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Aus der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik des Universitätsklinikums der Friedrich Alexander Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. J. Kornhuber Titel: Benötigen ambulante Notfallpatienten höhere Ressourcen? Eine prospektive Fall-Kontroll-Studie Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Stefan Wendel aus Fürth Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Prof. Dr. med. Dr. med. h.c. J. Schüttler Referent: Prof. Dr. med. M. Weih Korreferent: Prof. Dr. med. J. Kornhuber Tag der mündlichen Prüfung: 20.02.2012 Meinen Eltern gewidmet Inhaltsverzeichnis 1. ZUSAMMENFASSUNG 1 1.1 Hintergrund und Ziele 1 1.2 Methoden 1 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen 1 1.4 Praktische Schlussfolgerungen 2 1.5 English abstract 2 1.5.1 Objective 2 1.5.2 Methods 2 1.5.3 Results 2 1.5.4 Conclusions 3 2. EINLEITUNG 4 3. MATERIAL UND METHODEN 6 3.1 Studiendesign 6 3.2 Erhebungsinstrumente 7 3.3 Statistische Methoden 8 4. ERGEBNISSE 9 4.1 Diagnoseverteilung nach ICD-­‐10 9 12 4.2 Verlaufsbeobachtung 4.2.1 stationäre und ambulante Aufenthalte 12 4.2.2 Nachbefragung der Fallgruppe 13 4.2.2.1 CGI-­‐I, CGI-­‐S und GAF 13 4.2.2.2 SF-­‐12 15 5. DISKUSSION 17 5.1 Diskussion der Methoden 17 5.2 Diskussion der Ergebnisse 17 5.2.1 Diskussion der Diagnoseverteilung nach ICD-­‐10 17 5.2.2 Diskussion der Verlaufsbeobachtung 18 5.3 Ausblick 20 6. LITERATURVERZEICHNIS 21 7. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 23 8. VERZEICHNIS DER VORVERÖFFENTLICHUNGEN 24 9. ANHANG 25 10. DANKSAGUNG 30 11. LEBENSLAUF 31 Abbildungsverzeichnis ABBILDUNG 1: DIAGNOSEVERTEILUNG; ZIFFERN: ICD-­‐HAUPTDIAGNOSEN AUS DEM F-­‐KAPITEL ........ 10 ABBILDUNG 2: DIAGNOSEVERTEILUNG NACH DEN ICD-­‐10 F-­‐HAUPTGRUPPEN ................................... 11 ABBILDUNG 3: GRÜNDE DER ERNEUTEN NOTFALLVORSTELLUNG KATEGORISIERT ............................ 13 ABBILDUNG 4: CGI-­‐I; CGI-­‐I = CLINICAL GLOBAL IMPRESSION -­‐ IMPROVEMENT .................................. 14 ABBILDUNG 5: CGI-­‐S; CGI-­‐S = CLINICAL GLOBAL IMPRESSION -­‐ SEVERITY ........................................... 15 Tabellenverzeichnis TABELLE 1: HÄUFIGSTE DIAGNOSEN F30-­‐39 ........................................................................................ 11 TABELLE 2: HÄUFIGSTE DIAGNOSEN F40-­‐48 ........................................................................................ 12 TABELLE 3: ERGEBNISSE WHO SF-­‐12 .................................................................................................... 26 1 1. Zusammenfassung 1.1 Hintergrund und Ziele Aufgrund der Zunahme von leistungsorientierten Krankenhausvergütungsystemen wird eine suffiziente Versorgung von ambulanten Patienten an der Schnittstelle zum Krankenhaus zu einer immer größer werdenden Herausforderung. Eine möglichst genaue Kenntnis der Patientenpopulation und der zur Behandlung erforderlichen Ressourcen sind dabei unerlässlich. Eine besondere Herausforderung für eine effiziente Krankenhausplanung stellt hier die wichtige Schnittstelle Ambulanz dar, in der sich häufig Patienten als Notfall bzw. ohne Termin vorstellen. 1.2 Methoden In der vorliegenden prospektiven Fall-Kontroll-Studie wurden Notfallpatienten mit einer Kontrollpopulation von Patienten mit regelgerechtem ambulanten Termin verglichen. Betrachtet wurden die Ressourcennutzung und der Verlauf beider Populationen sowie der Gesundheitszustand der Fälle nach drei Monaten. 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen Die affektiven Störungen waren in beiden Populationen am häufigsten (Fälle: 42,1%; Kontrollen: 42,5%). Hier lag der Ressourcengebrauch der Fälle über dem der Kontrollen: Ein Notfallpatient hatte nicht signifikant mehr ambulante Wiedervorstellungen (3,4 vs. 2,2 p=0,3). Zudem lag eine höhere Zahl an stationären Aufnahmen (33% vs. 12% p=0,04) mit im Mittel längerem Klinikaufenthalt (31,1 vs. 26,1 Tage p=0,7) vor. In der Nachbefragung der Fälle nach drei Monaten zeigte sich in der Mehrzahl der Fälle (56%) eine Besserung im CGI-I und im WHO SF12 bezeichneten 72% ihren Gesundheitszustand als mindestens "gut". 2 1.4 Praktische Schlussfolgerungen Unsere Studie zeigt, dass Patienten, die sich ohne Termin in einem psychiatrischen Notdienst vorstellen, im weiteren Verlauf häufiger wieder vorstellen und signifikant häufiger stationär aufgenommen werden. Die ambulante und stationäre klinische Versorgung wird tendenziell mehr in Anspruch genommen als bei Patienten mit regelgerechtem Termin. Auf der anderen Seite scheint dieser erhöhte Ressourcenverbrauch auch zu einer Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes der meisten Patienten zu führen. 1.5 English abstract 1.5.1 Objective Due to the increase in performance-oriented hospital compensation systems, a sufficient supply of out care patients is an increasing defiance. A preferable exact knowledge of this patient-population and the resources required for treatment are essential. A particular challenge for efficient hospital planning is the important outpatient clinic, where patients often appear unplanned. 1.5.2 Methods In this prospective case-control study, emergency patients were compared with a control-population of patients with a regular outpatient appointment. For three months, resources use and the progress of both populations as well as the health status of the case-population were investigated. 1.5.3 Results Affective disorder was the most frequently diagnostic group in both populations (cases: 42.1%, controls: 42.5%). Resource utilization was higher in the cases of emergency outpatients or patients without appointment compared to the control group. Emergency patients had more ambulatory reassessments (3.4 vs. 2.2 p=0,3), a higher hospital admission rate (33% vs. 12% p=0,04) and an extended hospitalization time (31.1 vs. 26.1 days p=0,7). After three months, the majority (56%) of 3 cases showed an improvement in the CGI-I. In the WHO SF-12, 72% of the cases described their health as at least "good ". 1.5.4 Conclusions In our study, we observed an admission increase for outpatients without an appointment. Moreover, the psychiatric medical care system was used more frequently by this case group. The medical condition improved after treatment over time. 4 2. Einleitung Die zunehmende Ökonomisierung des deutschen Gesundheitswesens macht auch nicht vor der Psychiatrie Halt. Fallpauschalen und leistungsorientierte Krankenhausvergütungssysteme [8], basierend auf dem Wunsch nach mehr Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung im Krankenhaus, stellen den Ressourcengebrauch in der Ambulanz, auf Stationen und an der Schnittstelle dazwischen vor große Herausforderungen. In den meisten großen Kliniken stellen die eigene Ambulanz bzw. der eigene Notdienst gleichzeitig den größten Zuweiser und oft auch den Weiterbehandler dar. Während die Wartezeit für einen Termin bei einem niedergelassenen Nervenarzt in Deutschland mit wenigen Wochen im internationalen Vergleich relativ gering ist, haben viele psychiatrische Ambulanzen an Krankenhäusern längere Wartezeiten. Dies führt vor allem in Engpasssituationen zu einem erhöhten Anteil von Patienten, die sich ohne Termin oder im Notdienst aus verschiedenen Gründen in einer Krankenhausambulanz vorstellen, wenn ein ambulanter Termin nicht rasch verfügbar ist. Um eine suffiziente Versorgung von Patienten zu gewährleisten, die den heutigen Ansprüchen genügt, ist eine möglichst genaue Kenntnis über die Patientenpopulation und die zur Behandlung erforderlichen Ressourcen unerlässlich. Gerade in der ambulanten Notfallversorgung, die trotz der schlechten Planbarkeit ein schnelles, professionelles und zielgerichtetes Handeln fordert, wären genauere Kenntnisse über die Faktoren, die die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen beeinflussen, wichtig. Aktuelle Untersuchungen zum Ressourcengebrauch des Notdienstes von psychiatrischen Ambulanzen aus dem deutschsprachigen Raum sind jedoch unseres Wissens nicht bekannt. Auch international gibt es nur wenige Untersuchungen, die sich mit psychiatrischen Notfallsituationen aus der Perspektive der Versorgungsforschung beschäftigen. Die meisten Analysen untersuchten bisher forensisch relevante Fragestellungen, wie etwa Suizidalität [1]. Ziel der vorliegenden Studie war daher, die Ressourcennutzung der Patientenpopulation, die sich ambulant und ohne Termin in unserer psychiatrischen Ambulanz vorstellte, prospektiv genauer zu charakterisieren bzw. zu beschreiben und 5 sie mit einer Kontroll-Population von Patienten mit regelgerechtem ambulanten Termin zu vergleichen. Die vorliegende Studie war Teil einer größer angelegten Studie (RUTI: Resource Utilization in psychiatric emergency care), die vorab die subjektive Patienteneinschätzung als Notfall mit ärztlichen Maßnahmen und Urteilen verglich [6]. 6 3. Material und Methoden Das grundlegende Design der Studie und die grundlegenden epidemiologischen Daten wurden vorab beschrieben [6]. Zusammengefasst wurden insgesamt die Daten von 104 Patienten, die zwischen April und November 2009 tagsüber in der Psychiatrischen Notfallambulanz des Universitätsklinikums Erlangen vorstellig wurden, ausgewertet. 3.1 Studiendesign Die Studie wurde als prospektive Fall-Kontroll-Studie angelegt. Im Gegensatz zur vorangegangenen Studie wurden die Patienten hier über drei Monate weiterbeobachtet und hinsichtlich des Ressourcengebrauchs mit Kontrollen verglichen. In die Fallgruppe eingeschlossen wurden Patienten, die ohne Termin oder im Rahmen des Notfalldienstes zwischen 8 und 17 Uhr unter der Woche in der Ambulanz der psychiatrischen und psychotherapeutischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen vorstellig wurden und eine Einverständniserklärung unterschrieben, die eine Nutzung ihrer Daten in anonymisierter Form erlaubte. Ausgeschlossen wurden Patienten, die der Nutzung ihrer Daten widersprachen. In der Fallgruppe befanden sich sowohl Patienten, die erstmals in der Klinik vorstellig wurden, als auch bekannte Patienten. Die Kontrollgruppe bestand aus zufällig ausgewählten ambulanten Patienten, die mit den Fällen in Alter ± fünf Jahre und Geschlecht übereinstimmten, jedoch im gleichen Zeitraum mit regelgerechtem Termin in der Ambulanz vorstellig wurden. Weitere Kriterien, wie ob es sich um eine Erstvorstellung oder Wiedervorstellung handelt, wurden nicht in Übereinstimmung gebracht. Die Studie wurde durch die Ethikkommission der Universitätsklinik Erlangen genehmigt (Antrag 3969). Alle Studienteilnehmer wurden schriftlich und mündlich aufgeklärt und gaben schriftlich ihre Einwilligung. Falls der Patient durch konkludentes Verhalten seine Einwilligung gab, wurde dies in der Patientenakte dokumentiert. 7 3.2 Erhebungsinstrumente Die erste Datenerhebung fand bei der Fallgruppe am Tag der Notfallvorstellung und bei der Kontrollgruppe am Tag der Terminvorstellung statt und beinhaltete folgende sozioepidemiologische Daten: Alter, Geschlecht, Datum der Erstvorstellung, Anzahl der vorangegangenen stationären Aufenthalte, Datum der Akutvorstellung sowie Ethnizität, Familienstand und Lebensunterhalt. Weiter wurden auch die psychiatrischen Diagnosen nach ICD-10 sowie die zum Vorstellungszeitpunkt aktuelle Medikation dokumentiert. Die Datenerhebung erfolgte – nach Verpflichtung aller Beteiligten auf den Datenschutz gemäß einer klinikinternen QM-Verfahrensanweisung – durch zwei Personen (SW und FQ) mit einer Qualitätskontrolle durch einen Facharzt (MW). Die Daten der Fallgruppe, die nicht im Rahmen der Notfallvorstellung erhoben werden konnten, sowie die Daten der Kontrollgruppe wurden in anonymisierter Form aus dem krankenhausinternen Informationssystem (KIS: OS/ECM Version 6.00) oder den Formularen der ambulanten Basisdokumentation (AMBADO) entnommen, die bei jedem Patienten erhoben wird. Der Zeitpunkt der zweiten Datenerhebung betrug drei Monate nach Erst-, bzw. Indexvorstellung. Dabei wurden – sowohl für die Fall- als auch für die Kontrollgruppe – eventuelle Ambulanztermine während dieser drei Monate erfasst, aufgeteilt in reguläre und Notfall-Vorstellungen mit Angabe des Grundes: "Mir geht es nicht gut", "Weiterbehandlung nach stationärer Entlassung", "Rezept", "AU", "Stationäre Aufnahme". Zusätzlich wurden alle Klinikaufenthalte in dem angegebenen Zeitraum inklusive der erreichten stationären Tagesanzahl erhoben. Auch diese Daten wurden dem krankenhausinternen Informationssystem (KIS: OS/ECM Version 6.00) entnommen. Neben der Verlaufskontrolle beider Populationen führten wir bei den Fällen eine weitere Nachbefragung ebenfalls drei Monate nach der ersten Datenerhebung anhand eines Fragebogens und dreier Skalen durch. Grundlage war der Fragebogen WHO SF-12 [3], ein krankheitsübergreifendes Messinstrument zur Erfassung der 8 gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten. Er ist als Instrument zur Erfassung von Therapieerfolgen mittels subjektiver Einschätzung gesundheitsbezogener Lebensqualität durch Patientengruppen konzipiert. Die Befragung erfolgte entweder telefonisch oder per Anschrift. Aus der AMBADO, die für jeden Patienten der Ambulanz erstellt wird, kamen wir zur Bestimmung folgender Skalen: „Clinical Global Impression“, (CGI [2]), eine Bezeichnung für zwei internationale Skalen zur allgemeinen und diagnoseübergreifenden Bestimmung des aktuellen Schweregrades und der Veränderung einer psychischen Erkrankung. Der CGI hat seine Validität bei Depression und Panikstörung bewiesen [5]. Die „CGI-Improvement-Skala“, kurz CGI-I, misst die Veränderung des klinischen Zustands eines Patienten gegenüber dem Ausgangswert. Die „CGI-Severity-Skala“, kurz CGI-S, erfasst die allgemeine Schwere der Erkrankung zu einem bestimmten Zeitpunkt. Sowohl CGI-I als auch CGI-S verwenden eine achtstufige Bewertungsskala. Für unsere Studie verwendeten wir eine modifizierte sechsstufige CGI-I-Skala und eine modifizierte siebenstufige CGI-S-Skala. Weiterhin setzten wir die „Global Assessment of Functioning“ Skala, kurz GAF [7], ein, eine psychometrische Skala zur Erfassung des allgemeinen Funktionsniveaus eines Patienten, der bzgl. psychischer, sozialer oder beruflicher Funktionsbereiche auf einer Skala von 0 bis 100 beurteilt wird. 3.3 Statistische Methoden Die multivariate Analyse wurde mittels SPSS/PASW 17.0 berechnet. Univariate Analysen (Chi-Quadrat-Test oder Fisher-Test bei kleinen Gruppen; T-Test; Wilcoxon-Mann-Whitney-Test) wurden mit GraphPad Instat V3.06 erstellt. 9 4. Ergebnisse Im Beobachtungszeitraum zwischen April und November 2009 stellten sich tagsüber 1242 Patienten ambulant vor, davon ca. 20% ohne Termin. Insgesamt 106 Patienten wurden prospektiv untersucht. Die übrigen Patienten konnten aus organisatorischen Gründen oder wegen mündlicher Ablehnung der Studie nicht weiter untersucht werden. Zwei Patienten wurden ausgeschlossen, da sie den Patientenaufnahmebogen und die Einverständniserklärung ausfüllten, aber uns schriftlich mitteilten, dass sie keine Weiterverarbeitung ihrer Daten wünschten. Endgültig wurden also die Daten von 104 Fällen ausgewertet und dementsprechend eine Kontrollgruppenstärke von 104 erstellt. 4.1 Diagnoseverteilung nach ICD-10 Vergleicht man die Diagnoseverteilung zwischen Fall- und Kontrollgruppe (Abbildung eins), zeigt sich eine signifikante Unterrepräsentation der organischen Störungen (F00-09) in der Fallpopulation (p-Wert 0,04). Auch die anhaltenden affektiven Störungen (F34) und die hyperkinetischen Störungen (F90) haben signifikant niedrigere Patientenzahlen (p-Werte 0,047 und 0,03). Dahingegen ist die Population der Essstörungen (F50) in der Fallgruppe signifikant höher (p-Wert 0,036). Bezüglich der Häufigkeitsverteilung der ICD-10 F-Hauptgruppen (Abbildung zwei) stehen bei Fall- und Kontroll-Population klar die affektiven Störungen (F30-39) mit 42% an erster Reihe, gefolgt von den neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (F40-48) mit 28% (Fälle) bzw. 20% (Kontrollen). 10 F00-09 10 Alkohol 11-19 Andere Süchte 20 Schizophrenie 23 polymorphe psychotische Störung 25 Schizoaffektive Störungen 31 Bipolar 32 Depression 33 Rezidiv.Depression 34 Anhaltend/Dysthymie 4041 Angst Panik 42 Zwang 43 Anpassungsstörung 45 Somatoforme Störungen 50 Essstörung 51 Organische Schlafstörungen 53 Psychische oder Verhaltensstörungen im 54 Psychologische Faktoren oder 60-69 Persönlichkeitsstörung 90 Hyperkinetische Störungen 0% 4% Patienten ohne Termin (Notfälle) 8% 12% 16% Patienten mit Termin Abbildung 1: Diagnoseverteilung; Ziffern: ICD-Hauptdiagnosen aus dem F-Kapitel 20% 11 0% 10% 20% 30% 40% 50% F00-09 F10-19 Patienten ohne Termin (Notfälle) F20-29 F30-39 Patienten mit Termin F40-49 F50-59 F60-69 Abbildung 2: Diagnoseverteilung nach den ICD-10 F-Hauptgruppen Die häufigsten Diagnosen innerhalb der affektiven Störungen (F30-39) zeigt Tabelle 1. Demnach ist die rezidivierende depressive Störung in beiden Gruppen am meisten vertreten. Diagnose Fälle Kontrollen a. Rezidivierende depressive Störung (F33.0-2) 31x 28x b. Depressives Syndrom (F32.X) 25x 19x Tabelle 1: häufigste Diagnosen F30-39 Am häufigsten innerhalb der neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (F40-48) ist die Anpassungsstörung, gefolgt von der Panikstörung (siehe Tabelle zwei). 12 Diagnose Fälle Kontrollen a. Anpassungsstörung (F43.X): 22x 14x b. Angst- oder Panikstörung (F40.X/41.X): 16x 12x Tabelle 2: häufigste Diagnosen F40-48 In der Fallpopulation führen die vier Diagnosen der rezidivierenden depressiven Störung, des depressiven Syndroms, der Anpassungsstörung und der Panikstörung deutlich vor allen anderen. In der Kontrollgruppe kommen zu den eben genannten Diagnosen noch die Persönlichkeitsstörungen (F60-69) hinzu, die bei 14 Patienten vorlagen. 4.2 Verlaufsbeobachtung Die Verlaufsbeobachtung nach drei Monaten zeigt eine höhere Ressourcennutzung auf Seiten der Notfallpatienten bezüglich der stationären und ambulanten Aufenthalte. Die daraufhin folgende Nachbefragung der Fallgruppe mittels CGI, GAF und WHO SF-12 ergibt in der Mehrzahl eine Besserung. 4.2.1 stationäre und ambulante Aufenthalte In den folgenden drei Monaten nach der ersten Datenerhebung hatten 33% der Fälle einen stationären Klinikaufenthalt, signifikant unterschiedlich hierzu nur 12% der Kontrollen (p-Wert 0,04). Ein Patient der Fallgruppe verweilte im Mittel 31,1 Tage in der Klinik, die Kontrollgruppe im Mittel 26,1 Tage (p-Wert 0,68). Auch bei ambulanten Wiedervorstellungen innerhalb von 3 Monaten nach Indexvorstellung lagen die Fälle mit 3,4 ambulanten Terminen pro Fall-Patient seit Indexvorstellung über den 2,2 der Kontrollen (p-Wert 0,30). Betrachtet man nun nur die erneuten Notfallvorstellungen, ergibt sich ein signifikanter Unterschied (pWert = 0,04; RR 1,37 (1.05-1,79)) zwischen Fällen und Kontrollen. Auf Seiten der Fälle sind es absolut 36 Vorstellungen, bei der Kontrollgruppe nur 22. Abbildung drei zeigt die unterschiedlichen Gründe einer erneuten Vorstellung und ihre prozentuale Verteilung auf die beiden Kollektive: Eine fehlende Verbesserung („Mir geht es nicht gut“) ist mit 63,9% bzw. 72,7% häufigster Grund. Dem Fall- 13 kollektiv sind danach noch „Rezept“ (14%) und „Weiterbehandlung nach stationärer Entlassung“ (11%) zuzuordnen, selten eine erneute Aufnahme (6%). Bei den Kontrollpatienten stellten sich 22,7% zur Verordnung eines Folgerezeptes wieder vor. Aufnahme Weiterbehandlung Patienten mit Termin Depression Patienten ohne Termin (Notfälle) Arbeitsunfähigkeit Rezept Verschlechterung 0% 20% 40% 60% 80% Abbildung 3: Gründe der erneuten Notfallvorstellung kategorisiert 4.2.2 Nachbefragung der Fallgruppe Die Nachbefragung der Fall-Population als ergänzende Verlaufsbeobachtung erfolgte anhand des SF-12-Fragebogens und des CGI-S, CGI-I und GAF. Aus dem gesamten Fall-Kollektiv von 104 Patienten konnten 93 telefonisch oder schriftlich erreicht werden (89,4%), von denen zwei die Befragung verweigerten und somit 91 teilnahmen. 4.2.2.1 CGI-I, CGI-S und GAF Die Abbildungen 4 und 5 zeigen die Ergebnisse der Nachbefragung bezüglich CGI-I und CGI-S. 56% der Patienten bewerteten ihren Verlauf im CGI-I als positiv. Sie fühlten sich nach drei Monaten „besser“ oder „viel besser“. Demgegen- 14 über gaben 20% eine Verschlechterung an. Im CGI-S ergibt sich folgendes Bild: hier sahen sich 26% als „deutlich“ bis „sehr schwer krank“, 31% als „leicht“ bis „mäßig krank“ und 17% als „nicht krank“. Der Rest (26%) bewertete sich als „Grenzfall“. Alle Patienten, die sich im CGI-S als „nicht krank“ sahen, gaben im CGI-I „unverändert“, „besser“ oder „viel besser“ an, was eine Übereinstimmung in der subjektiven Selbstwahrnehmung der Patienten durch diese beiden Skalen belegt. 2% 10% 8% viel besser 25% besser unverändert 24% etwas schlechter 31% viel schlechter sehr viel schlechter Abbildung 4: CGI-I; CGI-I = Clinical Global Impression - Improvement 15 2% 10% nicht krank 17% Grenzfall 14% leicht krank 26% 15% mäßig krank deutlich krank 16% schwer krank extrem schwer krank Abbildung 5: CGI-S; CGI-S = Clinical Global Impression - Severity Auf der Global Assessment of Functioning – Skala (GAF) ergab sich ein Mittelwert von 66,9. 62 der 91 befragten Patienten (68 %) lagen bei einem Wert von 61 oder höher. Bei dieser Gruppe liegen demnach allenfalls leichte Symptome beziehungsweise eine leichte Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit vor. Nur 14 Patienten (15%) lagen auf der GAF-Skala bei 50 oder tiefer, was mindestens ernsten Symptomen oder einer stärkeren Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit entspricht. 4.2.2.2 SF-12 Der SF-12 ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen und diente hier zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität der Fallgruppe. Er umfasst zwölf Fragen. Tabelle drei zeigt die Auswertung der zwölf Fragen in der Fallgruppe. Die erste Frage beschäftigt sich mit dem allgemeinen Gesundheitszustand der Fälle im Verlauf: 72% bezeichneten ihren Zustand als „gut“ bis „ausgezeichnet“, 28% als negativ. Einschränkungen bei mittelschweren Tätigkeiten im Haushalt (Frage zwei) beantworteten 44% positiv mit „ja“ oder „etwas“, der Rest (56%) 16 verneinte diese. Einschränkungen körperlicher Aktivitäten wie Treppensteigen (Frage drei) wurden von der Mehrzahl (69%) verneint, 31% antworteten wiederum mit „ja“ bzw. „etwas“. Die Fragen vier und fünf beschäftigen sich mit der Beeinträchtigung im Alltag aufgrund körperlicher Probleme. Diese bejahten durchschnittlich 37%. Beeinträchtigt durch seelische Probleme (Fragen sechs und sieben) sahen sich dagegen 53%. Bei der Frage nach der Behinderung im Alltag durch körperliche Schmerzen (Frage acht) gaben 82% „mäßig“ bis „überhaupt nicht“ an, nur ein kleiner Teil (18%) fühlte sich „ziemlich“ oder „sehr“ beeinträchtigt. Die Fragen neun bis elf erfassen die Identifikation mit den Zustandsbeschreibungen „ruhig und gelassen“, „voller Energie“ und „entmutigt und traurig“. „Ruhig und gelassen“ wurde der eigenen Person am häufigsten zugeordnet. 61% sahen ihr Befinden „ziemlich oft“, „meistens“ oder „immer“ als „ruhig und gelassen“. Dahingegen wurde die Identifikation zu „entmutigt und traurig“ seltener abgegeben. Hier brachte sich die Mehrzahl (54%) nur „manchmal“, „selten“ oder „nie“ damit in Verbindung. Im Gesamten war die Verteilung der Bewertungen zum eigenen Befinden bezüglich der drei Zustandsbeschreibungen „ruhig und gelassen“, „voller Energie“ und „entmutigt und traurig“ jedoch sehr homogen. Die letzte Frage untersucht die Beeinträchtigung im Kontakt zu anderen Menschen durch körperliche oder seelische Probleme. Die meistens Patienten (75%) fühlten sich damit „manchmal“, „selten“ oder „nie“ konfrontiert. 17 5. Diskussion Ziel der vorliegenden prospektiven Studie war es, die Ressourcennutzung, den Verlauf und den Gesundheitszustand der Population, die sich ohne vorherige, reguläre Terminvergabe in einer psychiatrischen Notfallambulanz vorstellt, genauer zu beschreiben und sie mit einer Kontroll-Population von Patienten mit regelgerechtem ambulanten Termin zu vergleichen. 5.1 Diskussion der Methoden Die vorliegende Studie wurde als prospektive Fall-Kontroll-Studie geplant. Sie beschreibt eine vorab definierte Population mit Ein- und Ausschlusskriterien, und begutachtet den Ressourcengebrauch sowohl statisch an einem bestimmten Zeitpunkt als auch dynamisch über einen Zeitraum von drei Monaten. Die Ergebnisse beziehen sich auf eine deutsche Population, die sich in einem bestimmten Zeitintervall (tagsüber, über einen Zeitraum von ca. sechs Monaten) an einer relativ kleinen psychiatrischen Universitätsklinik ohne Versorgungsauftrag in einer mittelgroßen Stadt vorstellte. Daraus folgend ist die externe Validität bzw. Übertragbarkeit methodenbedingt eingeschränkt Hinsichtlich der internen Validität muss angemerkt werden, dass sowohl die Patienten, die sich nachts oder am Wochenende vorstellten, als auch die Patienten, die nicht an der Studie teilnehmen wollten, nicht berücksichtigt werden konnten. Jedoch unterscheidet sich erfahrungsgemäß die Population, die in den Bereitschaftsdiensten gesehen wird, kaum vom Diagnosespektrum von der hier genauer untersuchten Population. 5.2 Diskussion der Ergebnisse 5.2.1 Diskussion der Diagnoseverteilung nach ICD-10 Bei der Diagnoseverteilung zwischen Fällen und Kontrollen fielen signifikante Unterschiede auf. So ist die Versorgung der hyperkinetischen Störungen und auch 18 der Hauptgruppe F00-09, offenbar besser durch die termingerechte Versorgung abgedeckt bzw. scheinen diese Störungen seltener einen Notdienst in Anspruch zu nehmen. Essstörungen wurden hingegen häufiger als Notfall vorgestellt. Jedoch ist die Patientenzahl sehr klein. Die in dieser Studie am häufigsten auftretenden Diagnosen, nämlich die affektiven Störungen (F 30-39), zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen der Fall- und Kontrollgruppe. Hier haben die Ressourcen „Notfallversorgung“ und „termingerechte Versorgung“ den gleichen Stellenwert. Interessant ist an dieser Stelle der Vergleich mit einer weitaus größeren, aber retrospektiven deutschen Studie bezüglich der Charakteristik psychiatrischer Patienten in der Notaufnahme [4]. Hier werden psychiatrische Versorgungsdaten eines Jahres einer interdisziplinär besetzten Notfallaufnahme der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) vorgelegt. Vergleicht man die Diagnosehäufigkeit der FHauptgruppen, so liegen in dieser Studie naturgemäß die F1-Diagnosen mit der akuten Alkoholintoxikation und F2-Diagnosen mit der paranoiden Schizophrenie an vorderster Stelle. Belastungsstörungen (F3) und die affektiven Störungen (F4) folgen auf den Plätzen drei und vier. Die beiden Letztgenannten bilden die häufigsten Diagnosen in der hier vorliegenden Studie. Die Alkoholintoxikation war im Vergleich auszuschließen, da diese Fälle aufgrund des fehlenden Versorgungsauftrags mit Vitalparameterüberwachung in unserer Klinik nicht aufgenommen werden. Die verbleibende Variation in den Ergebnissen beider Studien sehen wir wesentlich durch zwei Faktoren begründet: Zum einen ist die MHH eine Psychiatrische Klinik mit Sektorversorgungsaufgabe. Gegensätzlich dazu teilt sich die Psychiatrische Klinik des UK-Erlangen die Versorgung der Region mit weiteren Psychiatrischen Kliniken im Raum Mittelfranken. Eine Selektionsverzerrung der einzelnen Kliniken auf die Behandlung bestimmter Krankheitsbilder ist hier nicht auszuschließen. Zum anderen differieren die Fallzahlen und das Design der beiden Studien. 5.2.2 Diskussion der Verlaufsbeobachtung An den Ergebnissen der zweiten Datenerhebung über den dreimonatigen Verlauf konnte man eine deutlich häufigere Wiedervorstellung der Fallgruppe – sowohl 19 ambulant als auch stationär – beobachten. Es lag eine signifikant höhere Zahl an stationären Aufnahmen mit im Mittel längerem Klinikaufenthalt vor. Des Weiteren fanden häufiger ambulante Vorstellungen statt – sowohl mit Termin als auch ohne. Die Nachversorgung eines Notfallpatienten erfordert also mehr Ressourcen als bei einem Patienten der Kontrollgruppe. In beiden Populationen überwog als Grund einer erneuten notfallmäßigen Vorstellung (= Vorstellung ohne Termin) deutlich die subjektive negative Selbsteinschätzung, die unter dem Sammelbegriff „Mir geht es nicht gut“ subsumiert wurde. Seltener kamen Patienten außerplanmäßig zur Rezeptverordnung oder Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Die Inanspruchnahme einer erneuten Notfallvorstellung war also häufiger durch eine ungenügende Besserung des subjektiven Befindens des Patienten als durch die Versorgung des Krankheitsbildes bedingt. All diese Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass der Ressourcengebrauch eines Notfallpatienten den eines Patienten mit regelgerechtem Termin übersteigt. Deshalb sollte das Interesse zukünftiger Versorgungsforschung gerade Notfallpatienten mit einer hohen Inanspruchnahme des ambulanten und stationären Versorgungssystems gelten. Betrachtet man abschließend den gesundheitlichen Zustand der Fall-Population nach drei Monaten, bleibt eine in der Mehrzahl positive Bewertung festzuhalten. 72% der Patienten bewerteten ihren allgemeinen Gesundheitszustand als gut bis ausgezeichnet, nur 28% als weniger gut bis schlecht. Auch wenn hier der Vergleich zum Kontrollkollektiv fehlt, scheint sich der tendenziell höhere Ressourcenverbrauch ausgezählt zu haben. Für das häufige Krankheitsbild der rezidivierenden Depression kommt natürlich alternativ der Spontanverlauf bzw. der Verlauf unter Behandlung als Erklärung der Besserungstendenz nach 3 Monaten in Frage. 20 5.3 Ausblick Die hier vorgelegten Ergebnisse bieten einen ersten Anhalt des Ressourcengebrauchs psychiatrischer Notfallpatienten. Sie eröffnen die Chance, eine Grundlage für eine rationale Versorgungsplanung zu schaffen. 21 6. Literaturverzeichnis [1] Baraff LJ, Janowicz N, Asarnow JR. (2006) Survey of California emergency departments about practices for management of suicidal patients and resources available for their care. Ann Emerg Med. 48(4):452-458, 458 e451-452. [2] Guy W. (1976) ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Revision. U. S. Dept. of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, National Institute of Mental Health, Psychopharmacology Research Branch, Division of Extramural Research Programs. 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Verzeichnis der Vorveröffentlichungen Quandt F, Wendel S, Degirmenci U, Kreil S, Bayerlein K, Rotter A, Kornhuber J, Weih M. (2011) [The patient in the psychiatric emergency ambulance: diagnoses, reasons and comparison of layperson vs. physician viewpoints]. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie. 79(4):221-225. 25 9. Anhang Anhang Nr. 1: 1. Frage: allgemeiner Gesundheitszustand 7% „ausgezeichnet“ 29% „sehr gut“ 36% „gut“ 14% „weniger gut“ 14% „schlecht“ 2. Frage: Einschränkung mittelschwere Tätigkeiten (Haushalt) 21% „ja“ 23% „etwas“ 26% „nein“ 3. Frage: Einschränkung körperliche Aktivitäten (Treppensteigen) 17% „ja“ 14% „etwas“ 69% „nein“ 4. Frage: körperlich: weniger geschafft 43% „ja“ 57% „nein“ 5. Frage: körperlich: nur bestimmte Dinge 31% „ja“ 69% „nein“ 6. Frage: seelisch: weniger geschafft 54% „ja“ 46% „nein“ 7. Frage: seelisch: nur bestimmte Dinge 53% „ja“ 47% „nein“ 8. Frage: körperlicher Schmerz 60% „überhaupt nicht“ 10% „ein bisschen“ 12% „mäßig“ 11% „ziemlich“ 7% „sehr“ 9. Frage: „ruhig und gelassen“ 6% „immer“ 22% „meistens“ 33% „ziemlich oft“ 21% „manchmal“ 15% „selten“ 3% „nie“ 10. Frage: „voller Energie“ 8% „immer“ 26 16% „meistens“ 29% „ziemlich oft“ 21% „manchmal“ 21% „selten“ 5% „nie“ 2% „immer“ 11. Frage: „entmutigt und traurig“ 19% „meistens“ 25% „ziemlich oft“ 20% „manchmal“ 24% „selten“ 10% „nie“ 3% „immer“ 12. Frage: Kontakt zu anderen Menschen beeinträchtigt 22% „meistens“ 22% „manchmal“ 18% „selten“ 35% „nie“ Tabelle 3: Ergebnisse WHO SF-12 Anhang Nr. 2: Fragebogen zum Allgemeinen Gesundheitszustand SF 12 Selbstbeurteilungsbogen In diesem Fragebogen geht es zum die Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes. Der Bogen ermöglicht es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie sie sich fühlen und wie Sie im Alltag zurechtkommen. Bitte beantworten Sie jede der (grau unterlegten) Fragen, indem Sie bei den Antwortmöglichkeiten die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft. 1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im allgemeinen beschreiben ? Ausgezeichnet Sehr gut Gut Weniger gut Schlecht 1 2 3 4 5 Im folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Ja, stark einge- Ja, etwas einge- Nein, überhaupt 27 Wenn ja, wie stark ? schränkt schränkt nicht eingeschränkt 1 2 3 1 2 3 2. mittelschwere Tätigkeiten, z. B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen 3. mehrere Treppenabsätze steigen Haben Sie in den vergangenen Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause ? 4. Ich habe weniger geschafft als ich wollte. 5. Ich konnte nur bestimmte Dinge tun. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause, (z. B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten ?) 6. Ich habe weniger geschafft als ich wollte. 7. Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten. 8. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert ? In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die Zahl an, die Ihrem Befinden am ehesten entspricht) Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen: 9. ruhig und gelassen ? 10. voller Energie ? 11. entmutigt und traurig ? Überhaupt nicht 1 Ja Nein 1 1 2 2 Ja Nein 1 1 2 2 Ein bisschen 2 mäßig ziemlich sehr 3 4 5 immer meistens ziemlich oft manch mal selten nie 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 28 12. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche von Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt ? immer meistens manchmal selten nie 1 2 4 5 6 WHO SF-12 Fragebogen: Selbstbeurteilungsfragebogen bestehend aus 12 Fragen (WHO = Weltgesundheitsorganisation) [3] Anhang Nr. 3: Code (Benutzen Sie auch entsprechende Zwischenwerte, z. B: 45, 68, 72) 100-91 90-81 80-71 70-61 60-51 50-41 40-31 30-21 Hervorragende Leistungsfähigkeit in einem breiten Spektrum von Aktivitäten; Schwierigkeiten im Leben scheinen nie außer Kontrolle zu geraten; keine Symptome. Keine oder nur minimale Symptome (z.B. leicht Angst vor einer Prüfung), gute Leistungsfähigkeit in allen Gebieten, interessiert und eingebunden in ein breites Spektrum von Aktivitäten, sozial effektiv im Verhalten, im allgemein zufrieden mit dem Leben, übliche Alltagsprobleme oder -sorgen (z.B. nur gelegentlicher Streit mit einem Familienmitglied). Wenn Symptome vorliegen, sind dies vorübergehende oder zu erwartende Reaktionen auf psychosoziale Belastungsfaktoren (z.B. Konzentrationsschwierigkeiten nach einem Familienstreit); höchstens leichte Beeinträchtigung der sozialen beruflichen und schulischen Leistungsfähigkeit (z. B. zeitweises Zurückbleiben in der Schule). Einige leichte Symptome (z.B. depressive Stimmung oder leichte Schlaflosigkeit ODER einige leichte Schwierigkeiten hinsichtlich der sozialen, beruflichen oder schulischen Leistungsfähigkeit (z. B. gelegentliches Schuleschwänzen oder Diebstahl im Haushalt), aber im allgemeinen relativ gute Leistungsfähigkeit, hat einige wichtige zwischenmenschliche Beziehungen. Mäßig ausgeprägte Symptome (z.B. Affektverflachung, weitschweifige Sprache, gelegentliche Panikattacken) ODER mäßig ausgeprägte Schwierigkeiten bezüglich der sozialen, beruflichen oder schulischen Leistungsfähigkeit (z. B wenige Freunde, Konflikte mit Arbeitskollegen, Schulkameraden oder Bezugspersonen). Ernste Symptome (z. B Suizidgedanken, schwere Zwangsrituale, häufige Ladendiebstähle) ODER eine Beeinträchtigung der sozialen, beruflichen und schulischen Leistungsfähigkeit (z. B. keine Freunde, Unfähigkeit, eine Arbeitsstelle zu behalten). Einige Beeinträchtigungen in der Realitätskontrolle oder der Kommunikation (z. B. Sprache zeitweise unlogisch, unverständlich oder belanglos) ODER starke Beeinträchtigung in mehreren Bereichen, z B. Arbeit oder Schule, familiäre Beziehungen, Urteilsvermögen, Denken oder Stimmung (z. B. ein Mann mit einer Depression vermeidet Freunde, vernachlässigt seine Familie und ist unfähig zu arbeiten; eine Kind schlägt häufig jüngere Kinder, ist zu Hause trotzig und versagt in der Schule). Das Verhalten ist ernsthaft durch Wahnphänomene oder Halluzinationen beeinflusst ODER ernsthafte Beeinträchtigung der Kommunikation und des Urteilsvermögens (z.B. manchmal inkohärent, handelt grob inadäquat, starkes Eingenommensein von Selbstmordgedanken ODER Leistungsunfähigkeit in 29 fast alles Bereichen (z. B. bleibt den ganzen Tag im Bett, hat keine Arbeit, Kein Zuhause und keine Freunde). 20-11 Selbst- und Fremdgefährdung (z. B. Selbstmordversuche ohne eindeutige Todesabsicht, häufig gewalttätig, manische Erregung) ODER ist gelegentlich nicht in der Lage, die geringste Hygiene aufrechtzuerhalten (z. B. schmiert mit Kot) ODER grobe Beeinträchtigung der Kommunikation (größtenteils inkohärent oder stumm). 10-1 Ständige Gefahr, sich oder andere schwer zu verletzen (z. B. wiederholte Gewaltanwendung) ODER anhaltende Unfähigkeit, die minimale persönliche Hygiene aufrechtzuerhalten ODER ernsthafter Selbstmordversuch mit eindeutiger Todesabsicht. 0 Unzureichende Informationen GAF - Skala = Global Assessment of Functioning - Skala [7] Anhang Nr. 4: Severity nicht krank Schwere der Krankheit des Patienten Grenzfall leicht krank mäßig krank deutlich krank schwer krank extrem schwer krank CGI-S - Skala = Clinical Global Impressions Severity - Skala (modifiziert) [2] Anhang Nr. 5: Improvement viel besser Entwicklung der Krankheit des Patienten besser unverändert etwas schlechter viel schlechter sehr viel schlechter CGI-I - Skala = Clinical Global Impressions Improvement - Skala (modifiziert) [2] 30 10. Danksagung An erster Stelle möchte ich mich bei Prof. Dr. med. J. Kornhuber, ärztlicher Direktor der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen, bedanken, der mir die Möglichkeit gab, meine Dissertation in seiner Abteilung zu erstellen. Mein besonderer Dank gilt Prof. Dr. med. Markus Weih, ehemaliger geschäftsführender Oberarzt der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen, für seine sehr engagierte und unermüdliche Unterstützung dieser Promotion. Nicht nur seine fachliche Expertise, sondern auch seine offene und heitere Art sowie seine stärkende Motivationsgabe haben sehr zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen. Nicht unerwähnt lassen möchte ich Frau Stephanie Schreiter, Frau Bettina Schmidt, Frau Erika Hetzner, Frau Doris Kharsouf, Frau Claudia Thiel, Frau Claudia Kahl und Frau Ursula Mann, die die Studie in der Anmeldung der Ambulanz betreut haben. Schließlich möchte ich mich bei meinen Eltern, Marianne und Karl-Heinz Wendel, bei meinem Bruder Mattias Wendel und bei meiner Freundin Sonja Wollersheim, für ihre grenzenlose Unterstützung bedanken, die es mir ermöglichte diese Dissertation durchzuführen. 31 11. Lebenslauf Name Stefan Wendel Geboren am 03.10.1984 Geburtsort Fürth Eltern Marianne & Karl-Heinz Wendel Geschwister Mattias Wendel Promotion seit 02/2009 Psychiatrische und Psychotherapeutische Klinik (Universitätsklinikum Erlangen) Titel: Benötigen ambulante Notfallpatienten höhere Ressourcen? Eine prospektive psychiatrische Fall-Kontroll-Studie Doktorvater: Prof. Dr. med. M. Weih Kongressteilnahme DGPPN Kongress mit Stipendium 2009, 2010 Examen 07/2011 Friedrich – Alexander – Universität Erlangen – Nürnberg Abschluss des Medizinstudiums durch erfolgreiches Bestehen der Ärztlichen Prüfung Studium Friedrich – Alexander – Universität Erlangen – Nürnberg Klinischer Abschnitt 04/2007 – 08/2011 Abschluss: Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Tertial 3: Psychiatrie am Universitätsklinikum Erlangen 10/2010 – 01/2011 Leiter: Prof. J. Kornhuber Tertial 2: Kardiologie (Innere Medizin) am Royal Prince Alfred Hospital 08/2010 – 10/2010 (University of Sydney) Leiter: Prof. M. Adams Kardiologie (Innere Medizin) am Universitätsklinikum Erlangen 06/2010 – 08/2010 Leiter: Prof. W. G. Daniel Tertial 1: Chirurgie am Universitätsklinikum Erlangen Leiter: Prof. W. Hohenberger 02/2010 – 06/2010 32 Famulaturen: 4: Psychiatrie am Universitätsklinikum Erlangen, 08/2009 – 09/2010 Leiter: Prof. J. Kornhuber 3: Innere Medizin am Karl-Bremer Hospital Kapstadt, 02/2009 – 03/2009 Leiter: Prof. 2: Pädiatrie an der Ubbo-Emmius-Klinik Aurich, Leiter: Dr. F. Krull 07/2008 – 09/2008 1: Anästhesie an der Charité zu Berlin; Leiterin: Prof. C. Spies 08/2007 – 09/2007 Friedrich – Alexander – Universität Erlangen – Nürnberg Vorklinischer Abschnitt 10/2004 – 03/2007 Abschluss: Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Vorklinische Praktika: 4: Pflegepraktikum Chirurgie am Krankenhaus Kliniken Dr. Erler 3/2006 – 4/2006 3: Pflegepraktikum Kinder- und Jugendpsychiatrie am Klinikum 9/2005 – 10/2005 Nürnberg 2: Pflegepraktikum HNO am Krankenhaus Sana-Klinik in Nürnberg 3/2005 – 4/2005 1: Praktikum Chirurgie bei PD Dr. B. Eibl-Eibesfeldt am Kranken 08/2004 haus Kliniken Dr. Erler Schule Dietrich Bonhoeffer Gymnasium Oberasbach Allgemeine Hochschulreife: Abitur 09/1995 – 06/2004
