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15. November 1q46
bEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHEÑSCHRIFT
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Die einmalige Untersuchung eines Kranken gibt in der Regel
keine hinreichenden Auîschlüsse über seinen Zustand. Wertvollste
Hinweise sind meist erst aus dem Verlauf zu gewinnen. Dies gilt
auch, soll die Elektrokardiographie der Prognose nutzbar gemacht
werden, insbesondere für die oft nur geringfügigen Veränderungen im Bereich von ST und T, die so häufig die Diagnose: Myokardschaden veranlassen. Zahlreiche Beobachtungen haben erwie-
Aus der Ludolf-Krehl-Klinik Heidelberg (Medizin. Universitätsklinik)
(Direktor: Prof. Dr. R. Siebeck)
Labilität kennzeichnet. Tonusschwankungen der Regulationsnerven des Herzens können, wahrscheinlich über Änderungen der
Koronardurchbidtung, vorübergehend eine Senkung von ST oder
eine Abfiachung der T-Zacke herbeiführen. Meist handelt es sich
um Kranke, die auch sonst Zeichen einer neurozirkulatorischen
Dystonie oder Vasolabilität zeigen. Die von S e h e 1 1 o n g beschriebenen Tagesschwankungen weisen ebenfalls eindringlich
darauf hin, mit der Diagnose ,,Myokardschaden" zurückhaltend
Krankenbeurteilung und Ekg
zu sein. Ganz allgemein kann man sagen: Die Annahme einer
Von Dozent Dr. K. S p a n g , Oberarzt der Klinik
(Mit 1 Abbildung)
Eine Krankenbeurteilung im Sinne S i e b e e k s umfaßt alles,
was zu einem gegebenen Zeitpunkt über die Lage eines Kranken
ausgesagt und über sein Schicksal vermutet werden kann. Sie
geht aus von der Erforschung der inneren und äußeren Bedingungen seines Krankseins und beruht in erster Linie auf einer möglichst genauen Kenntnis des Zustandes und der Funktionsbreite
der erkrankten, aber auch der anscheinend gesunden Organe und
Organsysteme. Die größte Bedeutung ist dabei dem Verhalten des
Herzens und des Kreislaufs beizumessen.
Der Elektrokardicgraphie kommt ein gültiger Platz in einer derartigen Krankenbeurteilung zu, da sie Aufschlüsse über Tätigkeit
und Zustand des Herzmuskels zu geben vermag, die auch durch
noch so gründliche Untersuchung des Kranken nicht gewonnen
werden können. Es hat sich gezeigt., daß die Beschaffenheit eines
Herzmuskels in manchen Fällen aus dem Ekg so genau zu erschließen ist, daß auch bei einmaliger Untersuchung allein auf
Grund des elektrokardiographischen Befundes Lage und Geschick
eines Kranken hinreichend bestimmt werden können. Bei Klappenfehlern spiegelt sich die Reaktion des Herzmuskels auf die geänderten hämodynamischen Bediugungen im Ekg häufig besser wieder als in den auskultatorischen, perkussorischen und röntgenologischen Befunden. Auch die Entwicklung von Erkrankungen, die
nicht von vornherein ihren Sitz" im Herzen haben, kann durch
wiederholte Untersuchungen des Erregungsablauf s am Herzen oft
sicherer vorausgesagt werden, als es allein durch den Blick auf
die Grundstörung möglich ist. Aber auch die Tatsache, daß der
Erregungsablaiíf normal ist, hat ihren Platz in der Krankenbeurteilung. Dabei sind wir uns stets bewußt, daß Potentialentwicklung
und mechanische Herzleistung wohl Tätigkeitsäußerungen e i n e s
Organs darstellen, jedoch in keinem direkten Verhältnis zueinander stehen. Ei n t h o y en nahm an, daß er (der Mediziner) mit
Hilfe der Aktionsströme des Herzens über seine wirkliche Leistung, d. h. über die Art und Weise, wie es sich kontrahiert, unterrichtet werden kann", eine Ansicht, die von S e h ü t z tierexperimentell eindeutig widerlegt wurde. Die Wichtigkeit dieser Feststellung wird sogleich klar, wenn man an die zahlreichen Fälle
einer muskulären Herzinsuffizienz denkt, bei denen ein normales
Ekg gefunden wird. Offensichtlich braucht die Zustandsänderung
der kontraktilen Substanz des Herzens bei der Dekompensation
zu keiner gleichlaufenden Störung der elektrischen Tätigkeit zu
führen. Die Einsicht in die praktische Unvergleichbarkeit von
elektrischer und mechanischer Herztätigkeit schützt vor einer
Uberwertung der Methode, sie behütet aber zugleich davor, ihre
Bedeutung für die Krankenbeurteilung zu gering einzuschätzen.
Herzmuskelschädigung gewinnt an Wahrscheinlichkeit, wenn die
fragliche elektrokardiographische Veränderung bei häufiger, auch
in kurzen Abständen einander folgender Untersuchung stets gleich
bleibt. Das Spiel der Regulationen schafft einen wandelnden, die
Krankheit einen starren Befund. Auch der Verlauf einer Herzmuskclerkrankung ist meist nur bei wiederholter elektrouardiographischer Untersuchung so zu erfassen, daß die gewt'inschten
Schlüsse gezogen werden können. Auf die Notwendigkeit und die
Fruchtbarkeit einer litiigsschnittmäßigen Betrachtung hat nut
Nachdruck stets auch K o r t h hingewiesen.
An wenigen Beispielen soll gezeigt werden, daß eine klinische
Elektrokardiographie wohl geeignet ist, bei der Beurteilung eines
Kranken das nicht selten entscheidende Wort zu sprechen.
Bei keiner Krankheit kann ein so schneller Wechsel des elektrokardiographischen Bildes beobachtet werdein, wie bei der Diph
therie. Gerade bei der Diphtherie gilt in besonderem Maße, daß
der Zustand des Herzens ohne elektrokardiographische Untersuchung nicht mit genügender Sicherheit beurteilt werden kann.
Hochgradige Veränderungen im Ekg entwickeln sich häufig ohne
Beeinträchtigung der Herzleistung. Die Störungen des Erregungsablaufs gehen bei der Myokarditis in vielen Fällen den klinischen
Erscheinungen um Tage voraus. Umgekehrt kann das Räg lange
nach Rückkehr des Herzens zu einer ausreichenden mechanischen
Leistungsfähigkeit anzeigen, daß der Myokardprozeß noch nicht
zur Ruhe gekommen ist. Der sogenannte unvermutete Tod in (1er
Rekonvaleszenz wird in dem Maße seltener werden, als die Kranken regelmäßig elektrokardiographisch untersucht werden. Vei-
terhin konnte gefunden werden, daß die elektrokardiographisehen Veränderungen bei der Diphtherie bei fortlaufender Untersuchung nicht in jedem Falle einen geradlinigen Verlauf in
progressivem oder regressivern Sinne zeigen; sie lassen häufig einen schubweisen Ablauf erkennen. Die Prognose hängt ab vom
Zeitpunkt des Auftretens der elektrokardiographischen Veränderungen und von ihrer Neigung zuna Weiterschreiten. Besonders
ausgeprägt sind diese Beziehungen bei den Leitungsstörungen.
Wichtig ist also die Beobachtung des Verlaufes. Die Rückbildung
kann aber in jedem Zeitpunkt erfolgen.
Eine einfache Verzögerung der Überleitungszeit stellt bei der
Diphtherie keinen gewöhnlichen Befund dar. Treten keine weiteren
Störungen des Leitungssystems auf, so ist die Prognose günstig.
Wird eine Verlängerung der PQ-Zeit überhaupt beobachtet, so
darf man daraus schließen, daß eine verhältnismäßig gefinge Schädigung des Leitungsgewebes vorliegt und mit Wahrscheinlichkeit
kein kompletter Block erscheinen wird. Die Vorhofkammerdisso-
ziation mit langsamer Kammertätigkeit hat eine sehr schlechte
Prognose. Günstiger sind Dissoziationen mit schneller Kammertätigkeit zu beurteilen. In vielen Fällen handelt es sich dabei nicht
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sen, daß gerade diesen Bereich des Ekg eine außerordentliche
tEUTSCHE MEDIZINISChE WOEENflRIFT
um eine Block-Dissoziation, sondern um Störungen, die in das
Gebiet der Interferenzdissoziation, also vorwiegend der Reizbildungsstörungen gehören. Die Reizbildungsstörungen haben aber
im a11gmeineri eine bessere Prognose als die Leitungsstörungen.
Für die Änderungen der intraventrikulären Leitung gilt ebenfalls:
je ausgedehnter sie sind und je frühzeitiger sie auftreten, um so
bedeutungsvoller sind sie für den Kranken. Die, wenn auch oft
hochgradigen Veränderungen im Bereich von ST und T sind prognostisch günstiger zu beurteilen als die Leitungsstörungen. Sie
treten auch meist erst zu einem späteren Zeitpunkt der Erkrankung auf. Die bei der toxisehen Diphtherie nicht selten im späteren Verlaufe sich einstellende Abnahme der Höhe von QRS bis
zum Bilde der ausgesprochenen Niederspannung, hat bei der Diph-
therie nicht die gleiche Bedeutung wie bei den arteriosklerotisehen Herzmuskelschäden.
Noch etwas weiteres ist wichtig, soll die Zukunft eines T)iphtheriekranken beurteilt werden. Es kommt nämlich nach unseren
Untersuchungen, häufiger als bisher angenommen, bei eLier schwe-
ren Diphtherie zu einer L'eektheilung am Herzen. Auch wenn es
sich dabei um ,,unturschwellige Herzmusl. elschäden" handelt, sind
sie sicher für die J{eaktivjtät des Herzmuskels und damit für die
Beurteilung der Konst:tution eines Kranken nicht ohne Bedeu-
tung. Das gleiche gilt auch für die oft nur bei systematischen
elek trokardiographischen Untersuchungen auffindbaren Schädiguiigen des Herzrnuskels im Verlaufe der meisten anderen Infektionsh rank heiten1.
Die mit Blutdruckerhöhung und Herzhypertrophie einhergehende
Erkrankung des arteriellen Systems läßt häufig im Ekg einen
charal teristischen Ablauf erkennen, auch wenn Blutdruckwerte
und Herzmuskelleistung unverändert erscheinen. Die Frage nach
der Entstehung der bel annten Form der Mittelstrecke und Endzacke
in der 1. Ableitung: ST verläuft unterhalb der Nullinie, ist konvex nach oben gekrümmt und geht in ein wechselsinniges T über,
ist noch nicht geklärt. iian kann, die Beobachtungen zusammenfassend, vielleicht lolgendes sagen: Die Hypertrophie der linken Kammer an sich scheint die Veränderung nicht hervorzurufen, wie K o r t h ursprünglich annahm. Man findet nicht selten
Kranke mit einer Linishypurtrophie, die ein normales Ekg aufweisen. Umgekehrt muß aber betont werden, daß der beschriebene
elektrckardiographische Befund, besonders wenn er längere Zeit
unverändert bleibt, fast immer auf eine Hypertrophie der linken
Kammer hinweist. Offensichtlich muß daher zur Hypertrophie
noch etwas weiteres hinzutreten, daß das typische Ekg. entsteht.
Die Annahme einer chronischen Anoxämie des Herzmuskels, womit die Veränderung meist erklärt wird, kann nicht alle Beobachtungen befriedigend erklären, insbesondere dann nicht, wenn das
typische Ekg viele Jahre lang und ohne daß der Kranke auch
nur einmal eine Einschränkung seiner Herzleistung aufgewiesen
hätte, gefunden wird. Tritt diese Form einer veränderten STStrecke jedoch auch in der zweiten Ableitung auf, so ist der Befund als prognostisch ungünstig zu bewerten. Er zeigt immer eine
Progredienz des Leidens an und hängt wahrscheinlich mit einer
Verschlechterung der Herzdurchblutung zusammen. Das gleiche
gilt für eine zunehmende Verbreiterung von QRS. Wird bei dieser
Erkrankung weiterhin die P-Zacke breiter als 0,1, so kann daraus
geschlossen werden, daß jetzt der linke Vemitrikel nicht mehr in
der Lage ist, alles ihm von rechts her angebotene Blut aufzunehmen und auszuwerf en. Man kann von einer Mitralisation des Hypertonieherzens sprechen. Wenn sich diese Veränderungen im Ekg
rasch hintereinander entwickeln, so darf allein daraus ohne Bedenken auf eine bösartige Verlaufsform der arteriellen Grundkrankheit geschlossen werden.
Zur Frage der diphtherischen Herzmuskelerkrankung vergleiche
S p a ng: Arch. Kreisl.forsch. 12 (1943): 343 und 13 (1943), 1.
1
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Die Ausbildung der breiten P-Zacke bei einem Mitralvitium
zeigt in ähnlicher Weise an, daß sich eine Erweiterung der Vorhöie eimigestellt hat. Aus der Geschwindig cit der Entwicklung
eines P-mitrale und des Vorhofflimmerns nach einer Endokarditis
der Mitralkiappe sind wertvolle Schlüsse für den Verlauf des
Herzklappeniehlers und damit für den Zustand des Herzmuskels
möglich. Für die Beurteilung der A o r t e n f e h 1 e r kommt dem
Verlauf der ST-Strecke die gröllere Bedeutung zu. Es gelten ähnliche Gesichtpunkte wie bei den mit Herzhypertrophie einhergehenden arteriellen Ericrarikungen.
Klinische Beobachtungen und katamnestische Untersuchungen
an Kraliken mit Herzmuskehintakt ließen clic prognostische Verwertbareit des Ekg besonders deutlich erkennen. Ungünstig zu
beurteilen sinn alle 1ranhen, die eine \Terbreiterung ouer Atypie
der QJIS-Gruppe aufweisen. Man mull annehmen, daß die Veränueruhlgemm 1 oIgo augedchnter Inrarhte sind, die auf das Septum
übergreifen. 1' iii die M- oder W-iörmnige Lmwandlu1ig der QRS -
Gruppe, auch wenn sie nicht verbreitert Ist, gilt dasselbe. Eine
Auiiahme bildet nach uiisereii Beokachtungen der sogenannte
1)ishrepanztyp: niedriges QRS 1, breite, plumpe und tiefe S-Zacke
ill Abluitu. g und , Rriythrnusstöruimgn sind ebenfalls ungünstg zu bewrteii. Der Hmnterwanuiiltarht wies bei unseren Unter-
suchuigen cine bessere Prognose als der Vorderwandiniarkt auf,
viellelcht weil er in der Regel welliger ausgedehnt Ist. Die sogenannten Mitteliiiiarkte, die aus dein Verhalten der präkordialen
Ableitungen zu erkennen sind, dürfen ebenfalls günstiger beurteilt weren. Wahrscheinlich können aus der Geschwinuigeit der
Rückbi1duig der monophasischen Detormnierung und später des
,,horoiiareii 1" Schlüsse auf die Grölle des Inlarktes und damit
für uie Möglichkeit eInes Ausgleichs der Herzmuskelerkrankung
gezogen werden. Die Beurteilung eines Iniarktkranken hängt allerciings noch von so vielen Einzelheiten ab, daß hier vor allem gilt:
Das Ehg darf nur in Zusammenhang mit dem klinischen Bilde
verwertet werden.
Findet man bei der elektrokardiographischen Untersuchung eines Kranken eine iritraventrikuläre Letungsstörung, etwa einen
Schenheiblock, so hämigt die Bewertung nieses Beiundes ganz von
der Pathogenese der Veränuerung ab. Ein Schenuelbiock, der auf
dem Bouen einer Diphtherie entstand, zeigt an, daß der Herzmuskel von einer Schädigung getroffen wurde und sie nicht ohne
Narbenbikiung überwunaen hat. Ganz anders zu beurteilen ist der
gleiche elektrokardiograpnische Befund, wenn er einer Koronarsklerose seine Entstehumig verdankt. Hier Ist er Zeichen einer in
der Regel fortschreitenuen Herzmuskelerkrankung. Die verschiedenen 1'orrnen der Leitungsstörungen zeigen hinsichtlich der Prognose keine deutlichen Unterschiede. Dies gilt v&r allem für den
sogenannten Wilson-Block. Das
Volff-Parkinson-
W hit e s ch e S y n dro m (kurzes PQ, langsamer Anstieg von R,
Verbreiterung von QRS, Senkung von ST) kann so lange nicht
sicher beurteilt werden, als seine Pathogenese ungeklärt ist. Nach
unseren Eriahrungen dürfen aber Menschen mit diesem Ekg nicht
ohne weiteres Gesunden gleichgesetzt werden, wie es nicht selten
geschieht.
Die eben schon bei der Besprechung der Diphtherie erwähnte
Niederspannung muß in der Regel als Ausdruck einer schweren
allgemeinen Myokarderkrankung betrachtet werden, besonders
dann, wenn gleichzeitig Veränderungen von ST und T beobachtet werden. Bei der Diphtherie darf sie, wie ausgeführt, verhältnismäßig günstig beurteilt werden. Wird sie sonst angetroflen, besonders bei älteren Menschen, so ist sie ein ernstes Zeichen.
Ein perikarditischer Erguß und ein unbehandeltes Myxödem müssen allerdings ausgeschlossen werden. Auch die Betrachtung des
Ekg beim Vorhofflimmern erlaubt prognostische Schlüsse. Kaum
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sichtbare oder schlecht ausgebildete Flimmerwellen sprechen für
ein schwer geschiVdigtes Myokard.
Gewisse Rückschlüsse auf den Zustand des Myokards und damit für die Beurteilung eines Herzkranken geben auch die Digitalisveränderungen im Ekg. Treten sie besonders früh auf, ist die
Senkung von ST auffallend tief, oder ist ST nicht, wie gewöhnlich muldenförmig deformiert, so darf angenommen werden, daß
die Droge auf einen schon vorgeschädigten Muskel traf. Derartiges wurde bei der Behandlung Basedowkranker beobachtet
(S p a n g und K o r t h). Das Auftreten und der Grad der Digitalisveründerungen im Ekg hängen jedoch in erster Linie von der Zusammenset.zung des verwendeten Präparates und der Menge der
verabfolgten wirksamen Substanz ab.
Zum Schluß sei noch eine Beobachtung angeführt, die zeigt, wie
wichtig es ist, Kranke öfters clektrokardiographisch zu untersuchen.
Ein etwa Gøjähriger Mann suchte
klinischen Untersuchung wurde der
Verdacht auf einen Herzmuskel-
infarkt geäußert. Das Ekg sprach
durchaus für diese Diagnose. Es
konnte ein Vorderwandinfarkt angenommen werden (Abb a). Da der
Kranke nicht in der Klinik bleiben wollte, so wurde er mit der
Weisung nach Hause geschickt,
strengste Bettruhe einzuhalten. Am
kommenden Tage erschien er jedoch wieder. Jetzt wies er zu
unserem Erstaunen ein ganz normales Ekg auf (Abb. b). Wir nahmen an, daß der Kranke an einer
schweren Koronarsklerose, wahrscheinlich mit einer Koronarstenose
leide und am Tage zuvor einen
Abb. a
Abb. b
Zustand schwerer Anoxämie des
Herzmuskels durchgemacht habe,
der aber nicht zu einer irreversiblen Schädigung geführt hat. Nach
der Untersuchung ging er wiederum
nach Hause. In der folgenden Nacht wurde er tot auf der Toilette
gefunden. Man wird annehmen müssen, daß ein Koronarverschluß
seinem Leben ein Ende setzte. Wäre nicht gleich am ersten Tage ein
Ekg angefertigt worden, so hätten wir wahrscheinlich auf Grund
des Ekg vom zweiten Tage den Kranken günstiger beurteilt, als es
seinem Zustand entsprach.
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die Klinik wegen eines heftigen
anginösen Anfalles auf. Bei der
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