Informationen zum Änderungsantrag der Soziotherapie

Workshop
Zukunftsmodelle der
Gemeindepsychiatrie im Netzwerk –
Soziotherapie: Die neuen Richtlinien
(vom 22.1.2015)
10.9.2015 Dachverband Gemeindepsychiatrie - Jahrestagung
Dr. Norbert Mönter
Arzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapie, Psychoanalyse
PIBB-Psychiatrie Initiative Berlin Brandenburg
GKV-Reformgesetzes 2000:
§ 37a SGB V Ambulante Soziotherapie
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„Versicherte, die wegen schwerer psychischer
Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztliche oder
ärztlich verordnete Leistungen selbständig in
Anspruch zu nehmen, haben Anspruch auf
Soziotherapie, wenn dadurch
Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt
wird oder wenn diese geboten, aber nicht
ausführbar ist.“
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Durchführung erfolgt durch zugelassene
Sozialarbeiter, Sozialpädagogen,
Fachkrankenschwestern /-pfleger für Psychiatrie mit
speziellen Qualifikationsnachweisen
Mangelnde Implementierung der SozTh
nach Inkrafttreten (1.1.2000)
des § 37a SGB V
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Guter Start zunächst in Rheinland Pfalz, BaWü,
Bayern mit je speziellen Bedingungen
Seit mehreren Jahren bundesweit rückläufige
Verordnungs- und Einsatzzahlen
5 Bundesländer bis heute ohne Soziotherapie
In Berlin Aufbau der Soziotherapie vor allem
durch die Integrierte Versorgung
Bundestag
wird 2002
wegen schleppender Implementierung aktiv
2002 Beauftragung der APK mit
Evaluationsbericht
2008 Fertigstellung des Evaluationsberichtes
Ergebnis der APK-Evaluation:
Die mangelnde Nutzung der
Soziotherapie ist begründet durch
1.
2.
3.
umsetzungsbehindernden Richtlinien
des Bundesausschusses und
den Empfehlungen der Spitzenverbände
der Krankenkassen sowie an der
deutlichen Zurückhaltung der
Krankenkassen vor Ort Soziotherapeuten
zuzulassen und angemessen zu
honorieren.
Nicht kostendeckende Honorierung der
Leistung (meist unter 40 €)
Behinderungen der Soziotherapie
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Enger, quasi auf schizophrene bzw.
wahnhafte Syndrome begrenzter
Indikationskatalog
Bürokratisches Genehmigungsverfahren
Restriktive Auslegung der ohnehin schon
stark eingrenzenden Richtlinien auf Seiten
der regionalen Krankenkassen
Restriktive Zulassung von Soziotherapeuten
durch die Krankenkassen
2011 Antrag der Patientenvertreter auf
Novellierung der Soziotherapie – Richtlinie im
Gemeinsamen Bundesausschuss
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G-BA ist oberstes Beschluß-Gremium der
gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte,
Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser
und Krankenkassen in Deutschland
Patientenvertreter mit Antragsrechten, ohne
Stimmrecht
Neutraler Vorsitzender (Josef Hecken)
Beschlüsse im Plenum, Bearbeitung in
Unterausschüssen und Arbeitsgruppen
Probleme im G-BA bei Behandlung des
Änderungsantrages der Patientenvertreter
zu den Soziotherapie-Richtlinien (2011)
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Soziotherapie ist Deutschland-spezielles Modul
International keine Evaluation hierzu (Verwandte
Begriffe: Casemanagement, ACT-Teams u.a.)
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Problem: Forderung nach Evaluation einer
Anwendung der SozTh bei nicht zugelassenen
Indikationen
Aber: Breites Interesse an Änderung der
restriktiven RiLi u.a. auf Seiten des BMG, auch
auf Seiten der KBV
Unterstützung der KBV aus Erfahrungssicht
des Berliner IV Versorgungsnetzes der PIBB
Erweiterte Soziotherapie-Indikation in
der IV der PIBB- Psychiatrie Initiative
Berlin Brandenburg
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Basis: gemeinnütziger, sektor- und
berufsgruppenübergreifender Verein für Psychiatrie
und seelische Gesundheit mit 230 Mitgliedern
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IV Verträge mit der DAK - Gesundheit, BKK, AOK
Nordost
PIBB – Psychiatrie Initiative Berlin Brandenburg
Managementgesellschaft ist Vertragspartner
70 aktive NÄ/ Psychiater bzw. MVZ
40 Soziotherapeuten
(überwiegend bei psychosozialen Trägern, 2 in
Kliniken, 1 in einem MVZ)
Weitere LE in der IV: Pflegedienste,
Psychotherapeuten, Ergotherapeuten,Reha-Sport
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Erweiterte SozTh - Indikationsstellung
in der IV der PIBB
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Diagnosen aus den ICD -10 Diagnosegruppen:
F0* Organische, einschließlich symptomatischer
psychischer Störungen
F2* Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
F3* Affektive Störungen
F4* Neurotische, Belastungs- und somatoforme
Störungen
F5* Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen
und Faktoren
F6* Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
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Schweregrad- bzw. Funktionsorientierung als
Einschreibe-Kriterium : CGI >5 und GAF < 50
GAF-Skala (Global Assessment of
Functioning) von 100 bis 0
= Globale Erfassung des Funktionsniveaus
GAF 50-41 Ernste Symptome (z.B. Suizidgedanken, schwere
Zwangsrituale, häufige Ladendiebstähle) ODER eine ernste
Beeinträchtigung der sozialen, beruflichen und schulischen
Leistungsfähigkeit (z.B. keine Freunde; Unfähigkeit, eine Arbeitsstelle zu
behalten).
GAF 40-31 Einige Beeinträchtigungen in der Realitätskontrolle oder der
Kommunikation (z.B. Sprache zeitweise unlogisch, unverständlich oder
belanglos) ODER starke Beeinträchtigungen in mehreren Bereichen, z.B.
Arbeit oder Schule, familiäre Beziehungen, Urteilsvermögen, Denken oder
Stimmung (z.B. ein Mann mit einer Depression vermeidet Freunde,
vernachlässigt seine Familie und ist unfähig zu arbeiten; ein Kind schlägt
häufig jüngere Kinder, ist zu Hause trotzig und versagt in der Schule).
Abweichungen von der
Regelversorgung SozTh
in der Berliner IV
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Einsatz von SozTh auch vor
Klinikbehandlung
Verordnung länger als 3 Jahre
Unbürokratische Online-Verordnung, keine
Bewilligung
Angemessene Honorierung
Neues Einsatzfeld: Konflikt- und
Problemmanagement bei psychisch
bedingter Arbeitsunfähigkeit
Ambulante psychiatrische
Komplexbehandlung
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fachärztliche psychiatrische Behandlung
Psychotherapie
Psychiatrische häusliche Krankenpflege (pHKP)
Soziotherapie
Ergotherapie
Kreativtherapien
körperbezogenen Therapien
Ggf. allgemeinärztliche Behandlung
Eckdaten der PIBB - IV
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Ca. 3000 Patienten bislang, aktuell über 2500
Ca. 500 Patienten mit Soziotherapie
Enge Zusammenarbeit NÄ/Psychiater mit
Soziotherapeuten (u.a. regionale IVAnwenderkonferenzen )
Klinikkooperationsvereinbarungen ermöglichen
kassenfinanzierten SozTh-Einsatz auch
stationär
Verbesserte Honorierung aller IV-Akteure
gegenüber der Regelversorgung
1. zertifiziertes Ärztenetz nach § 87b im Bereich
der Psychiatrie (Juni 2014)
Argumente für den G-BA:
Effizienz der Integrierten Versorgung
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Charité-Evaluation : www.pi-bb.de
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Bonuszahlung der DAK-Gesundheit für 2012
und 2013 bei weniger als 30 %
Krankenhaustagen in der IV-Patientengruppe
gegenüber DAK-interner morbiditätsadjustierter
Vergleichsgruppe
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„Effizienzzahlung“ der AOK Nordost für 2012
und 2013
Beschluss
des Gemeinsamen
Bundesausschusses über eine
Neufassung der SoziotherapieRichtlinie
am 22.1.15
§ 1 Grundlagen und Ziele
(2) Schwer psychisch Kranke sind häufig nicht in der Lage, Leistungen, auf
die sie Anspruch haben, selbständig in Anspruch zu nehmen.
Soziotherapie nach § 37 a SGB V soll ihnen die Inanspruchnahme
ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen ermöglichen. Sie soll
Patienten durch Motivierungsarbeit und strukturierte Trainingsmaßnahmen
helfen, psychosoziale Defizite abzubauen; Patienten sollen in die Lage
versetzt werden, die erforderlichen Leistungen zu akzeptieren und
selbständig in Anspruch zu nehmen. Sie ist koordinierende und begleitende
Unterstützung und Handlungsanleitung für schwer psychisch Kranke auf
der Grundlage von definierten Therapiezielen. Dabei kann es sich auch um
Teilziele handeln, die schrittweise erreicht werden sollen.
(3) Soziotherapie kann verordnet werden, wenn dadurch
Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese
geboten, aber nicht ausführbar ist. Sie kommt auch in Betracht, wenn
bisher kein stationärer Aufenthalt stattgefunden hat. Die Erbringung
von Soziotherapie erfolgt bedarfsgerecht und ist an einer wirtschaftlichen
Mittelverwendung zu orientieren.
(4) Die Durchführung der Soziotherapie setzt einen mit der
verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt und der oder dem
Versicherten abgestimmten und vom soziotherapeutischen
Leistungserbringer zu erstellenden soziotherapeutischen
Betreuungsplan voraus, mit dessen Hilfe die verschiedenen Elemente
und Ziele des ärztlichen Behandlungsplans erreicht werden sollen.
(5) Soziotherapie findet überwiegend im sozialen Umfeld der Patientin
oder des Patienten statt.
(6) Soziotherapie umfasst die Koordination der im Rahmen des
ärztlichen Behandlungsplans festgelegten Maßnahmen.
(7) Soziotherapie unterstützt einen Prozess, der Patienten einen besseren
Zugang zu ihrer Krankheit ermöglicht, in dem Einsicht, Aufmerksamkeit,
Initiative, soziale Kontaktfähigkeit und Kompetenz gefördert werden.
(8) Für die medizinische Behandlung relevante Informationen, die der
soziotherapeutische Leistungserbringer durch die Betreuung der oder des
Versicherten gewinnt, sollen durch die Zusammenarbeit zwischen ihm und
der verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt für die Behandlung
nutzbar gemacht werden.
§ 2 Indikation und Therapiefähigkeit:
Fähigkeitsstörung
(2) Der Soziotherapie bedürfen Versicherte, bei …. folgende Beeinträchtigungen
(alternativ oder kumulativ) gegeben sind:
• Beeinträchtigung durch Störungen des Antriebs, der Ausdauer und der Belastbarkeit,
durch Unfähigkeit zu strukturieren, durch Einschränkungen des planerischen Denkens
und Handelns sowie des Realitätsbezuges
• Störungen im Verhalten mit Einschränkung der Kontaktfähigkeit und fehlender
Konfliktlösungsfähigkeit
• Einbußen im Sinne von Störungen der kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration und
Merkfähigkeit, der Lernleistungen sowie des problemlösenden Denkens
• krankheitsbedingt unzureichender Zugang zur eigenen Krankheitssymptomatik und
zum Erkennen von Konfliktsituationen und Krisen.
§ 2 Indikation und Therapiefähigkeit I
(3)Zur Bestimmung des Ausmaßes der Beeinträchtigung der Aktivität soll die GAF
Skala herangezogen werden. Orientierungswert ist 40 (höchstens ≤ 50).
(4)Schwere psychische Erkrankungen in diesem Sinne sind solche aus den Bereichen
des schizophrenen Formenkreises (ICD-10-Nrn.:
F 20.0 – 20.6 (Schizophrenie),
21 (schizotype Störung),
22 (anhaltende wahnhafte Störung),
24 (induzierte wahnhafte Störung) und
25 (schizoaffektive Störung)) und der affektiven Störungen (ICD-10-Nrn.:
F 31.5 (gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im
Rahmen einer bipolaren affektiven Störung),
32.3 (schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen) und
33.3 (gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im
Rahmen einer rezividierenden depressiven Störung).
§ 2 Indikation und Therapiefähigkeit II
(5) Schwer psychisch Erkrankte mit Diagnosen aus dem Bereich F00 bis F99 …
erhalten in begründeten Einzelfällen eine ärztliche Verordnung von
Soziotherapie, wenn bei der oder dem Versicherten in Abweichung des in Absatz
3 genannten GAF-Wertes hier ein GAF-Wert ≤ 40 gilt und wenn sich aufgrund der
Gesamtsituation und nach fachärztlicher Einschätzung eine medizinische
Erforderlichkeit insbesondere aus einem der nachfolgend genannten Kriterien
ergibt:
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- relevante Co-Morbiditäten (psychiatrische, wie z.B. Persönlichkeitsstörungen
oder Suchterkrankungen, oder somatische, wie z.B. Mobilitätseinschränkungen
oder chronische Schmerzerkrankungen),
- stark eingeschränkte Fähigkeit zur Planung, Strukturierung und Umsetzung von
Alltagsaufgaben,
- eingeschränkte Fähigkeit zur selbständigen Inanspruchnahme ärztlicher und
ärztlich verordneter Leistungen sowie zur Koordination derselben, oder
- stark eingeschränkte Wegefähigkeit.
§ 3 Leistungsinhalt - obligat
a) Erstellung des soziotherapeutischen Betreuungsplans: verordnender Arzt,
der soziotherapeutische Leistungserbringer und die oder der Versicherte wirken bei
der Erstellung des soziotherapeutischen Betreuungsplans zusammen.
b) Koordination von Behandlungsmaßnahmen und Leistungen
c) Arbeit im sozialen Umfeld
d) Soziotherapeutische Dokumentation und Bericht an verordnenden Arzt:
§ 3 Leistungsinhalt - optional
a) Motivations- (antriebs-) relevantes Training: Mit der Patientin oder dem
Patienten werden praktische Übungen zur Verbesserung von Motivation,
Belastbarkeit und Ausdauer durchgeführt. Sie finden im Lebensumfeld der
Patientin oder des Patienten statt.
b) Training zur handlungsrelevanten Willensbildung: Das Training beinhaltet
die Einübung von Verhaltensänderungen, Übungen zur Tagesstrukturierung
und zum planerischen Denken. Dabei ist Hilfestellung bei der Bewältigung
von Konflikten zu geben und eine selbständige Konfliktlösung bzw.
Konfliktvermeidung einzuüben.
c) Anleitung zur Verbesserung der Krankheitswahrnehmung: Diese
beinhaltet Hilfen beim Erkennen von Krisen (Frühwarnzeichen) und zur
Krisenvermeidung, sowie die Förderung der Compliance und von gesunden
Persönlichkeitsanteilen.
d) Hilfe in Krisensituationen:
§ 4 Ärztliche Verordnung
Nach Genehmigung durch die KV dürfen folgende Fachärztinnen oder
Fachärzte Soziotherapie verordnen:
• Fachärztin oder Facharzt für Neurologie
• Fachärztin oder Facharzt für Nervenheilkunde
• Fachärztin oder Facharzt für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie
• Fachärztin oder Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
• Fachärztin oder Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapie (in therapeutisch begründeten Fällen in der
Übergangsphase ab dem 18. Lebensjahr bis zur Vollendung des 21.
Lebensjahrs)
Notwendig weiterhin:
Erklärung über die Kooperation in einem gemeindepsychiatrischen
Verbund oder in vergleichbaren Versorgungsstrukturen
§ 4 Ärztliche Verordnung
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„Psychiatrische Institutsambulanzen nach § 118 SGB
V oder Fachärztinnen und Fachärzte (nach Absatz 2) der
psychiatrischen Institutsambulanzen“
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5 (statt bisher 3) Soziotherapiesitzungen können
von „anderen Vertragsärzten“ zur
Einleitung/Motivierung einer Behandlung verordnet
werden
§ 5 Leistungsumfang
120 Einheiten ( a 60 Minuten)
 in 30er Schritten zu beantragen
 5 Probatorische Sitzungen zuvor ohne
Antrag möglich

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Gruppenbehandlung möglich
§ 6 Leistungsumfang
Vorbereitung, Planung und Erfolgskontrolle
§7 Zusammenarbeit mit Krankenhaus
(SozTh ggf. auch zur Anbahnung im Krhs
möglich)
§8 Zusammenarbeit verordnender Arzt-SozTh
§9 Genehmigungspflicht (Übernahme der
Kosten bis zur Genehmigung)
Weitere Regelungen zur Soziotherapie
durch den G-BA in 2015
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Entlassmanagement
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Regelung der VO durch
Psychotherapeuten
Soziotherapie 2015
Jetzt geht‘s
doch noch nicht sofort los !
Wegen mangelnder Zuständigkeit des
G-BA wurde noch nicht geändert:
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Zulassungsregelungen zur
Soziotherapie
(Änderung der Zugangsberechtigung mit
Anerkennung von Psychiatriezeiten
außerhalb von Kliniken)
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Honorare der Soziotherapie
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(Evaluation)
Maßgebliche Organisationen der Leistungserbringer der
Soziotherapieversorgung gemäß § 92 Abs. 7c SGB V für
Stellungnahmeverfahren vor abschließenden Entscheidungen zu
den Soziotherapie-Richtlinien
• Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.V.
• Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband Gesamtverband e.V.
• Diakonisches Werk der evangelischen Kirche in Deutschland e.V.
• Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.V.
• Aktion Psychisch Kranke - Vereinigung zur Reform der
Versorgung psychisch Kranker e.V.
• Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer
Verbünde e.V.
• Dachverband Gemeindepsychiatrie e.V.
• Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e.V.
• Arbeiterwohlfahrt Bundesverband e.V.
Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit !