Ausfüllanleitung Erstdokumentation Diabetes mellitus Typ 2

DOKUMENTATIONSLEITFADEN
Zur Erstdokumentation im Disease Management Programm für Diabetes mellitus Typ 2
WOZU DIENT DIE DOKUMENTATION?
Der Dokumentations- und Zielvereinbarungsbogen stellt ein wichtiges operatives Kernelement des
gesamten Disease-Management-Programms dar. Er erfüllt mehrere Funktionen:
Erhebung der Ausgangsdaten
Erhebung der Daten zur Sicherung der Einschreibediagnose
Checkliste bezüglich der indikationsbezogenen Risikofaktoren, Kontrolluntersuchungen,
medikamentösen und nicht-medikamentösen Maßnahmen
Basis und Medium für Zielvereinbarungen mit dem Patienten
Standardisierter Informationsspeicher für Sie und den Patienten
Basis der Feedbackberichte an Sie
Basis für die wissenschaftliche Evaluierung des Programms
Aufgrund dieser vielfältigen Aufgaben ist es außerordentlich wichtig, den Bogen sorgfältig und
vollständig auszufüllen.
Falls Sie den Bogen per Hand ausfüllen, achten Sie bitte darauf, dass das Kreuz genau in das
entsprechende Kästchen gesetzt wird und auf den Durchschlägen gut sichtbar ist. Verwenden Sie
am besten einen Kugelschreiber zum Ausfüllen der Kästchen. Händigen Sie bitte Ihrem Patienten
die dafür vorgesehene Durchschrift des Bogens aus.
Falls Sie den Bogen direkt an Ihrem Praxiscomputer ausfüllen, denke Sie bitte daran, eine
Sicherheitskopie des Datensatzes anzufertigen und Ihrem Patienten jeweils einen Ausdruck des
ausgefüllten Bogens auszuhändigen.
Bedenken Sie, dass aufgrund vertraglicher Regelungen nur bei vollständig ausgefüllten Bögen eine
Vergütung an Sie möglich ist.
WER BEKOMMT WELCHE DATEN?
Den vollständig ausgefüllten Dokumentationsbogen bzw. Datensatz bei computergestützter
Erfassung senden Sie bitte an die vertraglich vereinbarte Datenstelle. Dort wird er in einen Kurzund in einen Langdatensatz aufgeteilt und entsprechend den festgelegten Datenflüssen
weitergeleitet.
WAS PASSIERT MIT DEM AUSGEFÜLLTEN BOGEN?
Nach der Fertigstellung der Bögen sind diese von Ihnen an den vorgesehenen Stellen zu
unterschreiben und mit Ihrem Arztstempel zu versehen. Den Bogen bzw. Datensatz schicken Sie
dann bitte innerhalb von 10 Kalendertagen nach Fertigstellung an die vertraglich vereinbarte
Datenstelle.
Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 26. April 2004
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Sollten die von Ihnen eingetragenen Angaben unvollständig oder unplausibel sein, wird der Bogen
bzw. der Datensatz an Sie zur Korrektur zurück geschickt. Der vollständige und plausible
Dokumentationsbogen bzw. Datensatz muss der vertraglich vereinbarten Datenstelle innerhalb von
weiteren 6 Wochen bzw. 42 Kalendertagen vorliegen
Wenn Sie noch Fragen zum Ausfüllen oder der Handhabung der Dokumentation haben, wenden
Sie sich bitte an die zuständige Stelle.
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WIE WIRD DIE ERSTDOKUMENTATION AUSGEFÜLLT?
Die Nummerierung auf dem Ihnen vorliegenden Musterdokumentationsbogen entspricht der
nachfolgenden Nummerierung der Ausfüllanleitung.
1. Arztwechsel
Dieses Feld ist dann anzukreuzen, wenn ein Patient, der bereits in ein strukturiertes
Behandlungsprogramm eingeschrieben ist, Sie als neuen koordinierenden Arzt gewählt hat.
2. DMP-Fallnummer
Für jeden Patienten vergeben Sie als behandelnder Arzt genau eine DMP-Fallnummer , die
aus maximal sieben Zeichen bestehen darf. Die Fallnummer darf jeweils nur für einen
Patienten verwendet werden. Sie hat den Zweck, dass Sie eingehende Feedback-Berichte
Ihren Patienten trotz Pseudonymisierung zuordnen können und muss daher mit der gleichen
Zeichenfolge auf den Folgedokumentationen unbedingt weitergeführt werden.
Einschreibung
Ein Patient kann nur in das Behandlungsprogramm eingeschrieben werden, wenn
o er diabetesspezifische Symptome (z.B. Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit)
aufweist und zeitgleich ein erhöhter Blutzucker gemessen wurde oder,
o ohne Vorliegen diabetesspezifischer Symptome zweimalig, an verschiedenen,
möglichst aufeinander folgenden Tagen ein erhöhter Nüchtern- oder GelegenheitsBlutzucker gemessen wurde oder,
o ein pathologischer oraler Glukose-Toleranztest vorliegt oder,
o wenn bereits eine medikamentöse blutzuckersenkende Therapie besteht.
3. Diagnose bekannt seit
Eine Angabe ist erforderlich
Tragen Sie bitte das Jahr (z. B. 1998) ein, in dem die Diagnose Diabetes mellitus bei Ihrem
Patienten gestellt wurde.
Wurde die Diagnose heute gestellt, tragen Sie bitte die aktuelle Jahreszahl ein. Sollte Ihnen
das Jahr der Diagnosestellung nicht bekannt sein, tragen Sie bitte eine „0“ ein (links- oder
rechtsbündig).
4. Diagnosespezifische Medikation
Eine Angabe ist erforderlich.
Geben Sie bitte an, ob Ihr Patient bereits eine blutzuckersenkende Medikation erhält.
Hierzu zählen Glibenclamid und andere Sulfonylharnstoffe und -analoga (einschließlich der
Glinide), Metformin (Biguanide), Alpha-Glucosidase-Inhibitoren, Glitazone, sowie Insulin oder
Insulinanaloga.
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Liegt bei Ihrem Patienten bereits eine diabetesspezifische, blutzuckersenkende
Therapie mit einem der oben genannten Medikamente vor, sind die Angaben zur BZMessung (Nr. 6) und zu den BZ-Werten (Nr. 7) optional und haben keinen weiteren
Einfluss auf die Einschreibung.
5. Diabetes-typische Symptome
Eine Angabe ist erforderlich
Geben Sie hier bitte an, ob bei Ihrem Patienten diabetes-typische Symptome vorliegen.
Diabetes-typische Symptome können sein: z..B. Polyurie , Polydipsie, Durst ,Abgeschlagenheit
und / oder ungewollter Gewichtsverlust
6. BZ-Messung
Sollte Ihr Patient zum Zeitpunkt der Einschreibung keine medikamentöse Therapie erhalten,
ist für eine wirksame Einschreibung mindestens eine Angabe zur Blutzuckermessung und zu
den Blutzucker werten (siehe Nr. 7) notwendig.
Hat Ihr Patient diabetisch-typische Symptome, ist eine einmalige Messung eines erhöhten
Blutzuckers zur Diagnosestellung und Einschreibung ausreichend.
Bei asymptomatischen Patienten ist die Messung von erhöhten Blutzuckerwerten an
mindestens zwei, möglichst aufeinander folgenden Tagen zur Diagnosestellung und
Einschreibung notwendig.
Haben Sie zur Diagnosesicherung einen oGTT durchgeführt, kreuzen Sie dies bitte an.
7. BZ-Werte
Zu diesen Feldern ist keine Angabe notwendig, wenn bereits eine BZ-senkende Therapie
durchgeführt wird.
Für die Einschreibung in das strukturierte Behandlungsprogramm ist der Blutzuckerwert, der
zur Diagnosestellung geführt hat relevant. Sie können (bei bereits bekanntem Diabetes
mellitus) diesen Wert auch aus ihrer Patientenakte übernehmen.
Geben Sie bitte hier an, ob der/die gemessene(n) BZ-Wert(e) die für die Einschreibung
notwendigen Grenzwerte überschreiten.
Bei zwei oder mehr Messungen gilt der jeweils höchste gemessene Wert.
Die für die Einschreibung notwendigen BZ-Grenzwerte (nach Messmethodik, Blutkompartiment
und Einheit) entnehmen Sie bitte der folgenden Tabelle:
Plasmaglukose
Venös
Nüchtern
Vollblutglukose
Kapillär
venös
kapillär
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
≥ 7,0
≥ 126
≥ 7,0
≥ 126
≥ 6,1
≥ 110
≥ 6,1
≥ 110
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Postprandial / 2
Std. nach oGTT/
≥ 11,0
≥ 200
≥ 12,2
≥ 220
≥ 10,0
≥ 180
≥ 11,0
≥ 200
Anamnese
8. Anamnestisch bekannte Begleit- und Folgeerkrankungen:
Mindestens eine Angabe ist notwendig, Mehrfachnennungen sind möglich.
„Keine“ ist anzukreuzen, wenn keine der aufgeführten Erkrankungen besteht. Nähere
Erläuterungen zu einzelnen Erkrankungen:
-
-
-
-
-
Hypertonus wiederholte Messung von erhöhten systolischen und/ oder diastolischen
Werten > 140/90 mmHg
Fettstoffwechselstörung wenn mindestens einer der Fettstoffwechsel-Werte über dem
Schwellenwert liegt oder wenn eine medikamentös eingestellte
Fettstoffwechselstörung vorliegt.
Nephropathie: Diabetes-bedingte Nierenschädigung mit erhöhter
Albuminausscheidung (> 30 mg/24 Stunden bzw. 20 mg/l Urin) und / oder eine
Verminderung der glomerulären Filtrationsrate
Nierenersatztherapie: Hier ist die Dialyse zu dokumentieren.
Diabetische Retinopathie: Wenn es aufgrund des Diabetes zu einer Schädigung der
Netzhautgefäße gekommen ist, und diese funduskopisch nachgewiesen wurde. Zu
berücksichtigen ist die nicht-proliferative Retinopathie und die proliferative Retinopathie
Diabetische Neuropathie: sensomotorische Polyneuropathie und/oder autonome
diabetische Neuropathie
Diabetischer Fuß: Angabe ab Wagner-Amstrong Grad A0.
Amputation: Eine Amputation soll dann angegeben werden, wenn diese aufgrund
eines diabetischen Fußes notwendig wurde. Hierbei sind alle Arten der Amputation,
also sowohl die Zehen-, die Vorfuß- als auch die Unter- oder Oberschenkelamputation
zu verstehen.
pAVK: Wenn Symptome einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ab Grad II
nach der Einteilung von Fontaine (Claudicatio intermittens) bestehen.
9. Raucher:
Eine Angabe ist erforderlich.
Es ist nur der aktuelle Raucher, unabhängig von seiner Raucheranamnese zu dokumentieren.
Neben dem Zigarettenraucher sind hier auch Pfeifen- und Zigarrenraucher zu erfassen.
Aktuelle Befunde
10. Körpergröße
Angabe in Metern mit zwei Stellen hinter dem Komma.
Ist die Größe auf Grund einer Amputation nicht zu erheben, ist hier eine „0“ (links- oder
rechtsbündig) einzutragen.
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11. Körpergewicht
Die Angabe erfolgt in Kilogramm.
Ist das Körpergewicht auf Grund einer Amputation nicht zu erheben, ist hier eine „0“ (linksoder rechtsbündig) einzutragen. Freibleibende Zahlenfelder (z. B. bei zweistelliger
Gewichtsangabe) müssen nicht mit Füllzeichen wie z. B. „~“ oder „/“ gefüllt werden.
12. Peripherer Pulsstatus:
Mindestens eine Angabe ist erforderlich, Mehrfachnennungen sind möglich
Geben Sie bitte an, ob der Plusstatus auffällig oder unauffällig ist.
Sollten Sie den Pulsstatus nicht erhoben haben, machen Sie eine Angabe bei „nicht erhoben“.
Sollte der erhobene Befund Sie zu einer Überweisung veranlasst haben, geben Sie dies bitte
zusätzlich an.
13. Sensibilitätsprüfung:
Mindestens eine Angabe ist erforderlich, Mehrfachnennungen sind möglich
Geben Sie bitte an, ob die Sensibilitätsprüfung auffällig oder unauffällig ist (Nachweis z.B.
durch 10g Monofilament oder Stimmgabeltest).
Sollten Sie keine Prüfung durchgeführt haben, machen Sie eine Angabe bei „nicht
durchgeführt“.
Sollte der erhobene Befund Sie zu einer Überweisung veranlasst haben, geben Sie dies bitte
zusätzlich an.
14. Fußstatus
Der Fußstatus ist regelmäßig, mindestens einmal jährlich zu erheben. Geben Sie bitte
zunächst an, ob Sie einen Fußstatuserhoben haben. Falls ja, geben Sie bitte an ob der Befund
auffällig oder unauffällig war. Unter einem „auffälligen Fußstatus“ werden angiologische,
neuropathische und /oder ostoarthropatische Auffälligkeiten nach der Grandeinteilung von
Wagner/Amstrong verstanden.
bei auffälligem Fuß:
Geben Sie bitte bei auffälligem Fußstatus die Wagner-Armstrong-Klassifikation und / oder die
Osteoarthropathie für den betroffenen Fuß an. Sollte an beiden Füßen eine Schädigung
vorliegen, muss nur der schwerer betroffene Fuß mit der entsprechenden Seitenangabe
dokumentiert werden.
Das Vorliegen von nicht-diabetischen Veränderungen, z. B angeborene Fußdeformitäten, sind
als „unauffällig“ zu dokumentieren.
Sollte eine Amputation vorliegen, und ist der Restfuß bzw. Stumpf angiologisch-neuropathisch
unauffällig und reizlos, ist dies ebenfalls als „unauffällig“ zu dokumentieren
Sollte der erhoben Befund Sie zu einer Über- oder Einweisung veranlasst haben, können Sie
dies hier dokumentieren.
Die Einteilung nach Wagner-Armstrong können Sie nachstehender Tabelle entnehmen
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6
0
A
1
2
3
4
Mit Infektion
Mit Infektion
von
Wunde bis zur Wunde bis zur Nekrose
von Fußteilen
Ebene von Sehne Ebene
Knochen oder
oder Kapsel
Gelenk
Mit Infektion
Mit Infektion
Mit Infektion
Mit Ischämie
Mit Ischämie
Mit Ischämie
Präoder Oberflächliche
Wunde
postulcerative
Läsion
5
Nekrose
gesamten
Fußes
des
Mit Infektion
Mit Ischämie
B
Mit Ischämie
Mit Ischämie
C
D
Mit
Infektion Mit Infektion und Mit Infektion und Mit
Infektion Mit
Infektion Mit
Infektion
und Ischämie
Ischämie
Ischämie
und Ischämie
und Ischämie
und Ischämie
Validation of a Diabetic Wound Classifikation System. Amstrong et al. Diabete Care 21:855 (1998)
The dysvascular foot. A system of diagnosis and treatment. Wagner. Foot and Ankl 2:64 (1981)
15. Blutdruck
Eine Angabe ist erforderlich.
Dieser ist als Echtwert in mmHg anzugeben. Bei starken Schwankungen mehrfach erhobener
Werte geben Sie bitte den Mittelwert an.
Es sind hier nur Werte einzutragen, die durch eine manuelle auskultatorische Messung
durchgeführt wurde. Selbstmessungen des Patienten sollen hier nicht eingetragen werden.
Bitte geben Sie die Zahlenwerte links- oder rechtsbündig an. Freibleibende Zahlenfelder (z.B.
bei einem zweistelligen diastolischem Blutdruckwert) brauchen nicht mit „ ~ “ oder „ / “ gefüllt
zu werden.
16. HbA1c und oberer Normwert des Labors
Hier ist neben dem Echtwert auch der obere Normwert Ihres Labors in Prozent anzugeben.
Beide Angaben sind erforderlich.
Bitte geben Sie auch hier die Zahlenwerte links- oder rechtsbündig an. Freibleibende
Zahlenfelder (z.B. bei einem einstelligen HbA1c-Wert) brauchen nicht mit „~“ oder „/“ gefüllt zu
werden.
17. Serum-Kreatinin
Bitte geben Sie zunächst an, ob Sie das Serum-Kreatinin gemessen haben. Sollte dies der Fall
sein, geben Sie bitte den Echtwert in µmol/l oder mg/dl an.
Eine Angabe ist erforderlich.
Bitte geben Sie auch hier die Zahlenwerte links- oder rechtsbündig an. Freibleibende
Zahlenfelder brauchen nicht mit „~“ oder „/“ gefüllt zu werden.
Relevante Ereignisse (in den letzten 12 Monaten)
Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 26. April 2004
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18. Schwere Hypoglykämien
Eine Angabe ist erforderlich.
Hierzu zählen insbesondere Hypoglykämiene, die eine Gabe von Glukose intravenös oder
Glukagon parenteral erforderlich machten. Wenn keine Ereignisse vorliegen, geben Sie bitte
eine „0“ an (links- oder rechtsbündig). Freibleibende Zahlenfelder brauchen nicht mit
Füllzeichen wie z. B. „~“ oder „ / “ gefüllt werden.
19. Stationäre Aufenthalte wegen schwerer hyperglykämischen Entgleisungen
Eine Angabe ist erforderlich.
Geben Sie bitte die Anzahl aller vollstationären Aufenthalte an, die durch eine
hyperglykämische Stoffwechselentgleisung notwendig wurden. Sollte in den letzten 12 Monaten
keine solche Behandlung notwendig gewesen sein, geben bitte eine „0“ an (links- oder
rechtsbündig). Freibleibende Zahlenfelder brauchen nicht mit Füllzeichen wie z. B. „~“ oder „ / “
gefüllt werden.
20. Diabetesbedingte retinale Lasertherapie:
Eine Angabe ist erforderlich
Hier geben Sie bitte an, ob in den letzten 12 Monaten eine diabetesbedingte retinale
Lasertherapie durchgeführt wurde
Behandlung
Aktuelle Medikation
21. Blutzuckersenkende Therapie
Erhält Ihr Patient eine blutzuckersenkende Therapie und haben Sie dies unter Punkt 4
dokumentiert, müssen Sie zu jeder hier aufgeführten Wirkstoffgruppen mindestens eine
Angabe machen. Wird Ihr Patient mit Insulin oder Insulinanaloga behandelt, müssen Sie die
Art der Therapie (nicht-intensiviert / intensiviert) angeben.
Erhält Ihr Patient keine blutzuckersenkende medikamentöse Therapie sind die Angaben
zu „nein“ und „Kontraindikation vorhanden“ optional.
22. Statine, antihypertensive medikamentöse Therapie, Therapie mit
Thrombozytenaggregationshemmer
Sollte Ihr Patient eine Therapie mit Statine, eine antihypertensive medikamentöse Therapie oder
eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. ASS) erhalten, können Sie dies hier
ebenfalls dokumentieren.
Die Angaben zu dieser Therapie sind optional.
Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 26. April 2004
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Schulungen
23. Diabetes- und Hypertonieschulungen:
Mindestens eine Angabe ist erforderlich, Mehrfachnennungen sind möglich
Wenn Sie Ihrem Patienten aktuell (am Tage der Konsultation) die Teilnahme an einem
Schulungsprogramm empfohlen haben, geben Sie bitte hier an, für welche Indikation die
Schulung durchgeführt werden soll.
Wurde keine Schulung empfohlen, geben Sie dies bitte auch an.
24. Schulung bereits vor DMP-Einschreibung wahrgenommen
Mindestens eine Angabe ist erforderlich, Mehrfachnennungen sind möglich
Sollte Ihr Patient bereits vor der Einschreibung in das DMP an einer der aufgeführten
Schulungen teilgenommen haben, machen Sie bitte bei dem entsprechenden
Schulungsprogramm eine Angabe. Ist dies nicht der Fall gewesen kreuzen Sie bitte „keine“ an.
Behandlungsplan und vereinbarte Ziel
25. Aufgabe des Tabakkonsums empfohlen
Dieses Feld ist nur bei aktuellen Rauchern unabhängig von der Raucheranamnese anzugeben.
Sollte Ihr Patient Nicht-Raucher sein und haben Sie dies entsprechend in Feld 9 dokumentiert,
brauchen Sie hier keine Angabe machen. Andernfalls geben Sie bitte hier an, ob Sie Ihrem
Patienten empfohlen haben mit dem Rauchen aufzuhören.
26. Ernährungsberatung empfohlen
Hier können Sie angeben, wenn Sie Ihrem Patienten eine Ernährungsberatung empfehlen.
Dabei kann es sich um sowohl um die Ernährungsberatung im Rahmen der Diabetes und/oder Hypertonieschulungs- und Behandlungsprogramme wie auch um gesonderte
Angebote z. B. der Krankenkasse handeln.
27. HbA1c-Wert und Blutdruck
Für den Zeitraum bis zur nächsten Dokumentation sind sinnvolle und erreichbare
Zielvereinbarungen zum HbA1c und Blutdruck mit Ihrem Patienten zu treffen.
28. HbA1c
Eine Angabe ist erforderlich
Unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Patienten (z. B. bestehende Folge- und
Begleiterkrankungen) ist zu dokumentieren, ob der aktuell gemessene Wert im Rahmen der
Zielvereinbarungen bis zum nächsten Dokumentationstermin gehalten, gesenkt oder (in
seltenen Fällen) angehoben werden soll.
29. Blutdruck
Eine Angabe ist erforderlich
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Auch hier ist unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Patienten (z. B. bestehende
Folge- und Begleiterkrankungen) zu dokumentieren, ob der aktuell gemessene Blutdruckwert
im Rahmen der Zielvereinbarungen bis zum nächsten Dokumentationstermin gehalten oder
gesenkt werden soll.
30. Ophthalmologische Netzhautuntersuchung
Eine Angabe ist erforderlich
Diese ist mindestens einmal jährlich durchzuführen. Geben Sie bitte an, ob die Untersuchung
bereits durchgeführt ist oder durch Sie veranlasst wurde.
31. Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung
Mindestens eine Angabe ist erforderlich, Mehrfachnennungen sind möglich
Sollten Sie für Ihren Patienten im Zusammenhang mit seiner Diabeteserkrankung eine Überoder Einweisung ausgestellt haben, geben Sie dies bitte hier an.
32. Dokumentationsintervall
Das Dokumentationsintervall ist in Abhängigkeit vom Krankheitsstatus unter Berücksichtigung
von Begleit- und Folgeerkrankungen individuell von Ihnen in Absprache mit dem Patienten
einmal im Quartal oder jedes zweite Quartal festzulegen.
33. Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung
Als Datum der geplanten nächsten Dokumentation gilt der Termin, der im Rahmen der
regelmäßigen Dokumentation (jedes Quartal bzw. jedes zweite Quartal) mit dem Patienten
vereinbart wird. Sollten Sie ein solches Datum vereinbaren, so tragen Sie es bitte hier ein.
Diese Angabe ist optional.
34. Datum und Unterschrift
Für die Einschreibung des Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm ist das Datum
relevant, an dem der Dokumentationsbogen vollständig ausgefüllt wurde. Daher müssen Sie das
Erstellungsdatum eintragen. Das Datum aus der Kopfzeile ist für die Einschreibung nicht relevant.
Den ausgefüllten Bogen, müssen Sie unterschreiben. Eine Unterschrift des Patienten auf dem
Dokumentationsbogen ist nicht erforderlich.
Wird in der zuständigen Stelle festgestellt, dass die Angaben des Dokumentationsbogens an einer
oder mehreren Stellen unvollständig oder unplausibel sind, erhalten Sie den Bogen zurück. Sie
werden aufgefordert, den Bogen zu korrigieren und erneut mit dem aktuellen Datum und Ihrer
Unterschrift zu versehen.
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