Auftragsformular Parasitologie mehrere Proben

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Zuweisungsformular Parasitologie
Veterinärparasitologie Wien
DEPARTMENT FÜR PATHOBIOLOGIE
VETERINÄRMEDIZINISCHE UNIVERSITÄT WIEN
A-1210 WIEN, Veterinärplatz 1
Gelb
hervorgehobene
Bereiche bitte
UNBEDINGT
ausfüllen !
Ergänzende
Angaben
gewünscht !
Tel.: +43 1 25077 DW 2222; Fax: DW 2290
Zuweisungsformular (mehrere Proben)
Einsender/Stempel:
Tierart:
Max Mustermann
Tierbesitzer:
O
O
O
O
O
O
O
Hund
Rind
Huhn
Katze
Schaf
Schwein
O
O
O
Pferd
Ziege
Kaninchen
Andere: _______________________
Rasse: ___________________________________
Name: _____________
Datum:
Geschlecht:
O
Alter: _______________
männlich
Probenmaterial:
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O Harn O
Blut O Vollblut
Kot
O
O
weiblich
kastriert
Hautprobe, Hautgeschabsel
O
mit EDTA
O
Serum
Blutausstrich
Endo- oder Ektoparasiten
Muskulatur
Lavage: _________________________________
Punktat: _________________________________
Abstrich: _________________________________
Organ:
Anamnese:
O
O
O
O
akute
Durchfall
Fieber
O
O
O
chronische Erkrankung
Abmagerung
O
Husten
Apathie
Hautveränderungen (wo/welche): ___________
__________________________________________
O
Auslandsaufenthalt (wo/wann): _____________
__________________________________________
O Sonstiges:
____________________________________________
O
Anzahl der Proben:
__________________________________________
_____ von _______ Tagen
Weitere Angaben: ___________________________
Vorbehandlung (Antiparasitika): ____________
__________________________________________
Befundübermittlung per:
O
O
O
Post
Fax: _____________________________________
__________________________________________
Verdachtsdiagnose: _________________________
e-mail: ___________________________________
BEI DIREKTVERRECHNUNG MIT TIERBESITZER:
Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass die anfallenden Untersuchungsgebühren von der Parasitologie direkt mit
mir verrechnet werden.
Name:
Adresse:
Tel.:
Unterschrift:
Befundverrechnung erfolgt mittels O Erlagschein O Sofortzahlung
O
Sammelrechnung
Zuweisungsformular Parasitologie
Bitte geben sie die jeweilige Tierart an und ordnen Sie (wenn möglich) dieser einer der folgenden
Kategorien zu: *NT=Nutztier, *HT=Heimtier, *ZT=Zootier, *WT=Wildtier
Probenmaterial
Tierart / Kategorie
NT* HT* ZT* WT*
Name /
Nummer
Rasse
MF
J
Alter
M Wo
Bemerkung
Vorbericht
*
-*
-*
-*
-*
-*
-*
-*
-*
-*
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-*
-*
-*
-*
-*
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-*
-*
-*
-*
-*
-Sollten sie mehr Platz benötigen, zögern Sie nicht einen weiteren Untersuchungsantrag beizulegen
Zuweisungsformular Parasitologie
K. Sieber
Bitte wählen Sie Ihre gewünschte(n) Untersuchung(en) aus unserem
LEISTUNGSKATALOG
(gültig ab 0..20)
Allgemeine parasitologische Untersuchungen
Untersuchung
Serologie (Blut)
Material
O Flotation, Kotuntersuchung einschl. Darmprotozoen
O Giardia-Antigentest
O Cryptosporidien–Antigentest
Kot
Kot
Kot
O Sedimentation (Leberegel)
Kot
O Auswanderverfahren (Lungenwürmer)
Kot
O Kotuntersuchung Pferd (einschl. Bandwurmdiagnostik) Kot
O Wiederkäuerpaket (Flotation, Sedimentation
Kot
und Auswanderverfahren)
O Eizählung nach McMaster (Quantifizierung)
O Organproben (Parasitennachweis) auf Anfrage
O Harnproben (Untersuchung auf Capillaria)
Kot
Organprobe(n)
Harn
O Hautgeschabsel
O Hämoparasiten (Blutausstrich und Färbung)
Vollblut
O Knott-Test (Nachweis v. Mikrofilarien)
Vollblut
O Tupfpräparat mit Färbung (Leishmanien-Nachweis) Punktate
O Bestimmung von Endoparasiten
O Bestimmung von Ektoparasiten
O Larvendifferenzierung, Kotkultur
O Unters. von Boden- und Klärschlamm- und
Sandproben (keine Bestimmung von Erdnematoden)
Preis (€)
Untersuchung
10,00 O Babesia canis IFAT
10,00
10,00
8,00
8,00
15,00
25,00
O Babesia divergens IFAT
15,00
O Ehrlichia canis IFAT
25,00
O Encephalitozoon cuniculi IFAT
25,00
O Leishmania donovani infantum IFAT 25,00
O Neospora caninum IFAT;Hd 25,00, Rd 15,00
20,00 O Sarcoptes scabiei Schwein ELISA
15,00
25,00
O Toxoplasma IFAT Wdk und Schwein 15,00
Katze und Kaninchen 25,00
O Toxoplasma AT [Agglutinationstest]
25,00
15,00
(alle anderen Tierarten)
10,00
Spezielle Parasitologie / PCR
(Blut, Gewebe)
12,00 O Anaplasma phagocytophilum
15,00 O Babesia canis (Hund)
19,00 O Babesia divergens (Rind)
15,00O Leishmania donovani infantum
15,00 O Neospora caninum
12,00 O Toxoplasma gondii
25,00
25,00
25,00
25,00
25,00
25,00
30,00 O Dirofilaria immitis
25,00
30,00 O Dirofilaria repens
25,00
O Eperythrozoon (Mycoplasma) suis
O Ehrlichia canis
O Enzephalitozoon cuniculi
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Preis
(€)
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25,00
25,00
25,00