Psychische Störungen

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Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Psychische Störungen – ein
Überblick: Prävalenz, Diagnostik,
Therapie
Klaus Lieb
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsmedizin Mainz
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Interessenkonflikte in der Medizin
ƒ Definition aus Lieb et al., DÄB 2011 (angelehnt an
Thompson, 2009):
ƒ „Interessenkonflikte sind definiert als Situationen, die
ein Risiko dafür schaffen, dass professionelles
Urteilsvermögen oder Handeln, welches sich auf ein
primäres Interesse bezieht, durch ein sekundäres
Interesse unangemessen beeinflusst wird“
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Erklärung eigener Interessenkonflikte
•
•
•
•
Seit 2007 keinerlei persönliche Annahme von
Geldern oder anderen Zuwendungen der Industrie
Als Klinikdirektor Letztverantwortung für die
Annahme von Honoraren für die Durchführung
klinischer Studien im Studienzentrum unserer
Klinik
Verhaltenstherapeutische Ausrichtung
Mitglied bei MEZIS e.V.
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Psychische Störungen
•
•
•
Prävalenz und Bedeutung psychischer
Erkrankungen
Diagnosen und „burden of disease“ (DALYs)
Behandlung psychischer Erkrankungen mit
Psycho- und Pharmakotherapie
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Epidemiologie psychischer Störungen
in Deutschland
Bundes-Gesundheitssurvey 1998
Erwachsene Allgemeinbevölkerung 18-65 J. (n = 4181)
•
Psychische Störungen sind wesentlich häufiger als
vielfach angenommen
•
Hohe Komorbidität (ca. 50% mehr als eine Diagnose)
Wittchen und Jacobi, Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2001
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Prävalenz psychischer Störungen
Lebenszeit
(lifetime)
12-MonatsPrävalenz
ca. 40%
ca. 30%
1-MonatsPrävalenz
ca. 20%
Wittchen HU, Jacobi F, Hoyer J (2003). Die Epidemiologie psychischer Störungen in
Deutschland. Vortrag im Rahmen des Kongress: Psychosoziale Versorgung in der
Medizin, Hamburg, 28.-30.9.2003.
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
12-Monats-Prävalenz psychischer Störungen
in Deutschland
Wittchen und Jacobi, Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2001
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Hinweise für Unterversorgung von Patienten
mit psychischen Störungen
•
Mehrzahl der Betroffenen wird überhaupt nicht versorgt
Behandlungsquote: 36.4%
mindestens ein Kontakt
nicht berücksichtigt: Art, Dauer, Adäquatheit der Behandlung
keine Aussage über Fehlbehandlung
•
Rate der adäquat Behandelten wahrscheinlich sehr niedrig
Verminderung der Lebensqualität
Volkswirtschaftliche Mehrkosten
Wittchen und Jacobi, Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2001
Klinik für Psychiatrie und
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Arbeitsunfähigkeit
Deutsches Ärzteblatt (27. März 2009)
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Arbeitsunfähigkeit
2008
DAK Gesundheitsreport 2009
http://www.presse.dak.de
Klinik für Psychiatrie und
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Arbeitsunfähigkeit
68,7%
Psych. Erkrankungen
Infektionen
Nervensystem, Auge, Ohr
Muskel-Skelett-System
Symptome
AU-Tage insgesamt
Veränderung des
AU-Volumens 2004
in Relation zu 1997
nach Diagnosengruppen
5%
Verletzungen
Neubildungen
Verdauungssystem
Atmungssystem
Kreislaufsystem
-20
0
20
40
60
80
DAK Gesundheitsreport 2005
http://www.presse.dak.de
Klinik für Psychiatrie und
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Todesursachen
Todesursachenim
imVergleich
Vergleich
laut
lautBundesamt
Bundesamtfür
fürStatistik/Gesundheitsberichterstattung
Statistik/Gesundheitsberichterstattungdes
desBundes
Bundes(2004)
(2004)
Suizid
10733
Drogen
1385
Verkehr
Mord
Aids
5927
792
507
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Prävalenz psychischer Erkrankungen
Fazit 1
ƒ
Psychische Erkrankungen sind häufig, aber
Diagnosen allein sagen noch nichts über
Behandlungsnotwendigkeit
ƒ
Zunehmende Bedeutung für Arbeitsunfähigkeit
ƒ
Allokation von Mitteln zur Erforschung
psychischer Störungen (incl. Suizidprävention)
unverhältnismäßig niedrig
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Psychische Störungen
•
•
•
Prävalenz und Bedeutung psychischer
Erkrankungen
Diagnosen und „burden of disease“ (DALYs)
Behandlung psychischer Erkrankungen mit
Psycho- und Pharmakotherapie
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Psychiatrische Diagnostik
Psychische Symptome
Psychischer
Befund
Syndrom
Charakteristische
Konstellation von
Symptomen
Diagnose
ICD-10
DSM-IV
Ausschluss org. Ursachen
Schweregrad
Zeitlicher Verlauf
(aktuelle Episode + Vorgeschichte)
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Klassifikationssysteme
ICD-10 (WHO)
DSM-IV (APA)
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Klassifikation psychischer Störungen
nach ICD-10
F0 Organische psychische Störungen
F1 Psychische Störungen durch psychotrope Substanzen
F2 Schizophrenie und andere psychotische Störungen
F3 Affektive Störungen
F4 Angststörungen, Belastungs- und Anpassungsstörungen,
Somatoforme Störungen
F5 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen
F6 Persönlichkeitsstörungen
F7 Intelligenzminderung
F8 Entwicklungsstörungen
F9 Psychische Störungen in Kindheit und Jugend
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Diagnosen definieren Schwellen und stellen
diagnostische Übereinkünfte dar
Bsp.: Borderline-Persönlichkeitsstörung
Mindestens 5 der folgenden 9 Kriterien nach DSM-IV
müssen erfüllt sein:
1.)
2.)
3.)
4.)
5.)
6.)
7.)
8.)
9.)
Affektive Instabilität
Impulsivität
Instabile Beziehungen (Wechsel zw. Idealisierung und Abwertung)
Schwierigkeiten, Ärger zu kontrollieren
Identitätsstörungen
Bemühen, allein sein zu verhindern
Chronisches Gefühl der Leere
Suizidalität und Selbstschädigendes Verhalten (Analgesie)
Stress-abhängiges paranoides Erleben, Dissoziationen
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Operationalisierte Diagnostik depressiver Störungen nach ICD-10
Hauptsymptome
- gedrückte, depressive Stimmung
=2
=2
=3
+
+
+
=2
= 3-4
>4
und
und
- Interessenverlust, Freudlosigkeit
- Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit
Zusatzsymptome
- Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
- Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
- Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
und
- Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
- Suizidgedanken / -handlungen
Symptome > 2 Wochen
- Schlafstörungen
- Verminderter Appetit
Schweregrad
leichte
mittelgradige
schwere
Depressive Episode
Verlaufsaspekte
ICD-10
monophasisch
F 32.xx
rezidivierend
F 33.xx
im Rahmen
eines bipolaren
Verlaufs
F 31.xx
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Schwere der
depressiven Symptomatik
wahnhafte Depression
schwere Depression
Krankheit
mittelschwere Depression
leichte Depression
minore und subdiagnostische
Depression
normale psycholog.
Verstimmungen
Häufigkeit
Übergangsbereich
Gesundheit
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„Burden of Disease“
•
•
Messung der Bevölkerungsbelastung
durch Erkrankungen
Vergleich und Gewichtung aller Erkrankungen
•
Hauptmaß: DALYs (disability-adjusted life years), bestehend
aus: YLL = Years of life lost
YLD = Years lived with disability
1 DALY = Verlust eines Jahres voller Gesundheit
•
Beitrag psychischer Störungen weltweit zur Gesamtbelastung
durch Krankheit ca. 12 %
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Global Burden of Disease (> 15. LJ)
WHO 2003
Klinik für Psychiatrie und
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Global Burden of Disease (15. – 44. LJ)
Unipolare Depression
Hörverlust
Eisenmangel Anämie
COPD
Alkohol
Osteoarthritis
Schizophrenie
Stürze
Bipolare Störung
Asthma
Angebore Erkrankungen
Perinatale St.
Demenz
Katarakt
Autounfälle
Mangelernährung
Zerebrovaskulär
HIV/AIDS
Migraine
Diabetes
0
2
4
6
8
10
12
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„Global Burden of disease“ im Jahr 2020
(nach: Murray CJL, Lopez AD: The global burden of disease. Harvard University Press)
Depression,
Depression, unipolar
unipolar
Alkoholmissbrauch
Alkoholmissbrauch
Osteoarthritis
Osteoarthritis
Demenz/andere
Demenz/andere Degenerative
Degenerative Erkr.
Erkr.
Schizophrenie
Schizophrenie
Häufigkeit verschiedener
Erkrankungen, Erkrankungsjahre
pro Bevölkerung, gewichtet mit der
Schwere der Beeinträchtigung
Bipolar
Bipolar affektive
affektive Störung
Störung
Zerebrovaskuläre
Zerebrovaskuläre Erkrankung
Erkrankung
Obstr.
Obstr. pulmonale
pulmonale Erkrankung
Erkrankung
Autounfälle
Autounfälle
Diabetes
Diabetes mellitus
mellitus
00
2000
2000
4000
4000
6000
6000
8000
8000 10000
10000 12000
12000
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Unterschätzte Bedeutung der Erkrankungen von
Kindern und Jugendlichen
FM Gore et al., Lancet 2011
Total DALYs: 18,5%
15,5%
Davon 68% durch neuropsychiatrische
Erkrankungen (in high-income-Ländern)
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Konsum von Alkohol und illegalen Drogen als
wichtigster Risikofaktor für DALYs bei 10-24 Jährigen
in high-income-Ländern
FM Gore et al., Lancet 2011
Männer
Frauen
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Psychotherapie
Diagnosen und „burden of disease“
Fazit 2
ƒ
„Burden of disease“ als sinnvollerer Indikator für die
Bedeutung von Erkrankungen als reine Diagnosen
ƒ
Bedeutung der Intervention bei Kindern/Jugendlichen für
spätere Gesundheit (z.B. Rauchen, Alkohol, psych. Erkr.)
ƒ
Alkohol als wichtiger Risikofaktor für DALYs
ƒ
Gerechtere Ressourcenallokation durch DALYs möglich
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Psychische Störungen
•
•
•
Prävalenz und Bedeutung psychischer
Erkrankungen
Diagnosen und „burden of disease“ (DALYs)
Behandlung psychischer Erkrankungen mit
Psycho- und Pharmakotherapie
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Multimodale therapeutische Strategien
Somatische Therapie
v.a. Psychopharmaka
Somatische
Belastung
Somatische
Stressoren
Neurobiologie
Genetische
Belastung
Psychopathologie
Biographische
Belastung
Soziale
Stressoren
Psychische
Stressoren
Sozialpsychiatrie
Familientherapie
Psychoedukation
Psychotherapie
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Psychotherapie
Differentialtherapie der wichtigsten psychischen
Erkrankungen
Pharmakotherapie
org. Psychosyndrome
Psychosen
affektive Erkrankungen
Persönlichkeitsstörungen
ADHD bei Erw.
Angsterkrankungen
Zwangserkrankungen
PTBS
Suchterkrankungen
+++
+++
++
(+)
+
+
+
+
+
Soziotherapie
++
++
+
+
+
+
++
Psychotherapie
+
+
++
++
++
+++
+++
+++
+++
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Effektivere Kombinationstherapie (Nefazodon und kognitive
Verhaltenstherapie) bei chronischen Depressionen
Keller et al., N Engl J Med 2000
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Innovationskrise bei der Antidepressiva-Entwicklung
2.
3.
NDRI
MA/5-HT2-A
1.
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Psychotherapie
Innovationskrise in der AntidepressivaEntwicklung
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Seit den 1990er Jahren nur „Schrittinnovationen“
(auch Scheininnovationen genannt) mit der Folge
hoher Kosten
Amitriptylin aus den 1950er Jahren ist bei
schweren Depressionen am besten wirksam
Alle neuen Wirkmechanismen (z.B. CRH- oder
NK1-Antagonisten) haben versagt
Ähnliches kann für die Antipsychotika gesagt
werden
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Entwicklung evidenzbasierter, Schulenübergreifender Psychotherapie kontrastiert
Finanzierungssystem nach Schulen
Zwang Depression Borderline PTBS ADHS Anorexie
Störungsorientierte evidenzbasierte
Psychotherapien
– auf dem Boden einer spezifischen Krankheitslehre –
Allgemeine Psychotherapie
– auf dem Boden wissenschaftlicher Psychologie
und Psychopathologie –
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Entwicklung Störungsorientierter Evidenz-basierter
Psychotherapieverfahren am Bsp. der Borderline-St.
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Psychotherapie
Evidenzbasierte Psychotherapien der BPS
Evidenzgrad
Ia
Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT)
Ib
Übertragungsfokussierte Therapie (TFP)
IIa
Schematherapie (ST)
Mentalisierungs-basierte Therapie (MBT)
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Psychotherapie
Ausgaben für psychotherapeutische Einzelverfahren pro 100.000 Einwohner
(gerundet) nach Schulen
Verhaltenstherapie
0,4 Mio. €
Tiefenpsychologisch
fundierte Psychotherapie
0,6 Mio. €
Analytisch orientierte
Psychotherapie
0,7 Mio. €
Nach Melchinger et al., Nervenarzt 2006
Summe
Richtlinienpsychotherapie:
1,7 Mio. €
Verweildauer im Krankenhaus
Mittlere Verweildauer (in Tagen)
Spießl et al.
Deutsches Ärzteblatt
(2006)
Wiederaufnahmerate (innerhalb eines Jahres)
Psychiatrische Klinik der Universität Regensburg (475 Betten)
Im Zeitraum 1995-2003 insgesamt 24.888 stationäre Fälle
Kumulative Verweildauer unverändert
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
CAVE: Gefahr von Verzerrungen durch
Interessenkonflikte (Beispiele)
ƒ Geschenke und Einladungen an Ärzte durch Industrie sollen
Verordnungszahlen erhöhen
ƒ Ausbildungsinstitute für Psychotherapien haben Interesse an
Beibehaltung der Schulen-Orientierung
ƒ Wissenschaftler, die bestimmte Therapien entwickeln, haben
Interesse an deren Verbreitung
ƒ Ökonomische Ausrichtung von Psychotherapie bevorzugt
weniger kranke und komplizierte Patienten
ƒ Kliniken steigern Fallzahlen durch frühzeitige Entlassungen, um
ökonomische Ziele zu erreichen
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Beispiele für notwendige Veränderungen
ƒ
Sicherstellung der Ressourcenallokation an Patienten mit höchstem
Bedarf, z.B. durch entsprechende Anreizsysteme
ƒ
Mehr Evidenzgenerierung durch unabhängige Studien hoher Qualität
und umfangreichere Beteiligung der GKV an deren Finanzierung
ƒ
Maßnahmen zur Offenlegung und Minimierung von
Interessenkonflikten
ƒ
Ausbau von Finanzierungssystemen, die Sektorengrenzen
überschreiten
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