Selbsterleben und Subjektivität. Eine Herausforderung der

Selbsterleben und Subjektivität.
Eine Herausforderung der Psychiatrie
Antritts- und Habilitationsvorlesung
03.12.2015
Daniel Sollberger
Sehr geehrte Frau Prof. Lang, liebe Undine
verehrte Gäste,
liebe Kolleginnen und Kollegen,
liebe Freunde, liebe Familie
1. Einleitung
Keine Frage: Die Medizin als angewandte Wissenschaft ist darauf bedacht, ihre
Erkenntnisse möglichst objektiv, d.h. reproduzierbar und damit auch voraussagbar zu
erlangen. Darauf baut letztlich die Heilkunst, dass wir bei korrekter Diagnose einer
Krankheit oder eines pathologischen Phänomens wissen, welche Therapie, welches
Medikament, welche Prozedur den besten Heilungserfolg versprechen. Dies gilt auch
für die Psychiatrie als medizinische Disziplin. So ist unbestritten, dass mit der
Einführung und Etablierung kriteriengeleiteter und manualisierter Diagnosesysteme
in der Psychiatrie seit den 1980er Jahren die Diagnosen – zumindest – in der
Schulmedizin an Präzision und Reliabilität gewonnen haben. Das heisst, dass die
Wahrscheinlichkeit, dass die Erkrankung einer Schizophrenie, die hier in Basel
diagnostiziert wurde, beim selben Patienten auch in Japan, Indien, Südafrika oder
den USA diagnostiziert würde, grösser geworden ist seit Einführung der
psychiatrischen Diagnosesysteme.
Gleichzeitig fällt aber auf, dass mit dieser normierenden, auf Objektivität der Befunde
ausgerichteten Entwicklung die Psychopathologie ihre inhaltliche Differenzierung
eingebüsst hat. So dass man sich fragen kann, wie viel psychopathologische
Befunde denn tatsächlich zum Verständnis der durch sie beschriebenen Phänomene
beitragen, wie valide die Befunde also eigentlich sind.
1
Das griechische Wort Psychiatrie, zusammengesetzt aus „psyche“ und „iatros“, zu
Deutsch Seelenheilkunde, hat es nun aber offensichtlich mit ganz speziellen
Phänomenen zu tun, die sich einer Objektivierung, wie sie den genannten
Klassifikationsinstrumenten zugrunde liegen, zu widersetzen scheinen. Das wird
rasch deutlich, wenn wir an für psychische Erkrankungen so zentrale Phänomene
denken
wie
„seelisches
Leiden“
oder
„geistige
Verwirrung“,
„Ich-Störung“,
„Identitätsdiffusion“, „Depersonalisation“ oder „Störungen des Selbst“. Sie sehen
schon, diese Begriffe, die jeweils eine Störung oder Pathologie bezeichnen, beziehen
sich auf höchst komplexe Phänomene und Grössen, bei denen es uns ähnlich geht,
wie Augustinus es von der Zeit sagt: „Wenn man mich danach fragt, weiss ich es,
wenn ich es aber einem, der mich fragt, erklären sollte, weiss ich es nicht.“ Was ist
das die Seele, das Ich, die Identität, die Person, das Selbst?
Diese Grundbegriffe haben ihre philosophischen Wurzeln. Der Versuch, ihre
Bedeutung am objektiv beobachtbaren Faktum bzw. nach konventionell vereinbarten
Prozeduren zu definieren, wie es die modernen Klassifikationsinstrumente tun,
entstammt denn auch einer ganz bestimmten philosophischen Tradition: jener des
logischen Positivismus. Wir tun gut daran, uns dessen in unserem Fach bewusst zu
bleiben und diese Wurzeln nicht zu vergessen. Denn, so gross die Fortschritte einer
auf dem logischen Positivismus basierenden Psychiatrie sind, so sehr unterliegen sie
den Begrenzungen, die aus philosophiekritischer Perspektive längst vorgebracht
wurden. Man kann leicht erkennen, dass alle die in meiner kleinen Auswahl
genannten zentralen Begriffe der Psychiatrie, Selbst, Person, Identität, Ich, Geist und
auch heute noch Seele einen qualitativen Aspekt an sich tragen, der sich der
genannten Objektivierung und Beobachtbarkeit entzieht: Es ist der Aspekt des
Erlebens, des subjektiven Selbsterlebens.
Ich möchte Ihnen in meiner Vorlesung vor Augen führen, dass dieses Selbsterleben
und die Subjektivität in der Psychiatrie einen besonderen Stellenwert haben und im
Doppelsinn eine Herausforderung darstellen. Es ist einerseits eine Herausforderung,
der sich die Psychiatrie in ihrer klinischen Anwendung und in der Lehre und
Forschung stellen muss. Es ist andererseits aber zugleich eine Herausforderung der
Psychiatrie, die sie an andere Disziplinen richtet, insbesondere an die modernen
2
Neurowissenschaften. Es ist damit die Forderung verbunden, diese Phänomene
nicht vorschnell als Scheinphänomene und als eigentlich auf biologische Prozesse
rückführbare „Dinge“ zu eliminieren, sondern sie vielmehr als Herausforderung an die
Wissenschaften zu verstehen. Ich meine, dass sich damit letztlich die Frage der
Identität unseres Fachs, die Frage des Selbstverständnisses der Psychiatrie
zwischen Neurowissenschaften und Seelenheilkunde stellt.
2. Zur Paradoxie des sich selbst erkennenden Gehirns
Mein guter Kollege und einer der Mentoren in meinem Habilitationsverfahren, Prof.
Stefan Borgwardt, hat anlässlich seiner Antrittsvorlesung vor Jahren ein Zitat
gebraucht, welches mich damals weiterbeschäftigt hatte, weil es in wunderbar kurzer
Form die Komplexität des Problems, auf welches ich zusteuern will, zum Ausdruck
bringt. Es stammt von Emerson E. Pugh aus seinem Buch: „The Biological Origin of
Human Values“ (1978) und lautet:
„If the human brain were so simple, that we could understand it, we would be so
simple that we couldn’t.”
Wenn unser Gehirn tatsächlich so einfach wäre, dass wir es verstehen könnten,
wären in der Tat wir selbst es, die so einfach wären, dass wir es gerade wiederum
nicht verstehen könnten.
Die Komplexität des Gehirns führt wie bei keinem andern Organ in eine Paradoxie.
Wie ist sie zu verstehen? Komplex nennen wir etwa die molekulare Steuerung einer
Genexpression und sagen, dass sie in ihrer Prozessierung derart komplex aufgebaut
sei, dass wir ihren Mechanismus noch nicht ganz verstehen. Es wäre in diesem Sinn
eine Frage der Zeit und des wissenschaftlich-technischen Fortschritts, bis das Gehirn
in all seinen Strukturen und Prozessen aufgeklärt ist. Darin ist keine Paradoxie zu
erkennen.
Die Paradoxie im Satz von Pugh hat vielmehr damit zu tun, dass der Satz selbst eine
reflexive, selbstbezügliche Struktur aufweist. Sie führt zu einer Art Zirkelschluss
eines sich selbst erkennenden Gehirns: Es wird genau das vorausgesetzt, nämlich
3
eine komplexe Struktur, mit der der Nachweis eben dieser Komplexität geführt
werden soll.
Man kann sich natürlich fragen, ob es nicht eine unzulässige Redeweise ist zu
sagen, dass das Gehirn sich selbst erkennt. Personen erkennen, nicht Gehirne. So
unterscheiden wir auch zwischen Gehirn (brain) und Geist (mind) und fragen dann
allenfalls weiter, ob beides dasselbe ist und wir bloss einen sprachlichen Unterschied
machen, aber eigentlich mit den beiden Begriffen zwei Perspektiven auf dasselbe
eingenommen wird. Oder ob es sich bei Gehirn und Geist um zwei wirklich
verschiedene Dinge handelt. Die Antworten auf diese Frage sind vielfältig und u.a.
Gegenstand philosophischer Leib-Seele-Debatten.
Die Selbstbezüglichkeit, die im Satz von Pugh angesprochen ist, betrifft letztlich die
Selbstbezüglichkeit des menschlichen Bewusstseins, mit der ich mich in meinen
philosophischen Arbeiten zu Kant, Schelling und moderner Sprachphilosophie vor
Jahren herumgeschlagen hatte.
In
der
Psychiatrie
nun
haben
wir
es
in
besonderer Weise
mit
dieser
Selbstbezüglichkeit zu tun. Offensichtlich weiss ich, dass ich nicht nur etwas wissen
kann, sondern zugleich auch wissen kann, dass ich dieses etwas weiss. Also: Ich
beziehe mich auf mich, wenn ich sage „Ich höre, dass ich jetzt zu Ihnen spreche“
oder „Ich denke, dass ich denke“. Wie aber weiss ich, dass ich, welcher ich höre,
dass ich spreche, derselbe bin, wie jener, der spricht? Die Frage scheint unsinnig, da
wir uns dessen doch unmittelbar bewusst sind. In der Psychiatrie haben wir es aber
mit Phänomenen des menschlichen Bewusstseins zu tun, die genau diese
Selbstverständlichkeit einer Identität zwischen dem wahrnehmenden Subjekt und
dem wahrgenommenen Subjekt, also dem Ich als Subjekt und dem Ich als Objekt
verloren gehen lassen, bspw. im Fall von Depersonalisationserleben. Wenn mir ein
psychotischer Patient mit einer schizophrenen Ichstörung berichtet, dass er
Gedanken habe, die von aussen gesteuert seien, dann ist zwar klar, dass er es ist,
der diese Gedanken hat, das heisst Subjekt dieser Selbstzuschreibung ist (owner).
Zugleich aber ist auch klar, dass diese Gedanken, die er als zu ihm selbst gehörig
sich zuschreibt, als nicht selbst produziert und insofern von ihm auch nicht als zu ihm
selbst gehörig erlebt wird (agency). Ich komme darauf zurück.
4
Es stellt sich also – nochmals – die Frage, ob das Subjekt als Geist sich als Objekt in
der materiellen Form seines Gehirns erkennt und daraus korrekt der Schluss
gezogen werden kann, dass auch das erkennende Subjekt nichts anderes als ein
neurobiologisch funktionierendes Gehirn ist? Wie also ist das Verhältnis von Subjekt
des Bewusstseins und bewusstem Objekt, von Geist und Gehirn zu bestimmen?
Eine ontologische Frage. Und wie steht es um die Möglichkeiten der Erkenntnis
dieses Verhältnisses? Eine epistemologische Frage.
Ich möchte nach diesem „amuse bouche“ das Rätsel „Bewusstsein“, welches immer
auch Selbstbewusstsein ist, etwas vertiefen und Ihnen damit die Begriffe des
Selbsterlebens und der Subjektivität näher bringen, um in der Folge die
herausfordernde
Bedeutung
der
Erlebensperspektive
für
die
psychiatrische
Diagnostik und Therapie zu skizzieren.
3. Das Rätsel „Bewusstsein“
Der intuitive und pragmatische Dualismus von Geist und Gehirn prägt im Einklang
mit einem breiten Alltagsverständnis auch die Psychiatrie. Psychische Zustände
versuchen wir sowohl psychologisch wie psychopharmakologisch zu verändern.
Allerdings wissen wir nicht wirklich, ob bspw. die Einflussnahme auf das serotonerge
Transmittersystem eines Patienten mittels Antidepressiva der Klasse der SSRI mit
der Hemmung der Wiederaufnahme des ausgeschütteten Serotonins in die
präsynaptische Zelle letztlich denselben biologischen Mechanismus nutzt wie die
Einflussnahme auf denselben Patienten mittels psychotherapeutischem Gespräch.
Wir
sehen,
dass
Antidepressiva
psychologische
Wirkungen
wie
eine
Stimmungsaufhellung oder Antriebssteigerung erzeugen; und seit noch nicht so
langer Zeit ist auch nachgewiesen, dass psychotherapeutische Interventionen
hirnfunktionelle und hirnstrukturelle Veränderungen bewirken 1. Offensichtlich führen
verschiedene Wege nach Rom.
1
Vgl. Goldapple K, Segal Z, Garson C. et al. Modulation of cortical-limbic pathways in major
depression. Treatment-specific effects of cognitive behavioral therapy. Arch Gen Psychiatry 2004;
61: 34-41. Fuchs T. Neurobiology and psychotherapy: an emerging dialogue. Current Opinions in
Psychiatry 2004; 17: 479-485. Buchheim A, Viviani R, Kessler H, Kächele H, Cierpka M, Roth G,
5
Aber: Bezieht sich denn das psychopathologische Phänomen der Hoffnungslosigkeit
auf
dasselbe
Faktum
wie
der
Nachweis
einer
vergleichsweise
geringen
Serotoninkonzentration im synaptischen Spalt von Hirnnervenzellen? Meinen wir mit
dem Gefühl des Zorns letztlich die Ausschüttung von Katecholaminen, oder beziehen
wir uns mit dem Begriff Traum auf relevante elektrophysiologische Gehirnströme?
Wenn dem so wäre, bräuchten wir aber doch nicht mehr zwei Beschreibungen für
dasselbe Faktum – eine philosophische Position, die als eliminativer Materialismus
bekannt geworden ist. Bis heute haben wir an beiden Beschreibungsarten
festgehalten, der psychologischen wie auch der physiologischen.
Das führt nun allerdings in eine logische Schwierigkeit. Denn aufgrund des Gesagten
würden wir alle folgenden drei Thesen für korrekt beurteilen. Sie sind aber
untereinander unvereinbar2:
(1) Differenzthese: Geistige Phänomene sind nicht-körperliche Phänomene.
(2) Wechselwirkungsthese: Geistige Phänomene haben kausale Wirkung im
körperlichen Bereich.
(3) Geschlossenheitsthese: Der Bereich körperlicher Phänomene ist kausal
geschlossen, d.h. nur Körperliches kann Ursache körperlicher Phänomene
sein.
Bei der ersten These (1) gibt es drei Varianten. Wir können erstens sagen, dass die
Phänomene tatsächlich verschieden sind, zweitens, dass wir sie als unterschiedlich
erkennen (obwohl sie nicht verschieden sind) oder drittens, wir haben zwei
sprachliche Beschreibungssysteme, um identische Phänomene verschieden zu
beschreiben. Die zweite Wechselwirkungsthese (2) nun behauptet eine Interaktion
zwischen Körper und Geist, muss also schon eine Version der ersten Differenzthese
(1) voraussetzen. Sonst würde sie mit der dritten Geschlossenheitsthese (3)
zusammenfallen, „der zufolge jegliche Veränderungen im Bereich des Physischen
George C, Kernberg O, Bruns G, Taubner S (2012) Changes in prefrontal-limbic function in major
depression after 15 months of long-term psychotherapy. PLoS ONE 7(3): e33745. doi:
10.1371/journal.pone.0033745
6
ausnahmslos
auf
der
Basis
der
von
den
gegenwärtig
herrschenden
Naturwissenschaften unterstellten Gesetzmässigkeiten ablaufen“ (Sturma 2006, 9).
Ich denke, dass die meisten von uns einem minimalen Materialismus anhängen und
zustimmen würden, dass es keine Unterschiede im psychologischen Erleben gibt
ohne Unterschied im physiologischen Geschehen. Angenommen wir würden alle
einzelnen hirnphysiologischen Zusammenhänge detailliert kennen, dass wir sagen
könnten, dass ein bestimmtes psychisches Phänomen auftritt, weil ein bestimmter
physiologischer Prozess abläuft. Warum sollte es dann nicht möglich sein zu sagen,
dass wir unser Bewusstsein aus seinen materiellen Bedingungen erklärt haben?
Wäre damit das Rätsel „Bewusstsein“ nicht tatsächlich gelöst?
Die Herausforderung der Psychiatrie entsteht dort, wo es gilt, Bewusstseinsphänomene wie das Selbsterleben und die Subjektivität
ernst zu nehmen. Was
meint denn Bewusstsein im Sinn von Selbsterleben?
Das Wort „Bewusstsein“ ist vieldeutig. Wir meinen damit z.B., dass jemand wach ist;
oder dass jemand in der Lage ist, auf einen äusseren Reiz kraft eines inneren
Antriebs und einer inneren Steuerung sich koordiniert und einer Situation
angemessen zu verhalten.
Bewusstsein kann sich weiter auf eine Reihe kognitiver Kompetenzen beziehen. Es
kann überdies heissen, dass wir ein reflexives Wissen um unsere mentalen Zustände
haben – dessen neurobiologische Erforschung sicherlich komplexer ist als jene einer
blossen Wahrnehmung. Aber ein grundsätzliches Problem ist hier noch nicht in Sicht.
Erst Bewusstsein im Sinn von Erleben wird rätselhaft. Mit Erleben meinen wir
verschiedenes: Sinnesempfindungen, Körperempfindungen, Emotionen, Stimmungen, Wünsche, Bedürfnisse, Wollen. Diese Zustände sind nicht nur vorhanden,
sondern „es fühlt sich auf bestimmte Weise an, in ihnen zu sein“ – „what it is like to
be …“, wie der amerikanische Philosoph Thomas Nagel die Formulierung gewählt
hat. Die „what-it-is-likeness“ oder das „Zumutesein“ ist ein elementar-affektives
Selbsterleben, mit dem eine grundlegende, unmittelbare Basis von Subjektivität
2
Vgl. Bieri P (Hg.). Analytische Philosophie des Geistes, 1981, 5.
7
angesprochen ist. Gemeint ist: Bewusstsein im Sinn von Erleben gibt uns den Grund,
„dass wir uns als Subjekte unseres Tuns erfahren“ (Bieri 2006, 39).
Was ist denn nun das Besondere an einem solchen phänomenalen subjektiven
Bewusstsein? Ich will es am Phänomen der Angst kurz zu verdeutlichen suchen.
Anders als im Verhältnis von Wasser und H2O, wonach zwei verschiedene Begriffe
sich auf dasselbe beziehen, gilt dies bei der Beziehung zwischen Angstempfindung
und einem bestimmten Amygdala-Reaktivitätsmuster nicht. Wasser, Sich-wässrigAnfühlen und H2O stehen in anderem Verhältnis zueinander als Angst und
Amygdala-Hyperreaktivität. Während ein Zustand, der sich angstvoll anfühlt,
unzweifelhaft auch Angst ist, 3 kann sich etwas durchaus wässrig anfühlen, ohne
Wasser zu sein. Angst und angstvoll sich anfühlen sind identisch, nicht aber Angst
und Amygdala-Hyperreaktivität. Es wäre widerspruchsfrei denkbar, dass ein bei
Angstzuständen typisches Amygdala-Reaktivitätsmuster vorliegt, ohne dass ich
Angst empfinde. So scheint es mir auch problematisch, bereits von einer Depression
zu sprechen, wenn ein bestimmtes hormonelles Dysfunktionsmuster in der
Hypothalamus-Nebennierenrinden-Achse und im Cortisol-Stoffwechsel zu finden ist,
der Betroffene aber nicht (oder noch nicht) subjektiv eine depressive Erlebensweise
hat. Das reduktionistische Argument, seelische Zustände seien recht eigentlich auf
materielle Zustände rückführbar, muss sich an genau solchen Fällen phänomenaler
subjektiver Erlebenszustände abarbeiten. Das ist die Herausforderung.
4. Selbstbewusstsein, Selbstwissen und das minimale Selbst
Lassen Sie mich das noch etwas vertiefen.
Der Begriff der Subjektivität lässt sich in zwei Aspekte differenzieren 4, in 1.
Selbstbewusstsein und 2. Selbstwissen. Selbstbewusst heissen mentale Zustände
wie Gefühle oder Wahrnehmungen, in denen uns irgendwie zumute ist. Solches
3
Dies hängt mit der Eigenschaft phänomenaler Zustände zusammen, die in der
phänomenologischen Philosophie als Zusammenfallen von Sein und Sicherscheinen im
Bewusstsein bezeichnet wird (J.-P. Sartre, Conscience de soi et connaissance de soi, zit. nach M.
Frank (Hg.), Selbstbewusstseinstheorien von Fichte bis Sartre, 1991, 367-411, 379ff.).
4
Frank M. Lässt sich Subjektivität naturalisieren?, In: Fuchs T et al. (Hg.). Subjektivität und Gehirn,
2007, 29-48, 33ff.
8
Zumutesein ist eine Erst-Person-Perspektive und lässt sich nicht aus einer DrittPerson-Perspektive beschreiben. Ich komme darauf zurück.
Selbstwissen dagegen ist zwar ebenso wenig auf eine Dritt-Person-Perspektive
zurückzuführen, dennoch aber von Selbstbewusstsein zu unterscheiden. Ich will das
an zwei Beispielen deutlich machen. Von Ernst Mach, Wiener Physiker, wird erzählt,
er habe einmal beim Einsteigen in den Bus in etwas erschöpftem Zustand einen
Mann auf der andern Seite des Busses einsteigen sehen und dabei gesagt: «Was
steigt doch da für ein heruntergekommener Schulmeister ein.» 5 Weil er den Spiegel
übersehen hat, weiss er nicht, dass er selbst es ist, den er von aussen als
heruntergekommenen Fremden beschreibt, damit aber unwissend Bezug auf sich
nimmt. So nimmt Mach zwar bei vollem Selbstbewusstsein auf sich Bezug, ohne sich
aber zu erkennen. Er hatte in diesem Moment also ein Selbstbewusstsein, aber kein
Selbstwissen. Selbstwissen impliziert nicht bloss, den richtigen Gegenstand des
Wissens zu identifizieren – was Mach ja erfolgreich tut. Es bedarf vielmehr auch ein
Wissen darüber, dass ich es selbst bin, auf den ich mich wissend beziehe.
Selbstwissen ist also nicht bloss Wissen von sich selbst, sondern vielmehr komplexer
ein selbstbewusster Selbstbezug, wonach eine Person sich auf sich als auf sich
selbst bezieht.
In umgekehrter Weise kann man diesen Zusammenhang auch in dem Fall sehen, wo
fälschlich eine Art Selbstwissen provoziert wird. 6 Botvinik und Cohen, zwei
amerikanische Neurowissenschaftler, habe erstmals 1998 ihre experimentelle
Entdeckung publiziert.
(Sie haben gezeigt, dass bei gleichzeitiger Reizung der eigenen, für die Augen
verdeckten Hand und einer in derselben Position auf dem Tisch liegenden und für die
Probanden sichtbaren Gummihand die Illusion entsteht, dass die Gummihand ein
Teil des Körpers ist, d.h. eine Form der Selbstzuschreibung dieser Hand erfolgt, von
der die Probanden sich aber bewusst sind, dass es eine Gummihand ist.)
5
Frank M. Ungegenständliche Subjektivität. In: ders. Auswege aus dem Deutschen Idealismus,
2007, 415-441, 425f.
6
Botvinick M, Cohen J. Rubber hands ‚feel‘ touch that eyes see. Nature 1998; 391, 756.
9
So erfolgt in diesem Experiment eine Zuschreibung der fremden Hand, d.h. eine
körperliche Selbstzuschreibung oder –identifikation (ein Gefühl der Meinigkeit) bei
gleichzeitigem kognitiven Wissen, das der Körperteil fremd ist. Täuschung ist im Fall
von Selbstwissen also durchaus möglich, nicht aber im Fall von Selbstbewusstsein.
Selbstbewusstsein im Sinn von Selbsterleben, so scheint es, basiert nicht auf einem
Selbstwissen: Ohne die subjektive Erlebensperspektive, das Selbsterleben, das den
Zustand ausmacht, in welchem uns irgendwie zumute ist und ein Gefühl der
Meinigkeit entsteht – ohne diese Perspektive hätten wir keine Möglichkeit, uns
bestimmte Bewusstseinszustände bewusst als die unseren zuzuschreiben. Wenn ich
nicht ein Bewusstsein dafür hätte, wie es sich anfühlt, Angst zu haben, könnte ich
weder als Proband in eine Bildgebungsstudie Eingang finden, noch mit meinem
Therapeuten darüber sprechen, dass ich in bestimmten Situationen Angst habe. Ein
Selbstwissen bedarf der Basis eines Selbsterlebens, nicht kann umgekehrt aus einer
Reihe kognitiver Funktionen und dem daraus entstehenden repräsentationalen
Selbstwissen ein Selbsterleben entstehen. Das Gefühl der Meinigkeit resultiert nicht
daraus, dass ich mir eine Reihe von Bewusstseinszuständen selbst zuschreibe – wie
sollte ich mir denn etwas zuschreiben können, wenn ich nicht schon ein Gefühl dafür
hätte, was mit „mir“ gemeint ist. Keine noch so detaillierte Charakterisierung meines
Selbst aus einer Drittperspektive, erfolgte sie nun auf neurobiologischer oder
psychologischer Basis, führt je zum Erleben und zur Erst-Person-Perspektive.
Sie erinnern sich an das Beispiel des Patienten mit der schizophrenen Ichstörung: Er
hat das Gefühl, dass seine Gedanken von aussen gesteuert und eingegeben sind.
Das heisst, er erlebt zwar seine Gedanken als nicht die seinen, aber dennoch ist er
es, der dies so erlebt.
Kognitionswissenschaftliche
neurobiologische
und
Modelle
bildgebende
von
Subjektivität
Forschung
sind
und
darauf
fussende
herausgefordert,
solche
Phänomene erklären zu können: Wie ist es etwa möglich, dass ich 1) eine
Vorstellung haben kann, dass meine Gedanken nicht von mir gemacht, sondern
fremdverursacht sind, 2) ich dennoch zugleich die Metarepräsentation habe, nämlich
weiss, dass ich es bin, der das Gefühl hat, dass meine Gedanken fremdverursacht
sind?
10
Selbst-Spezifität oder Subjektivität im Sinn des Selbsterlebens kommt in der
unmittelbaren, intuitiven Erst-Person-Perspektive zum Ausdruck. Mit ihr ist ein
„minimales“ oder „phänomenales Selbst“ gemeint – man könnte auch sagen: Es ist
die Ich-spezifische Perspektive auf alle unsere Bewusstseinsinhalte oder der Ichgetönte Begleitgeschmack des Bewusstseins. Dieses „minimale Selbst“ sollte nicht
verwechselt werden mit einem selbstbezüglichen Wissen. Das heisst, bildgebende
Untersuchungen zu selbstreferentiellen Effekten (SRE) taugen nicht zur Aufklärung
des „minimalen Selbst“. Selbstreferentielle Effekte meint zum Beispiel, dass Stimuli,
die einen Bezug zu mir haben, rascher im Gedächtnis abrufbar sind, als Stimuli ohne
Bezug zu mir. Also: Der Chirurg erinnert aus einer Vielzahl von Bildern rascher, dass
da eines mit einem Skalpell war, als dass da vielleicht auch noch eines mit einer
bestimmten Blume zu sehen war. Die Selbstbezüglichkeit, die hier zum Ausdruck
kommt, klärt nicht den Aspekt der Selbst-Spezifität auf. Selbst-Spezifität oder
Selbsterleben betrifft nicht ein irgendwie repräsentiertes Selbst, sondern zielt auf das
repräsentierende Ich. 7
Subjektivität im Sinn des Selbsterlebens kann also nicht reflexiv entstehen, sondern
ist präreflexiv immer schon da, wenn Bewusstsein möglich ist. Das Rätsel oder
Paradox des Bewusstseins liegt darin, dass die Erklärung der Funktionsweise des
Gehirns bzw. des Geistes anders als bei anderen Objekten des Erkennens nicht
vollständig transparent gemacht werden kann durch eine Rückführung auf
Grundstrukturen oder materielle Grundlagen und Funktionsweisen des Gehirns.
Denn ohne das subjektive Erleben und das Phänomen des „Zumuteseins“ wüssten
wir nicht, wonach wir in der Untersuchung von Hirnfunktionen suchen sollten.
Wozu diese komplizierten Überlegungen? Ich will abschliessend kurz skizzieren,
welche Konsequenzen das Festhalten an der Erst-Person-Perspektive für die
psychiatrische Diagnostik und Therapie haben. Was bringt es, am Selbsterleben der
Patienten und ihrer Subjektivität festzuhalten und damit einem vorschnell und zu
ausschliesslich
an
einem
positivistischen,
an
den
objektivierenden
Diagnosemanualen ausgerichteten Denken zu widerstehen?
7
Vgl. Legrand & Ruby 2009.
11
5. Der Einbezug der Erlebensperspektive in der Psychiatrie
Wie eingangs betont, hat die Etablierung kriteriengeleiteter und manualisierter
Diagnosesysteme in der Psychiatrie zu präziseren und verlässlicheren Diagnosen
geführt. Der positivistische Dritt-Person-Zugang psychiatrischer Diagnostik mit
Kriterien von Objektivität, subjektunabhängiger Reliabilität und Quantifizierung
basiert letztlich darauf, dass eine psychiatrische Störung dann zu diagnostizieren ist,
wenn ein bestimmter Katalog von einzelnen Symptomen und Verhaltensweisen, die
gemäss einem vorgegebenen psychopathologischen Assessment zu prüfen sind,
erfüllt ist. Mit dem Ziel, nicht die Subjektivität des Patienten in seiner kohärenten
Ganzheit zu verstehen, sondern abnorme menschliche Verhaltensweisen möglichst
genau und interreliabel zu erfassen, wurde damit auch eine Grundlage für
Erklärungen geschaffen, die die beobachteten Phänomene letztlich auf ihre
neurobiologischen Dysfunktionen hin untersuchen lassen.
Wie Sie sehen, plädiere ich – nicht alternativ, aber unbedingt – für den Miteinbezug
der
Erst-Person-Perspektive.
Sie
führt
zunächst
zu
einer
differenzierteren
Psychopathologie. So ist die Aussage eines Patienten, er sei bedrückt, deprimiert
oder depressiv, in dieser Perspektive sehr viel ausführlicher zu verstehen und zu
beschreiben. Meint depressiv, dass das Gefühl auf etwas gerichtet ist, d.h. der
Patient wegen etwas bedrückt ist? Oder meint depressiv sehr viel mehr ein Gefühl
der Leere, Langweile, Dumpfheit oder Missmutigkeit? Ist ein Gefühl der
Gefühllosigkeit gemeint oder ein Gefühl des Selbstverlusts? Je nach Ausgestaltung
der Psychopathologie führte die Diagnostik in Richtung einer reaktiven Depression,
in Richtung eines Leeregefühls bei einer Borderline Persönlichkeitsstörung, einer
major depression oder auch einer Leere im Sinn eines Selbstverlusts bei einer
schizophrenen Störung. Das heisst, die deprimierte oder depressive Stimmung ist
von
äusserst
verschiedener
Qualität
im
Fall
der
neurotischen
und
der
melancholischen Depression, der Borderline Störung und der Schizophrenie.
Es ist klar, dass der systematische Einbezug der subjektiven Perspektive des
Patienten auf ein Verstehen zielt, das nicht allein evidenzbasiert ist, sondern in der
12
Interaktion stattfindet und ebenso auf Empathie beruht. Es bedarf in der Medizin
immer auch des Erfahrungswissens, welches seine Generalisierbarkeit einer
qualitativen Typisierung verdankt und nicht ausschliesslich auf der Basis eines
quantifizierbaren,
methodisch-naturwissenschaftlichen
Wissens
eine
Evidenzbasierung anstrebt. Evidence based practice braucht ebenso eine practice
based evidence.
Der Einbezug der Erst-Person-Perspektive führt zum zweiten dazu, dass dem
Symptom selbst ein Eigenwert zugeschrieben wird. Das Symptom ist nicht nur
einfach
Ausdruck
einer
klassifizierten
Störung,
nicht
bloss
Zeichen
von
Krankhaftigkeit oder Index einer Krankheit. Wie dies in psychodynamischen
Diagnostiken der Fall ist, wird es vielmehr bspw. als „Lösung“ eines Problems oder
innerseelischen Konflikts des Patienten verstanden, eines Problems oder Konflikts,
das bzw. der bisher nicht anders gelöst werden konnte als in der Symptombildung.
So kann das psychopathologische Symptom eine ganz eigene Bedeutung erlangen,
dies natürlich auch in seiner beziehungsgestaltenden Funktion. So kann bspw. das
Klagen des Depressiven durchaus auch zum Anklagen werden.
Und damit führt diese Verstehensweise schliesslich drittens dazu, dass auch eine
Zweit-Person- oder Intersubjektivitätsperspektive wirksam wird, auf welche Joachim
Küchenhoff und auch Thomas Fuchs, welchem letzteren ich nicht nur als dem
Erstgutachter meiner Habilitationsschrift viel verdanke, in ihren Arbeiten aufmerksam
machen. Diese Zweit-Person-Perspektive bemüht sich um die Kontextualisierung im
Verständnis einer Symptomatik, indem sie diese vor dem Hintergrund einer
interpersonalen Beziehungsgestaltung liest und ihre Bedeutung in Zusammenhängen
einer narrativen Co-Konstruktion von Patient und Therapeut, d.h. in einem
interpretativen Übertragungs- und Gegenübertragungsgeschehen erschliesst. Mit
dieser „Aufwertung“ des Symptoms wird auch das Leiden des psychisch Erkrankten
nicht einfach auf ein passiv erlittenes Defizit reduziert, sondern letztlich der kranke
Mensch selbst in einer Eigenaktivität gesehen, in einem, wenn vielleicht auch
unbewussten intentionalen und kommunikativen Bezug zu seinem Gegenüber.
Dieser Ansatz liegt letztlich der diagnostischen und therapeutischen Grundhaltung
zugrunde, die mir selbst in der eigenen klinischen Arbeit am wesentlichsten ist und
13
die ich nicht nur durch die unzähligen Arbeiten von Otto F. Kernberg, dem wohl
bekanntesten
noch
lebenden
Psychoanalytiker
und
Theoretiker
des
20.
Jahrhunderts, studieren konnte, sondern auch das Glück und die Gelegenheit hatte,
sie während meines Forschungsaufenthalts bei Kernberg und seiner Gruppe in New
York im 2012 zu vertiefen und letztlich auch in den eigenen Forschungsarbeiten zu
verfolgen.
Gerade aus der subjektiven Erst-Person-Perspektive und jener der Zweit-PersonPerspektive im interaktionellen und kommunikativen Kontext wird unmittelbar
einsichtig, dass eine kausale Einbahnstrasse von Gehirn zu Geist in jedem Fall zu
kurz greift, wenn es zu klären ist, warum ein Patient in der Therapie bspw. plötzlich
wütend
wird.
Eine
solche
Klärung
wird
nicht
mehr
unabhängig
vom
Bedeutungskontext der therapeutischen Beziehung und damit letztlich von
biographischen Erfahrungen und gegenwärtiger Lebenssituation erklärbar sein. So
wird
die
Wutentwicklung,
die
auf
dem
Boden
einer
narzisstischen
Persönlichkeitsstruktur typischerweise nach Kränkungserlebnissen entsteht, dann
doch anders zu verstehen, zu diagnostizieren und zu behandeln sein, als jene einer
Patientin mit einer Borderline-Organisation ihrer Persönlichkeit, die mit Wut reagiert
aufgrund ihrer ausgeprägten Ängsten vor Verlassenwerden. Und das heisst nicht,
dass die plötzliche Wut eines Patienten nicht auch als Symptom einer Enthemmung
im Rahmen einer organischen Veränderung im Bereich des Frontalhirns erklärt
werden könnte, wenn denn eine solche vorliegt.
Während also ein objektivierender Dritt-Person-Zugang in der Psychiatrie sicherlich
angezeigt
ist,
selbstverständlich
nicht
auch
nur
im
in
der
epidemiologischen
klinischen
Alltag,
ist
er
Forschung,
gerade
im
sondern
Fall
der
letztgeschilderten Zusammenhänge für das Verständnis der Veränderungen im
subjektiven Selbsterleben von Patienten und der damit zusammenhängenden
intersubjektiven Interaktionen und Übertragungen diagnostisch nicht hinreichend und
insbesondere therapeutisch unzureichend. Hierzu bedarf es der Erst- und ZweitPerson-Perspektiven.
Die klinische Beachtung, Aufwertung und in Ausbildung und Forschung Förderung
der Subjektivitäts- und Intersubjektivitätsperspektive neben der objektivierenden
14
Dritt-Person-Perspektive hat in der Psychiatrie – und letztlich generell in der
ärztlichen und psychologischen Praxis – eine weitreichende Konsequenz:
Das Verhältnis von klinischer Theorie und diagnostischer sowie therapeutischer
Praxis geht nicht auf in der Begriffsdichotomie von Allgemeinem und Besonderem.
Der Einzelfall wird nie bloss als Anwendungsfall einer klassifizierten Störung oder
einer neurobiologischen Gesetzmässigkeit betrachtet. Vielmehr stellt er sich in seiner
Individualität dar. Der individuelle Patient, die Psyche jedes Einzelnen bildet letztlich
das
Korrektiv,
welches
auf
die
Theorie,
die
Modelle
und
etablierten
Gesetzmässigkeiten rückwirkt. Die Philosophie hat gerade bei solchen, unser
eigenes Selbstverständnis und Selbstverhältnis tangierenden Fragen psychiatrischer
Forschung und Praxis sowohl eine Reflexions- und Orientierungsfunktion, wie sie
letztlich auch eine Grundlegungsaufgabe für die moderne Psychiatrie mit übernimmt.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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