Neuropsychiatrie für Psychologen_Affektive Störungen

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UNIVERSITÄTSKLINIKUM DES SAARLANDES
- Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie D – 66421 Homburg/Saar
Neuropsychiatrie für
Psychologen
Affektive Störungen
SS 2009
Dr. Bernd Behrendt
Neuropsychiatrie für Psychologen SS 2009
UKS Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. Bernd Behrendt
Folie 1
Übersicht
•
•
•
•
•
Ursachen, Modelle, Theorien
Affektive Störungen nach ICD10
Epidemiologie
Therapie affektiver Erkrankungen
Psychologisch/psychotherapeutische
Interventionen
• Suizidalität
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Folie 2
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Folie 3
Überblick: ICD10ICD10-Kategorien
•
•
•
•
•
•
F0
F1
F2
F3
F4
F5
•
•
•
•
F6
F7
F8
F9
• F99
Organische und symptomatische psychische Störungen
Psychische Störungen durch psychotrope Substanzen
Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
Affektive Störungen
Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen
Störungen
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
Intelligenzminderung
Entwicklungsstörungen
Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der
Kindheit und Jugend
nicht näher bezeichnete psychische Störung
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Folie 4
Ursachen depressiver Störungen
Genetische
Prädisposition
Psychosoziale
Belastung
Persönlichkeits
-faktoren
Neurobiologische
Veränderungen
Körperliche
Erkrankungen
...Coping?
Depressive
Symptomatik
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Folie 5
Ursachen depressiver Störungen
Genetische
Disposition
Persönlichkeitsfaktoren:
Introversion, Angstneigung
Imbalance der
Transmittersysteme
Aktivität des
neuroendokrinen
Systems
Schlaf und
zirkadiane
Rhythmik
Mangel an
positiver
Verstärkung
Noradrenalin
Serotonin
belastende oder
traumatische
Lebensereignisse
defizitäre Umweltbedingungen
gesund
depressiv
depressive Symptomatik
emotional / kognitiv / somatisch
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erlernte
Hilflosigkeit
dysfunktionale
kognitive
Schemata
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Modell der erlernten Hilflosigkeit
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Theorie der kognitiven Schemata
Dysfunktionale
Grundannahmen,
rigide Schemata,
negative kognitive Stile
Ereignisse
interne und
externe
Auslöser
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Automatische Gedanken
Depression
absolutistisch
verallgemeinernd
verzerrt
unlogisch
unangemessen
emotionale
somatische
motorische
motivationale
Symptome
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Folie 8
F 3 Affektive Störungen
F30 Manische Episode
F31 Bipolare affektive Störung
F32 Depressive Episode
F33 Rezidivierende depressive Störungen
F34 Anhaltende affektive Störungen
F43: Anpassungsstörungen
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Folie 9
Klassifikation depressiver Störungen
• Schweregrad der Depression (leichte,
mittelschwere, schwere Depression)
• Auftreten psychotischer Symptome (z.B.
Depression/Manie mit/ohne psychotische
Symptome)
• Vorliegen somatischer Symptome
• Krankheitsverlauf (depressive Episode,
rezidivierende depressive Störung…)
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F30 Manische Episode
F30.0
F30.1
F30.2
F31.8
Hypomanie
Manie ohne psychotische Symptome
Manie mit psychotischen Symptomen
andere manischen Episoden
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Hypomanie (F30.0)
„Eine Störung, charakterisiert durch eine anhaltende, leicht
gehobene Stimmung, gesteigerten Antrieb und Aktivität und
in der Regel auch ein auffallendes Gefühl von Wohlbefinden
und körperlicher und seelischer Leistungsfähigkeit.
Gesteigerte Geselligkeit, Gesprächigkeit, übermäßige
Vertraulichkeit, gesteigerte Libido und vermindertes
Schlafbedürfnis sind häufig vorhanden, aber nicht in dem
Ausmaß, dass sie zu einem Abbruch der Berufstätigkeit oder
zu sozialer Ablehnung führen. Reizbarkeit,
Selbstüberschätzung und flegelhaftes Verhalten können an
die Stelle der häufigen euphorischen Geselligkeit treten. Die
Störungen der Stimmung und des Verhaltens werden nicht
von Halluzinationen oder Wahn begleitet.
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Hypomanie (F30.0)
Konzentration und Aufmerksamkeit können beeinträchtigt
sein, und damit auch die Fähigkeit, sich der Arbeit zu
widmen, sich zu entspannen und zu erholen. Das verhindert
nicht das Interesse an ganz neuen Unternehmungen und
Aktivitäten oder etwas übertriebene Geldausgaben“
Zeitkriterium:
Gehobene Stimmung bzw. Aktivität über mehrere Tage
durchgehend; bei schwerer oder vollständiger Störung
dieser Funktionen ist eine Manie (F30.1 oder F30.2) zu
diagnostizieren.“
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Manie ohne psychotische Symptome (F30.1)
„Die Stimmung ist situationsinadäquat gehoben und kann
zwischen sorgloser Heiterkeit und fast unkontrollierbarer
Erregung schwanken. Die gehobene Stimmung ist mit
vermehrtem Antrieb verbunden, dies führt zu Überaktivität,
Rededrang und vermindertem Schlafbedürfnis. Die
Aufmerksamkeit kann nicht mehr aufrechterhalten werden,
es kommt oft zu starker Ablenkbarkeit. Die
Selbsteinschätzung ist mit Größenideen oder übertriebenem
Optimismus häufig weit überhöht. Der Verlust normaler
sozialer Hemmungen kann zu einem leichtsinnigen,
rücksichtslosen oder in Bezug auf die Umstände
unpassenden und persönlichkeitsfremden Verhalten führen.“
.
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Manie ohne psychotische Symptome (F30.1)
Zeitkriterium:
Die Episode dauert mindestens eine Woche lang und ist
schwer genug, um die berufliche und soziale
Funktionsfähigkeit mehr oder weniger vollständig zu
unterbrechen. Die gehobene Stimmung ist dabei von
vermehrtem Antrieb und mehreren der genannten
Symptome, besonders Rededrang, vermindertem
Schlafbedürfnis, Größenideen und übertriebenem
Optimismus begleitet.
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Manie mit psychotischen Symptomen (F30.2)
Zusätzlich zu dem unter F30.1 beschriebenen
klinischen Bild treten Wahn (zumeist Größenwahn) oder
Halluzinationen (zumeist Stimmen, die unmittelbar zum
Betroffenen sprechen) auf. Die Erregung, die
ausgeprägte körperliche Aktivität und die Ideenflucht
können so extrem sein, dass der Betroffene für eine
normale Kommunikation unzugänglich wird.
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Bipolare affektive Störung (F31)
F31.0
F31.1
F31.2
F31.3
gegenwärtig hypomanische Episode
gegenwärtig manische Episode ohne
psychotische Symptome
gegenwärtig manische Episode mit
psychotischen Symptomen
gegenwärtig mittelgradige oder leichte
depressive Episode
F31.30 ohne somatische Symptome
F31.31 mit somatischen Symptomen
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Folie 17
Bipolare affektive Störung (F31)
F31.4
F31.5
F31.6
F31.7
F31.8
F31.9
gegenwärtig schwere depressive Episode
ohne psychotische Symptome
gegenwärtig schwere depressive Episode
mit psychotischen Symptomen
gegenwärtig gemischte Episode
gegenwärtig remittiert
andere bipolare affektive Störung
(z.B. rezidivierende manische Episoden)
nicht näher bezeichnete bipolare Störung
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Bipolare affektive Störung (F31)
Hierbei handelt es sich um eine Störung, die durch
wenigstens zwei Episoden charakterisiert ist, in denen
Stimmung und Aktivitätsniveau des Betroffenen deutlich
gestört sind. Diese Störung besteht einmal in gehobener
Stimmung, vermehrtem Antrieb und Aktivität (Hypomanie
oder Manie), dann wieder in einer Stimmungssenkung
und vermindertem Antrieb und Aktivität (Depression).
Wiederholte hypomanische oder manische Episoden
sind ebenfalls als bipolar zu klassifizieren.
Beginn häufig abrupt (?), Dauer zwischen 2 Wochen und
4-5 Monaten.
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Bipolare affektive Störung (F31)
gehoben
Manie ohne
psychotische
Symptome mit
(sub)depressiver Hypomanie
Nachschwankung
Stimmung/Antrieb
schwere
depressive Episode
1
2
3
Zeit (Jahre)
G
Gesenkt
Schwere depressive Episode
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Folie 20
Depressive Störungen
Epidemiologie
• Punktprävalenz: 10-15% der Gesamtbevölkerung leiden
derzeit an einer Depression
• Lebenszeitprävalenz Frauen: 10-25% Männer: 5-12%
• Rezidive in >50%
• mind. 10% der Patienten in einer allgemeinmedizinischen
Praxis leiden an einer Depression
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Folie 21
Depressive Episode (F32)
F32.0
F32.1
F32.2
F32.3
F32.8
leichte depressive Episode
F32.00 ohne somatische Symptome
F32.01 mit somatischen Symptomen
mittelgradige depressive Episode
F32.10 ohne somatische Symptome
F32.11 mit somatischen Symptomen
schwere depressive Episode ohne psychotische
Symptome
schwere depressive Episode mit psychotischen
Symptomen
andere depressive Episode
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Folie 22
Depressive Episode (F32)
-
depressive Verstimmung
Interessenverlust, Freudlosigkeit
Verminderung des Antriebs
Verminderung der Energie
erhöhte Ermüdbarkeit
Aktivitätseinschränkung
Appetit-/Gewichtsverminderung
Schlafstörungen
psychomotorische Erregung / Hemmung
Energieverlust / Ermüdbarkeit
Gefühle der Wertlosigkeit / Schuldgefühle
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Folie 23
Depressive Episode (F32)
- Konzentrations-, Aufmerksamkeits- und Entscheidungsstörungen
- Negative und pessimistische Zukunftsperspektive
- wiederkehrende Gedanken an den Tod, Suizidideen,
Selbstverletzungen
- Verlust des Selbstvertrauens / Selbstwertgefühls
- Frühmorgendliches Erwachen (2 oder mehr Stunden vor
der üblichen Zeit)
- Morgentief
- Deutlicher Libidoverlust
- Dauer: mindestens 2 Wochen
- Schweregrad: leicht (4-5), mittelgradig (6-8), schwer (>8)
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Folie 24
Depressives Syndrom
Vorkommen:
• unipolare und bipolare affektive Störungen F31, F32, F33
• Dysthymia F34.1
• Schizoaffektive Störung F25.1
• organische depressive Störung F06.32
• Anpassungsstörung (depressive Reaktion) F43.2
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Folie 25
Symptome einer Depression
Verhalten
emotional
physiologisch
kognitiv
Körperhaltung:
kraftlos,
gebeugt,
spannungsleer,
Rückzug
traurig,
verzweifelt,
innerlich
unruhig,
ängstlich,
feindselig,
innerlich
getrieben,
resigniert,
Gefühl der
Gefühllosigkeit
schlaflos,
appetitlos,
antriebslos,
Schwäche,
wetterfühlig,
(Kopf)schmerzempfindlich,
VerdauungsProbleme,
Morgentief,
Müdigkeit
interesselos,
traurig,
negatives
Denken,
misserfolgsorientiert,
Grübeln,
Wahngedanken,
Zwänge,
Zweifel,
abhängig,
ohne Kontrollmögichkeiten,
Suizidgedanken
Mimik:
maskenhaft,
versteinert,
weinerlich
Sprache:
leise, monoton
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Folie 26
Tagesschwankungen
gehoben
Zerhackter Schlaf( 2. Nachthälfte)
Schlaf (1. Nachthälfte)
Vorzeitiges Erwachen
6
12
18
24
Zeit (Stunden)
gesenkt
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Folie 27
Rezidivierende depressive Störung (F33)
F33.0
F33.1
F33.2
F33.3
F33.4
F33.8
gegenwärtig leichte Episode
F33.00 ohne somatische Symptome
F33.01 mit somatischen Symptomen
gegenwärtig mittelgradige Episode
F33.10 ohne somatische Symptome
F33.11 mit somatischen Symptomen
gegenwärtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome
gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen
Symptomen
gegenwärtig remittiert
andere rezidivierende depressive Störung
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Folie 28
Rezidivierende depressive Störung (F33)
Hierbei handelt es sich um eine Störung, die durch
wiederholte depressive Episoden (F32.0 – F32.3)
charakterisiert ist. In der Anamnese finden sich dabei keine
unabhängigen Episoden mit gehobener Stimmung und
vermehrtem Antrieb (Manie). Kurze Episoden von leicht
gehobener Stimmung und Überaktivität (Hypomanie) können
allerdings unmittelbar nach einer depressiven Episode,
manchmal durch eine anti-depressive Behandlung mitbedingt,
aufgetreten sein. Der Beginn kann akut oder schleichend sein,
die Dauer reicht von wenigen Wochen bis zu vielen Monaten.
Risiko, eine manische Episode zu entwickeln, ist stets
vorhanden.
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Folie 29
Anhaltende affektive Störungen (F34)
F34.0
Zyklothymia
(andauernde Instabilität der Stimmung mit zahlreichen
Perioden leichter Depression und leicht gehobener
Stimmung, die nicht die Kriterien F30 – F33 erfüllen)
F34.1
Dysthymia
(chronische depressive Verstimmung, die nicht die
Kriterien einer leichten oder mittelgradigen
rezidivierenden depressiven Störung (F33.0 oder F33.1)
erfüllen; früher: depressive Neurose, neurotische Depression)
F34.8
andere anhaltende affektive Störungen
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Folie 30
Anhaltende affektive Störungen (F34)
Hierbei handelt es sich um anhaltende und meist
fluktuierende Stimmungsstörungen, bei denen die Mehrzahl
der einzelnen Episoden nicht ausreichend schwer genug
sind, um als hypomanische oder auch nur leichte depressive
Episoden gelten zu können. Da sie jahrelang, manchmal den
größeren Teil des Erwachsenenlebens, andauern, ziehen sie
beträchtliches subjektives Leiden und Beeinträchtigungen
nach sich. Gelegentlich können rezidivierende oder einzelne
manische oder depressive Episoden eine anhaltende
affektive Störung überlagern.
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Folie 31
Verlaufsformen depressiver Störungen
Manie
Hypomanie
Stimmungsschwankung
Manie
Depression
Dysthymia
Zyklothymia
schwere
Depression
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unipolare
Depression
Bipolar IStörung
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Bipolar IIStörung
Folie 32
Psychologische Diagnostik
Selbstbeurteilungsbögen
• Becks Depressionsinventar (BDI)
• Fragebogen zur Diagnose von Depression (FDD)
Fremdbeurteilungsbögen
• Hamilton Depression-Ratingskala (HDRS)
• Strukturiertes Klinisches Interview für psychische
Störungen (SKID)
• Diagnostisches Expertensystem für psychische
Störungen (DIA-X)
Verlaufsbeurteilung
• Allgemeine Depressionsskala (ADS)
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Folie 33
Therapieempfehlungen der Bevölkerung
Frage: Welche Behandlungsmethode würden Sie empfehlen?
% 70
60
50
Schizophrenie
(n=936)
40
Depression
(n=843)
30
20
Angstneurose
(n=797)
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Akupunktur
Psychopharmaka
Meditation/Yoga
Entspannungsübungen
Psychotherapie
0
Naturheilmittel
10
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Folie 34
Therapie depressiver Störungen
• Psychopharmakotherapie
(Antidepressiva, Neuroleptika, Medikamente zur
Phasenprophylaxe, Anxiolytika, Hypnotika)
• Psychotherapie, Psychoedukation
• Soziotherapie
• Somatische Therapien
(Lichttherapie, Schlafentzug, Elektrokrampftherapie (nur bei
schwersten therapieresistenten Depressionen)
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Folie 35
Psychotherapie oder Antidepressiva?
• bei leichter bis mittelschwerer Depression ist der Erfolg von
Psychotherapie (VT, IPT) mit dem von Antidepressiva
vergleichbar
• bei schwerer Depression zeigen die meisten Studien für
Antidepressiva die bessere Wirkung
• für die Langzeittherapie bzw. Rezidivprophylaxe scheint die
Kombination von medikamentöser und Psychotherapie am
wirksamsten zu sein
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Folie 36
Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva
Tetrazyklische Antidepressiva
MAO-Hemmer
SSRI
NARI
Amitryptilin, Doxepin
Maprotilin
Moclobemid
Paroxetin, Citalopram
Reboxetin
• kein genereller Wirkunterschied zwischen den Gruppen
• Antidepressive Wirkung oft erst nach etwa 10 – 20 Tagen
• Bei etwa 30% kein ausreichender Therapieerfolg nach 4-6
wöchiger Behandlung
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Folie 37
Nebenwirkungen
Trizyklische Antidepressiva
• vegetative Störungen
• anticholinerge Nebenwirkungen (Harnverhalt, Obstipation,
Akkomodationsstörung, Delir)
• kardiovaskuläre Störungen (orthostatische Hypotonie)
• kognitive Störungen
• Auslösung manischer oder schizophrener Phasen möglich
• Gewichtszunahme
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Folie 38
Nebenwirkungen
MAO-Hemmer
• hypertone Blutdruckkrisen
• Schwindel
• Kopfschmerzen
• Unruhezustände
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Folie 39
Nebenwirkungen
SSRI
• Innere Unruhe
• Schlafstörungen
• Übelkeit & Erbrechen
• Gastrointestinale Störungen
• Inappetenz
• Kopfschmerzen
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Folie 40
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Folie 41
Kognitive Verhaltenstherapie (Hautzinger)
Behandlungselemente
• Aufbau positiver Aktivitäten
• Veränderung von Kognitionen
• Verbesserung sozialer Fertigkeiten
• Beibehaltung des Therapieerfolgs
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Folie 42
Kognitive Verhaltenstherapie
Generelles Ziel:
• Erreichen eines angemessenen
Aktivitätsniveaus mit ausgewogener
Verteilung von angenehmen, positiv erlebten
Tätigkeiten und neutralen, unangenehmen
Tätigkeiten;
• Reduzierung depressionsfördender Tätigkeiten
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Folie 43
Kognitive Verhaltenstherapie
Vorgehen
– Selbsteinschätzung und Sammlung der
Ausgangsdaten
– Prinzip der Verstärkung/Selbstverstärkung
vermitteln
– Planung und Durchführung positiver
Aktivitäten
– Reduktion depressionsfördernder
Aktivitäten
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Folie 44
Kognitive Verhaltenstherapie
Verhaltensziel:
Erkennen, Überprüfen und Verändern der
gestörten Grundannahmen, Einstellungen
und Überzeugungen
Methode:
Sokratischer Dialog
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Folie 45
Kognitive Verhaltenstherapie
Veränderung von Kognitionen
Bestandteile:
– Beobachten und Erkennen automatischer
Gedanken
– Tagesprotokoll negativer Gedanken
– Bennennen von kognitiven Fehlern und
kognitive Neubenennung
– Identifikation und Modifikation der
Grundannahmen
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Folie 46
Kognitive Verhaltenstherapie
Verbesserung sozialer Fertigkeiten
Ziele:
–
–
–
–
erkennen und durchsetzen eigener Wünsche
Äußerung positiver Gefühle
soziale Kontakte und Aktivitäten verbessern
Problemlösefähigkeit verbessern
Methoden:
– Verhaltensbeobachtung
– Rollenspiel
– Verhaltensübungen in der Realsituation
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Folie 47
Kognitive Verhaltenstherapie
Verbesserung sozialer Fertigkeiten
Vorgehen:
– Einschätzung individueller sozialer Kompetenz
und Vermittlung sozialer Grundfertigkeiten
– Bearbeitung individueller Problembereiche
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Folie 48
Kognitive Verhaltenstherapie
Beibehaltung des Therapieerfolgs
Ziel:
- Patient soll Fähigkeit zur Eigensteuerung erreichen, um
erste Anzeichen depressiver Verstimmung frühzeitig zu
erkennen und ihnen entgegenzuwirken
Vorgehen:
- Aufrechterhaltung bzw. Erhöhung positiver Aktivitäten
- Hilfen zur Stabilisierung veränderter Kognitionen geben
- rechtzeitiges Erkennen depressionsauslösender
Ereignisse entwickeln
- Planung der Zukunft
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Folie 49
Kognitiv-Verhaltenstherapeutisches
KognitivGruppenprogramm (Lewinsohn)
•
•
•
•
•
Integratives Modell
multimodal
inhaltlich und formal strukturiert
6-8 Teilnehmer, 1-2 Therapeuten
Vorträge, Diskussionen, Rollenspiele u.
strukturierte Aufgaben
• übungs- und zielorientiert
• psychoedukative Intervention
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Folie 50
Kognitiv-Verhaltenstherapeutisches
KognitivGruppenprogramm (Lewinsohn)
• Patienten, mit „subklinischer“ Symptomatik,
mit depressiver Episode in Vorgeschichte,
oder unipolarer Depression
• Depressionsprophylaxe und
Rückfallprophylaxe
• breite Anwendungsmöglichkeit (modifizierte
Version für depressive Jugendliche und ältere
Menschen)
• während der Behandlung Begleitdiagnostik
und Verlaufskontrolle
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Folie 51
Suizidalität
Risikofaktoren für Suizid
• Soziale Faktoren
– Männer, Alter > 45 Jahre, Arbeitslosigkeit, Pensionierung
• Klinische Faktoren
– Depression, chronische psychische Erkrankung,
Persönlichkeitsstörungen
– Alkohol, Drogen
– frühere Suizidversuche, Suizide in der Familie oder im
Bekanntenkreis
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Folie 52
Suizidalität
Suizidgedanken häufig bei Depression
• 15% versterben durch Suizid
• 20-60% weisen einen Suizidversuch auf
• 40-70% haben Suizidideen
• Die meisten Patienten, die sich suizidieren, suchen in
den Wochen zuvor einen Arzt auf
• Suizidalität soll angesprochen werden
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Folie 53
Suizidalität
Einschätzung der Suizidalität
• Wunsch nach Veränderung
• Todeswünsche
• Suizidideen
• Suizidpläne
• Suizidmethoden
• Parasuizidale Handlungen
• Familienanamnese
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Folie 54
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Folie 55
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Folie 56
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Folie 57
Literatur
Gabi PitschelPitschel-Walz
Josef Bäuml
Werner Kissling.
2003. Psychoedukation
Depressionen.
München: Urban & Fischer.
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Folie 58
Literatur
Gabi PitschelPitschel-Walz
2003. Lebensfreude
zurückgewinnen.
Ratgeber für Menschen mit
Depressionen und deren
Angehörige.
München: Urban & Fischer.
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Folie 59
Ein Antidepressivum zum Schluss....
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Folie 60
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