zellulären Verbindungen oder durch die distal- liegenden peripheren Faszikeln depolarisiert (14). 25 Diese Abnormalitäten führen zu einer asynchronen elektrischen Aktivierung des Myokards mit einer verspäteten Aktivierung des linken Ventrikels. Als Folge dieses Pathomechanismus kommt es zu einer Verschlechterung der linksventrikulären systolischen und diastolischen Funktion sowie zu den weiteren hämodynamischen Veränderungen, die mit einer Erniedrigung des Herzschlagvolumens bzw. der linksventrikulären Auswurfsfunktion einhergehen (28). Mit Hilfe von 3-dimensionalen Abbildungssystemen (3D- contact and noncontact mapping systems) konnte bei Patienten mit Herzinsuffizienz und LSB- Morphologie, unabhängig von der Dauer des QRS-Komplexes, drei verschiedene Linksschenkelblockmuster (anteriore, laterale , inferiore line of block) dargestellt werden. Diese Erkenntnisse untermauern die Tatsache, dass es sich beim LSB um eine komplexe heterogene Erregungsleitungsstörung handelt, die durch die auf verschiedenen anatomischen Ebenen angeordneten Aktivierungssequenzen generiert wird. Im Gegensatz zu invasiven Bildgebungsverfahren ist das 3D- Mapping besonders hilfreich bei der Lokalisierung der Stimulationsstelle vor der Implantation der ICD/ CRT- Geräte (29). Die Untersuchungen von Ho-Joong et (30) al. zeigen, dass der isolierte LSB durch die Verlangsamung der diastolischen Flussdauer die koronare Perfusion des LAD beeinträchtigt. Langfristig können der persistierende LSB und sich entwickelnde septale Hypoperfusion myokardiale Schäden im Versorgungsgebiet der LAD verursachen und damit die kardiale Funktion negativ beeinflussen. Die Assoziation des LSB mit der KHK ist allgemein bekannt. 48 % der Patienten, bei denen im Rahmen der Framingham Studie (5,209 Teilnehmer) ein LSB entdeckt wurde, entwickelten eine KHK oder Herzinsuffizienz. Nach 10 Jahren Beobachtungsdauer lag die Mortalitätsrate bei 50 % und nach 18 Jahren hatten nur 11 % der Patienten keine Zeichen der genannten kardiovaskulären Erkrankungen (25, 31). Aufgrund der hohen Mortalitätsrate stellt sich die Frage, zu welchem Zeitpunkt die Koronarangiographie in dieser Patientenpopulation als eine effektive, leider invasive, Methode zur Identifizierung der KHK zum Einsatz kommen soll. Bisherige Studien zeigen, dass sogar bei 60 % der Patienten mit einem LSB, die eine CA durchlaufen, keine KHK nachgewiesen werden konnte (32). Zu diesem Zweck wurden in den Studien von Keles et.al und Abrol et. al die demographischen und die klinischen Charakteristika der Patienten mit bzw. ohne KHK bei vorliegendem LSB evaluiert. Als Ergebnis wurde ein Model mit 26 sechs unabhängigen Variablen (familiäre Anamnese, Rauchen, Angina pectoris, Alter , arterielle Hypertension, Hyperlipidämie) präsentiert, mit einer signifikanten prädiktorischen Aussagekraft von 87 % für die Patienten mit KHK und 90 % für die Patienten ohne KHK (32, 33). Der LSB gilt als unabhängiger Risikofaktor bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) mit einer hohen 1-Jahr- Gesamtmortalitätsrate von 5,0 % im Vergleich mit Patienten deren QRS-Dauer unter 120 ms liegt (1,9%). Verglichen mit einem bereits diagnostizierten oder länger bestehenden LSB, ist ein neu diagnostizierter LSB in Kombination mit Symptomen wie Brustschmerz, Dyspnoe oder Synkope eher mit einem akuten Myokardinfarkt assoziiert (34, 35). Die Präsenz des isolierten LSB könnte langfristig zur Entwicklung bzw. zur Progression der Herzinsuffizienz führen. Deswegen ist ein frühes klinisches Management im Sinne einer sekundären Prävention von großer Bedeutung, um die Zeichen der Erkrankung rechtzeitig zu erkennen und therapeutisch behandeln zu können (Abb. 5.). Linksschenkelblock symptomatische Patienten Symptome der HI ↓ asymptomatische Patienten Symptome der KHK Synkope Risikofaktoren der KHK ↓ ↓ Holter- EKG Echokardiogramm ↓ ↓ Ausschließen : ↓ Myokardperfusion - IDCM + - CAD - VHD - Myocarditis - Alkoholische CM - Amyloidosis CA + EPU - + - Beobachtung Pacing Event-Recorder Beobachtung Abbildung 5. Klinisches Management des Linksschenkelblocks (25) 27 Ein iatrogener Linksschenkelblock ist eine seltene Komplikation bei der linksventrikulären Katheterisation oder koronaren Angiographie mit einer Inzidenz von 0,17%. Dabei handelt sich normalerweise um einen transienten LSB, der sich nach Intervention spontan zurückbildet (36). 1.13. Prognostische Wertigkeit der QRS Prolongation bei der HI Die Antwort auf die Frage, ab wann bzw. ab welchem Wert die Verbreiterung des QRSKomplexes als prognostisch wichtig angenommen werden soll, ist noch nicht mit Sicherheit gegeben. Die QRS- Verbreiterung über 120 ms bei der HI zeigt eine Assoziation mit einzelnen demographischen und klinischen Charakteristika der Patienten, wie hohes Lebensalter, männliches Geschlecht, höhere NYHA- Klasse, reduzierte LVEF, chronisches Vorhofflimmern, sowie mit einzelnen Medikamenten (ACE-Hemmer, Digoxin, Diuretika, Amiodaron), die oft in der Therapie der HI verschrieben werden. In dem Fall gilt ein verbreiteter QRS- Komplex bzw. ein LSB als ungünstiger prognostischer Faktor, mit einer hohen Gesamtmortalitätsrate und mit erhöhtem Risiko eines plötzlichen Todes von 35% (26). Eine graduierte Prolongation der QRS-Dauer über die Zeit deutet auf eine Progression der Erregungsleitungsstörung hin und zwar eher als Folge einer LV-Dilatation oder LVHypertrophie (15). Nach den Ergebnissen der Studie von Kalra et al. dürfte schon eine QRS-Dauer von 120 ms mit einem signifikant höheren Risiko für kardiologische Ereignisse, wie plötzlicher Tod oder der Notwendigkeit einer Herztransplantation, verbunden sein. Das „Ereignis – freie-Überleben“ lag nach einem Beobachtungsintervall von 2-3 Jahren bei 46,9 % (QRS≥120 ms) bzw. bei 83,6 % (QRS˂120 ms). Bei einer „mittelschweren“ Verbreiterung des QRS- Komplexes (120-150 ms) in einem Patientenkollektiv unterschiedlicher NYHAKlasse (I-IV) die Chancen für eine Ereignisfreiheit fast bei 50 % liegen (37). Eine andere Studie, durchgeführt von Shamim et al.(38) bestätigt diese Erkenntnisse und zeigt, dass die inkrementellen Veränderungen der QRS Dauer innerhalb von 12 Monaten dabei helfen können, die Hochrisikopatienten zu identifizieren. Die 20 %-ige Veränderung der QRS-Dauer innerhalb des gegebenen Zeitraum wurde als rapide QRS- Prolongation bezeichnet und deutet auf eine schnelle Progression der HI hin. 28 Die Veränderung der QRS- Dauer kann als einfache Kennzahl für die Beurteilung des Krankheitsverlaufs der herzinsuffizienten Patienten oder der Patienten, die sich auf einer Warteliste für die Herztransplantation befinden, genutzt werden. Bei einer rapiden QRSProlongation sollte frühzeitig der therapeutische Einsatz der CRT überlegt werden. Nach heutigen Erkenntnissen wird aber über den Einsatz der Resynchronisationstherapie trotz der Therapieresistenz bei einer QRS –Dauer unter 150 ms kontrovers diskutiert. Mehrere Studien berichten sogar über den fehlenden klinischen bzw. therapeutischen Effekt der CRT in dieser Patientenpopulation (15, 39, 40). 1.14. CRT ( Kardiale Resynchronisationstherapie ) Kardiale Resynchronisationstherapie ist eine nichtpharmakologische, elektrotherapeutische Maßnahme, die in der Behandlung von Herzrhythmusstörungen bzw. Erregungsleitungsstörungen am Herzen eingesetzt wird. Im Rahmen der CRT werden energiearme elektrische Impulse an beide Ventrikel abgegeben, um ihre synchrone mechanische Aktivierung zu erzielen. Zu diesem Zweck werden auch die ICD/CRT Geräte subpektoral implantiert. Die ICD/CRT – Geräte oder Dreikammer- Schrittmacher – Systeme unterscheiden sich durch die Möglichkeit der biventrikulären Stimulation von den herkömmlichen Herzschrittmachern, die nur in der Lage sind die rechte Herzkammer zu stimulieren. Bei einem ICD/CRT Gerät wird eine zusätzliche Sonde, die den linken Ventrikel stimuliert , über den Koronarsinus vorgeschoben (28, 41). Die CRT stellt eine effektive Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz dar. Sie führt durch die Regulation der kardialen Asynchronie zu einer Verbesserung der systolischen und diastolischen Funktion, mit Erniedrigung des LVESV und Erhöhung der LVEF, sowie zur Erniedrigung der mitralen Regurgitation. Die Verbesserung der globalen Herzfunktion und damit der Symptomatik ermöglicht eine erhöhte Lebensqualität. Im Vergleich zu einer optimalen medikamentösen Therapie zeigt die CRT eine signifikante Reduktion des Todesrisikos, sowie eine erniedrigte Anzahl an Krankenhausaufenthalten, die aufgrund der Progression der HI nötig wären (42). 29 1.15. Welche Patienten profitieren von CRT ? Die CRT sollte bei den Patienten angewendet werden, die auch von dieser therapeutischen Methode profitieren können. Mehrere randomisierte Studien, die die Vorteile der CRT evaluierten, wurden in einem bestimmten Patientenkollektiv durchgeführt. Zu diesem Zweck wurden Patienten mit den üblichen Einschlusskriterien gewählt, wie herzinsuffiziente Patienten der NYHA –Klasse III-IV unter einer optimalen medikamentösen Therapie, mit einer LVEF ≤ 35%, einem Sinusrhythmus und einer QRSDauer ≥120/≥130 ms.Bei diesen Patienten wurde eine CRT mit zusätzlicher Schrittmacherbzw. Defibrillatorfunktion empfohlen (43). Die Ergebnisse der durchgeführten Studien zeigen, dass die CRT bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer HI mehrere Vorteile bringt und mit einer Senkung der Gesamtmortalitätsrate um 28 % assoziiert ist (44). Im Rahmen der CRT durchgeführtes (AV- synchronisiertes) linkventrikuläres Pacing zeigt kurzfristig bessere klinische Effekte bei Patienten mit einer langen (˃150 ms) QRS –Dauer im Vergleich zu einer QRS-Dauer von 120-150 ms. (29) Nach der COMPANION Studie profitieren Patienten ohne Linksschenkelblock nicht signifikant und Patienten mit einer QRS-Verbreiterung ≤147 ms überhaupt nicht von einer CRT- Therapie (40). Da Männer und Frauen typischerweise unterschiedliche QRS- Dauer bei einem vorliegenden LSB aufweisen, erwartet man beim weiblichen Geschlecht die ersten Vorteile der CRT schon bei einer QRS-Dauer ≥ 130 ms.. Im Gegensatz dazu, bringt Männern eine CRT bei einer QRS-Dauer von ˂ 140 ms keine Vorteile, während eine CRT bei einer QRS –Dauer zwischen 140-159 ms kleine Vorteile bringt (15). Die Ergebnisse der MIRACLE und CONTAK CD Studien zeigen, dass Patienten mit einem Rechtsschenkelblock und erhaltener CRT unter einer Langzeitbeobachtung von 6 Monaten im Vergleich zur Kontrollgruppe keine signifikanten Veränderungen in der Gesamtsterblichkeitsrate, der Progression der Herzinsuffizienz und Verbesserung der Lebensqualität aufweisen (45). Allgemein, sind die Vorteile der CRT bei Patienten mit Rechtsschenkelblock und bei Patienten mit einer unspezifischen intraventrikulären Erregungsleitungsstörung (IVCD – intraventricular conduction delay) noch nicht ganz geklärt. 30 Es wurde festgestellt, dass der RSB oft mit einer ischämischen Kardiomyopathie, Hyperlipidämie und männlichem Geschlecht assoziiert ist. In dieser Patientenpopulation führt eine CRT –Behandlung zu keinen signifikanten Veränderungen der linksventrikulären Dimensionen bzw. Funktion, sowie zu keiner Verbesserung der Symptomatik der Herzinsuffizienz. Bei zusätzlicher linksventrikulärer Dyssynchronie kommt es bei den CRT –Empfänger mit RSB zu einem, im Vergleich mit LSB, kleinerem reversen kardialen Remodeling. Eine signifikante LV-Verspätung scheint dementsprechend wichtig für die Selektion der CRT- Kandidaten zu sein (46, 47). Trotz einem verlängerten QRS- Komplex, findet man unter Resynchronisationstherapie auch die Patienten, bei denen aufgrund der unterschiedlichen ätiologischen Faktoren der Herzinsuffizienz, der positive therapeutische Effekt fehlt (non–responders). Die ischämischen Bereiche zum Beispiel, die als Folge der kardiologischen Erkrankungen (Myokardinfarkt, KHK) zustande kommen, zeigen eine schlechte Reaktion auf die elektrische Stimulation. Nach Reuter et. al zeigen Patienten mit einer idiopathischen dilativen CMP (45% vs. 33%) und Patienten ohne stattgefundenem Myokardinfarkt (18% vs. 33%) ein besseres Ansprechen auf die CRT (48). 1.16 Die Ziele der Studie Wie man sieht, kann die QRS- Breite (abhängige Variable) durch das Vorhandensein der verschiedenen klinischen Faktoren und Begleiterkrankungen verändert werden. Da aber der Einfluss von Begleiterkrankungen auf die Prävalenz und die Progredienz der QRSVerbreiterung in einem hochselektiven Kollektiv nicht genug erforscht wurde, war das Ziel dieser Studie durch die Evaluation der demographischen und klinischen Charakteristika der Patienten mit Herzinsuffizienz den Zusammenhang zwischen klinischen Faktoren, Begleiterkrankungen und QRS-Breite zu untersuchen. Der CHA2DS2-VASc Score, auch als allgemeiner kardiovaskulärer Risikoscore, erlaubt nach dem Vorhandensein der entsprechenden Risikofaktoren (Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, Alter zwischen 65-74, weibliches Geschlecht, vaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus, stattgefundener Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke, TIA) das Errechnen des individuellen Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern bzw. die Identifikation der Hochrisikopatienten für die kardiovaskuläre Ereignisse (49). Die gleichzeitige Präsenz mehrerer Risikoeigenschaften bedeutet eine höhere Risikogruppe. 31 Ob eine Hochrisikogruppe gemäß CHA2DS2-VASc Score gleichzeitig eine Hochrisikogruppe für das Auftreten der Erregungsleitungsstörungen darstellt, wurde ebenfalls im Rahmen dieser Studie geprüft. Es wurden alle Risikofaktoren des CHA2DS2VASc Scores individuell berücksichtigt. Ein weiteres Ziel der Studie war; die zeitabhängige Veränderungen der QRS-Breite bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu analysieren. Es gibt nur wenige Studien die sich mit dem natürlichen Verlauf der QRS-Breite beschäftigten. Da die QRS-Prolongation auf eine Progression der Herzinsuffizienz hindeutet, wäre es sinnvoll die QRS-Breite zur Identifikation von Hochrisiko-Patienten, die frühzeitig von der CRT-Therapie profitieren können, heranzuziehen. 32 2. Material und Methoden 2.1. Studiendesign Die Studie wurde retrospektiv–monozentrisch an der klinischen Abteilung für Kardiologie der Medizinischen Universitätsklinik Graz durchgeführt. Alle Patienten, die im Zeitraum von Oktober 2009 bis Oktober 2010 in der Kardiomyopathie- Ambulanz (CMP-A) untersucht wurden, wurden auch eingeschlossen. Aus dem gesamten Patientengut wurden die Patienten gewählt, die die Einschlusskriterien erfüllten. Die Patienten, deren Daten nicht vollständig im EDV-System erfasst wurden oder die Patienten die der Teilnahme an der Studie nicht zugestimmten, wurden ausgeschlossen. Die Studie wurde am 26.01.2011 von der Ethikkommission begutachtet und mit der Nummer 23-180 ex 10/11 genehmigt. Einschlusskriterien Alle Patienten die in die Studie eingeschlossen wurde, hatten eine manifeste Herzinsuffizienz und keine implantierbare Aggregate, die elektrische Aktivität des Herzmuskels beeinflussen konnten. 2.2. Datenerhebung Die Datenerhebung erfolgte durch das MEDOCS - Krankenhausinformationssystem und die digitale Datenbank der steirischen Krankenhausgesellschaft KAGES. Die entnommenen Informationen wurden in einer mit Microsoft Office Excel 2010 erstellten Datenbank gespeichert und bearbeitet. Die in der Datenbank gespeicherten Patientendaten enthielten folgende Patientencharakteristika: 1. Demographische Daten : Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Telefonnummer, Postleitzahl, Screeningsdatum, besuchte Ambulanz. 33 2. Relevante Erkrankungen : Arterielle Hypertonie, Vorhofflimmern, Vorhofflattern, Diabetes mellitus, Insulinpflichtiger D.M., Zentrale Arterielle Verschlusskrankheit, Periphere Arterielle Verschlusskrankheit, Z.n. Insult bzw. Transistorische Ischämische Attacke (TIA), Chronische Herzinsuffizienz, Z.n. kardialer Dekompensation, Koronare Herzkrankheit, Niereninsuffizienz. 3.Kardiale Charakteristika : EKG-Rhythmus, pAVK-Stadium, NYHA-Stadium, Ejektionsfraktion, implantierter Cardioverter Defibrillator. 4. Relevante Medikation : ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Beta-Blocker, Antiarrhytmika Klasse I / III, Digitalis, Kalziumantagonisten, Aldosteronantagonisten, Diuretika, OAK, ASS, Clopidogrel. Eine weitere Form der Datenerhebung war die Analyse der einzelnen EKG-Befunde. Mindestens drei EKG-Befunde wurden nach den entsprechenden Kriterien (unter dem zeitlichen Abstand von mindestens einem Jahr) ausgesucht, beurteilt und gespeichert. Auf diese Weise wurde die Basis für eine Langzeitbeobachtung geschaffen. Die EKG-Analyse beinhaltete die Bestimmung des Rhythmus, der Herzfrequenz, des Lagetyps sowie die Nachmessung der EKG-Zeiten ( P-Welle, PQ- Zeit, QRS- Dauer, QTZeit je nach Herzfrequenz) mit dem EKG-Lineal, rein deskriptive Formanalyse und zum Schluss wurde der aktuellste Befund mit den vorherigen EKG-Befunden verglichen. Nach der Analyse wurden die jeweiligen EKG-Befunde in einem A4 Format gescannt und mit der laufenden Patientennummer sowie mit dem Datum der EKG- Anfertigung beschriftet und gespeichert. Während der EKG-Analyse konnten bei manchen Patienten die temporären (nur zu einem bestimmten Zeitmesspunkt auftretende) Veränderungen der QRS-Dauer, im Sinne einer Verbreiterung des QRS-Komplexes, festgestellt werden. Diese QRS-Verbreiterung wird als intermittierender Schenkleblock definiert. Ansonsten, hatten diese Patienten eine normale QRS-Dauer. Im Vergleich dazu, wird eine QRS-Verbreiterung, die zu allen Messzeitpunkten feststellbar war, als ein kontinuierlicher Schenkelblock definiert. 34 2.3. Analyse Die erhobene Daten wurden mit Hilfe der Software SPSS ( Statistical Package for the Social Sciences) analysiert und statistisch ausgewertet, mit der Erfassung der Häufigkeitsverteilungen, Mittelwerten und der Standardabweichungen. Um die Häufigkeit der QRS-Verbreiterung und ihre allgemeine Wahrscheinlichkeit in Bezug auf die verschiedene Risikofaktoren (CHA2DS2-VASc, NINS, Vorhofflimmern oder Vorhofflattern) zu prüfen, wurde eine 2x2 Kreuztabellen – Analyse (SPSS) verwendet. Die Signifikanz der Ergebnisse wurde durch das Heranziehen des zweiseitigen exakten Tests nach Fisher bzw. des Chi-Quadrat-Tests beurteilt. Die statistisch ausgewerteten Daten werden in den folgenden Seiten teilweise unter Benutzung des Microsoft Excel 2010 diagrammartig oder tabellarisch präsentiert. 35 3. Ergebnisse 3.1 Demographische Daten des Patientenkollektivs Insgesamt wurden die Datensätze von 537 Patienten gesammelt. Die Datensätze stammen aus der allgemeinen kardiologischen und CMP - Ambulanz der Universitätsklinik Graz. Durch das Einbeziehen der entsprechenden Kriterien (Einschlusskriterien), wie eine bestehende Herzinsuffizienz und keine implantierte ICD-Geräte, wurde das gesamte Patientenkollektiv auf eine Anzahl von 177 Patienten verkleinert. 301 Patienten hatten eine manifeste Herzinsuffizienz mit einer mittleren Auswurfsfunktion von 41 %. Davon hatten 177 Patienten kein bzw. 124 Patienten ein implantiertes ICD-Gerät. Die 124 Patienten wurden letztendlich aus der Studie ausgeschlossen. 177 Patientenakten erfüllten die Einschlusskriterien der Studie, wobei die Nicht Verfügbarkeit der notwendigen Patientenakten zu einer weiteren Einschränkung des Patientenkollektivs auf schlussendlich 87 Studienteilnehmer führte. Die hohe Ausschlussrate war durch das Fehlen der gesamten Patientenakten oder durch die geringe Anzahl der EKG-Befunde (notwendiger zeitlicher Abstand zwischen der einzelnen Befunde konnte nicht geschaffen werden) bedingt. 3.2. Geschlechterverteilung Im gesamten Kollektiv (87 Patienten) waren 63 Männer und 24 Frauen. Männer Frauen 28% 72% Abbildung 6. Geschlechterverteilung im untersuchten Kollektiv 36 Das durchschnittliche Alter der analysierten Patienten betrug 60,5 Jahre mit einer Standardabweichung von ± 14,2. Das minimale Alter betrug 20 Jahre und das höchste Alter lag bei 85 Jahren. 3.3. Mittlere QRS-Breite und Verteilung der Schenkelblockbilder Um im gewählten Patientenkollektiv die Patienten mit Erregungsleitungsstörungen bzw. Schenkelblockbildern (Bundle Brunch Block – BBB) zu erfassen, wurden im Rahmen der EKG-Analyse manuelle Messungen der Breite des QRS- Komplexes durchgeführt. Die mittlere QRS- Breite bei allen Patienten betrug 120 ms ± 30. Insgesamt hatten 42 Patienten einen Schenkelblock (SB), mit einer mittleren QRS- Breite von 143 ms ± 25. Davon hatten 28 Patienten einen kontinuierlichen und 14 Patienten einen temporären (intermittierenden) Schenkelblock. Die maximale QRS- Breite von 204 ms wurde in dieser Gruppe gemessen. 45 Patienten hatten keinen Schenkelblock. ø Schenkelblock kontinuierlicher SB temporärer SB 14 Pat. 45 Pat. 28 Pat. Abbildung 7. Verteilung der Schenkelblockbilder im untersuchten Kollektiv 37 3.4. Verteilung der Risikofaktoren Die häufigsten Nebendiagnosen der Studienteilnehmer waren arterielle Hypertonie (n=59), koronare Herzkrankheit (n=40), gefolgt von Vorhofarrhythmien, wie Vorhofflimmern oder Vorhofflattern (n=35), vaskuläre Erkrankungen (n=28), Niereninsuffizienz (n=24) und Diabetes mellitus (n=20). Vorhofflimmern o. Vorhofflattern NINS Stroke/TIA n-Patienten vask.Erkrankungen Diabetes Mellitus arterielle Hypertonie 0 10 20 30 40 50 60 70 Abbildung 8. Verteilung der Risikofaktoren Es konnte ein tendenziell signifikanter Zusammenhang zwischen den einzelnen Risikofaktoren, wie Geschlecht und vaskulären Erkrankungen und dem Auftreten der Schenkelblockbilder festgestellt werden. 60% Schenkelblock (%) 50% 40% 30% Männer Frauen 20% 10% 0% Pat. mit BBB Abbildung 9. Geschlechtsspezifische Verteilung der Schenkelblockbilder 38 Bei 33(52,4%) Männer lag ein Schenkelblock vor. Im Vergleich dazu hatten 9 (37,5%) von 15 (62,5%)Frauen einen Schenkelblock (p=0,23). Schenkelblock(%) 60% 50% 40% 30% 20% Risikofaktor vorhanden 10% Risikofaktor nicht vorhanden 0% Abbildung 10. Zusammenhang zwischen Schenkelblockbildern und Risikofaktoren Bei Vorliegen des Risikofaktors „ vaskuläre Erkrankung“ konnte bei 10 (35,7%) von 28 Patienten ein Schenkelblock diagnostiziert werden und in der Gruppe ohne vaskulären Erkrankungen (n=59) hatten 32 (54,2%) Patienten einen Schenkelblock. Nach der Signifikanzberechnung (p=0,11) könnte man sagen, dass ein tendenziell-signifikanter Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen vorliegt, im Sinne einer höheren Schenkelblock-Prävalenz in der Patientengruppe ohne vaskuläre Erkrankungen. Von 59 Patienten mit arterieller Hypertonie hatten 27 (45,8 %) einen Schenkelblock. Die Häufigkeitsverteilung der Schenkelblockbilder scheint entsprechend der Ergebnisse (p=0,647) keinen relevanten Zusammenhang mit arterieller Hypertonie zu haben. Bei der Gegenüberstellung der Patientengruppen mit/ohne weitere Risikofaktoren wie Diabetes mellitus (50,0% vs. 47,8%), Stroke / TIA (45,5% vs.48,7%), Vorhofflimmern bzw. Vorhofflattern (45,7% vs. 50,0%) und Niereninsuffizienz (50,0% vs. 47,6%) konnte ebenfalls kein signifikanter Unterschied bezüglich der SB-Häufigkeit festgestellt werden. Der kumulative Effekt mehrerer Risikofaktoren bzw. ein höherer CHA2DS2VASc – Score konnte nicht mit einem erhöhten Risiko für Schenkelblockierung assoziiert werden. Der 39 mittlere CHA2DS2VASc–Score bei Patienten mit und ohne Schenkelblock (3,0 vs. 3,2) unterschied sich nicht signifikant (t-test; p=0,628). Da die koronare Herzkrankheit als ein unabhängiger Risikofaktor in der Entstehung der Herzinsuffizienz gilt und oft mit der Entwicklung der Schenkelblockierungen assoziiert ist (21,31) wurde dementsprechend die Patientengruppe mit bekannter KHK evaluiert. Von insgesamt 40 Patienten, mit bekannter KHK, wurde bei 16 Patienten bereits eine chirurgische Revaskularisation vorgenommen. 47 Patienten hatten keine bekannte KHK. Abbildung 11 gibt Schenkelblockierungen Auskunft in den über die Verteilung Patientengruppen, die bzw. Häufigkeit sich durch der die Anwesenheit/Abwesenheit des Risikofaktors „KHK“ voneinander unterscheiden. In der Gruppe ohne bekannte KHK (53,6%) hatte fast die Hälfte der Patienten (48,9%) einen Schenkelblock. In der Patientengruppe mit bekannter KHK (46,4 %) hatten 19 Patienten (47,5 %) einen Schenkelblock. Ein weiterer interessanter Punkt war die Tatsache, dass die SB-Prävalenz in der Patientengruppe mit bekannter KHK ohne chirurgische Revaskularisation (34,6%)kleiner war als in der Gruppe mit einer bereits operierten KHK (71,4%), (p= 0,084). KHK nicht-op. KHK operiert ØKHK 0% 20% 40% 60% 80% Schenkelblock(%) Abbildung 11. Zusammenhang zwischen den Schenkelblockbildern und KHK Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung konnte nicht eindeutig geklärt werden, woher der große Unterschied zwischen den letzten zwei Patientengruppen kommt. Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass die bereits operierten Patienten, gleichzeitig die kränkeren Patienten waren mit einer umfangreicheren KHK. 40 Die folgende Tabelle präsentiert die mittlere Auswurfsfunktion der Patienten mit KHK, ohne KHK und bereits operierten KHK. (s. Tab.3 ) KHK( operiert) LVEF (%) STABW (%) KHK non- KHK 38 43 37 9 10 11 EF KHK insg.(%) 39 STABW (%) 11 Tabelle 3. Mittlere LV-Ejektionsfraktion (LVEF) mit Standardabweichung in unterschiedlichen Patientengruppen; LVEF KHK insg. = alle KHK-Patienten (operiert bzw. nicht-operiert). Wie man aus Tabelle 3. ersehen kann, ist der Unterschied in der Auswurfsfunktion zwischen den Patientengruppen nicht so drastisch. Die LVEF der Patienten mit KHK unterscheidet sich nicht signifikant von der LVEF der Patienten mit einer CMP ohne KHK (t-test; p=0,66). Innerhalb der Patientengruppe mit KHK, hatten die Patienten mit operierter KHK eine tendenziell schlechtere Auswurfsfunktion (t-test; p=0,06) als die nicht-operierten Patienten. 3.5.Häufigkeitsverteilung der Schenkelblockbilder unter Berücksichtigung der Begleitmedikation Betablocker gehören erwarteter Weise zu den häufigsten verschriebenen Medikamenten im untersuchten Patientenkollektiv. Wohl aufgrund der hohen Betablocker-Prävalenz konnte kein Zusammenhang zwischen der Therapie mit Betablockern und einem häufigeren Auftreten der Schenkelblockierungen festgestellt werden. Insgesamt 81 (93,1%) Patienten nahmen Betablocker ein, davon hatten 39 (48,1%) einen Schenkelblock. Unter den sechs Patienten (6,9%) die keine Betablocker einnahmen, hatten jeweils 3 Patienten einen bzw. keinen Schenkelblock. Zweithäufigste Medikamentengruppe waren die Hemmer des Renin- Angiotensin- Systems (ACE-Hemmer und AT1- Antagonisten). Von 76 Patienten (87,36%), die im Rahmen der 41 Herzinsuffizienztherapie RAS-Antagonisten erhielten, hatten tendenziell (p=0,1) mehr Patienten (51,3%) einen Schenkelblock im Vergleich zu den Patienten, die keine RASAntagonisten verschrieben bekommen hatten (27,3%). Ein ähnliches Ergebnis konnte für die Patienten unter diuretischer Therapie (58,6%) gezeigt werden. Tendenziell mehr Patienten (p=0,08) unter diuretischer Therapie hatten einen Schenkelblock im Vergleich mit den Patienten (41,4%) die keine Diuretika einnahmen (56,9% vs. 36,1 %). Die Einnahme von Antiarrhythmika und Digitalis zeigte keinen signifikanten Einfluss auf die Wahrscheinlichkeitsverteilung der Schenkelblockierungen. Die Abbildung 12 zeigt eine Übersicht der Medikamentengruppen, sowie die Verteilung der Schenkelblockierung innerhalb der verschiedenen Medikamentengruppen. Diuretika Digitalis nein Antarrhythmika ja Betablocker RAS-Hemmer 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Schenkelblock(%) Abbildung 12.Verteilung der Schenkelblockbilder in verschiedenen Medikamentengruppen 42 3.6. Altersabhängigkeit der QRS- Breite Ein weiterer Aspekt der vorliegenden Studie, war die Untersuchung eines potentiellen Zusammenhangs zwischen der Häufigkeit der Schenkelblockierungen bzw. der Änderung der mittleren QRS- Breite mit dem (steigenden) Alter der Patienten. Aus der Abbildung 13 wird deutlich, dass es in diesem Patientenkollektiv keinen Zusammenhang zwischen der QRS-Breite und dem Alter gab. Abbildung 13. Mittlere QRS-Breite in Bezug auf das Alter 43 3.7. Veränderung der QRS- Breite in Abhängigkeit von Ruhe- Herzfrequenz Die Abbildung 14 zeigt, wie sich die QRS-Breite und die Ruhe-Herzfrequenz (HF) bei den untersuchten Patienten zueinander verhalten. Zu diesem Zweck wurden zuerst die Patienten mit dem Schenkelblock unabhängig von den Patienten ohne Schenkelblock (QRS schmal) analysiert. Zum Schluss wurden die Ergebnisse der beiden Gruppen miteinander verglichen. Bei den Patienten mit Schenkelblock war die niedrigere Herzfrequenz signifikant mit breiterem QRS-Komplex assoziiert (p=0,06). Bei Patienten ohne Schenkelblock fand sich dagegen kein signifikanter Zusammenhang (p=0,43). Die unterbrochene Linie im Diagramm stellt die Regressionsgerade des gesamten Patientenkollektivs und weist trotz einer gewissen Punktestreuung eine Steigung auf, so dass man über einen linearen Zusammenhang zwischen den gegebenen Variablen sprechen darf. 220 210 200 190 180 170 QRS-Breite 160 150 QRS schmal 140 Schenkelblock 130 ALLE 120 Linear (QRS schmal) 110 Linear (Schenkelblock) 100 Linear (ALLE) 90 80 70 60 50 40 50 60 70 80 90 100 110 Ruhe-Herzfrequenz Abbildung 14. Linearer Zusammenhang zwischen der QRS-Breite und der Herzfrequenz 44 3.8. Warum haben Patienten mit niedrigeren Herzfrequenzen einen breiteren QRS-Komplex? Um diese Konstellation zu erklären, wurden die Patienten mit einem nachgewiesenen Schenkelblock aber unterschiedlichen Ruhe-Herzfrequenzen miteinander verglichen. Von 42 Patienten mit Schenkelblock waren 39 mit Betablocker, 6 mit Digitalis, 4 mit Sedacoron und 1 mit Ajmalin therapiert. Die Patienten wurden in zwei Gruppen aufgeteilt. Erste Gruppe der Patienten wies mittlere Herzfrequenz < 70/min., während in der zweiten Gruppe die mittlere HF ≥ 70/min. war. In der Gruppen der Patienten mit niedrigerer HF erhielten 2(9,52%) von 21 Patienten ein Antiarrhythmikum oder Digitalis und in der zweiten Gruppe 9 (42,8%) von 21 Patienten. Die Prävalenz der Medikamente aus der Gruppe Antiarrhythmika und Digitalis war in der Gruppe mit niedrigerer Ruhe-Herzfrequenz signifikant geringer (p=0,014). Die Patienten mit niedrigerer HF hatten eine signifikant (p=0,001) bessere Pumpfunktion bzw. höhere LV-Ejektionsfraktion (Tabelle 4.). Das mittlere Lebensalter (Tabelle 5.) der Patienten mit der niedrigeren HF war im Vergleich zu dem der Patienten mit der höheren HF nicht unterschiedlich (p=0,973). LVEF ( %) StAbw.(%) HF <70 38,1 7,1 HF ≥ 70 31,6 4,2 Tabelle 4. Mittlere Ejektionsfraktion bei Patienten mit Schenkelblock abhängig von HF Alter ( Jahren) StAbw. HF <70 62,2 12,8 HF ≥ 70 62,1 11,8 Tabelle 5. Mittleres Lebensalter der Patienten mit Schenkelblock abhängig von HF Das kumulative kardiovaskuläre Risiko, gemessen an der CHA2DS2-VASc – Score, zeigte ebenfalls keinen signifikanten Unterschied (t-test; p= 0,64) zwischen den beiden Gruppen. CHA2DS2-VASc- Score StAbw. HF < 70 2,81 1,25 HF ≥ 70 3,00 1,38 Tabelle 6. Mittlere CHA2DS2-VASc-Score der Patienten mit Schenkelblock abhängig von HF 45 Die Patienten mit den langsamen Herzfrequenzen hatten tendenziell (t-test; p= 0,08) weniger fortgeschrittene Herzinsuffizienz (niedrigere NYHA-Klasse). NYHA-Klasse StAbw. HF <70 2,05 0,71 HF ≥ 70 2,44 0,51 Tabelle 7. Mittlere NYHA-Klasse der Patienten mit Schenkelblock abhängig von HF 46 3.9. Ejektionsfraktion beim Schenkelblock Die vorliegende Abbildung 15. präsentiert wie die QRS-Verbreiterung mit der linksventrikulären Auswurfsfunktion korreliert. Grundsätzlich, hatten alle Patienten mit Herzinsuffizienz und einem verbreiteten QRSKomplex ≥ 100 ms eine verminderte LVEF (≤50%). Bei Patienten mit gering bis stark reduzierten LVEF konnte allerdings eine deutliche QRS-Verbreiterung festgestellt werden. Dass diese zwei Variablen gut miteinander korrelieren, zeigt ein gemessener Korrelationskoeffizient von R= 0,54 und Signifikanzwert von p=0,005. 250 QRS (ms) 200 150 100 50 0 - 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 Ejektionsfraktion des LV Abbildung 15. Korrelation zwischen der QRS-Verbreiterung und LV-Ejektionsfraktion 47 3.10. Veränderung der QRS-Breite über die Zeit Anhand der manuellen Vermessungen, konnten die Veränderungen in der QRS-Dauer zwischen den einzelnen EKG-Befunden (EKG1-3) erfasst und beurteilt werden. Wie es aus der Abbildung 16. ersehen werden kann, ist die zeitliche Variabilität der QRSBreite (Streuung Y-Achse) bei den Patienten mit sowie bei den Patienten ohne Schenkelblock vergleichbar. Abbildung 16. QRS-Änderung im untersuchten Kollektiv Die QRS-Breite zeigt positive und negative Schwankungen, wobei es sich bei den positiven Schwankungen (bis zu +30 ms) tatsächlich um eine Verbreiterung und bei den negativen Schwankungen (bis zu -30 ms) um eine Verkürzung der QRS-Dauer handelte. Trotz den einzelnen Schwankungen bleibt die QRS-Breite im Mittel in beiden Patientengruppen konstant. 48 Das mittlere Beobachtungsintervall im untersuchten Patientenkollektiv betrug 36,0 bzw. 32,8 Monate und unterschied sich entsprechend der Signifikanzberechnung nicht (t-test; p= 0,623) zwischen den Patienten mit und ohne Schenkelblock. Die weiteren Angaben wurden in der Tabelle 8 dargestellt. Schenkelblock ø Schenkelblock Mittelwert (MW) 36,0 32,8 Standardabweichung (SD) 27,306 25,735 Medianwert 27,0 25,1 Tabelle 8. Das mittlere Beobachtungsintervall (Monaten) Die Abbildung 17. ist der vorherigen sehr ähnlich. Es zeigt Veränderung der QRS-Dauer im gegebenen Beobachtungsintervall. Abbildung 17. Mittlere QRS-Breite über längeren Beobachtungszeitraum Anhand der Punktestreuung kann darauf geschlossen werden, dass die mittlere QRS-Breite trotz gewisser Schwankungen und einem längeren Beobachtungszeitraum eher konstant bleibt, sowohl bei den Patienten mit Schenkelblock als auch bei den Patienten ohne. Die Patienten, die bei der Aufnahme normale QRS-Dauer hatten, zeigten während der Beobachtung eine temporäre QRS-Verbreiterung, doch nicht im Sinne eines Schenkelblocks. Ähnliches wurde bei Patienten mit einer bereits bei der Aufnahme 49 verbreiteten QRS-Dauer beobachtet. Nämlich, konnte bei einzelnen Patienten mit Schenkelblock während der Beobachtung eine temporäre Normalisierung der QRS-Dauer festgestellt werden. Die folgenden Beispiele (Abbildung 18. und 19.) zeigen wie sich die QRS-Breite bei einer Patientin mit und einer Patientin ohne Schenkelblock über die Zeit geändert hat: a. SR, HF 59/min., PQ 136 ms, QRS 186 ms, Linkstyp, (15.01.2009) b. SR, HF 63/min. , PQ 134 ms, QRS 172 ms , Linkstyp ( 18.08.2010) c. SR , HF 65/ min., PQ 126 ms, QRS 172 ms, Linkstyp ( 05.11.2011) Abbildung 18. Schwankung der QRS-Breite (Abl.I) um 14 ms bei einer 75-jährigen Patientin mit Schenkelblock während des Beobachtungsintervalls von 33 Monaten. a´. SR, HF 84/min., PQ-Zeit 130 ms, QRS-Dauer 90 ms, Indifferenztyp ( 10.05.2006) b´. SR, HF 69/ min. , PQ-Zeit 144 ms, QRS-Dauer 78 ms, Indifferenztyp ( 10.02.2010) c´. SR, HF 86/min., PQ 187 ms, QRS 98 ms , Indifferenztyp ( 09.02.2011) Abbildung 19. Schwankung der QRS-Breite (Abl.I) um 20 ms bei der 48-jährigen Patientin ohne Schenkelblock während des Beobachtungsintervalls von 57 Monaten 50 4. Diskussion Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden Patienten mit Herzinsuffizienz evaluiert, um die Prävalenz und Progredienz der QRS-Verbreiterung in gewählten Patientenkollektiv zu untersuchen und die Korrelation der QRS-Breite mit verschiedenen potenziellen Einflussfaktoren (Alter, Begleiterkrankungen, Zeit..) zu analysieren. Dass das Auftreten von Erregungsleitungsstörungen mit der Herzinsuffizienz assoziiert ist, zeigt die Tatsache, dass fast die Hälfte der Patienten, die an der Studie teilgenommen haben, eine Verbreiterung des QRS-Komplexes im Sinne eines Schenkelblocks ( mit einem intermittierenden oder permanenten Charakter) aufwies. Die Präsenz der Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, vaskuläre Erkrankungen, KHK, NYHA-Klasse, geringe EF und derzeitige Medikation (ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten und Diuretika) waren interindividuell häufiger mit einem Schenkelblock assoziiert. Nach einem mittleren Beobachtungintervall von 36 Monaten konnte festgestellt werden, dass sich die mittlere QRS-Breite im untersuchten Kollektiv nicht signifikant verändert hat bzw. bleibt über die Zeit eher stabil. Wie im Abschnitt 3.3. aufgeführt, hatten 14 von 87 Patienten (16%) einen intermittierend breiten QRS-Komplex und 28 Patienten (32 %) einen kontinuierlich breiten QRS-Komplex während des mittleren Beobachtungszeitraums. 51 % der Patienten hatten einen schmalen QRS-Komplex. Bei 13,6 % aller Patienten, mit und ohne Schenkelblock, schwankte die QRS-Breite um mehr als 20 ms zwischen den Messzeitpunkten. Trotz der einzelnen Schwankungen blieb aber die QRS-Dauer über einen längeren Beobachtungszeitraum im Mittel konstant. Der natürliche Verlauf der QRS-Breite bei herzinsuffizienten Patienten könnte eine wichtige Rolle in der Prognose der Herzinsuffizienz spielen, allerdings gibt es dazu nur sehr wenige Studien. Ein prolongierter QRS-Komplex zeigt besonders bei Männern eine Assoziation mit einem erhöhten Risiko für einen vorzeitigen Tod (SCD- sudden cardiac death). Bei Vorhandensein anderer klinischen Variablen, wie LV-Hypertrophie, Vorhofflimmern und Niereninsuffizienz besteht sogar bei einer QRS-Dauer über 110 ms ein 2,5- faches Risiko 51 für einen plötzlichen Tod (p=0,003) Unter diesen Umständen resultiert die Progression der QRS-Prolongation um 10 ms mit einem weiteren Anstieg des SCD-Risikos um 27 %. (50) Die Inzidenz der QRS-Prolongation korreliert mit Schweregrad der Herzinsuffizienz. In einer Studie mit 5,517 Patienten mit Herzinsuffizienz konnte die Prolongation der QRSDauer öfter bei den Patienten in höheren NYHA-Klassen (III-IV) festgestellt werden (23). Eine Studie von Wang et al. berichtet, dass die Verlängerung der QRS-Dauer bei Patienten mit HI (LVEF ≤ 35 %) zu einer Erhöhung des Mortalitätsrisiko um 24 % führt, wobei die häufigste Todesursache die progressive Herzinsuffizienz ist. Die verlängerte QRS-Dauer bei der Erstaufnahme oder später während der Hospitalisierung, scheint bei herzinsuffizienten Patienten trotz einigen intermittierenden Normalisierungen der QRSDauer eine hohe kardiovaskuläre Ereignisrate zu haben (51). Also in mehreren Studien wurde darauf hingewiesen, dass die QRS-Verbreiterung mit einer schlechteren Prognose bei Herzinsuffizienz assoziiert ist. Doch wenige Studien berichten über einen natürlichen Verlauf der QRS-Breite und ob die für die CRT-Therapie herangezogene QRS-Breite stabil sei. Aranda et al.(52) beschäftigten sich mit den Änderungen der QRS-Dauer bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Die Autoren dieser Studie spekulieren auch, dass die QRS- Änderung stark mit der Verschlechterung der Herzinsuffizienz korreliert, wobei die größte QRSDauer bei 70 % der Patienten während der Dekompensationsperiode registrieret werden konnte. Im Vergleich mit den Patienten ohne HI, zeigen die herzinsuffizienten Patienten eine signifikante Variabilität der QRS-Dauer über die Zeit. Doch, zwischen Patienten mit HI unterschiedlicher QRS-Dauer (QRS ≤130 und QRS≥130) konnte kein signifikanter Unterschied in der Variabilität der QRS-Dauer über längerem Beobachtungszeitraum festgestellt werden. Die Untersucher gehen davon aus, dass die Veränderungen im Elektrolyten-Haushalt, die durch die Medikamente wie Diuretika, Betablocker, Antiarrhythmika sowie die bestehende NINS verursacht werden können, auch für die Schwankungen in der QRS-Dauer bei Patienten mit HI verantwortlich sind. Grigioni et al.(53) analysierten die Veränderungen der QRS-Breite über einen Zeitraum von ≥6 Monaten. In der multivariaten hämodynamischen, kardiopulmonalen, elektrokardiographischen Parametern war Analyse mit klassischen echokardiographischen die QRS-Prolongation mit klinischen, und erhöhtem 52 Mortalitätsrisiko, sowie mit der Notwendigkeit einer Herztransplantation assoziiert. (95 % CI 1,03 to 1,72; p=0,029). In der vorliegenden Studie konnten die Schwankungen der QRS-Dauer sowohl bei Patienten mit breitem als auch bei Patienten mit schmalem QRS-Komplex nachgewiesen werden. Die mittlere QRS-Breite bei allen Patienten blieb aber konstant bzw. stabil. Die Schwankungen der QRS-Breite konnten tatsächlich, entsprechend der Ergebnissen von Aranda et al. (52) durch die Einnahme von Medikamenten oder begleitende Erkrankungen verursacht werden. Doch die konstante QRS-Dauer über die Zeit lässt sich vielleicht dadurch erklären, dass die Patienten im untersuchten Kollektiv weniger fortgeschrittene Herzinsuffizienz hatten im Vergleich zu den Patienten, die an den oben aufgeführten Studien teilgenommen haben (NYHA-Klasse III-IV, LVEF 25 %±7). Die vorliegende Studie kann die Ergebnisse von Aranda et al.(52) nun bekräftigen, da auch in untersuchtem Kollektiv die Variabilität der QRS-Breite zwischen Patienten mit schmalem und Patienten mit breitem QRS-Komplex vergleichbar war. Direkte Schlussfolgerung daraus ist, dass die QRS-Breite, bei so einer hohen prognostischen Aussagekraft, zur Verlaufsbeobachtungen bei Herzinsuffizienz herangezogen werden soll. Da vaskuläre Erkrankungen als Risikofaktor zum neuen CHA2DS2VASc – Score gehören, wurde untersucht, ob die Präsenz dieses Risikofaktors mit dem häufigeren Auftreten der Schenkelblockierungen im untersuchten Kollektiv verbunden ist. Nach den Ergebnissen von Haataja et al. war sowohl der Links- als auch der Rechtsschenkelblock bei den Patienten mit peripheren vaskulären Erkrankungen anzutreffen (23). Im untersuchten Kollektiv wurden im Gegenteil mehr Schenkelblockierungen in der Patientengruppe ohne Risikofaktor gefunden (54,2% vs. 37,5 %). Eine mögliche Erklärung dafür wäre, dass Patienten mit vaskulären Erkrankungen aufgrund ihrer Symptomatik viel früher auffällig werden und dadurch die Herzerkrankung rechtzeitig erkannt wird. Bei den Patienten mit koronarer Herzerkrankung ( CAD ) ist der Linksschenkelblock, nicht aber der Rechtsschenkelblock ein wichtiger Mortalitätsprädiktor, abhängig vom Stadium der Herzinsuffizienz und Ausmaß der KHK. Die Patienten mit Schenkelblock (LSB /RSB) haben im Durchschnitt eine umfangreichere KHK und schlechtere kardiale Funktion (geringe EF) (54). 53 In der vorliegenden Studie wurden tendenziell mehr Patienten mit Schenkelblock in der Gruppe der KHK-Patienten, die bereits operiert worden waren, registriert. (p=0,08). Die LVEF war bei den operierten im Vergleich mit den nicht-operierten Patienten mit KHK geringer (p=0,06). Dies erklärt sich durch die höhere Prävalenz von Schenkelblockierungen bei operierter KHK. Die Patienten aus dieser Gruppe sind die kränkeren Patienten, bzw. könnten eine umfangreichere KHK haben. Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde bei Patienten, die bereits operiert worden waren nicht exploriert, um welche Art der chirurgischen Revaskularisation (CA,CABG) es sich gehandelt hatte. Es gibt Studien, die darauf hinweisen, dass die Patienten nach solchen Interventionen einen temporären Schenkelblock entwickeln können (36). In der Studie von Haataja et al. ist der Linksschenkelblock mit allen untersuchten Erkrankungen ( Myokardinfarkt, Angina pectoris, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, periphere vaskuläre Erkrankungen) signifikant verbunden, außer mit dem Schlaganfall (23). In der vorliegenden Studie wurde gezeigt, dass es zwischen den Patienten, die entsprechend dem CHA2DS2VASc –Score, mindestens einmal einen Schlaganfall oder TIA erlitten hatten und den Patienten ohne Schlaganfallanamnese keinen signifikanten Unterschied gibt, wenn es um die Häufigkeit der QRS-Verbreiterung geht. Eine positive Schlaganfallanamnese scheint nicht mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten der Schenkelblockierungen verbunden zu sein. Im Vergleich zum Rechtschenkelblock, zeigt der Linkschenkelblock (18,3% vs.10,0%) eine signifikante Assoziation mit Diabetes mellitus(23). Die Studie von Eriksson et al (55) berichtet davon, dass die Männer mit Schenkelblock häufiger Diabetes mellitus hatten. In den Studien von Jeong et al. und Li et al. war Diabetes mellitus häufiger mit Rechtsschenkelblock assoziiert, nicht aber mit Linksschenkelblock (56, 57). In der vorliegenden Studie fehlt die positive Relation zwischen Diabetes mellitus und QRS-Verbreiterung (p= 1,00). Dies könnte durch die geringe Zahl von Diabetikern im untersuchten Kollektiv erklärt werden. 54 Im untersuchten Kollektiv war arterielle Hypertonie die häufigste Nebendiagnose. Noch im Rahmen der Framingham Studie konnte eine klare Assoziation zwischen dem LSB und den wichtigsten kardiovaskulären Erkrankungen, unter anderen auch der arteriellen Hypertonie festgestellt werden (4). Bei Patienten mit arteriellen Hypertonie und elektrokardiographischen Zeichen der LVHypertrophie ist ein zusätzlicher Schenkelblock mit einem erhöhten Risiko für die kardiovaskulären Ereignisse, wie Entwicklung einer Herzfrequenz und plötzlicher Tod, assoziiert (58). Die vorliegende Studie zeigte, dass kein signifikanter Prävalenzunterschied (p=0,66) der Schenkelblockierung zwischen den Patienten mit bzw. ohne arterielle Hypertonie vorliegt. Vielleicht lag es auch daran, dass das untersuchte Kollektiv klein war. Entsprechend der Ergebnissen von Li et al. (58), sollte man die Patienten mit Herzinsuffizienz, arteriellen Hypertonie und verbreitetem QRS-Komplex als HochrisikoPatienten betrachten. Neben den typischen Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, vaskuläre Erkrankungen, Schlaganfall/ TIA) die dem neuen CHA2DS2VASc- Score entsprechen, wurde noch untersucht, ob das Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz einen potentiellen Einfluss auf die Häufigkeit der Schenkelblockbilder bei Herzinsuffizienz zeigt. Allgemein gibt es sehr wenige Information darüber, ob die NINS eine direkte Auswirkung auf die Erregungsüberleitung hat. In der Studie von Bruch et al. wurde gezeigt, dass die chronische NINS zur Verschlechterung der kardialen Erregungsleitung führt und eine Progression der ventrikulären Dysfunktion verursachen kann. Die QRS-Prolongation bzw. Linksschenkelblock waren signifikant mit niedrigeren GFR – und höheren Kreatininwerten assoziiert (59). Die vorliegende Studie konnte den positiven Zusammenhang zwischen der NINS und Häufigkeit der Schenkelblockbilder allerdings nicht bestätigen. ( p= 1,00). Dies lässt sich dadurch erklären, dass die Patienten im untersuchten Kollektiv ein nicht so fortgeschrittenes Stadium der NINS erreicht haben. Mit der Prolongation der QRS-Dauer steigt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Vorhofflimmern. Nach den Ergebnissen von EL-Chami et al.(60) findet man 55 Vorhofflimmern bei 20,9 % der Patienten mit QRS unter 120 ms , 27,5 % der Patienten mit 120 ≤ QRS ≤ 150 ms und 35,5 % der Patienten mit QRS über 150 ms. In der vorliegenden Studie zeigt Vorhofflimmern als Risikofaktor keinen signifikanten Einfluss auf die Häufigkeit der Schenkelblockbilder. ( p=0,827). Bei Patienten, die unter Behandlung mit ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten und Diuretika waren, konnte ein gehäuftes Auftreten von Schenkelblockierungen festgestellt werden. Tendenziell signifikant war aber nur der Zusammenhang zwischen den Schenkelblockierungen und Diuretika. In der Studie von Baldasseroni et al. (26) treffen wir auf die ähnliche Ergebnisse. Dies lässt sich dadurch erklären, dass ACE-Hemmer und Diuretika nach allen internationalen Empfehlungen zur häufigsten Medikation von Patienten mit Herzinsuffizienz gehören sollten. Diuretika sind bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (Dyspnoe, Ödeme) empfohlen und können in fast allen Stadien eingesetzt werden. Im untersuchten Kollektiv befanden sich die Patienten mit Schenkelblock vorwiegend in einem NYHA-II-Stadium. Bei symptomatischen Patienten werden Diuretika ziemlich früh eingesetzt. Damit lässt sich in diesem Fall der positive Zusammenhang zwischen Diuretika und Schenkelblockierungen erklären. Im Patientenkollektiv der vorliegenden Studie konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem häufigeren Auftreten der Schenkelblockbilder und der Einnahme der Medikamente aus der Gruppe Antiarrhythmika oder Digitalis gezeigt werden. Die Prävalenz der Erregungsleitungsstörungen korreliert mit dem Lebensalter, Geschlecht und der Präsenz von kardiovaskulären Erkrankungen. Laut den Ergebnissen der durchgeführten Studien, steigt die Prävalenz der Schenkelblockierungen (LSB bzw. RSB) mit steigendem Lebensalter und betrifft meist das männliche Geschlecht. Einen kompletten intraventrikulären Block, mit einer QRS –Dauer von ≥ 120 ms sieht man nach den Ergebnissen der Framingham Studie öfter bei älteren Männern (11 %) im Vergleich zu Frauen (5%) der gleichen Altersgruppe (50- 60 Jahren). (61) In der vorliegenden Studie konnte eine höhere Inzidenz der Schenkelblockierungen beim männlichen Geschlecht (52,4 % vs. 37,5%) festgestellt werden. Eine altersabhängige 56 Zunahme der Schenkelblockierung zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den Patienten unterschiedlicher Altersgruppen. Dass die Verschlechterung der LV-Funktion mit der Prolongation der QRS-Dauer korreliert, zeigen die Ergebnisse von Schenkman et al.(62) Im Rahmen seiner Studie konnte festgestellt werden, dass die Prävalenz der systolischen Dysfunktion (die ab einer LVEF kleiner als 45% vorliegt) mit steigender QRS-Dauer stark zunimmt, und zwar von 42% bei der QRS-Dauer unter 120 ms bis zu 76 % bei der QRS-Dauer ≥ 150 ms. In 20 % der Fälle kommt es bei Patienten mit Herzinsuffizienz innerhalb des ersten Jahres nach der Diagnosestellung zu einer Verlängerung der QRS-Dauer. Lund et al. berichten, dass die QRS-Breite mit hohem Mortalitätsrisiko verbunden ist, unabhängig von LVEF. In seiner Studie konnte keine Interaktion zwischen der QRS-Breite und LVEF nachgewiesen werden. Jedoch hatten die Patienten mit einer erhaltenen LVEF und breitem QRS-Komplex ein geringeres Mortalitätsrisiko (63). In der vorliegenden Studie konnte ein linearer Zusammenhang zwischen der QRS-Dauer und LVEF feststellen werden, bzw. hatten Patienten mit breitem QRS-Komplex eine signifikant geringere LVEF (p=0,005). Erniedrigter LVEF liegt die LV-Dysfunktion bzw. gestörte Erregungsleitung zugrunde. Eine erhöhte Herzfrequenz, als einfaches klinisches Zeichen, ist nach den Ergebnissen mehrerer Studien mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko bei Patienten, die an kardiovaskulären Erkrankungen leiden, verbunden (64). In der vorliegenden Studie war eine niedrigere Herzfrequenz mit breiterem QRS-Komplex signifikant assoziiert (p=0,06). Im Rahmen der durchgeführten Untersuchungen konnte dieses Phänomen nicht restlos geklärt werden. Nichtdestotrotz war bei den Patienten mit niedrigerer Herzfrequenz die EF signifikant höher, die NYHA-Symptomatik signifikant geringer und die Prävalenz von Antiarrhythmika und Digitalis geringer. Ob die eingesetzte Betablocker für die niedrigere Herzfrequenz verantwortlich waren, konnte nicht festgestellt werden, da fast alle Patienten unter Betablocker Therapie waren (keine Vergleichsgruppe). Die Studie von Silvet et al. (65) zeigt ebenfalls eine negative Korrelation zwischen der QRS-Dauer und Herzfrequenz. Bei den Patienten mit einer QRS-Dauer über 110 ms war die Herzfrequenz niedriger als bei einer QRS-Dauer unter 110 ms. Im Gegensatz zu den 57 Ergebnissen der vorliegenden Studie hatten diese Patienten allerdings signifikant geringere LVEF und waren eher in die höhere NYHA-Klasse (III-IV) eingestuft, was auf ein schwereres Krankheitsbild hindeutet. Bei herzinsuffizienten Patienten mit normaler oder verlängerter QRS-Dauer führt die Erhöhung der Herzfrequenz durch Verstärkung der LV-Dyssynchronie zu Verschlechterung der LV-Funktion bzw. LVEF, im Vergleich mit Patienten ohne HI (66). Diese Erkenntnisse sind von großer Bedeutung, wenn es sich um die Planung der weiteren therapeutischen Schritte bei Patienten mit HI handelt. Es konnte nachgewiesen werden, dass die therapeutische Reduktion der Herzfrequenz (SHIFT-Studie) direkt mit einer Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse assoziiert ist (67). Die QRS-Dauer ist also ein einfacher prognostischer Marker bei Patienten mit Herzinsuffizienz und gilt unter anderen als ein Selektionskriterium für CRT. Die Validität dieses Kriteriums ist aber trotz vielen durchgeführten Studien noch immer fraglich. Viele Forscher sind sich nicht einig, wenn es um die optimale QRS-Dauer geht, bei der man mit erfolgreicher CRT rechnen kann. Diese wurde auch bis jetzt noch nicht definiert. Die neuen ESC-Leitlinien in der Therapie der Herzinsuffizienz basieren sich auf den Ergebnissen mehrerer Studien. Die CRT-Therapie sollte schon bei Patienten der NYHA-Klasse II zur Risikoreduktion eines vorzeitigen Tod empfohlen werden. Dabei sollten die Patienten eine QRS-Dauer von ≥ 130 ms, LVEF ≤ 30% und typische LSB- Morphologie im EKG haben. Bei einer QRSDauer ≥150 ms kann die CRT unabhängig von QRS-Morphologie angewendet werden. Bei Patienten in höheren NYHA-Klassen (III-IV) ist die CRT bei einer QRS-Dauer ≥ 120 ms, LVEF ≤ 35% und LSB-Morphologie empfohlen (19). Die Meta-Analyse der größten Studien (RAFT, MADIT-CRT, CARE-HF, COMPANION ), die die Vorteile der CRT bei herzinsuffizienten Patienten mit verbreitertem QRSKomplex geprüft haben, zeigt aber, dass Patienten mit einer QRS-Dauer unter 150 ms unabhängig von der NYHA-Klasse nicht profitieren können. Die Anzahl der NonResponder ist zu groß und fast identisch mit dem Prozentsatz der Patienten mit QRS-Dauer unter 150 ms (30%).(68) Die Leitlinien, die die Indikationen zur CRT-Therapie bei herzinsuffizienten Patienten erläutern, werden fast jährlich geändert und neu erfasst. Die QRS-Breite drängt immer 58 mehr vor und ist zu einem entscheidenden Kriterium für einen erfolgreichen Einsatz der CRT-Therapie geworden. Doch die hohen Non-Responders-Raten müssen auch in Betracht gezogen werden. 4.1. Limitationen der Studie Da es sich hier um eine retrospektive Studie handelt, standen nicht alle benötigten Patientenunterlagen zur Verfügung. Darüber hinaus waren nicht alle Unterlagen vollständig. Von insgesamt 177 Patienten, die den Einschlusskriterien entsprachen, konnten nur Unterlagen von 87 Patienten bearbeitet und bewertet werden. Im Rahmen dieser Studie wurde ein hochselektives Patientengut (allgemeine kardiologische und CMP-Ambulanz, zusätzliche Einschlusskriterien) untersucht, so dass eine Verallgemeinerung der Ergebnisse schwierig ist. Das Ausschließen der Patienten mit implantierten Aggregaten zeigte sowohl Vorteile als auch Nachteile. Diese Patienten wurden ausgeschlossen, da die eindeutige Interpretation der EKG-Parameter durch die elektrische Stimulation negativ beeinflusst werden konnte. Der Nachteil war, dass viele Patienten mit stark eingeschränkter LVEF (≤35%) mit ausgeschlossen wurden. Damit wurde die Aussagekraft für Patienten mit hochreduzierten LVEF eingeschränkt. 5. Zusammenfassung Die vorliegende Studie liefert zusätzliche Erkenntnisse über die Änderungen der QRSBreite bei Patienten mit Herzinsuffizienz über einen längeren Beobachtungszeitraum. Es wurde auch nach einem potentiellen Einfluss der klinischen Faktoren und Begleiterkrankungen auf die Entwicklung der Erregungsleitungsstörungen geforscht. Anhand der statistischen Analyse konnte die Verteilung der Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, NINS, vaskuläre Erkrankungen, Schlaganfall/TIA, Vorhofflimmern/ Vorhofflattern) im hochselektiven Kollektiv dargestellt werden. Auf 59 diese Weise konnte ein Überblick über die häufigsten Diagnosen der Patienten, die regelmäßig die allgemeine und CMP-Ambulanz an der Grazer Universitätsklinik für Kardiologie besuchen, geschaffen werden. Die verschiedenen klinischen Faktoren, Begleiterkrankungen und Medikamenten zeigen einen Zusammenhang mit dem Auftreten der Erregungsleitungsstörungen und sollten bei der Selektion der Patienten für die CRT-Therapie berücksichtigt werden. Während einzelne vorausgehende Studien in post-hoc Analysen die Entwicklung eines Linksschenkelblocks mit einer Prognoseverschlechterung assoziiert haben, ist de facto über den natürlichen Verlauf der QRS-Breite sehr wenig bekannt. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit Herzinsuffizienz eine im Mittel längere QRS- Dauer haben. Die zeitliche Variabilität der QRS-Breite ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit und ohne Schenkelblock vergleichbar. Grundsätzlich würde nur eine stabile QRS-Breite im Langzeitverlauf nicht auf einen progredienten Verlauf der Herzinsuffizienz hindeuten. Da die Patienten bereits in frühen Stadien der Herzinsuffizienz von der CRT-Therapie profitieren können, sollte neben der QRS-Dauer auch die Linkschenkelmorphologie berücksichtig werden. Die QRS-Breite soll zur Verlaufsbeobachtungen der Herzinsuffizienz herangezogen werden. 60 6. Literaturverzeichnis 1. Bäumer AT, Böhm M. Herzinsuffizienz: 55 Tabellen. Stuttgart [u.a.]: Thieme; 2000. 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