Lieb / Heißlinger / Jacob Fallgeschichten

Lieb / Heißlinger / Jacob
Fallgeschichten Psychiatrie und Psychotherapie
Leseprobe
Fallgeschichten Psychiatrie und Psychotherapie
von Lieb / Heißlinger / Jacob
Herausgeber: Elsevier Urban&Fischer Verlag
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Erstgespräch beim Psychotherapeuten
In Ihrer verhaltenstherapeutischen Praxis stellt sich ein schüchtern wirkender 38-jähriger
Kfz-Mechaniker vor, der zu Ihnen von seinem Hausarzt überwiesen wurde. Er stelle sich
vor, weil es ihm insgesamt „psychisch nicht gut" gehe. Er grüble viel, vor allem über seine
Arbeit, mache sich Sorgen, wie es beruflich weitergehen solle, und schlafe schlecht, da ihn
die Sorgen auch im Bett nicht in Ruhe ließen. Dadurch sei er insbesondere am Arbeitsplatz,
aber teilweise auch in seiner Freizeit stark angespannt. Von seinen Sorgen lenke ihn aktuell
wenig ab, da er seinen üblichen Freizeitaktivitäten wie Spielabenden mit Freunden, Vereinsfußball oder Schreinerarbeiten für die Familie weniger nachgehe. Wenn er sich allerdings dazu aufraffe, habe er auch Freude daran. Häufig würde er auf dem Weg zur Arbeit
am liebsten wieder umdrehen und nach Hause fahren, aber er wisse, dass ihn das auch
nicht weiterbringe. Die Situation daheim sei wie die Arbeit relativ anstrengend, da vor einem halben Jahr zur achtjährigen Tochter das zweite Kind geboren worden sei.
Angst und Grübelei beschäftigten ihn seit ca. 18 Monaten, damals habe er innerhalb der
Firma auf eine neue Stelle gewechselt, die ihn etwas mehr fordere als die vorhergehende
Stellung. Sein Job mache ihm Spaß, nur sei sein Chef manchmal sehr ungehalten. Daher
traue er sich häufig nicht, für ihn notwendige Informationen zu erfragen.
Dem Bericht des Hausarztes entnehmen Sie die Verdachtsdiagnose „Angst und Depression gemischt", ICD-10 F41.2. Der Hausarzt beschreibt den ihm schon lange bekannten Patienten als sehr zurückhaltenden Menschen, der bisher alle an ihn gestellten Anforderungen mit
etwas Anlauf bewältigen konnte. Schon immer stand ihm jedoch sein eigener Perfektionismus
und Leistungsanspruch im Weg, das von ihm Erreichte (Kfz-Ausbildung, langjährige Anstellung in der Werkstatt eines großen Autohauses, stabile Ehe- und Familienbeziehungen) als angemessen und ausreichend wertzuschätzen. Im psychopathologischen Befund berichtet er Sorgen, Ängste, Anspannung, Einschlafprobleme sowie wiederkehrende kürzere Phasen depressiver Stimmung; keine Tagesschwankungen, keine somatischen Symptome außer den Schlafstörungen, keine Suizidalität. Sorgen und Ängste träten häufig auf und bezögen sich inhaltlich v. a.
auf Probleme an der Arbeitsstelle, sie seien jedoch nicht auf soziale Situationen am Arbeitsplatz
beschränkt. Eine somatische Ursache für die psychischen Probleme sei ausgeschlossen.
Diese Diagnose ist gewissermaßen eine Ausschlussdiagnose, die gestellt wird, wenn sowohl Symptome einer Depression als auch einer Angststörung vorliegen, jedoch keine der
beiden Störungen für sich genommen die Diagnose rechtfertigt. Im allgemeinen Sprachge-
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Fall 12 Stress bei der Arbeit
brauch wird in solchen Fällen häufig von „Burnout" gesprochen. Dies ist jedoch keine Diagnose der ICD-10.
Depressive Symptome zeigen sich in der gedrückten Stimmungslage und den Schlafproblemen. Ängste und Sorgen gehen mit Depressionen ebenso einher wie Angststörungen. Im
vorliegenden Fall ist die Diagnose der depressiven Episode nicht gerechtfertig, da das Zeitkriterium „mindestens zwei Wochen an fast allen Tagen" nicht erfüllt ist. Im Brief werden
lediglich kürzere Phasen depressiver Stimmung berichtet.
Der Patient berichtet von auf die Arbeit bezogenen Ängsten und Sorgen. Diese betreffen
seine aktuelle und zukünftige berufliche Situation, er würde die Arbeit oft am liebsten vermeiden. In der Diagnostik der verschiedenen Angststörungen werden die Auftretensform
der Ängste, ihre situative Bezogenheit sowie der Inhalt berücksichtigt (> Tab. 12.1). Zur
genaueren Differenzialdiagnose der Ängste anhand dieser Dimensionen > Fall 16.
Ausschließen muss man eine Panikstörung, eine spezifische Phobie, soziale Phobie sowie eine generalisierte Angststörung. Da der Patient keine attackenartigen, sondern länger dauernde Ängste (z. B. abends im Bett) berichtet, liegt keine Panikstörung vor. Die spezifische Phobie lässt sich ausschließen, da die Ängste nicht nur in eng umschriebenen Situationen auftreten. Auch die soziale Phobie kommt nicht in Betracht, da sich die Angst nicht
in erster Linie auf das Versagen in sozialen Situationen bezieht, sondern sich relativ allgemein auf die Bewältigung der beruflichen Situation richtet. Eine generalisierte Angststörung kann nicht diagnostiziert werden, da die Ängste nicht frei über verschiedene Themen
hinweg flottieren, sondern auf berufliche Themen fokussiert sind. Damit ist keine einzelne
Angststörung zu diagnostizieren und in Verbindung mit den depressiven Symptomen die
Diagnose Angst und Depression gemischt gerechtfertigt.
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Fall 12 Stress bei der Arbeit
Von der Verordnung von Psychopharmaka kann in diesem Fall abgesehen werden, da aufgrund der psychogenen Auslösesituation mit einer guten Wirksamkeit der Psychotherapie zu rechnen ist. Diese ist damit die nebenwirkungsärmere und langfristig u. U. auch kostengünstigere Behandlung. Darüber hinaus ist aufgrund des schüchternen und zurückhaltenden Temperaments des Patienten zu erwarten, dass er auf ähnliche Anforderungssituationen in vergleichbarer Art reagieren wird. Eine Verhaltensmodifikation erscheint daher
auch unter präventiven Gesichtspunkten sinnvoll.
Mit der verhaltenstherapeutischen Problemanalyse (z. B. SORK-Schema nach Kanfer et al.
[2000]; > Fall 9) wird eine für den individuellen Fall typische Problemsituation (Mikroebene) daraufhin analysiert, durch welche Faktoren sie ausgelöst wird, wie das Problemverhalten im Detail aussieht und welche Konsequenzen es nach sich zieht (> Tab. 12.2).
Sie erläutern ihm, dass Sie für ein genaues Verständnis seiner Problematik detailliert verstehen müssten, was während einer Problemsituation passiert. Daher bitten Sie ihn, eine typische Angstepisode genau zu berichten. Am besten geeignet ist eine Situation, die in ähnlicher Form häufig vorkommt. Dazu soll sich der Patient ein konkretes, möglichst nicht lange
zurückliegendes Beispiel überlegen. Sie kündigen ihm an, dass Sie ihn u. U. häufig unterbrechen und nachfragen werden, um genau die Informationen zu bekommen, die Sie brauchen.
Gesprächsverlauf
Als typisches Problem in der Arbeit stellt der Patient die Situation dar, dass er einen komplexen und etwas unklaren Auftrag für den kommenden Arbeitstag antizipiert, z. B. wurde in
der vergangenen Woche am Abend ein Reisebus zur Inspektion gebracht, bei dem, wie
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Fall 12 Stress bei der Arbeit
der Patient am Rande mitbekam, offensichtlich aus unerfindlichen Gründen nach Schaltung des vierten Gangs gelegentlich der Motor ausging. Obwohl er gerne mehr darüber erfahren hätte, wagte er nicht, bei seinem Vorgesetzten nachzufragen, weil er nicht unpassend auffallen wollte. Dies führte dazu, dass er abends und nachts über mögliche Lösungswege des Auftrags grübelte, noch bevor dieser sich überhaupt geklärt hatte, dies verschlechterte auch seinen Schlaf. Zu seinem Doppelkopf-Stammtisch ging er an diesem Abend
nicht, weil ihm nicht „danach war".
Am nächsten Morgen ging er mit Angst und Unruhe zur Arbeit, geplagt von dem Gedanken, heute völlig zu versagen. Dort bekam er tatsächlich die Inspektion des Reisebusses
übertragen. Allerdings stellte sich heraus, dass der Motor nur bei nassem Wetter ausging,
was die Vielfalt der möglichen Fehler stark eingrenzte. Die vom Patienten am Vorabend am
Rande „aufgeschnappte" Information war von ihm missverstanden worden. Nachdem sich
der Auftrag damit als gut zu bewältigen entpuppt hatte, ließ die Anspannung des Patienten
allmählich nach und war bis gegen Mittag ganz verflogen. Er war heilfroh, dass er über das
vermutete Problem mit niemand gesprochen hatte, und nun nicht „dumm dastand".
• Auslöser: Der situative Auslöser ist eine antizipierte komplizierte berufliche Arbeitsaufgabe. Dazu kommt als Persönlichkeitsfaktor die große Unsicherheit des Patienten. Diese
verhindert, dass er die vermutete Schwierigkeit nicht sofort klärt, sondern darüber in
problematisierender Weise nachgrübelt.
• Problemverhalten: Das Problemverhalten besteht aus Grübeln, den Gefühlen Sorgen
und Angst, Anspannung, sozialem Rückzug und Schlafproblemen. Gleichzeitig vermeidet der Patient die Konfrontation mit dem gefürchteten Chef, die notwendig wäre, um
mehr Klarheit zu erreichen.
• Konsequenzen: Nach der Korrektur der Erwartungen des Patienten lässt die Anspannung nach. Zusätzlich erlebt er emotional Erleichterung darüber, dass er mit niemandem über das vermutete Problem gesprochen hatte. Diese beiden Faktoren sind beides
sog. „positive Verstärker", die das Verhalten des Patienten belohnen.
Nach Kanfer werden Verhaltensprobleme neben der situativen Mikroebene (SORK-Schema) auf einer biografischen Makroperspektive analysiert. Mit der Makroanalyse wird ein
Konzept erstellt, wie die Problemsituation auf der Basis der Entwicklung und der bisherigen und aktuellen lebensgeschichtlichen Umstände des Patienten, also gewissermaßen in
einem größeren Rahmen zu verstehen ist.
Zusätzlich zur Problemanalyse auf der Mikro- und Makroebene ist eine Ressourcenanalyse sehr empfehlenswert. Unter den Ressourcen versteht man Stärken, Kompetenzen und
gesunde Anteile des Patienten sowie Quellen von Freude und Wohlbefinden.
Mit der verhaltenstherapeutischen Problemanalyse (Mikroanalyse) wird auf individueller Ebene ein
definiertes Problemverhalten einschließlich seiner Auslöser und Konsequenzen beschrieben. Die
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Faul 2 Stress bei der Arbeit
Makroanalyse stellt das Problem in einen lebensgeschichtlichen Zusammenhang, mit der Ressourcenanalyse werden Stärken und gesunde Anteile des Patienten ermittelt.
Sie erfragen die Beziehung, die der Patient als Kind und Jugendlicher zu seinen primären Bezugspersonen (im Allgemeinen die Eltern) hatte. Wichtige Aspekte sind die Affektivität dieser
Beziehungen (positiv-warmherzig oder eher kühl), die von den Eltern vermittelten Werte (z. B.
Leistungsorientierung, Angepasstheit, Kreativität) sowie die Art, wie die Eltern auf den Patienten reagierten. Hier ist insbesondere bedeutungsvoll, wie der Patient als Kind und Jugendlicher
für erwünschtes Verhalten belohnt bzw. für unerwünschtes Verhalten bestraft wurde.
Gesprächsverlauf
Der Patient berichtet, dass er zu seiner Mutter immer eine sehr warmherzige Beziehung gehabt hätte, allerdings hätte die Mutter in der Familie wenig Macht gegenüber dem strengen
und eher kühlen Vater gehabt. Der Vater sei mit ihm häufig unzufrieden gewesen, insbesondere sei er enttäuscht gewesen, dass er in der Schule nicht so erfolgreich gewesen sei wie der
Cousin des Patienten, der nach dem Abitur Maschinenbau studiert hätte. Schlechte Noten
des Patienten hätte der Vater stets sehr abfällig kommentiert und danach teilweise tagelang
kaum mit ihm gesprochen. Deshalb hätte er sich in der Schule immer sehr angestrengt und
insbesondere die Strategie entwickelt, unauffällig zu sein, um nicht durch Wissenslücken
aufzufallen. Gleichzeitig hätte er versucht, Schwächen gegenüber dem Vater zu verbergen.
Biografisch lässt sich diese Situation verstehen auf der Grundlage einer ausgeprägten Leistungsorientierung, die dem Patienten durch seinen selten mit ihm zufriedenen, dominanten und strengen Vater vermittelt wurde. Gegenüber dem Vater konnte sich der Patient
nicht durchsetzen, sodass er das Verhaltensmuster entwickelt hat, soziale Konflikte nicht
auszutragen, sondern ihnen durch Rückzug und Anpassung aus dem Weg zu gehen, dadurch konnte er jedoch nur begrenzt soziale Kompetenz entwickeln. Dieses Muster wird
durch die aktuelle Arbeitssituation ausgeprägt aktiviert, da die Aufgaben des Patienten einerseits relativ anspruchsvoll sind und sein Vorgesetzter andererseits wie sein Vater dominant und mit dem Patienten wenig zufrieden auftritt.
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Fall 12 Stress bei der Arbeit
Die Ressourcen des Patienten bestehen in seinen erwähnten intakten familiären Beziehungen, die aktuell durch die Geburt des zweiten Kindes belastet sind. Dazu kommen Vereinsaktivitäten mit den entsprechenden sozialen Bezügen sowie sportliche und handwerkliche
Hobbys. Bemerkenswerterweise hat er die bisherigen beruflichen und familiären Anforderungen gut bewältigen können, sodass insgesamt von einem recht hohen Potenzial zur Problembewältigung ausgegangen werden kann.
Therapieverlauf
Auf der Grundlage der Problemanalyse wird als Ziel definiert, unvermeidbare Schwierigkeiten nicht zu vermeiden, sondern lösungsorientiert mit ihnen umzugehen. Dazu ist zunächst
ein soziales Kompetenztraining nötig. Der (Wieder-)Aufbau angenehmer Aktivitäten soll
dem Patienten dabei helfen, sein Leben wieder befriedigender zu gestalten. Weiterhin soü
mit dem Patienten sein Wertesystem eingehend geprüft werden, um seinen hohen Leistungsanspruch an sich selbst zu relativieren und eigene Fehler für ihn akzeptabler zu machen.
Während der Anfangsphase werden in wöchentlichen Sitzungen Rollenspiele zur Übung
der sozialen Kompetenz geübt. Dabei erhält der Patient unklare Aufträge und muss bei seinem Vorgesetzten so lange Rückfragen stellen, bis der Auftrag vollständig klar ist. Ein Videofeedback hilft dem Patienten, die Situation nachträglich zu analysieren. Nach zwei
Übungseinheiten in der Therapie beginnt der Patient diese Strategien auch im realen Arbeitskontext anzuwenden. Zu seiner Überraschung erlebt er keine negative Reaktion seines
Vorgesetzten, stattdessen aber eine reale Klärung der für ihn offenen Fragen. Der Patient
beschreibt, dass dies für ihn zu einem spürbaren Nachlassen seiner Anspannung und Grübelneigung führt. Parallel dazu nimmt er seine sportlichen und sozialen Aktivitäten wieder
auf, einschließlich gelegentlicher gemeinsamer Aktivitäten mit seiner Ehefrau. Zunächst
helfen ihm dabei therapeutische Hausaufgabenstellungen, wie z. B. die Aufgabe, an zwei
Tagen pro Woche einer positiven Aktivität nachzugehen, deren Einhaltung er protokolliert.
Durch diese Erfahrungen bestärkt, fällt es ihm nicht sehr schwer, seinen Perfektionismus
etwas abzubauen und kleinere Fehler als akzeptabel und unvermeidbar anzuerkennen.
Nach 25 Stunden kann die Therapie in gegenseitigem Einvernehmen beendet werden.
ICD-10
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Angst und depressive Störung gemischt
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Bed-side-learning
360 Seiten, kart.
erschienen 2013
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