Anatomische Untersuchung der Arteria facialis – Verlauf und
Werbung
Diplomarbeit Anatomische Untersuchung der Arteria facialis – Verlauf und Verteilungsmuster eingereicht von Simone Neugebauer zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt am Institut für Anatomie, Medizinische Universität Graz unter der Anleitung von O. Univ. Prof. Dr. med. univ. Dr. h.c. Friedrich Anderhuber und OA. Dr. med. univ. Sen. Lecturer Ulrike Pilsl Graz am 25. Februar 2015 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am 25. Februar 2015 Simone Neugebauer eh i Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in der folgenden Arbeit nur das Maskulinum verwendet. Alle geschlechtsbezogenen Wörter gelten jedoch für Männer und Frauen gleichermaßen. ii Danksagungen Der größte Dank gebührt meinen Eltern. Sie haben mich auf meiner schulischen und universitären Laufbahn begleitet, mir stets ein offenes Ohr geschenkt und mich auf jede erdenkliche Art und Weise unterstützt. In weiterer Folge möchte ich mich besonders bei meinem Hauptbetreuer O. Univ. Prof. Dr. med. univ. Dr. h.c. Friedrich Anderhuber und meiner Zweitbetreuerin OA. Dr. med. univ. Sen. Lecturer Ulrike Pilsl für die Unterstützung bei der Erstellung dieser Arbeit bedanken. Sie haben sich beide stets für meine Anliegen und Fragen Zeit genommen und sind mir bei der Aufarbeitung dieses Themas mit Rat und Tat zur Seite gestanden. Darüber hinaus möchte ich mich an dieser Stelle bei Frau Mag. phil. Pils und Frau Erna Ollenborger für die organisatorischen Hilfestellungen bedanken. Durch ihre Hilfe wurde eine reibungslose Durchführung der Studie ermöglicht. Weiters möchte ich meiner Schwester, Alexandra Neugebauer, für die vielen Stunden die sie meiner Arbeit gewidmet hat, danken. Abschließend möchte ich meinen Freunden für die vielen gemeinsam durchlernten Tage und Nächte, die motiverenden Worte in anstrengenden Zeiten, und das gemeinsame Durchleben aller Höhen und Tiefen bedanken. Als meine Begleiter und Weggefährten haben sie die letzten sechs Jahre zu ganz besonderen gemacht. iii Zusammenfassung Hintergrund Die A. facialis ist ein wichtiges Gefäß für die arterielle Versorgung des Gesichts. Ihr Verlauf, ihre Äste und deren Versorgungsgebiet am Unterkiefer werden in der Literatur einheitlich beschrieben. An der Gesichtsoberfläche sind die Beschreibungen jedoch zum Teil ungenau und die Nomenklatur einzelner Äste ist nicht mehr einheitlich. Besonders die Äste, mit der die A. facialis die äußere Nase versorgt, sowie das Verhalten und Vorliegen einer A. angularis, werden zum Teil unterschiedlich beschrieben. Ziel dieser Arbeit war es eine systematische Aussage über den Verlauf und das Versorgungsmuster der A. facialis an der Gesichtsoberfläche treffen zu können. Material und Methodik Im Rahmen des SSM (Sezierkurs für Fortgeschrittene) 2013/2014 wurden am Institut für Anatomie der Medizinischen Universität Graz 57 Gesichtshälften von 30 Leichen auf das Verhalten der A. facialis hin untersucht. Die A. facialis wurde von ihrem Ursprung aus der A. carotis externa bis hin zur A. angularis freipräpariert und studiert. Dabei wurde auf den Verlauf, die Abgabe der einzelnen Äste vorallem im Bereich der Nase, die Lage zur Oberfläche und die Verbindungen zu anderen Gefäßen geachtet. Die Ergebnisse wurden auf Vorlagen skizziert und statistisch ausgewertet. Ergebnisse Die A. facialis zeigte an 23 Gesichthälften (42,59%) einen lehrbuchmäßigen Verlauf, indem sie als A. angularis am medialen Augenwinkel endete. An 14 Gesichtshälften (25,93%) endete sie im Bereich der Nase ohne eine zugehörige A. angularis und an zehn weiteren Gesichtshälften (18,52%) endete sie im Bereich des Mundes. An sieben Gesichtshälften (12,96%) wies die A. facialis ein spezielles Verlaufsmuster auf. Im Bereich der Nase konnten an 43 Gesichtshälften (76,79%) drei konstante Äste freipräpariert werden, welche die Nase von lateral her versorgten. Schlussfolgerung Es konnten vier Versorgungstypen der A. facialis und ein einheitliches Versorgungsmuster der A. facialis im Bereich der Nase beschrieben werden. Neben der A. labialis sup. und inf. iv konnten weitere Äste der A. facialis zur Regio buccalis und zur Regio mentalis freipräpariert werden. v Abstract Introduction The facial artery is an important vessel for the arterial supply of the face. Its course, branches and their supply areas at the mandible are beeing discussed uniformly among scholars. Descriptions of the facial artery regarding the facial surface are rather imprecise and there are various different approaches towards the nomenclature of the individual branches. In particular those branches which are used by the facial artery to provide for the outer nose as well as the nature and behavior of an angular artery are treated differently among anatomists. The ame of this thesis is to make a number of profound claims with regard to the course and supply patterns of the facial artery on the surface of the face. Material and Methods As part of the SSM (advanced dissection course) 2013/14 at the Institute of Anatomy of the Medical University of Graz, 57 facial halves of 30 corpses where examined with regard to the behavior of the facial artery. The facial artery was dissected and studied starting from its origin in the external carotid artery up to the angular artery. Special focus was put on the course, distribution of branches, particularly in the area around the nose, the locations to the surface and connections to other vessels. The results were outlined on templates and statistically evaluated. Results An ideal course of the facial artery, in which it ends as an angular artery at the medial angle of the eye, was found in 23 facial halves (42,59%). In 14 halves of the faces (25,93%) the facial artery ended in the nasal area without a related angular artery and in further ten facial halves (18,52%) it ended close to the mouth. A special pattern was noted in seven facial halves (12,96%). In the area around the nose, three consistent branches could be dissected at 43 halves of the faces (76,79%). These three branches supplied the nose from the lateral side. Conclusion As a result of the research that has been conducted for this thesis, four types of supply of the facial artery as well as a unified supply pattern of the facial artery in the area of the vi nose could be identified. In addition to the superior and inferior labial artery further branches of the facial artery towards the buccal and mental regions were dissected. vii Inhaltsverzeichnis Danksagungen .............................................................................................................................. iii Zusammenfassung ........................................................................................................................iv Abstract...........................................................................................................................................vi Inhaltsverzeichnis ...................................................................................................................... viii Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................................... xi Abbildungsverzeichnis .............................................................................................................. xii Tabellenverzeichnis ................................................................................................................... xiii 1 Einleitung ................................................................................................................................ 1 2 Topographie des Gesichts ................................................................................................... 2 2.1 Knöcherne Grundlagen ........................................................................................................... 3 2.2 Weichteile des Gesichts ............................................................................................................ 3 2.2.1 Muskulatur..............................................................................................................................................4 2.2.2 Faszien und subkutanes Fettgewebe...............................................................................................5 Gefäße und Nerven ................................................................................................................... 6 2.3 3 2.3.1 Arterien ....................................................................................................................................................6 2.3.2 Venen .......................................................................................................................................................7 2.3.3 Nerven......................................................................................................................................................8 2.3.4 Lymphe ....................................................................................................................................................9 Arteria facialis ....................................................................................................................... 9 3.1 Verlauf ......................................................................................................................................... 9 3.2 Lage zum Oberflächenrelief am Gesicht .......................................................................... 10 3.3 Ursprungsverhalten ............................................................................................................... 12 3.4 Äste ............................................................................................................................................ 13 3.4.1 Äste im Halsbereich ......................................................................................................................... 13 3.4.1.1 Arteria palatina ascendens .................................................................................................................... 13 3.4.1.2 Ramus tonsillaris ..................................................................................................................................... 13 3.4.1.3 Rami glandulares ..................................................................................................................................... 14 3.4.1.4 Arteria submentalis ................................................................................................................................. 14 3.4.1.5 Rami musculares ...................................................................................................................................... 14 3.4.2 Äste im Gesicht .................................................................................................................................. 14 3.4.2.1 Rami musculares ...................................................................................................................................... 14 3.4.2.2 Arteria labialis inferior .......................................................................................................................... 16 viii 3.4.2.3 Arteria labialis superior ......................................................................................................................... 16 3.4.2.4 Ramus nasalis lateralis und Arteria angularis ................................................................................ 17 3.5 4 Material und Methoden.................................................................................................... 20 4.1 4.1.1 5 Körperspender ........................................................................................................................ 20 Ausschlusskriterien ........................................................................................................................... 20 4.2 Präparation .............................................................................................................................. 21 4.3 Aufzeichnungen und Eckdaten der Untersuchung ........................................................ 22 4.4 Statistische Auswertung ........................................................................................................ 23 Ergebnisse ............................................................................................................................ 23 5.1 Lage der Arteria facialis zum Musculus masseter ......................................................... 24 5.2 Verlaufsmuster und Versorgungsgebiet ........................................................................... 24 5.2.1 Gruppe 1............................................................................................................................................... 25 5.2.2 Gruppe 2............................................................................................................................................... 25 5.2.3 Gruppe 3............................................................................................................................................... 28 5.2.4 Gruppe 4............................................................................................................................................... 30 5.3 6 Varietäten und Zusammenhang mit anderen Gefäßen ................................................. 18 Äste der Arteria facialis im Gesicht ................................................................................... 33 5.3.1 Arteria labialis superior und inferior ........................................................................................... 34 5.3.2 Äste zur Regio mentalis .................................................................................................................. 34 5.3.3 Äste zur Regio buccalis ................................................................................................................... 35 5.3.4 Zusätzliche Äste................................................................................................................................. 35 5.4 Vorkommen einer Arteria angularis ................................................................................. 36 5.5 Versorgung der äußeren Nase ............................................................................................. 40 5.5.1 Beteiligte Gefäße ............................................................................................................................... 41 5.5.2 Rami R0, R1 und R2 ........................................................................................................................ 41 5.5.3 Zusätzliche Äste................................................................................................................................. 43 5.5.4 Ramus Rx der Arteria dorsalis nasi ............................................................................................. 43 5.6 Lage zur mimischen Muskulatur ....................................................................................... 44 5.7 Verbindungen zu anderen Gefäßen ................................................................................... 45 Diskussion ............................................................................................................................ 46 6.1 6.1.1 6.2 Verlauf der Arteria facialis .................................................................................................. 47 Zusammenhang mit anderen Gefäßen ........................................................................................ 51 Äste der Arteria facialis im Gesicht und die Versorgung der äußeren Nase ........... 52 6.2.1 Ober- und Unterlippenarterie......................................................................................................... 52 6.2.2 Äste zur Nase ...................................................................................................................................... 52 6.2.3 Äste zur Regio buccalis und Regio mentalis ............................................................................ 53 ix 7 Conclusio.............................................................................................................................. 54 8 Literaturverzeichnis .......................................................................................................... 56 Anhang .......................................................................................................................................... 59 x Abkürzungsverzeichnis A. ... Arteria/ Arterie Aa. ... Arteriae/ Arterien ant. ... anterior ext. ... externus Gl. ... Glandula/ Drüse Gll. ... Glandulae/ Drüsen inf. ... inferior int. ... internus KKG ... Knochenknorpelgrenze Ln. ... Nodus lymphaticus/ Lymphknoten Lnn. ... Nodi lymphatici/ Lymphknoten M. ... Musculus/ Muskel Mm. ... Musculi/ Muskeln N. ... Nervus/ Nerv Nn. ... Nervi/ Nerven N. V ... N. trigeminus N. V1 ... N. opthalmicus N. V2 ... N. maxillaris N. V3 ... N. mandibularis N. VII ... N. facialis N. IX ... N. glossopharyngeus N. XII ... N. hypoglossus Pl. ... Plexus/ Geflecht post. ... posterior R. ... Ramus/Ast Rr. ... Rami/Äste s. ... sive SSM ... Spezielles-Studien-Modul sup. ... superior V. ... Vena/ Vene Vv. ... Venae/ Vene xi Abbildungsverzeichnis Abbildung 1. Regiones faciei ................................................................................................ 3 Abbildung 2. Mimische Muskulatur ...................................................................................... 5 Abbildung 3. Verlauf der Arteria facialis ............................................................................ 10 Abbildung 4. Lage der Arteria facialis zur mimischen Muskulatur .................................... 12 Abbildung 5. Ramus praemassetericus ................................................................................ 15 Abbildung 6. Äste der Arteria facialis ................................................................................. 18 Abbildung 7. Versorgung der äußeren Nase ....................................................................... 26 Abbildung 8. Verlauf der Arteria facialis Gruppe 2 ............................................................ 27 Abbildung 9. Verlauf der Arteria facialis Gruppe 3b .......................................................... 29 Abbildung 10. Verlauf der Arteria facialis Gruppe 3c ........................................................ 30 Abbildung 11. Verlauf der Arteria facialis Gruppe 4a ........................................................ 32 Abbildung 12. Verlauf der Arteria facialis Gruppe 4b ........................................................ 33 Abbildung 13. Äste der Arteria facialis (B96) .................................................................... 36 Abbildung 14. Vorkommen einer Arteria angularis ............................................................ 37 Abbildung 15. Versorgung der äußeren Nase ..................................................................... 44 Abbildung 16. Anastomosen der Arteria facialis ................................................................ 45 Abbildung 17. Datenblatt .................................................................................................... 59 xii Tabellenverzeichnis Tabelle 1. Parameter für die Untersuchung der Arteria facialis .......................................... 23 Tabelle 2. Verlaufs- und Versorgungsmuster der Arteria facialis ....................................... 25 Tabelle 3. Gruppe 3: Arteria facialis endet als Arteria labialis superior ............................. 28 Tabelle 4. Äste der Arteria facialis ...................................................................................... 34 Tabelle 5. Arteria angularis aus der Arteria dorsalis nasi.................................................... 39 Tabelle 6. Versorgung der äußeren Nase............................................................................. 41 Tabelle 7. Vergleich einzelner Studien: Endast der Arteria facialis.................................... 50 xiii 1 Einleitung Die A. facialis ist ein bedeutendes Gefäß für die Gesichtsversorgung. In den letzten Jahrhunderten studierte eine Vielzahl an Anatomen ihren Verlauf und ihr Verteilungsmuster. Heute kann die A. facialis in jedem Anatomiebuch gefunden werden und die Grundzüge ihrer Systematik sind beinahe jedem angehenden Mediziner bekannt. Wagt man einen genaueren Blick auf die A. facialis und studiert und vergleicht man die Erkenntnisse vieler Autoren miteinander, so fällt allerdings folgendes schnell auf: Ihr Ursprungsverhalten, ihr Verlauf am Unterkiefer und die verschiedenen Äste, die sie dort abgibt, werden von den Autoren einheitlich beschrieben. An der Gesichtsoberfläche sind die Beschreibungen jedoch zum Teil unterschiedlich und die Nomenklatur einzelner Äste ist nicht mehr einheitlich. Besonders die äußere Nasenversorgung und das Verhalten der A. facialis gegenüber anderen Gefäßen wird zum Teil nur skizzenhaft beschrieben. Ziel dieser Arbeit war es, das Verhalten der A. facialis im Gesicht soweit zu studieren, dass eine systematische Aussage über Verlauf und Verteilungsmuster möglich ist. Diese Erkenntnisse sind sowohl für die Plastische Chirurgie als auch für die Kieferchirurgie und die Ästhetische Chirurgie von Bedeutung. Um den Verlauf der Arterie und den Zusammenhang mit anderen Gefäßen in ihrer Umgebung besser verstehen zu können, wird die Diplomarbeit mit einem groben Überblick über die Topographie des Gesichts eingeleitet. 1 2 Topographie des Gesichts Das Gesicht, als Ursprung des Verdauungs- und Atmungsorgans und als Sitz der Augen und der Nase kann topographisch durch eine gedachte Linie vom restlichen Schädel abgegrenzt werden. Diese verläuft von der Glabella über den Oberrand der Orbita entlang des Jochbogens bis zum Ohr. Von dort aus zieht sie vor dem Tragus nach kaudal zum Kieferwinkel. Die untere Grenzlinie folgt dem Unterrand der Mandibula nach vorne und endet am Kinn (1, 2). Zur besseren Übersicht über die einzelnen Regionen wird das Gesicht grob in einen mittleren, die Regio faciei medialis, und zwei laterale Anteile, die Regiones faciei laterales, gegliedert (1). Diese drei Regionen können weiter in folgende Subregionen unterteilt werden: In den medialen Abschnitt fallen von kranial nach kaudal die Regio orbitalis, die Regio nasalis, die Regio oralis und abschließend die Regio mentalis. Jede Regio faciei lateralis wird wiederum in eine oberflächliche und eine tiefe Region unterteilt: Die Regio faciei lateralis profunda liegt in der Tiefe und ist besser bekannt unter dem Namen Fossa infratemporalis. Die Regio faciei lateralis superficialis beinhaltet die Regio buccalis und die Regio parotideomasseterica. Diese werden durch den Vorderrand des M. masseter voneinander getrennt (1). Eine Regio infraorbitalis und eine Regio zygomatica können zusätzlich, zwischen der Regio buccalis und der Regio orbitalis liegend, von diesen abgegrenzt werden (3). Abbildung 1. zeigt die verschiedenen Gesichtsregionen. 2 Abbildung 1. Regiones faciei Quelle: übernommen und überarbeitet aus (4) 2.1 Knöcherne Grundlagen Der Schädel wird in ein Neurocranium (Gehirnschädel) und ein Viscerocranium (Gesichtsschädel) unterteilt. Letzteres bildet die knöcherne Basis des Gesichts (5). Da an vielen Stellen des Gesichts die Weichteile nur schwach ausgebildet sind, lassen sich einige Knochen gut palpieren. In der Mitte gelegen befindet sich die Nase, deren knöcherne und knorpelige Anteile sich gut durch Bewegen der Nasenspitze unterscheiden lassen. Seitlich davon befindet sich die Orbita, deren Rand sich besonders gut ertasten lässt. Folgt man diesem nach lateral so spürt man das Os zygomaticum und dahinter den Arcus zygomaticus. Unterhalb der Augenhöhle liegt die Maxilla mit den Kieferhöhlen und den Alveolarfortätzen. Den unteren Abschluss des Gesichtes bildet die Mandibula, welche sich von der Mitte bis zum Kieferwinkel hin ertasten lässt. Durch Zusammenbeißen der Zähne lässt sich vom Corpus mandibulae der M. masseter deutlich abgrenzen (1, 5). 2.2 Weichteile des Gesichts Die Weichteile des Gesichts bestehen aus Muskulatur, Fett- und Bindegewebe (1). 3 2.2.1 Muskulatur Grundsätzlich unterscheidet man im Gesicht die Kaumuskulatur von der mimischen Muskulatur. Die Kaumuskulatur stammt vom ersten Kiemenbogen ab und wird deshalb vom N. mandibularis (N. V3) aus dem N. trigeminus (N. V) innerviert. Zur Kaumuskulatur zählen neben dem M. masseter auch der M. temporalis, der M. pterygoideus lateralis und der M. pterygoideus medialis. Diese Muskeln liegen tief zur mimischen Muskulatur und sind für die Bewegungen des Unterkiefers verantwortlich (1, 5). Die mimische Muskulatur und das Platysma gehören zur Hautmuskulatur. Die mimische Muskulatur hat ihren Ursprung am Skelett, inseriert aber in der Cutis. Sie stammt vom zweiten Kiemenbogen ab und wird daher vom N. facialis (N. VII) innerviert. Durch ihren Zusammenhang mit Augen, Nase und Mund beeinflusst sie den Gesichtausdruck des Menschen (1, 5, 6). Abbildung 2. gibt einen Überblick über die mimische Muskulatur. 4 Abbildung 2. Mimische Muskulatur Quelle: (4) 2.2.2 Faszien und subkutanes Fettgewebe Die Fascia parotideomasseterica überzieht als Fortsetzung der Fascia cervicalis superficialis noch den M. masseter, wohingegen die mimische Muskulatur frei von jeglichem Faszienüberzug bleibt (1). Das subkutane Fettgewebe ist am Gesicht unterschiedlich ausgebildet. Zum Teil ist es schwach ausgeprägt oder fehlt zur Gänze, wie beispielsweise an der Pars palpebralis der Lider. An einigen anderen Stellen kann ein gut ausgebildetes Fettgewebe von anderen Strukturen deutlich abgegrenzt werden. Das Corpus adiposum buccae auch Bichat Fettkörper genannt ist eine beträchtliche Ansammlung von Fett. Sein zentraler Teil liegt in der Fossa infratemporalis und sein Processus massetericus (Masseterpfropf) erscheint oberflächlich zwischen dem M. masseter und dem M. buccinator (1, 6, 7). 5 2.3 Gefäße und Nerven 2.3.1 Arterien Das Gesicht wird sowohl von der Oberfläche als auch aus der Tiefe heraus mit Blut versorgt. Oberflächlich erstreckt sich vom Unterkiefer aufsteigend die A. facialis, auf deren Verlauf noch später genauer eingegangen wird. Mit einigen Ästen versorgt sie vor allem die Mitte des Gesichts (1). Die lateralen Anteile werden von der A. temporalis superficialis versorgt. Als ein Endast der A. carotis externa steigt diese knapp vor dem äußeren Gehörgang Richtung Schläfe auf und zerfällt etwas oberhalb des Arcus zygomaticus in einen vorderen (R. frontalis) und einen hinteren (R. parietalis) Ast. Neben den Rr. parotidei zur Gl. parotidea, den Rr. auriculares anteriores zur Vorderseite der Ohrmuschel und dem Meatus acusticus externus, dem R. zygomaticoorbitalis zum seitlichen Augenwinkel und der A. temporalis media für den M. temporalis, gibt sie die wichtige A. transversa faciei ab. Diese wird gleich nach ihrem Ursprung von der Parotis überlagert und zieht von dort über den M. masseter parallel zum Ductus parotideus Richtung Gesichtsmitte (5, 6, 8). Der zweite Endast der A. carotis externa, die A. maxillaris (A. maxillaris interna) versorgt mit einzelnen Ästen das Gesicht aus der Tiefe heraus. Die A. maxillaris gibt zahlreiche Äste enltang ihres Verlaufs ab, jedoch werden nur jene hier erwähnt, welche die Gesichtsoberfläche erreichen und mit den übrigen Arterien dort in Verbindung stehen (5, 8). Zu Beginn sendet die A. maxillaris an der Innenseite des R. mandibulae die A. alveolaris inf. in den Canalis mandibulae, welche nach Abgabe einiger Äste durch das Foramen mentale als A. mentalis austritt. Als zweiten wichtigen Ast, der bis an die Gesichtsoberfläche reicht, gibt die A. maxillaris die A. buccalis ab. Diese zieht zwischen dem R. mandibulae und dem M. buccinator nach vorne und erreicht lateral des M. buccinator, welchen sie auch versorgt, die Weichteile des Gesichts. Als dritten Ast gibt die A. maxillaris in der Fossa pterygopalatina die A. infraorbitalis ab. Diese zieht durch die Fissura orbitalis inf. dem Orbitaboden folgend nach vorne. Nachdem sie mehrere Äste abgegeben hat erreicht sie über das Foramen infraorbitale das Gesicht (5, 8, 9). Aus der Tiefe schickt auch die A. ophthalmica, ein Ast der A. carotis interna, nachdem sie die Orbita betreten hat, einige Äste an die Gesichtsoberfläche. An der medialen Seite be6 findet sich die A. supraorbitalis, welche mit einem R. lateralis über die Incisura supraorbitalis die Augenhöhle verlässt und an der Stirn in einen oberflächlichen und einen tiefen Endast zerfällt. Sie kann in einigen Fällen eine kleine A. supratrochlearis abgeben, die in diesem Fall medial von ihr zu liegen kommt. Direkt am inneren Augenwinkel liegt der R. medialis der A. supraorbitalis (früher A. frontalis), ein Endast der A. ophthalmica. Dieser verlässt über die gleichnamige Incisur die Orbita und zieht ebenfalls mit einem R. superficialis und einem R. profundus zur Stirnmitte. Im unteren medialen Augenwinkel verlässt der zweite Endast der A. ophthalmica, die A. dorsalis nasi, die Augenhöhle um der A. angularis aus der A. facialis entgegen zu laufen (8, 10, 11). Darüber hinaus gibt die A. lacrimalis aus der A. ophthalmica noch kleine Äste im lateralen Augenwinkel ab. Diese Rr. zygomatici durchbohren am lateralen Augenwinkel das Jochbein um in der Schläfenregion bis zur Gesichtsoberfläche zu ziehen (8, 10, 11). Alle erwähnten Gefäße stehen untereinander auch über die Mitte hin über zahlreiche Anastomosen in Verbindung und über diese auch zueinander in einem Gleichgewicht. In manchen Fällen kann es beispielsweise vorkommen, dass ein oder mehrere Gefäße schwach ausgebildet sind. Tritt ein derartiger Fall ein, so kann kompensatorisch ein anderes Gefäß stärker ausgeprägt sein. Ein Beispiel für solch einen Fall findet man zwischen der A. dorsalis nasi und der A. angularis. Je stärker die A. angularis ausgeprägt ist, desto schwächer ist die A. dorsalis nasi ausgebildet und umgekehrt (1, 10). Eine zweite Möglichkeit besteht darin, dass ein schwaches Gefäß, durch ein anderes Gefäß aus der Umgebung ersetzt wird. Die A. transversa faciei beispielsweise kann eine schwache A. facialis ersetzen (8). 2.3.2 Venen Der venöse Abfluss im Gesicht erfolgt über eine vordere und eine hintere Abflussbahn, die jeweils aus der Oberfläche und aus der Tiefe Blut drainieren. Die Venen des Gesichts verhalten sich ähnlich wie die Arterien, wobei sie diesen nicht immer folgen müssen (1, 10). An der Vorderseite befindet sich die V. facialis, welche früher auch als V. facialis ant. bezeichnet wurde. Sie bekommt oberflächlich Zuflüsse über die V. angularis. Diese nimmt das Blut im Bereich der Stirnmitte und der Nase auf und anastomosiert am medialen Augenwinkel mit den Venen der Orbita, die ihrerseits wiederum mit den Hirnsinus in Verbin7 dung stehen. Aus der Tiefe schließt sich ihr etwas unterhalb des Jochbeins die V. faciei profunda an, die einen Teil des Plexus pterygoideus aufnimmt (10, 11). Die V. facialis läuft lateral der A. facialis nach kaudal, quert den Ramus mandibulae und zieht durch die Gl. submandibularis von der A. facialis getrennt Richtung Kieferwinkel um sich dort mit der V. retromandibularis zu verbinden. In ihrem Verlauf nimmt sie neben der V. labialis sup. und der V. labialis inf., zahlreiche Venen aus der oberen Gesichtshälfte, aus der Kinnregion und der Submandibularloge auf (1, 11-13). An der Hinterseite verläuft die V. retromandibularis (V. facialis post.), etwa parallel zur A. carotis ext.. Sie nimmt neben einigen kleineren Venen, die an der Oberfläche gelegene V. temporalis superficialis auf und drainiert über die Vv. maxillares ebenfalls einen Teil des in der Tiefe liegenden Plexus pterygoideus (1, 10, 13). Die V. facialis communis, welche aus dem Zusammenfluss der V. facialis und V. retromandibularis entsteht, mündet in der Höhe des Cornu majus ossis hyoidei entweder in die V. jugularis interna, in die V. jugularis externa oder in beide Venen (10, 11, 13). 2.3.3 Nerven Wie bereits erwähnt versorgt der N. trigeminus die Kaumuskulatur und der N. facialis die mimische Muskulatur (1, 5). Der N. mandibularis, der dritte Ast des N. trigeminus (N. V3) verlässt über das Foramen ovale den Schädel, teilt sich in der Fossa infratemporalis in seine Äste auf und versorgt mit motorischen Fasern, auch N. masticatorius genannt, die Kaumuskulatur (5). Der N. facialis erreicht das Gesicht über das Foramen stylomastoideum. Er zieht gleich darauf in die Gl. parotidea, wo er den Plexus parotideus bildet. Seine Äste verlassen die Drüse an ihrem Ober- und Vorderrand um die mimische Muskulatur zu erreichen (1, 12). Die sensible Innervation der Haut erfolgt ebenfalls durch den Nervus trigeminus, wobei die oberen Gesichtsanteile vom N. ophthalmicus (N. V1), die mittleren durch den N. maxillaris (N. V2) und die unteren durch den N. mandibularis (N. V3) versorgt werden. Im Bereich des Angulus mandibulae wird ein Teil der Haut zusätzlich vom N. auricularis magnus aus dem Plexus cervicalis versorgt (1, 12). 8 2.3.4 Lymphe Der Lymphabfluss im Gesicht erfolgt über eine vordere und eine hintere Abflussbahn, deren Grenze eine Linie in etwa von der Nasenwurzel bis zum Kieferwinkel darstellt. Die vordere Abflussbahn läuft parallel zur A. und V. facialis und mündet über die Lnn. mandibulares in die Lnn. cervicales profundi. Die hintere Abflussbahn läuft parallel zu A. und V. temporalis superficialis und mündet über die Lnn. parotidei in die tiefen Halslymphknoten (1). 3 Arteria facialis 3.1 Verlauf Die A. facialis, früher auch als A. maxillaris externa bezeichnet, geht gewöhnlich als vorderer Ast von der A. carotis externa im Trigonum caroticum dicht oberhalb der A. lingualis ab. Sie zieht bedeckt vom N. hypoglossus (N. XII) medial des M. stylohyoideus und des Venter posterius des M. digastricus nach kranial in das Trigonum submandibulare um sich an die mediale Seite der Gl. submandibularis zu legen. Bedeckt von dieser zieht sie fast horizontal nach vorne (11, 13). Am vorderen Rand des M. masseter umschlingt die A. facialis dann den Margo inf. mandibulae um so die Regio buccalis zu erreichen. An dieser Stelle, etwa in der Mitte zwischen dem Angulus mandibulae und der Protuberantia mentalis, lässt sich ihr Puls besonders gut ertasten (13, 14). Von hier aus läuft sie weiter über das Periost der Mandibula und später über den M. buccinator nach medial, Richtung Mundwinkel. Seitlich des Mundwinkels zieht sie lateral der Nase nach kranial um am medialen Augenwinkel zu enden (8, 10, 11, 13, 15). Die Gesichtsarterie ist in ihrem Verlauf zum Teil stark geschlängelt um den Bewegungen des Gesichtes folgen zu können (11). Die Vena facialis verläuft etwa parallel zur A. facialis. Sie beginnt am medialen Augenwinkel als V. angularis und zieht von da etwa „daumenbreit hinter der A. maxillaris externa“ (11, p.255) nach kaudal. Vene und Arterie nähern sich im Bereich des R. mandibulae einander an, werden jedoch im Bereich der Gl. submandibularis wieder voneinander getrennt. Die A. facialis verläuft tief zur Drüse, die Vene oberflächlich zu ihr. In Höhe des 9 Cornu majus ossis hyoidei nimmt die V. facialis die V. retromandibularis auf um mit ihr gemeinsam in die V. jugularis interna oder V. jugularis externa zu münden (10-12). Die folgende Abbildung zeigt den Verlauf der A. facialis. Abbildung 3. Verlauf der Arteria facialis Quelle: (4) 3.2 Lage zum Oberflächenrelief am Gesicht Die A. facialis durchquert vom unteren Rand der Mandibula, über den sie die Gesichtsfläche erreicht, bis hin zum medialen Augenwinkel die verschiedenen Gesichtsregionen. Beginnend am Vorderrand des M. masseter betritt sie die Regio buccalis. Auf dem M. buccinator gelegen zieht sie nach medial Richtung Mundwinkel, wo sie die Regio oralis erreicht. In dieser Region gibt sie Äste für die Ober- und Unterlippe ab. Auf ihrem Weg hin zur Orbita durchquert sie schließlich die Regio nasalis und endet in der Regio orbitalis als A. angularis (11, 16). 10 Da sie auf ihrem Wege die verschiedenen Weichteile des Gesichts passieren muss wird ihre Lage zur mimischen Muskulatur von vielen Autoren beschrieben (8, 10, 11, 17). Im Bereich des Vorderrandes des M. masseter, wo die Arterie am Periost der Mandibula zu liegen kommt, wird sie nur von Platysma und Haut bedeckt (8, 11). In ihrem weiteren Verlauf wird die Lage der A. facialis unterschiedlich beschrieben. Nach Hollstein zieht die A. facialis so durch die mimische Muskulatur hindurch, dass der M. risorius, der M. zygomaticus major, der M. zygomaticus minor und der M. levator labii sup. über ihr zu liegen kommen (8). In ähnlicher Weise beschreibt auch Henle ihren Verlauf. Er ordnet die Gesichtmuskeln drei verschiedenen Schichten zu und meint die Arterie würde auf der tiefen Schicht verlaufen. Die oberen beiden Schichten zu denen neben den von Hollstein beschriebenen Muskeln auch der M. levator labii sup. aleque nasi und der M. levator anguli oris zählen, würden die A. facialis überlagern (10, 18). Merkel’s Auffassung nach läuft die A. facialis auch zwischen den oberflächlichen und tiefen Anteilen der Gesichtsmuskulatur zum medialen Augenwinkel. Er jedoch ordnet die Gesichtsmuskeln nur zwei verschiedenen Schichten zu und zwar einer oberflächlichen und einer tiefen Schicht. Bezogen auf seine Schichtung der Gesichtmuskulatur bedeutet das, dass die A. facialis lediglich vom M. zygomaticus minor und vom M. levator labii sup. aleque nasi bedeckt wird (17, 19). Abschließend soll hier noch die Auffassung Tandlers erwähnt werden. Seiner Meinung nach liegt nur ein einziger Muskel, der M. zygomaticus (M. zygomaticus major) oberflächlich zur A. facialis. Die übrigen Gesichtsmusklen laufen tief zur Gesichtsarterie (11). Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich alle Autoren einig sind, dass die A. facialis auf ihrem Weg zum medialen Augenwinkel die mimische Muskulatur durchbrechen muss. In welcher Form und in welchem Ausmaß sie das tut, ist von Autor zu Autor verschieden. Abbildung 4. gibt einen Überblick über die mimische Muskulatur in der seitlichen Ansicht. Diese Abbildung wurde aus dem Lehrbuch Prometheus Kopf, Hals und Neuroanatomie entnommen und nachbearbeitet. Die A. facialis wurde, den unterschiedlichen Lehrmeinungen der Autoren entsprechend, in verschiedenen Farben in der mimischen Muskulatur eingezeichnet (4). 11 Abbildung 4. Lage der Arteria facialis zur mimischen Muskulatur Quelle: übernommen und überarbeitet aus (4) 3.3 Ursprungsverhalten Die A. facialis entspringt, entweder isoliert oder zu einem gemeinsamen Truncus communis mit der A. lingualis vereint, stets als vorderer Ast von der A. carotis externa (8, 9, 11). Adachi studierte an 300 Halshälften (150 Leichen) ihr Ursprungsverhalten genauer und kam zu dem Ergebnis, dass die A. maxillaris externa (heute A. facialis) an 243 Halshälften (81,0%) isoliert aus der A. carotis externa entsprang. An 28 Leichen (18,7%) teilte sie sich mit der A. lingualis ihren Ursprung, ein sogenannter Truncus linguo-maxillaris (heute 12 Truncus linguo-facialis), und an einer einzigen Gesichtshälfte (0,3%) lag ein Truncus thyreo-linguo-maxillaris (heute Truncus thyreo-linguo-facialis) vor (20). 3.4 Äste Nach ihrem Verlauf wird die A. facialis wie nach Tandler und Lang in einen Hals- und Gesichtsteil unterteilt, deren Grenze der Unterrand der Mandibula darstellt (11, 13). 3.4.1 Äste im Halsbereich 3.4.1.1 Arteria palatina ascendens Die A. palatina ascendens entspringt nach Lang und Preis „in 62% [der Fälle] aus der A. facialis, in 26% aus der A.carotis externa und in 12% aus Trunci“ (13, p.543). Sowohl Tandler als auch Hollstein nennen die A. pharyngea ascendes zusätzlich als möglichen Ursprungsort (8, 11). Die A. palatina ascendens verläuft von ihrem Ursprung aus zusammen mit dem N. glossopharyngeus (N. IX) zwischen dem M. stylopharyngeus und dem M. styloglossus zur seitlichen Pharynxwand. Hier legt sie sich zwischen den M. constrictor pharyngis superior und den M. pterygoideus medialis um in der Nähe des M. levator veli palatini in ihre Endäste zu zerfallen. Diese ziehen zum einen zum weichen Gaumen und zum anderen zu den Gaumenmandeln und zur Ohrtrompete. Die A. palatina ascendens versorgt das Pallatum molle, die Tonsillae pallatinae, die Ohrtrompete und die umliegende Muskulatur und anastomosiert mit der A. palatina ascendens der Gegenseite, der A. pharyngea ascendens, der A. palatina descendens und der A. maxillaris der Gegenseite (8, 11, 13). 3.4.1.2 Ramus tonsillaris Der R. tonsillaris entspringt entweder direkt aus der A. facialis oder aus der A. pharyngea ascendens. Er zieht parallel zur A. palatina ascendens zwischen M. pterygoideus medialis und M. styloglossus nach kranial, durchbohrt den oberen Schlundschnürer um als Hauptgefäß die Gaumenmandeln zu erreichen und sie gemeinsam mit der A. palatina ascendens zu versorgen. Weiters gibt er zusätzlich Äste an die Zungenwurzel ab. Sollte der R. tonsillaris fehlen, wird dieser durch einige Äste der A. palatina ascendens vertreten (11, 13). 13 3.4.1.3 Rami glandulares Die A. facialis gibt in ihrem Verlauf an der medialen Seite der Gl. submandibularis mehrere Gefäße an diese ab. Diese Rr. glandulares versorgen zusätzlich die umliegenden Lymphknoten, die Muskulatur und die benachbarten Hautareale (11, 13). 3.4.1.4 Arteria submentalis Der nach Lanz größte Ast der A. facialis am Hals, enstpringt unmittelbar an der Stelle wo sich die A. facialis um den R. mandibulae legt (13). Die A. submentalis zieht von dort an der Unterfläche des M. mylohyoideus dem M. digastricus folgend nach vorne Richtung Kinn und versorgt in ihrem Verlauf die umliegenden Weichteile. Seitlich der Protuberantia mentalis wendet sie sich auf das Gesicht um mit ihrem Endast die Unterlippe und die Kinnregion zu versorgen. Sie hat zahlreiche Anastomosen zu der zu ihr parallel laufenden A. sublingualis aus der A. lingualis, zum R. mylohyoideus der A. alveolaris inf., zur A. mentalis, zur A. labialis inf. und zur A. submentalis der Gegenseite (10, 11, 13). 3.4.1.5 Rami musculares Zusätzlich zu den bereits genannten Gefäßen verlassen sämtliche kleine Äste die A. facialis in ihrem Verlauf am Hals. Diese Rr. musculares versorgen den M. stylohyoideus, den M. pterygoideus medialis, den M. digastricus und den M. masseter (8, 10). 3.4.2 Äste im Gesicht 3.4.2.1 Rami musculares Hollstein stellte fest, dass die A. facialis neben den Rr. musculares am Unterkiefer auch zahlreiche Muskeläste am Gesicht abgibt. Er beschrieb acht bis zwölf Äste, die er Aa. buccales nannte. Diese Backenpulsadern verteilen sich an der Seitenfläche des Gesichts und versorgen neben dem M. buccinator, dem M. masseter und dem M. orbicularis palpebrarum (heute M. orbicularis oculi) auch das umliegende Fett und die Haut (8). Henle beschrieb in sehr ähnlicher Weise zahlreiche Muskeläste am Gesicht. Er erklärte, dass diese den M. buccinator, den M. depressor anguli oris, den M. zygomaticus, den M. quadratus labii sup. und den M. orbicularis oculi versorgen (10). 14 Sowohl die von Hollstein beschriebenen Aa. buccales, als auch die von Henle beschriebenen Rr. musculares, gehen Verbindungen mit den umliegenden Gefäßen, der A. transversa faciei, der A. buccalis und der A. infraorbitalis ein (8, 10). Auch Thiel weist auf eine starke Verbindung der Gesichtsarterie mit der A. transversa faciei und der A. infraobitalis in der Backenregion hin (16). Adachi beschrieb einen dieser Äste genauer. Im Rahmen seiner Untersuchungen brachte er den Verlauf der V. facialis mit dem Verlauf der A. facialis am Gesicht in Zusammenhang und stellte folgendes fest (20): „Von da an, wo die Arterie und Vene sich voneinander trennen, begleitet die Vene in der Mehrzahl der Gesichter einen feinen Arterienast, der am Kieferrand aus der A. maxillaris externa spitzwinklig entspringt. Der Ast, den ich ‚Ramus praemassetericus‘ nenne, zieht also etwa am vorderen Rand des M. masseter aufwärts, endigt aber sehr bald oder anastomosiert mit den umgebenden Arterien“ (20, p.76). Abbildung 5. zeigt den von Adachi beschriebenen R. praemassetericus. Abbildung 5. Ramus praemassetericus Quelle: (20) 15 3.4.2.2 Arteria labialis inferior Die A. labialis inf., auch genannt A. coronaria labii inferioris, entspringt im Bereich des Mundwinkels entweder alleine oder mit der A. labialis sup. zu einem gemeinsamen Stamm vereint aus der A. facialis und verläuft parallel zur Unterlippenkante Richtung Mittellinie. Auf ihrem Weg liegt die A. labialis inf. zuerst vom M. depressor anguli oris bedeckt und später zwischen M. orbicularis oris und den Gll. labiales (9, 11, 13). Die A. labialis inf. verbindet sich mit der Arterie der Gegenseite und den Oberlippenarterien beider Seiten um mit ihnen gemeinsam einen Gefäßkranz um den Mund zu bilden, den Circulus arteriosus oris. Dieser Gefäßkranz ist durch seine oberflächliche Lage besonders gut zu tasten (11). Hier soll noch ein kleiner Ast erwähnt werden, der entweder aus der A. labialis inf. oder direkt aus der A. facialis entspringt: Das kleine Gefäß, welches in A Treatise on Human Anatomy als inferior labial artery bezeichnet wird, während die oben beschriebene A. labialis inf. als inferior coronary artery gehandelt wird, verläuft parallel etwas nach kaudal versetzt zur Unterlippenarterie. Auch diese inferior labial artery durchbohrt den M. depressor anguli oris und verbindet sich mit den Gefäßen in der Umgebung (10, 21). Die Unterlippenarterie versorgt die sie umgebende Muskulatur, die Haut, einen Teil der Mundschleimhaut und die Gll. labiales und anastomosiert weiters mit der A. mentalis und der A. submentalis (8, 11). 3.4.2.3 Arteria labialis superior Die Oberlippenarterie, auch bekannt als A. coronaria labii superioris, entspringt, wenn alleine, etwas oberhalb der Unterlippenarterie aus der A. facialis und zieht wie diese Richtung Mittellinie. Wie auch die A. labialis inf. durchbricht sie die mimische Muskulatur um zwischen M. orbicularis oris und den Gll. labiales zu liegen zu kommen. Sie ist mit der Arterie der Gegenseite an der Bildung des Circulus arteriosus oris beteiligt und geht weitere Verbindungen mit der A. buccalis, der A. transversa faciei und der A. infraorbitalis ein (8, 9, 11, 13). Mit feinen Ästen versorgt die A. labialis sup. das Gewebe der Oberlippe, mit Rr. alares die Nasenflügel und mit Rr. septales, von denen einer oder mehrere besonders stark ausgeprägt sein können und dann je nach Autor A. septi narium oder A. septi mobilis nasi heißt, die Nasenscheidewand (10, 11, 13). 16 3.4.2.4 Ramus nasalis lateralis und Arteria angularis Die A. angularis (zu Deutsch die im Winkel liegende Arterie) wird einheitlich unter den Autoren als der Endast beziehungsweise Endteil der A. facialis angesehen, der am medialen Augenwinkel mit der A. dorsalis nasi aus der A. ophthalmica anastomosiert (8, 10, 11, 13). Sie versorgt die sie umgebende Muskulatur, Haut, Schleimhaut und den Tränensack und geht mit Seitenästen zusätzliche Verbindungen zur A. transversa faciei aus der A. temporalis superficialis und der A. infraorbitalis aus der A. maxillaris ein (13, 21). Tandler schreibt „die A. angularis ist die Fortsetzung des Hauptstammes und gleichzeitig sein Endast, liegt in der seitlichen Nasenfurche, gibt kleine Gesichtsäste ab und anastomosiert mit der A. dorsalis nasi“ (11, p.125). Auch Lanz bezeichnet die A. angularis als Endast der A. facialis, jedoch gehen die von ihm bezeichneten Rr. nasales laterales, welche seitlich zur Nase aufsteigen, noch von der A. facialis ab. Die Grenze an der die A. facialis in die A. angularis übergeht wird von ihm nicht näher beschrieben (13). Henle stellt den Begriff der A. angularis gleich mit der A. nasalis lateralis beziehungsweise externa und markiert ihren Übergang aus der A. facialis mit dem Abgang der Aa. labiales. In ihrem Verlauf entlang der Nase gibt diese zahlreiche Rr. alares und Rr. dorsales zu den Nasenflügeln beziehungsweise zum Nasenrücken hin ab, von denen einer am unteren Rand der Nase besonders auffällt (10). Hollstein zufolge ist jener Teil der A. facialis, der seitlich der Nase aufsteigt, als A. nasalis lateralis zu bezeichnen. Die A. nasalis lateralis mündet am medialen Augenwinkel in die A. angularis. Aus der von ihm bezeichneten A. nasalis lateralis gehen zahlreiche Äste, Rr. alares und Rr. dorsales, zur Nase hin ab (8). Abbildung 6. gibt einen Überblick über die Äste der A. facialis. Die einzelnen Äste wurden rot eingerahmt. Bei den grün umrahmten Begriffen handelt es sich um jene Gefäße, mit denen die A. facialis Anastomosen am Gesicht eingeht. 17 Abbildung 6. Äste der Arteria facialis Quelle: übernommen und überarbeitet aus (13) 3.5 Varietäten und Zusammenhang mit anderen Gefäßen Die Blutversorgung des Gesichts wird durch eine Vielzahl an Gefäßen ermöglicht. Jeder einzelnen Arterie wird anatomisch eine bestimmte Region zugeordnet, die sie mit Blut versorgt. Erschöpft sich ein Gefäß schon viel früher als es sollte, kommt es vor, dass entweder das Gefäß der Gegenseite stärker ausgeprägt ist und die betreffende Region mitversorgt oder ein anderes Gefäß die Blutversorgung übernimmt. Auch die A. facialis ist nicht immer zur Gänze ausgebildet und zeigt in einigen Fällen Abweichungen in ihrem Verlauf (1, 8). Henle schrieb, dass der Endast der A. facialis, die A. angularis, mit der A. dorsalis nasi in umgekehrtem Verhältnis steht. So ist bei einer stark ausgeprägten A. angularis die A. dorsalis nasi nur schwach ausgebildet und umgekehrt bei einer stark ausgebildeten A. dorsalis nasi, die A. angularis nur schwach ausgeprägt. Ist das Kaliber der A. facialis im Bereich der Nase schwach, so kann es auch vorkommen, dass eine stark herabsteigende A. dorsalis nasi die A. angularis völlig ersetzt (10). Etwas später ergänzte Hyrtl, er habe „die A. angularis aus der A. transversa faciei kommen [sehen], indem die Maxillaris externa als Coronaria labii inferioris endete“ (9, p.1033). 18 Tandler erklärte ebenso, dass die A. facialis unterschiedlich stark entwickelt sein kann und bei schwacher Ausprägung durch die anderen Gesichtsarterien, wie beispielsweise durch die A. transversa faciei, ersetzt werden kann (11). Adachi beschäftigte sich in besonderem Maße mit der Ausprägung der A. facialis und untersuchte dies an 292 Gesichtshälften (146 Leichen, davon 113 männliche und 33 weibliche). Zusammenfassend schrieb er, dass die A. facialis in 31 Fällen (10,6%) schwach ausgebildet war. Unter einer schwach ausgebildeten Gesichtsarterie verstand er eine A. facialis, deren Versorgungsgebiet nur bis zur Kiefer- und Mundregion reichte (20). Die schwach ausgebildete A. facialis fand sich an den männlichen Leichen in 22 Fällen einseitig und an einem einzigen Fall beidseits. Unter den weiblichen Präparaten waren lediglich sieben, die eine einseitig schwache A. facialis aufwiesen. Eine beidseitige Ausprägung einer schwachen A. facialis wurde unter den weiblichen Präparaten nicht gefunden (20). Die schwach ausgebildete A. facialis endete insgesamt (20): fünfmal als A. submentalis fünfmal in der Höhe des Angulus oris siebenmal als A. labialis inf. und neunmal als A. labialis inf. und sup. In zwei weiteren Fällen endete die A. facialis in der Regio buccalis, wobei die Lippenversorgung durch die kontralaterale Seite erfolgte und in einem einzigen Fall gelangte die schwache A. facialis bis zu den Nasenflügeln. Hier waren die von ihr abgegebene Unterund Oberlippenarterie so zart, dass sie durch die Gegenseite verstärkt wurden. In den übrigen zwei Fällen wurden keine genaueren Notizen zur schwachen A. facialis angelegt (20). Die schwache A. facialis wurde in vielen der oben beschriebenen Fälle durch ein stärkeres Gefäß der anderen Seite unterstützt. Zusätzlich schrieb Adachi, dass neben der A. transversa faciei auch die A. infraorbitalis, die A. frontalis (R. medialis der A. supraorbitalis) aus der A. ophthalmica und auch die A. buccalis die Schwäche der Gesichtsarterie ausgleichen können (20). Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse von Adachi, dass wenn eine schwache A. facialis vorliegt, diese meist nur an einer Seite verkümmert ist. Eine beidseitige schwache A. facialis wurde insgesamt nur ein einziges Mal beschrieben. Die Kompensation kann aus einer 19 Vielzahl an Gefäßen erfolgen, wobei meist in Summe mehrere Gefäße daran beteiligt sind (20). 4 Material und Methoden 4.1 Körperspender Die Datenerhebung für diese Studie erfolgte im Rahmen des SSM (Sezierkurs für Fortgeschrittene) im Wintersemester 2013/2014. Die Körperspender wurden vom Institut für Anatomie der Medizinischen Universität Graz bereitgestellt. Im Rahmen der Studie wurden die Gesichtshälften von 30 Körperspendern im Alter von 53 bis 96 Jahren, unter denen 13 männlich und 17 weiblich waren, untersucht. Von 27 Köpfen konnten beide Gesichtshälften in die Studie miteinbezogen werden, von drei Körperspendern lediglich eine Seite. Insgesamt wurde die A. facialis somit an 57 Gesichtshälften dargestellt. Die Konservierung der Körper erfolgte mittels Thiel’scher Lösung. Diese Konservierungsmethode hat den Vorteil gegenüber anderen Verfahren, dass sie neben der Verhinderung der Zersetzungsprozesse auch die natürliche Farbe und Festigkeit des Gewebes aufrechterhält und somit eine optimale Präparation gewährleistet (22, 23). Um die Präparation und Darstellung der Gefäße zu erleichtern wurden die Arterien vom Großteil der Körperspender zusätzlich mit einer Arterieninjektionsmasse gefüllt (24). Von den ingesamt 30 Körperspendern war im Rahmen dieser Studie lediglich eine Leiche dabei, deren Arterien nicht mit dieser Masse gefüllt waren. 4.1.1 Ausschlusskriterien Grundsätzlich wurden Körperspender unabhängig von Geschlecht, Alter, Größe, Gewicht und Vorerkrankungen in die Studie aufgenommen. Entscheidend war die Ausbildung und die mögliche Darstellung der A. facialis. Da in Summe jene Gefäße, die zuvor mittels Arterieninjektionsmasse gefüllt worden waren, leichter zu präparieren waren, wurden diese bevorzugt in die Studie aufgenommen. Bei Körperspendern ohne Arterieninjektionsmasse war es zwar meistens möglich den Hauptstamm frei zu präparieren jedoch konnten oft feinere Äste, wie beispielsweise jene an der Nase, nicht genau verfolgt werden. Da die Nasenversorgung und die Verbindungen 20 zu anderen Gefäßen, die oftmals sehr klein waren, für die Studie wichtig waren, konnten jene Körperspender nicht verwendet werden. Lediglich ein Körperspender war dabei, der trotz fehlender Arterieninjektionsmasse in die Studie aufgenommen wurde. Weiters wurden Körperspender deren Venen injiziiert worden waren von der Studie ausgeschlossen. In diesem Fällen war ebenfalls eine genaue Darstellung und Untersuchung der zugehörigen Arterien nicht möglich. 4.2 Präparation Die Präparation der A. facialis erfolgte ebenfalls im Rahmen des SSM (Sezierkurs für Fortgeschrittene) im Wintersemester 2013/2014. Die A. carotis externa war am Hals bereits in den meisten Fällen durch die Kopfsekanten freipräpariert worden, weshalb die Präparation meist mit dem Aufsuchen des Abgangs der A. facialis vom Stamm der A. carotis externa begann. War dies nicht möglich, so wurde die Haut am Vorderrand des M. masseter inzidiert und die A. facialis an dieser Stelle aufgesucht. Als erster Schritt wurde die Haut am Gesicht, unter Aussparung der Nase, von der Mitte nach außen hin bis vor das Ohr abpräpariert. Die obere Grenze bildete das untere Augenlid, die untere Grenze der Unterrand der Mandibula. Im nächsten Schritt wurde die A. facialis im subkutanen Fettgewebe aufgesucht und ihrem Verlauf nach freipräpariert. Es wurde darauf geachtet, die einzelnen Abschnitte in denen sie die mimische Muskulatur durchbricht zu schonen, sodass ihr Durchtritt durch diese sichtbar bleibt. Anschließend wurde versucht, die Seitenäste und jene Verbindungen zu anderen Gefäßen, die mit dem freien Auge sichtbar waren, sorgfältig darzustellen. Im Bereich der Nase wurde daraufhin die Haut vorsichtig abpräpariert. Die Gefäße waren in diesem Bereich so oberflächlich gelegen, dass ihre Präparation eine primäre Darstellung des Haupstammes der A. facialis vorraussetzte. Abschließend wurden die A. transversa faciei, die A. buccalis, die A. infraorbitalis und die A. dorsalis nasi aufgesucht. Die A. transversa faciei, als Abgang der A. temporalis superficialis, wurde im Bereich der Gl. parotidea aufgesucht (8). Die A. buccalis, wurde zwischen dem M. buccinator und dem lateral von ihm gelegenen Corpus adiposum buccae aufgefunden. Zur Auffindung der A. infraorbitalis wurde die Haut, das subkutane Fettgewebe und die mimische Muskulatur über dem Foramen infraorbitale fein abpräpariert. Das Aufsuchen der A. dorsalis nasi war einfach, da man lediglich dem Stamm der A. facialis über die A. angularis nach kranial hin folgen musste. 21 4.3 Aufzeichnungen und Eckdaten der Untersuchung Als Datenblatt für die Aufzeichnungen der einzelnen Gesichtshälften diente eine Abbildung aus dem Lehrbuch Das Gesicht – Bildatlas der klinischen Anatomie (25). (siehe Anhang Abbildung 17.) Diese Abbildung diente als Vorlage für jede einzelne Gesichtshälfte in welche der Verlauf, die Lage und die Astabgaben der A. facialis parallel zur Präparation eingezeichnet wurden. In Zusammenhang damit wurden die Körperspender auf die in Tabelle 1. zusammengefassten Merkmale hin untersucht. Parameter für die Untersuchung der Arteria facialis Parameter: Beurteilung: Geschlecht männlich/ weiblich Seite rechts/ links Lage der A. facialis am Vorderrand des M. ja/ nein masseter Verlaufsmuster und Versorgungsgebiet A. labialis sup. ja/ nein A. labialis inf. ja/ nein Vorliegen eines gemeinsamen Stammes der ja/nein A. labialis sup. und inf. Äste zur Regio buccalis ja/ nein Anzahl der Äste zur Regio buccalis 0-3 Äste zur Regio mentalis ja/ nein Vorkommen einer A. angularis ja/ nein Äußere Nasenversorgung durch die A. fa- ja/ nein cialis Äste der A. facialis zur Nase hin 1. Richtung Nasenbasis (R0): ja/ nein 2. zum Rand der Nares (R1): ja/ nein 3. Ast im Bereich der Knochenknorpelgrenze (KKG) der Nase (R2): ja/ nein ; wenn ja Abstand des Astes 22 zur KKG Gefäß direkt am Nasenrücken ja/ nein Mimische Muskulatur wird durchbrochen ja/ nein Anastomosen liegen vor ja/ nein Anastomose zur A. transversa faciei ja/ nein Anastomose zur A. buccalis ja/ nein Anastomose zur A. infraorbitalis ja/ nein Anastomose zur A. dorsalis nasi ja/ nein Tabelle 1. Parameter für die Untersuchung der Arteria facialis 4.4 Statistische Auswertung Die Ergebnisse der Studie wurden schriftlich für jede einzelne Gesichtshälfte auf den jeweiligen Vorlagen festgehalten. Diese wurden anschließend, mittels Microsoft® Excel® 2008 für Mac, in tabellarische Form gebracht und statistisch ausgewertet. 5 Ergebnisse Die Ergebnisse der Studie beziehen sich auf die 30 untersuchten Körperspender. Insgesamt wurden, wie bereits erwähnt, von 27 Körperspendern beide Gesichtshälften in die Studie miteinbezogen. Von drei Körperspendern konnte nur eine Seite verwendet werden. Insgesamt ergibt sich daraus ein Untersuchungsgut von 57 Gesichtshälften. 13 Körperspender waren männlich (43,33%) und 17 Körperspender weiblich (56,67%). Das Geschlecht wurde jedoch nur im Sinne der Vollständigkeit dokumentiert. Auf Geschlechtsunterschiede wurde im Rahmen dieser Studie nicht eingegangen. Weiters wurde auf Seitendifferenzen der Gesichtshälften nicht in jeder Fragestellung eingegangen, da sie in einigen Punkten für die vorliegende Arbeit nicht relevant erschienen. Dort wo aber die Gesichtshälften der Köpfe miteinander verglichen wurden, wurden die drei genannten singulären Gesichtshälften nicht miteinbezogen, weil die jeweils kontralaterale Seite nicht untersucht werden konnte. Dadurch beziehen sich die Ergebnisse bei Fragestellungen im Seitenvergleich auf die verbliebenen 54 Gesichtshälften. 23 Im Rahmen der Studie waren die Gefäße eines Körperspenders mit keiner Arterienmasse gefüllt. Bei einigen Fragen konnten diese zwei Gesichtshälften nicht in die Studie miteinbezogen werden. Abschließend muss festgehalten werden, dass an sechs Gesichtshäften vor Studienbeginn zum Teil Äste im Rahmen des Sezierkurses schon abgeschnitten worden waren. Die Schnitthöhe war an den jeweiligen Präparaten unterschiedlich. Demzufolge konnten einzelne Gesichtshälften bei gewissen Fragestellungen nicht berücksichtigt werden. Anmerkungen bezüglich eines veränderten Untersuchungsgutes werden in den jeweiligen Abschnitten genauer erläutert. In Bezug auf Verbindungen zu anderen Gefäßen muss beachtet werden, dass das Gesicht von einer Vielzahl an Gefäßen versorgt wird, die untereinander über ein großes arterielles Netz in Verbindung stehen (1). Es kann also davon ausgegangen werden, dass die A. facialis an jedem einzelnen Präparat unzählige Verbindungen zu anderen Gefäßen aufweist. In dieser Studie wurden Anastomosen aber nur als solche gewertet, wenn ein direkter Ast zwischen zwei untersuchten Gefäßen, wie beispielsweise zwischen der A. facialis und der A. infraorbitalis, aufgefunden werden konnte. 5.1 Lage der Arteria facialis zum Musculus masseter Im Rahmen der Präparation wurde zuerst darauf geachtet ob die A. facialis, so wie in der Fachliteratur beschrieben, beim Übertritt vom Unterkiefer auf das Gesicht am Vorderrand des M. masseter aufzufinden ist. An den 57 Gesichtshälften wurde die A. facialis, wie erwartet, zu 100,00% am Vorderrand des M. masseter aufgefunden. 5.2 Verlaufsmuster und Versorgungsgebiet Der Verlauf und das Versorgungsmuster der A. facialis wurde an 54 Gesichtshälften untersucht. Drei der 57 Gesichtshälften mussten exkludiert werden, da sie in ihrem Verlauf frühzeitig durchtrennt worden waren. Anhand der Ergebnisse lassen sich vier Gruppen an Versorgungstypen unterscheiden, die in Tabelle 2. zusammengefasst werden. 24 Verlaufs- und Versorgungsmuster der Arteria facialis A. facialis: Anzahl: Prozent: Insgesamt 54 100,00% Gruppe 1 Normaler Verlauf 23 42,59% Gruppe 2 A. facialis bis R2, Nase oberhalb 14 25,93% 10 18,52% 7 12,96% der KKG von oben versorgt Gruppe 3 A. facialis bis Mund, Nase von oben Gruppe 4 Spezieller Verlauf der A. facialis Tabelle 2. Verlaufs- und Versorgungsmuster der Arteria facialis 5.2.1 Gruppe 1 Zur ersten Gruppe zählten 23 (42,59%) Gesichtshälften. Diese zeigten einen lehrbuchmäßigen Verlauf am Gesicht. Dabei stieg die A. facialis am Vorderrand des M. masseter über den Kieferrand nach oben, verlief dann Richtung Mundwinkel, stieg lateral der Nase auf und endete als A. angularis am medialen Augenwinkel. 5.2.2 Gruppe 2 Im Rahmen der Studie ergab sich ein einheitliches Versorgungsbild der Nase, auf welches in Kapitel 5.5 (Versorgung der äußeren Nase) noch genauer eingegangen wird. Um die zweite Gruppe besser verstehen zu können, werden einige Punkte vorgezogen. Von den 56 Gesichtshälften, bei denen die Versorgung der äußeren Nase untersucht werden konnte, wiesen 43 Gesichtshälften (76,79%) unabhängig von den Versorgungstypen folgendes Muster auf: Es konnten jeweils drei Äste von der A. facialis ausgehend zur Nase hin freipräpariert werden. (In drei Fällen gingen die Äste von der A. dorsalis nasi und in zwei Fällen von der A. infraorbitalis aus, dies wird aber genauer in Kapitel 5.5 erklärt) Diese Rr. nasales wurden Ramus 0 (R0), Ramus 1 (R1) und Ramus 2 (R2) benannt. Der Ramus R0 war der erste Ast, der gleich nach dem Abgang der A. labialis sup. von der A. facialis abging um von dort aus Richtung Nasenbasis zu verlaufen und dort in kleine Äste zu zerfallen. Der Ramus R1 ging als zweiter Ast von der Gesichtarterie ab. Dieser folgte dem Rand der Nares Richtung Mitte um an der Nasenspitze in kleine Äste zu zerfallen. Der Ramus R2 war der letzte Ast, der von der A. facialis zur Nase hin abzweigte. Die- 25 ser verlief etwas unterhalb der Knochenknorpelgrenze der Nase (KKG) Richtung Nasenrücken. Abbildung 7. zeigt eine Skizzierung der Äste R0, R1 und R2. Die übrigen Äste der A. facialis wurden aus Übersichtsgründen nicht eingezeichnet. Abbildung 7. Versorgung der äußeren Nase Quelle: übernommen und überarbeitet aus (13) Zur zweiten Gruppe gehörten somit jene 14 Gesichthälften (25,93%), bei denen die A. facialis als Ramus R2 endete. Eine eigentliche A. angularis aus der A. facialis fehlte bei diesen Gesichtshälften. Somit versorgte in der zweiten Gruppe die A. facialis das Gesicht bis etwas unterhalb der KKG der Nase an der ihr letzter Ast, der Ramus R2, zum Nasenrücken hin lief. Die Versorgung der Nasenwurzel wurde in dieser Gruppe durch die A. dorsalis nasi aus der A. ophthalmica ermöglicht. 26 Abbildung 8. veranschaulicht den Verlauf der A. facialis in Gruppe 2. Abbildung 8. Verlauf der Arteria facialis Gruppe 2 Quelle: übernommen und überarbeitet aus (13) In den Seitenvergleich der Gruppe 2 konnten nur 12 Gesichtshälften miteinbezogen werden, da an zwei Gesichtshälften die Gegenseite nicht darstellbar war. Insgesamt ergab sich ein Untersuchungsgut von neun Köpfen: An drei Köpfen konnte auf beiden Gesichtshälften eine A. facialis gefunden werden, die als Ramus R2 endete. Bei vier Köpfen gehörte jeweils eine Gesichtshälfte Gruppe 2 und die andere Gesichtshälfte Gruppe 1 an. Somit endete die A. facialis dieser Köpfe an einer Seite immer als Ramus R2 und an der kontralateralen Seite als A. angularis. 27 Bei den übrigen zwei Köpfen gehörte jeweils eine Gesichtshälfte Gruppe 2 und die gegenüberliegende Gesichtshälfte der nachfolgenden Gruppe 3b an. Somit endete die A. facialis dieser Köpfe an einer Seite als Ramus R2 und an der kontralateralen Seite als A. labialis sup.. 5.2.3 Gruppe 3 Zur dritten Gruppe gehörten zehn Gesichtshälften (18,52%) bei denen die A. facialis in der Mundregion als A. labialis sup. endete. Unter diesen Gesichtshälften lassen sich wiederum drei Gruppen unterscheiden: Gruppe 3: Arteria facialis endet als Arteria labialis superior Versorgung: Insgesamt Gruppe 3a Gruppe 3b Gruppe 3c kein eindeutiges Versorgungsmuster der Nase Nasenmuster wie A. facialis, nur über A. angularis aus der A. dorsalis nasi Nasenmuster wie A. facialis, nur R0-R2 aus A. infraorbitalis, Nasenwurzel A. dorsalis nasi Anzahl: Prozent: 10 100,00% 5 50,00% 3 30,00% 2 20,00% Tabelle 3. Gruppe 3: Arteria facialis endet als Arteria labialis superior Zu Gruppe 3a gehörten 50,00% der Gesichtshälften, bei der die A. facialis als A. labialis sup. endete. Die gesamte Versorgung der Nase erfolgte über viele kleine Äste der A. dorsalis nasi aus der A. ophthalmica. Diese kleinen Äste konnten in dieser Gruppe keinem bestimmten Verlaufsmuster zugeordnet werden. An den drei Gesichtshälften (30,00%), die zu Gruppe 3b gehörten, endete die A. facialis ebenfalls als A. labialis sup.. Auch die Versorgung der äußeren Nase wurde bei dieser Gruppe über Äste aus der A. dorsalis nasi ermöglicht. Auffallend war aber, dass hier die Versorgung der äußeren Nase eine Systematik aufwies. In den drei genannten Fällen stieg die A. dorsalis nasi als A. angularis seitlich der Nase nach kaudal ohne jedoch mit der A. facialis in Verbindung zu stehen. Diese A. angularis, welche im Bereich der Nasenbasis endete, schickte in gleicher Weise wie die A. facialis drei Äste R0, R1 und R2 zur Nase hin weg, die jeweils zur Nasenbasis, entlang dem Rand der Nares und entlang der KKG der Nase verliefen. Abbildung 9. zeigt den Zusammenhang zwischen der A. facialis und der A. dorsalis nasi der Gruppe 3b. 28 Abbildung 9. Verlauf der Arteria facialis Gruppe 3b Quelle: übernommen und überarbeitet aus (13) Die zwei Gesichtshälften (20,00%) der Gruppe 3c ähnelten stark denen der Gruppe 3b, wie Abbildung 10. zeigt. Die A. facialis endete auch in dieser Gruppe in Höhe der A. labialis sup.. Die Versorgung der Nase erfolgte jedoch über die A. dorsalis nasi und die A. infraorbitalis. Die A. infraorbitalis verlief in dieser Gruppe vom Foramen infraorbitale aus horizontal zur Nase hin um in die drei Äste R0, R1 und R2 zu zerfallen. Diese verliefen ebenfalls zur Nasenbasis, entlang dem Rand der Nares und entlang der KKG zur Mitte hin. Die A. infraorbitalis versorgte in dieser Gruppe somit die Nase von der Basis bis etwa zur KKG. Die Versorgung der Nasenwurzel wurde in diesen Fällen durch feine Äste der A. dorsalis nasi ermöglicht. Eine A. angularis konnte in Gruppe 3c nicht aufgefunden werden. 29 Abbildung 10. Verlauf der Arteria facialis Gruppe 3c Quelle: übernommen und überarbeitet aus (13) 5.2.4 Gruppe 4 Zur vierten und somit letzten Gruppen zählten sieben Gesichtshälften (12,96%) bei denen die A. facialis einen besonderen Verlauf aufwies. Bei allen sieben Gesichtshälften erfolgte die Versorgung des Mittelgesichts maßgeblich durch die A. facialis. Im Bereich des Mundes erfolgte die Versorgung über die A. labialis sup. und die A. labialis inf. und im Bereich der Nase über die oben beschriebenen Rr. R0, R1 und R2. Auffallend war in dieser Gruppe jedoch, dass sich die A. facialis in Höhe des Mundwinkels nach Abgabe der A. labialis inf., aufspaltete. Hier können wiederum zwei Gruppen differenziert werden: 30 Zu Gruppe 4a gehörten insgesamt zwei Köpfe mit jeweils der rechten und der linken Gesichtshälfte. Die A. facialis dieser Gruppe spaltete sich, nach Abgabe der A. labialis inf., in einen vorderen und in einen hinteren Ast auf. Der vordere Ast behielt den normalen Verlauf der A. facialis bei. Nach Abgabe der A. labialis inf. verlief er weiter Richtung Oberlippe um dort die A. labialis sup. abzugeben. Von da an zog der vordere Ast senkrecht zur Nase nach oben um an deren Basis den Ramus R0 abzugeben. Der vordere Ast der Gruppe 4a endete als Ramus R1 am Rand der Nares. Der hintere Ast der A. facialis der Gruppe 4a verlief vom Ursprung aus steil aufwärts etwa einen daumenbreit hinter dem vorderen Ast vorbei am Foramen infraorbitale zum medialen Augenwinkel. Der hintere Ast gab den Ramus R2 entlang der KKG zum Nasenrücken hin ab und endete am medialen Augenwinkel als A. angularis. Gruppe 4b ähnelte stark Gruppe 4a. Zu Gruppe 4b gehörte ein Kopf mit jeweils der rechten und der linken Gesichtshälfte sowie eine einzelne Gesichtshälfte. Auch in dieser Gruppe spaltete sich die A. facialis in einen vorderen und einen hinteren Ast auf, die beide den gleichen Verlauf wie in Gruppe 4a aufwiesen. Der Unterschied an diesen Gesichtshälften zu denen der Gruppe 4a lag lediglich darin, dass der vordere Ast neben der A. labialis sup., dem Ramus R0 und dem Ramus R1, auch den Ramus R2 abgab und als dieser endete. Der hintere Ast der A. facialis verlief nach kranial, ebenfalls vorbei am Foramen infraorbitale und endete ohne Astabgabe zur Nase hin als A. angularis am medialen Augenwinkel. Die kontralaterale Seite des Kopfes, bei der nur eine Seite Gruppe 4b angehörte, gehörte Gruppe 3c an. Abbildungen 11. und 12. zeigen den Verlauf der A. facialis in den Gruppen 4a und 4b. 31 Abbildung 11. Verlauf der Arteria facialis Gruppe 4a Quelle: übernommen und überarbeitet aus (13) 32 Abbildung 12. Verlauf der Arteria facialis Gruppe 4b Quelle: übernommen und überarbeitet aus (13) 5.3 Äste der Arteria facialis im Gesicht Tabelle 4. fasst die aufgefundenen Äste der A. facialis im Gesicht zusammen. Eine genauere Betrachtung der einzelnen Ergebnisse erfolgt im Anschluss. Äste der Arteria facialis am Gesicht Arterie: Anzahl der Gesichts- Prozent: hälften: Insgesamt 57 100,00% A. labialis sup. 57 100,00% A. labialis inf. 56 98,25% Äste zur Regio mentalis 35 61,40% 33 Äste zur Regio buccalis 43 R. praemassetericus 37 75,44% 86,05% (Prozent beziehen sich in diesem Fall auf die 43 Gesichtshälften bei denen Äste zur Regio buccalis gefunden wurden) Zusätzliche Äste „ Rr. zygomatici“ 33 57,89% Tabelle 4. Äste der Arteria facialis 5.3.1 Arteria labialis superior und inferior An den 57 Gesichtshälften konnte 57 mal (100,00%) eine A. labialis sup. und 56 mal (98,25%) eine A. labialis inf. aufgefunden werden. Somit fehlte nur ein einiziges Mal eine A. labialis inf. an einer Gesichtshälfte eines Körperspenders. Eine kompensatorisch größere A. facialis beziehungsweise A. labialis inf. der Gegenseite konnte in diesem Fall jedoch nicht festgestellt werden. Die A. labialis sup. und inf., welche an 56 Körperspendern gemeinsam aufgefunden wurden, entsprangen dabei 54 mal (96,43%) singulär aus der A. facialis. An lediglich zwei Gesichtshälften (3,57%) fand sich ein gemeinsamer Stamm der A. labialis sup. und der A. labialis inf.. Die Gesichtshälften, bei denen die A. labialis sup. und inf. aus einem gemeinsamen Stamm entsprangen (3,57%) gehörten nicht zu ein und demselben Kopf. Es war jeweils die linke Gesichtshälfte eines Kopfes. An beiden Gesichtshälften waren die A. labialis sup. und die A. labialis inf. die Endäste der A. facialis. An den zugehörigen rechten Seiten entsprangen die A. labialis sup. und inf. singulär aus der A. facialis. Sowohl die Oberlippen- als auch die Unterlippenarterie aller Gesichtshälften verliefen wie nach Lehrbuch an der Ober- beziehungsweise Unterlippenkannte zur Mitte hin um mit der Gegenseite einen Circulus arteriosus oris zu bilden. In Bezug auf Seitenäste der A. labialis sup. zur Nasenbasis hin wurden keine Notizen angefertigt. 5.3.2 Äste zur Regio mentalis An 35 Gesichtshälften (61,40%) konnten Äste zur Regio mentalis aufgefunden werden. Diese entsprangen dabei 34 mal (97,14%) direkt aus der A. facialis und ein einziges mal (2,86%) aus der A. labialis inferior. In 28 Fällen (80,00%) handelte es sich dabei um einen singulären Ast, an sieben Präparaten (20,00%) konnten zwei Äste dargestellt werden. 34 Unabhängig von ihrem Ursprung verliefen diese Äste parallel und kaudal zur A. labialis inf. Richtung Kinnmitte. 5.3.3 Äste zur Regio buccalis Insgesamt wurden an 43 Gesichtshälften (75,44%) Äste zur Regio buccalis aufgefunden. Dabei wurden 28 mal (65,12%) ein singulärer Ast, 13 mal (30,23%) zwei Äste und zweimal (4,65%) drei Äste gefunden. Ein R. praemassetericus, so wie von Adachi als ein Gefäß beschrieben, welches direkt am Vorderrand des M. masseter aufwärts zieht und kurz darauf dort endet (20), konnte unter den 43 Gesichtshälften, die Äste zur Regio buccalis abgaben, 37 mal (86,05%) dargestellt werden. Die Äste zur Regio buccalis waren die ersten die von der A. facialis am Gesichtsteil entsprangen. Alle verliefen von ihrem Usprung aus parallel zueinander nach kranial, um im Bereich des M. masseter und des M. buccinator in kleine Zweige zu zerfallen. Bei jenen Gesichtshälften, die Äste zur Regio buccalis hin aufwiesen, konnten von diesen ausgehend 14 mal (32,56%) Verbindungen zur A. buccalis, viermal (9,30%) Verbindungen zur A. transversa faciei und zweimal (4,65%) Verbindungen zur A. infraobritalis nachgewiesen werden. 5.3.4 Zusätzliche Äste Zusätzlich konnten neben den Ästen zur Regio buccalis weitere Äste vom Stamm der A. facialis beziehungsweise von der A. angularis in Richtung Foramen infraorbitale dargestellt werden. Diese Äste wurden denen der Regio buccalis nicht zugerechnet, da sie nicht in der Regio buccalis entsprangen. Die Äste, die in dieser vorliegenden Studie als „Rr. zygomatici“ bezeichnet wurden, entsprangen entweder in der Regio oralis oder der Regio nasalis von der A. facialis beziehungsweise von der A. angularis und verliefen von dort aus Richtung Foramen infraorbitale um dort in kleine Äste zu zerfallen. Insgesamt konnten in 33 Fällen (57,89%) zusätzlich Äste freipräpariert werden. Diese Äste gingen 19 mal (57,58%) Verbindungen mit der A. infraorbitalis ein. Abbildung 13. zeigt eine Gesichtshälfte eines Körperspenders an der die A. facialis neben Ästen zum Mund und zur Nase, weitere Äste zur Kinnregion, zur Backenregion, einen R. preamassetericus und zusätzliche Äste Richtung Foramen infraorbitale abgab. 35 Abbildung 13. Äste der Arteria facialis (B96) Quelle: übernommen und überarbeitet aus (13) 5.4 Vorkommen einer Arteria angularis Bei der Untersuchung wie oft eine A. angularis als Fortsetzung oder starker Ast der A. facialis vorlag, reduzierte sich das Untersuchungsgut auf 54 Gesichtshälften. An drei Gesichtshälften war die A. facialis schon vor den Untersuchungen durchtrennt worden und es konnte nicht festgestellt werden ob eine A. angularis vorlag oder nicht. Die A. angularis und ihr Übergang aus der A. facialis wird, wie schon anfangs beschrieben, von den Autoren unterschiedlich definiert. Henle meinte, dass die Gesichtsarterie schon nach dem Abgang der Aa. labiales als A. angularis zu bezeichnen sei (10). Lanz wiederum war der Meinung, dass die Äste, welche von der Seite zum Nasenrücken hinziehen, noch von der A. facialis abzweigen. Nur der letzte Teil der Gesichtsarterie, sei demnach als A. angularis zu bezeichnen (13). 36 Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde der Übergang der A. angularis aus der A. facialis, ähnlich wie durch Lanz, mit der Abgabe des beschriebenen Ramus R2 aus der A. facialis definiert. Somit wurde ein Ast der A. facialis oder eine Fortsetzung der A. facialis nach kranial zum medialen Augenwinkel hin, nach Abgabe des Ramus R2, als A. angularis gewertet. An einigen Gesichtshälften fand sich aber auch ein stärkeres Gefäß, welches von der A. dorsalis nasi abstieg und seitlich der Nase nach kaudal zog. Dieses stand in keiner direkten Verbindung mit der A. facialis. Solch ein Gefäß wurde ebenfalls als eine A. angularis, welche allerdings aus der A. dorsalis nasi kam, definiert. Nicht bei allen Gesichtshälften wurde ein, wie oben beschriebenes, starkes Gefäß seitlich der Nase gefunden. In einigen Fällen zeigten sich nur zarte Verbindungen der A. facialis mit der A. dorsalis nasi, die aber nicht als eigentliche A. angularis gewertet wurden. An einigen anderen Gesichtshälften fand sich kein Zusammenhang zwischen den genannten Gefäßen. Abbildung 14. fasst die Ergebnisse der Untersuchung zusammen: Abbildung 14. Vorkommen einer Arteria angularis Eine A. angularis aus der A. facialis kommend konnte insgesamt an 30 Gesichtshälften (55,56%) aufgefunden werden. An all diesen Gesichtshälften stieg die A. angularis lateral der Nase nach kranial zum medialen Augenwinkel auf um dort eine Verbindung mit der A. dorsalis nasi aus der A. ophthalmica einzugehen. Diese 30 Gesichtshälften spiegeln 23 Gesichtshälften der Gruppe 1 und sieben Gesichtshälften der Gruppe 4 der bereits beschriebenen Versorgungstypen wieder. 37 Die übrigen 24 Gesichtshälften, bei denen keine A. angularis aus der A. facialis aufgefunden wurde, teilten sich wie folgt auf: 1. In acht Fällen (14,81%) lag zwar eine A. angularis vor, jedoch kam diese aus der A. dorsalis nasi. Tabelle 5. zeigt das Versorgungsgebiet der A. angularis aus der A. dorsalis nasi und erläutert wie sich die A. facialis der gleichen Seite und die A. facialis der Gegenseite im Vergleich dazu verhalten. Arteria angularis aus der Arteria dorsalis nasi Versorgungsgebiet Präparatnr.: der A. angularis aus A. facialis endet: Gegenseite: der A. dorsalis nasi: B 80 (m) li gesamte Nase (Grup- als A. labialis sup. obere Nasenhälfte bis zur pe 3b) KKG von A. dorsalis nasi versorgt, unterhalb Versorgungsgebiet der A. facialis. Verbindungen zwischen den beiden vorhanden, aber keine eigentliche A. angularis. B51 (w) re obere Nase bis zur im Bereich der Na- Die A. facialis versorgt an KKG (Gruppe 2) B51 (w) li se als R2 beiden Gesichtshälften die obere Nase bis zur im Bereich der Na- Nase bis zur KKG, der obere KKG (Gruppe 2) se als R2 Teil der Nase wird von der A. angularis aus der A. dorsalis nasi versorgt. B71 (w) re obere Nase bis zur im Bereich der Na- An der rechten Seite versorgt KKG (Gruppe 2) B71 (w) li se als R2 die A. facialis die Nase bis zur gesamte Nase (Grup- als A. labialis sup. KKG, der obere Teil der Nase pe 3b) wird von der A. angularis aus der A. dorsalis nasi versorgt. An der linken Seite wird die gesamte Versorgung der Nase von der A. angularis aus der A. dorsalis nasi gewährleistet. 38 B73 (m) re gesamte Nase, unter- als A. labialis sup. obere Nasenhälfte bis zur stützt einen KKG von A. dorsalis nasi ver- starkten Ast aus der sorgt, unterhalb Versorgungs- A. dorsalis nasi der gebiet der A. facialis, A. angu- Gegenseite, der am laris aus der A. facialis vor- Nasenrücken verläuft handen durch (Gruppe 3a) A121 (w) li obere Teil der Nase als A. labialis sup. A. facialis versorgt gesamte bis zur KKG, untere Nase, A. dorsalis nasi sendet Teil der Nase durch lediglich kleinen Ast an den A. infraorbitalis ver- Nasenrücken sorgt (Gruppe 3c) A161 (w) re gesamte Nase (Grup- als A. labialis sup. pe 3b) A. facialis versorgt gesamte Nase, A. dorsalis nasi sendet lediglich kleinen Ast an den Nasenrücken Tabelle 5. Arteria angularis aus der Arteria dorsalis nasi Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die aufgefundene A. angularis aus der A. dorsalis nasi unter den acht beschriebenen Gesichtshälften in 4 Fällen (50,00%) alleine und in einem Fall (12,50%) mit Hilfe der A. infraorbitalis die gesamte Nase versorgte und die zugehörige A. facialis im Bereich des Mundes endete. An den übrigen drei Gesichtshälften (37,50%) stieg die A. facialis weiter nach kranial auf um als Ramus R2 zu enden (Gruppe 2 der Versorgungstypen). Die A. dorsalis nasi versorgte somit nur die Nasenwurzel. Im Seitenvergleich zeigte sich dabei folgendes: Zwei der untersuchten Köpfe wiesen zwar auf beiden Seiten eine A. angularis aus der A. dorsalis nasi auf, die zugehörige A. facialis endete aber nicht immer auf derselben Höhe. An drei Gesichtshälften endete sie als Ramus R2, und die zugehörige A. angularis versorgte die Nasenwurzel. An einer Gesichtshälfte endete die A. facialis schon als A. labialis sup. und die A. angularis versorgte die gesamte Nase. Bei den übrigen Köpfen konnte auf der kontralateralen Gesichtshälfte keine A. angularis aus der A. dorsalis nasi ge- 39 funden werden. Das Versorgungsmuster war, wie in Tabelle 5. beschrieben, an diesen Gesichtshälften unterschiedlich. 2. In fünf Fällen (9,26%) konnten zwar zarte Verbindungen zwischen der A. dorsalis nasi und der A. facialis freipräpariert werden, jedoch wurde kein starker Ast der die beiden Gefäße miteinander verbindet, vorgefunden. Diese Gesichtshälften gehörten alle der Gruppe 2 der Versorgungstypen an. 3. In den übrigen elf Fällen (20,37%) konnte weder eine A. angularis aus der A. facialis oder aus der A. dorsalis nasi, noch zarte Verbindungen zwischen den beiden nachgewiesen werden. Von diesen zehn Gesichtshälften waren vier Gesichtshälften Teil der Gruppe 3a, sechs Gesichtshälften Teil der Gruppe 2 und eine Gesichtshälfte Teil der Gruppe 3c der Versorgungstypen. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass nur in etwa mehr als der Hälfte der Fälle die A. facialis eine eigentliche A. angularis ausbildete. 5.5 Versorgung der äußeren Nase Die Versorgung der äußeren Nase durch die A. facialis konnte an insgesamt 56 Gesichtshälften untersucht werden. Eine der insgesamt 57 Gesichtshälften konnte bei der Untersuchung nicht berücksichtigt werden, weil die A. facialis nicht in ihrem gesamten Verlauf dargestellt werden konnte. Tabelle 6. gibt einen Überblick über die einzelnen Ergebnisse. Versorgung der äußeren Nase Nasenversorgung: Anzahl: Prozent: Insgesamt 56 100,00% durch die A. facialis 46 82,14% durch die A. dorsalis nasi/ A. infraorbitalis 10 17,86% R0 47 83,93% R1 46 82,14% R2 49 87,50% R0-R2 43 76,79% 40 zusätzliche Äste 14 25,00% Tabelle 6. Versorgung der äußeren Nase Im Bereich der Nase überschnitt sich das Versorgungsgebiet der A. facialis beziehungsweise der A. angularis mit dem Versorgungsgebiet der A. dorsalis nasi. Die A. dorsalis nasi war immer in unterschiedlichem Ausmaß an der Versorgung der Nasenwurzel und des Nasenrückens beteiligt. Die A. facialis selbst endete aber in den Untersuchungen auf unterschiedlicher Höhe und versorgte zum Teil die Nase von der Seite, aber nicht zur Gänze. In diesen Fällen wurde die Versorgung der Nase teilweise nur durch Äste der A. dorsalis nasi, durch eine A. angularis der A. dorsalis nasi und teilweise durch zusätzliche kleine Äste aus der A. infraorbitalis ermöglicht. 5.5.1 Beteiligte Gefäße (Siehe Tabelle 6.) Die Versorgung der äußeren Nase erfolgte an 46 Gesichtshälften (82,14%) zum überwiegenden Teil durch die A. facialis. Diese endete dabei 30 mal (65,22%) als A. angularis am medialen Augenwinkel und versorgte die Nase zur Gänze. An 14 weiteren Gesichtshälften (30,43%) endete sie als Ramus R2 und versorgte die Nase bis hin zur KKG. Die Versorgung der Nasenwurzel erfolgte hierbei durch die A. dorsalis nasi. An zwei weiteren Gesichtshälften (4,35%) war die A. facialis bis zum Ramus R2 darstellbar. Die A. angularis beider Seiten wurde vermutlich abgeschnitten, weswegen eine genaue Zuordnung nicht möglich war. An den übrigen zehn Gesichtshälften (17,86%) endete die A. facialis in Höhe des Mundes. Die gesamte Blutversorgung der Nase musste daher durch andere Gefäße gewährleistet werden. An acht Gesichtshälften (80,00%) erfolgte die Versorgung der äußeren Nase durch die A. dorsalis nasi alleine. In den übrigen zwei Fällen (20,00%) wurde die A. dorsalis nasi durch die A. infraorbitalis aus der A. maxillaris unterstützt. 5.5.2 Rami R0, R1 und R2 (Siehe Tabelle 6.) Wie bereits in Kapitel 5.2 erwähnt, ergab sich bei der Untersuchung der insgesamt 56 Gesichtshälften eine Systematik in der Versorgung der äußeren Nase. Insgesamt ließen sich 41 drei konstante Äste freipräparieren, die als Ramus 0 (R0), Ramus 1 (R1) und Ramus 2 (R2) bezeichnet wurden. Abbildung 7. skizziert die aufgefundenen Äste. An den insgesamt 56 Gesichtshälften wurde zusammenfassend 47 mal (83,93%) ein Ramus R0, 46 mal (82,14%) ein Ramus R1 und 49 mal (87,50%) ein Ramus R2 aufgefunden. An insgesamt 43 Gesichtshäften (76,79%) konnten alle drei Äste zusammen freipräpariert werden. Der erste Ast R0 entsprang in Höhe des Unterrandes der Nasenlöcher von der A. facialis und verlief von dort aus nach medial um in der Medianen mit der Gegenseite, mit Gefäßen aus dem Naseninneren und teilweise mit zarten Ästen der A. labialis sup. zu anastomosieren. Die Rr. R1 und R2 entsprangen meist getrennt voneinander etwas oberhalb des Ramus R0 von der A. facialis. Der Ramus R1 verlief von seinem Ursprung aus nach medial entlang dem Rand der Nares bis hin zur Nasenspitze. Der Ramus R2 verlief parallel zwischen dem Ramus R1 und der KKG Richtung Nasenrücken. Beide Rami standen in der Medianen mit den Gefäßen der Gegenseite in Verbindung. Der Ramus R2 war jeweils der höchste und letzte Ast der die A. facialis auf ihrem Weg zum medialen Augenwinkel hin verließ. Da er stets knapp unterhalb der KKG verlief wurde sein Abstand in der Medianen, also direkt am Nasenrücken, zur KKG gemessen. Von den 49 Gesichtshälften (87,50%) bei denen ein Ramus R2 gefunden wurde, konnte dieser nur an 45 Gesichtshälften bis in die Mitte hin verfolgt werden. An diesen 45 Gesichtshälften ergab sich im Mittel ein Abstand zur KKG von 1,693 cm (Varianz: 0,161). An insgesamt 43 Gesichtshälften (76,79%) konnten somit die Rr. R0, R1 und R2 zusammen freipräpariert werden. An 38 Gesichtshälften gingen dabei die Rr. R0-R2 von der A. facialis aus (Gruppe 1, 2 und 4). An fünf weiteren (50,00%) der insgesamt zehn Gesichtshälften, bei denen die Versorgung der Nase nicht durch die A. facialis erfolgte, konnten ebenfalls die Rr. R0, R1 und R2 freipräpariert werden: An drei Gesichtshäften (30,00%) schickte die A. dorsalis nasi eine A. angularis nach kaudal die nach Abgabe der drei Äste R0, R1 und R2 oberhalb der Lippe endete (Gruppe 3b). In den anderen beiden Fällen (20,00%) erfolgte die Versorgung der Nase durch die A. dorsalis nasi und die A. infraorbitalis (Gruppe 3c). In diesen beiden Fällen konnte zwar keine A. angularis freipräpariert werden, jedoch ließen sich die drei Äste R0-R2 nachweisen. Die A. infraorbitalis lief an diesen Gesichtshälften nach ihrem Austritt aus dem Foramen infra- 42 orbitale horizontal nach medial um die Rr. R0, R1 und R2 abzugeben. Die Nasenwurzel wurde durch die A. dorsalis nasi versorgt. 5.5.3 Zusätzliche Äste An 14 Gesichtshälften (25,00%) wurden von der A. facialis ausgehend, neben den Rr. R0, R1 und R2, zusätzlich noch feine Äste zur Nase hin freipräpariert. Diese waren in allen Fällen wesentlich feiner als die Rr. R0, R1 und R2 und konnten deutlich von diesen abgegrenzt werden. Sie verliefen in allen Fällen parallel zu diesen in Richtung Nasenrücken. 5.5.4 Ramus Rx der Arteria dorsalis nasi Im Rahmen der Präparation wurde neben den Rr. nasales ein weiterer Ast am Nasenrücken freipräpariert. Dieser fand sich an 38 Gesichtshälften (67,86%) beziehungsweise an 19 Köpfen. Dieses Gefäß, welches Ramus Rx genannt wurde, da der Begriff der A. dorsalis nasi den unteren Endast der A. opththalmica bezeichnete, entsprang entweder aus der A. dorsalis nasi einer oder beider Seiten. Er verlief dabei schräg nach unten Richtung Nasenrücken und zog in der Medianen entlang bis hin zur Nasenspitze. Die Rr. R0, R1 und R2 und die feinen zusätzlichen Äste die freipräpariert werden konnten, mündeten in der Medianen in den Ramus Rx. Auffallend war hier, dass ein solcher Ramus Rx unabhängig von der A. angularis existierte. Abbildung 15. zeigt erneut die Rr. R0-R2 und zusätzlich den Ramus Rx, welcher hier von der A. dorsalis nasi beider Seiten gespeist wird. Zusammen ergaben die beschriebenen Äste ein arterielles Netz, welches die Nase versorgte. 43 Abbildung 15. Versorgung der äußeren Nase Quelle: übernommen und überarbeitet aus (13) 5.6 Lage zur mimischen Muskulatur Die Beurteilung der Lage der A. facialis in Bezug zur mimischen Muskulatur stellte sich als schwierig heraus. In 53 Fällen (92,98%) konnte festgestellt werden, dass der Hauptast der A. facialis die mimische Muskulatur in ihrem Verlauf durchzog. In den übrigen vier Fällen (7,02%) blieb ihre Lage vom Margo inf. mandibulae bis zum inneren Augenwinkel stets oberflächlich. Welche einzelnen Muskeln die A. facialis in den 53 genannten Fällen tatsächlich durchzog, konnte nicht erhoben werden. Zusammenfassend kann aber gesagt werden, dass die A. facialis vom Margo inf. mandibulae an eine sehr oberflächliche Lage, zuerst direkt am Knochen gelegen und später am Corpus adiposum buccae und M. buccinator verlaufend, aufwies. Je weiter sie sich dem Mundwinkel näherte, desto mehr schien sie an allen Präparaten von mimischer Muskulatur bedeckt zu werden. Entlang ihres Aufstiegs lateral der Nase behielt sie anfangs ihre tiefe Lage bei. Je weiter sie jedoch nach kranial ausftieg, umso oberflächlicher wurde sie wie44 der, sodass sie an allen Präparaten am inneren Augenwinkel, direkt unter der Haut gelegen, aufgefunden werden konnte. 5.7 Verbindungen zu anderen Gefäßen Abschließend wurde die A. facialis dahingehend untersucht, wie häufig sie Verbindungen zu anderen Gefäßen aufwies. Wie anfangs bereits erläutert, wurden Anastomosen als solche notiert, wenn ein direkter Ast zwischen zwei Gefäßen sichtbar war. Im Rahmen der Studie wurde dabei nur auf Verbindungen der A. facialis mit der A. buccalis, der A. transversa faciei, der A. infraorbitalis und der A. dorsalis nasi geachtet. Es konnten alle 57 Gesichtshälften in diese Untersuchung miteinbezogen werden. An 6 Gesichtshälften jedoch war die A. facialis nicht vollständig vorhanden weil sie in ihrem Verlauf auf unterschiedlichen Ebenen durchtrennt worden war. Von den 57 untersuchten Gesichtshälften wiesen 46 (80,70%) Verbindungen zu anderen Gefäßen auf. Die folgende Abbildung zeigt dabei die Verteilung der einzelnen Anastomosen. Abbildung 16. Anastomosen der Arteria facialis Wie Abbildung 16. zeigt, konnten am häufigsten Verbindungen zwischen der A. facialis beziehungsweise der A. angularis und der A. dorsalis nasi nachgewiesen werden. An insgesamt 35 Gesichtshälften (76,09%) anastomosierte die A. facialis beziehungsweise die A. angularis am medialen Augenwinkel mit der A. dorsalis nasi. Von diesen Gesichtshälften 45 gehörten 23 der Gruppe 1 und sieben der Gruppe 4 der Versorgungstypen an. In diesen Gruppen lag eine A. angularis vor, die die Verbindung der Gesichtsarterie mit der A. dorsalis nasi ermöglichte. Die übrigen fünf Gesichtshälften gehörten Gruppe 2 der Versorgungstypen an. Dabei endete die A. facialis in Höhe des Ramus R2. Eine eigentliche A. angularis gab es nicht und die A. dorsalis nasi versorgte in diesen Fällen die Nase. Trotz fehlender A. angularis konnten an diesen Gesichtshälften Verbindungen zwischen der A. facialis und der A. dorsalis nasi nachgewiesen werden. An 22 Gesichtshälften (47,83%) konnten Verbindungen zwischen der A. buccalis und der A. facialis aufgefunden werden. 14 mal stammten diese Verbindungen aus den Ästen der A. facialis zur Regio buccalis. Bei den übrigen Fällen gingen die Äste von der A. facialis zur A. buccalis aus der Regio oralis, etwa in Höhe des Abgangs der A. labialis sup. ab. An 21 Gesichtshälften (45,65%) konnten Anastomosen zwischen der A. facialis und der A. infraorbitalis freipräpariert werden. Mehr als die Hälfte der Verbindungen verlief dabei annähernd horizontal auf Höhe der Nase zwischen der A. facialis und der A. infraorbitalis. Zu einem geringen Teil zeigten sich auch Verbindungen zwischen der A. infraorbitalis mit Ästen aus den proximalen Abschnitten der A. facialis, wie beispielsweise mit Ästen der Regio buccalis. Diese verliefen dann annähernd vertikal, hinter der A. facialis und parallel zu dieser nach kranial in Richtung Foramen infraorbitale. Abschließend konnten noch an sieben Gesichtshälften (15,22%) Verbindungen zur A. transversa faciei freipräpariert werden. Vier dieser Verbindungen gingen aus Ästen der A. facialis zur Regio buccalis hervor. Bei den übrigen drei Gesichtshälften erreichte die A. transversa faciei die A. facialis in Höhe der Nase. 6 Diskussion Die A. facialis ist maßgeblich an der Versorgung des Gesichts beteiligt und das Verständnis ihres Verlaufs, der Äste die sie abgibt und die Kenntnis ihrer häufigsten Varietäten sind sowohl für die Plastische Chirurgie und die Kieferchirurgie als auch für die Radiologie bei der Auswertung von angiographischen Bildern von Bedeutung. Die A. facialis wird heutzutage für verschiedene Gesichtslappen verwendet und immer öfter werden minimalinvasiv kosmetische Eingriffe im Gesicht durchgeführt. Um dabei iatrogene Schädigungen der Gesichtsarterie, Blutungen oder Nekrosen zu vermeiden sind insbesondere die häufigsten 46 Varietäten in ihrem Verlauf und die Kenntnis der Äste, die sie im Bereich der Nase abgibt, von Bedeutung (26-29). Um der nachfolgenden Diskussion besser folgen zu können wird hier erneut auf die unterschiedlichen Auffassungen hinsichtlich des Begriffs der A. nasalis lateralis eingegangen. Während Henle den Begriff der A. nasalis lateralis gleich der A. angularis stellt (10), beschreibt Hollstein diese als einen Abschnitt der Gesichtsarterie, welcher seitlich der Nase aufsteigt um als A. angularis am medialen Augenwinkel zu enden (8). In den folgenden Studien wird die A. nasalis lateralis als ein Ast der A. facialis beschrieben, der zur Nasenbasis hinzieht. Dieser gibt meist zwei Äste ab, einen R. alaris inferior, welcher entlang der Nasenbasis zum Nasenseptum zieht und einen R. alaris superior, welcher weiter kranial über den Nasenflügel zum Nasenrücken hin verläuft. Die A. angularis bezeichnet einen Ast oder die Fortsetzung der A. nasalis lateralis zum medialen Augenwinkel (30, 31). Im Rahmen der durchgeführten Studie wurde der Begriff der A. nasalis lateralis nicht erwähnt. Der beschriebene Ramus R2 entspricht in etwa dem in den nachfolgenden Studien beschriebenen Endast der A. nasalis lateralis, dem R. alaris sup.. Der R. alaris inf. entspricht etwa dem Ramus R0. 6.1 Verlauf der Arteria facialis Nakajima et al. untersuchten mittels Röntgenaufnahmen 25 Gesichtsarterien an 19 Körperspendern und ordneten dabei den Verlauf der A. facialis drei verschiedenen Gruppen zu (30). Zur Gruppe A gehörten 22 der 25 Gesichtsarterien (88%), bei denen die A. facialis sich in eine A. labialis sup. und eine A. nasalis lateralis aufspaltete. Die A. nasalis lateralis teilte sich in die bereits beschriebenen A. alaris inf. und. A. alaris sup.. 15 der 22 Gesichtsarterien gaben eine zarte A. angularis zum medialen Augenwinkel hin ab. Zur Gruppe B gehörten zwei Gesichtsarterien (8%), bei denen die A. nasalis lateralis von der A. facialis zur Nase hin abzweigte und diese als A. angularis am medialen Augenwinkel endete. Zu Gruppe C, gehörte lediglich eine A. facialis (4%), bei der sich die Gesichtsarterie in Höhe des Mundwinkels in zwei Gefäße aufspaltete. Erstens eine A. angularis, die zum medialen Augenwinkel ohne wesentliche Astabgaben zog und zweitens die A. labialis superior, von der die A. nasalis lateralis abzweigte, um die Nase zu versorgen (30). 47 Kurz darauf publizierten Pinar et al. in der Zeitschrift Clinical Anatomy die Ergebnisse ihrer Studie, bei der sie die A. facialis an 25 Körperspendern untersuchten. Sie ordneten den Verlauf der A. facialis fünf verschiedenen Typen zu. Zum Angular Type gehörten elf Gesichtshälften (22%), bei denen die A. nasalis lateralis von der A. facialis entsprang und als A. angularis endete. Zum Nasal Type gehörten 30 Gesichtshälften (60%), bei denen die A. facialis als A. nasalis lateralis oberhalb der Nasenflügel endete. Der Alar Type bestand aus sechs Gesichtshälften (12%), bei denen die A. facialis im Bereich der Nasenflügel endete. Abschließend gehörten zum Superior Labial Type zwei Gesichtshälften (4%), bei denen die A. facialis als A. labialis sup. endete und zum Hypoplastic Type gehörte eine Gesichtshälfte (2%), bei der die A. facialis als A. labialis inf. endete (31). Pinar et al. bezeichneten die Äste im Bereich der Nase wie Nakajima et al. als eine A. alaris inf. und eine A. alaris sup.. In beiden Studien wurde beschrieben, dass die A. alaris inf. kleine Äste zur Nasenbasis hin abgibt, die mit Ästen der A. labialis sup. anastomosieren. Die A. alaris sup. spaltete sich ebenfalls in feine Äste auf, bei denen einige weiter oben und einige andere direkt am Rand der Nasenflügel zum Nasenrücken hinzogen um sich an der arteriellen Versorgung der Nase zu beteiligen (30, 31). Loukas et al. publizierten eine Studie bei der sie insgesamt 284 Gesichtshälften untersuchten und dabei den Verlauf der A. facialis in fünf Typen unterteilten. Die jeweiligen Typen konnten zum Teil wiederum in zahlreiche Subtypen gegliedert werden, die sich hinsichtlich dem Muster der unterschiedlichen Astabgaben unterschieden. Die A. facialis endete an 135 Gesichtshälften (47,5% = Typ A) als A. angularis, an 110 Gesichtshälften (38,7% = Typ B) als A. nasalis lateralis im Bereich der Nase und an 24 Gesichtshälften (8,5% = Typ C) als A. labialis sup.. Die A. facialis von elf Gesichtshälften (3,8% = Typ D) spaltete sich in der Höhe des Mundes in zwei Äste auf, von denen der hintere direkt als A. angularis zum medialen Augenwinkel hinzog und der vordere als A. facialis Richtung Mund weiter lief um die A. labialis inf., die A. labialis sup. und die A. nasalis lateralis zur Versorgung der Nase, abzugeben. Die fünfte und letzte Gruppe bestand aus vier Gesichtshälften (1,4% = Typ E) bei denen die A. facialis lediglich eine A. labialis inf. abgab und dann im Bereich des Mundwinkels endete (32). Lohn et al. führten eine umfangreiche Studie durch, bei der sie 201 Gesichtsarterien und 197 dazugehörige Venen von 112 Körperspendern untersuchten. Die von ihnen beschrie48 benen Gruppen übernahmen und adaptierten sie aus der Studie von Koh et al., die zuvor die Gesichtsarterie an 47 koreanischen Körperspendern untersucht hatten (33, 34). Die A. facialis der 201 untersuchten Gesichtshälften endete 40 mal (20% = Typ 1) als A. angularis, 96 mal (48% = Typ 2) als A. nasalis lateralis, 35 mal (17% = Typ 3) im Bereich der Ala nasi, 19 mal ( 10% = Typ 4) als A. labialis sup. und sechsmal (3% = Typ 4) als A. labialis inf.. An den übrigen fünf Gesichtshälften (2%) konnte die A. facialis nicht weiter als über den Rand der Mandibula weiterverfolgt werden (33). Zusätzlich wurden die Typen 1-5, je nachdem in welcher Weise die A. facialis ihre Äste abgab, den Gruppen A bis D zugeordnet (33). In der durchgeführten Studie von Furukawa et al. wurde die A. facialis von 94 Patienten mittels computertomographischer Angiographie untersucht. Anhand des Verlaufs der A. facialis wurden vier Typen differenziert. Zum Typ 1 gehörten 64 Gesichtsarterien (34,2%), bei der die A. facialis als A. labialis sup. endete. 74 weitere Gesichtsarterien (39,6% = Typ 2) endeten in Höhe der Ala nasi und 45 Gesichtsarterien (24,1% = Typ 3) verliefen über die Nasolabialfalte hinaus und erreichten zum Teil den medialen Augenwinkel. Typ 4, zu dem vier Gesichtsarterien (2,1%) zählten, zeichntete sich wieder durch eine Zweiteilung der A. facialis in der Höhe des Mundwinkel aus (35). Tabelle 7. stellt die Ergebnisse der im Rahmen dieser Arbeit durchgeführten Studie denen der besprochenen Studien gegenüber. Vergleich einzelner Studien: Endast der Arteria facialis Die vorlie- Nakaji- Pinar et Loukas et Lohn, et Furukawa gende Stu- ma et al.; al.; 2005 al.; 2006 al.; 2011 et al.; die 2002 (31) (32) (33) 2013 (35) (30) Anzahl der 54 25 50 284 201 187 - - - - 5 (2%) - untersuchten Gesichtsarterien Rudimentäre A. facialis 49 A. labialis inf. A. labialis - - 1 (2%) 4 (1,4%) 6 (3%) - 10 (18,52%) - 2 (4%) 24 (8,5%) 19 (10%) 64 sup. (34,2%) Ala nasi - - 6 (12%) - 35 (17%) 74 (39,6%) A. nasalis 14 (25,93%) 7 (28%) 30 (60%) lateralis A. angularis 110 96 (48%) (38,7%) 23 (42,59%) 17 (68%) 11 (22%) 135 40 (20%) (47,5%) Zweiteilung 7 (12,96%) 1 (4%) - 5 (2%) 11 (3,8%) der A. facialis 45 (24,1%) (keine genaueren Angaben ob A. facialis als A. nasalis lateralis oder als A. angularis endet 4 (2,1%) (gehören zur Gruppe A. angularis) Tabelle 7. Vergleich einzelner Studien: Endast der Arteria facialis In den bisherigen Studien konnte bereits nachgewiesen werden, dass die A. facialis nicht immer einen lehrbuchmäßigen Verlauf zeigt. Die unterschiedlichen Verlaufsmuster wurden wie in vorliegender Studie in Gruppen unterteilt. In der von uns durchgeführten Studie wiesen 42,59% aller Gesichtshälften eine A. angularis auf, womit die Ergebnisse von Loukas et al. bestätigt werden konnten. Eine A. facialis, die als A. nasalis lateralis ohne Abgabe einer A. angularis endete, fand sich in gegenwärtiger Untersuchung zu 25,93%, was ein ähnliches Ergebnis wie bei Najjima et al. ergab. Vergleicht man generell wie oft die Gesichtsarterie als A. nasalis lateralis oder als A. angularis endet, so fällt Folgendes auf: Pinar et al. und Lohn et al. zeigten in ihren Untersuchungen, dass die Gesichtsarterie weit öfter als A. nasalis lateralis endet, als als A. angularis (31, 33). In den Studien von Nakajima et al, Loukas et al. und der vorliegenden Untersuchung endete die A. facialis jedoch öfter als A. angularis (30, 32). Zusammenfassend kann aber festgehalten werden, dass nicht generell davon ausgegangen werden kann, dass die A. facialis als A. angularis bis hin zum medialen Augenwinkel reicht. Am Häufigsten, mit 68% wurde eine A. angularis in der Studie von Nakajima et al. aufgefunden (30). In vorliegender Studie konnte weiters, ähnlich wie bei Loukas et al. und Lohn et al. gezeigt werden, dass die A. facialis als A. labialis sup. in etwa 10% der Fälle endete (32, 33). Ein 50 Ende der A. facialis im Bereich der Ala nasi, als A. labialis inf. oder eine rudimentäre A. facialis, welche am Übertritt vom Hals auf den Kopf endet, wurde an keiner der untersuchten Präparate aufgefunden. Eine Zweiteilung der A. facialis konnte auch in vorliegender Untersuchung gezeigt werden. Bei 12,96% aller untersuchten Gesichtshälften teilte sich die A. facialis in Höhe des Mundwinkels in einen vorderen und einen hinteren Ast. Im Vergleich zu den beschriebenen Studien ergaben sich jedoch Unterschiede in der Astabfolge. In den Studien von Nakajima et al., Loukas et al., Lohn et al. und Furukawa et al. entsprach der vordere Ast etwa dem Verlauf der A. facialis, welche sich als A. nasalis lateralis etwas oberhalb der Nasenflügel in ihre Endäste aufspaltete. Der hintere Ast verlief ohne beschriebene Astabgaben zum medialen Augenwinkel hin und endete dort als A. angularis (30, 32, 33, 35). In gegenwärtiger Studie wurden die Gesichtshälften, bei denen eine Zweiteilung der A. facialis vorlag weiter in zwei Subgruppen, Gruppe 4a und Gruppe 4b unterteilt. Zu Gruppe 4b gehörten drei Gesichtshälften bei denen der vordere Ast, wie in den beschriebenen Studien, als Ramus R2 (beziehungsweise als R. alaris sup.) endete und der hintere Ast den medialen Augenwinkel ohne Astabgaben erreichte. Zu Gruppe 4a gehörten vier Gesichtshälften, bei denen der vordere Ast schon als Ramus R1, also etwa in Höhe der Nasenflügel, endete. Der hintere Ast gab vor Erreichen des medialen Augenwinkels einen starken Ramus R2 ab, welcher zur Nase hinzog. 6.1.1 Zusammenhang mit anderen Gefäßen In vorliegender Studie wurde zusätzlich zur Untersuchung des Verlaufs der Gesichtsarterie auch das Verhalten der umliegenden Gefäße studiert. Lediglich Pinar et al. schrieben in ihrer Studie, dass bei Vorliegen eines Alar Type oder Labial Type die A. dorsalis nasi dominant sei (31). In keiner weiteren Studie wurde genauer beschrieben, welches Gefäß die Nase versorgt, wenn die A. facialis beispielsweise als A. labialis sup. endete (30-33, 35). Diesbezüglich konnte gezeigt werden, dass die A. dorsalis nasi immer in irgendeiner Form an der Versorgung der äußeren Nase beteiligt war. Sie stand in umgekehrten Verhältnis zur A. facialis. Wenn die A. facialis im Bereich der Nase als Ramus R2 endete, wurde die Nasenwurzel bis zur KKG von der A. dorsalis nasi versorgt (Gruppe 2). Wenn die Gesichtsarterie weiter proximal, als A. labialis sup. endete, beteiligte sich in einigen Fällen neben der A. dorsalis nasi auch die A. infraorbitalis an der Versorgung der äußeren Nase (Gruppe 3). 51 Sowohl Hollstein als auch Tandler schrieben, dass die A. facialis wenn sie früh endete, durch die A. transversa faciei ersetzt werden könnte (8, 11). Adachi berichtete ebenfalls über einen Fall bei dem das Gesicht aufgrund des Fehlens der A. maxillaris ext. durch eine auf beiden Gesichtshälften stark entwickelte A. transversa faciei versorgt wurde (20). Weiters berichten auch zwei Fallberichte eines 65 jährigen und eines 60 jährigen Körperspenders darüber, dass die A. transversa faciei eine schwache A. facialis ersetzte (36, 37). In der hier durchgeführten Studie kann jedoch von keinem solchen Fall berichtet werden. 6.2 Äste der Arteria facialis im Gesicht und die Versorgung der äußeren Nase 6.2.1 Ober- und Unterlippenarterie Pinar et al. fanden an allen 50 Körperspendern eine A. labialis sup.. Die zugehörige A. labialis inf. konnte jedoch an fünf Körperspendern nur einseitig freipräpariert werden (31). Die Ober- und Unterlippenarterie waren vorliegenden Untersuchungen nach konstante Äste der A. facialis. Eine A. labialis sup. fand sich an allen 57 Körperspender und eine A. labialis inf. fand sich in 98,25% der Gesichtshälften und fehlte somit nur ein einziges Mal. 6.2.2 Äste zur Nase Die Versorgung der Nase durch die A. facialis wird zum Teil in der Literatur ungenau beschrieben. Kleine Äste, Rr. alares und Rr. dorsales, deren Anzahl und Lokalsation nicht detaillierter beschrieben sind, versorgen demnach die Nase von lateral her (8, 10). Nakajima et al. beschrieben wie später auch Pinar et al. eine A. nasalis lateralis von der die zwei genannten Rr. alares sup. und inf. abzweigten. Der untere Ast verlief an der Nasenbasis und spaltete sich dort in kleine Äste auf, die mit der Oberlippenarterie anastomosierten. Der obere Ast, der Endast der A. nasalis lateralis, spaltete sich ebenfalls in kleine Äste auf, die zum Teil entweder direkt am oberen Rand der Nasenflügel oder noch weiter kranial Richtung Nasenrücken verliefen. Zusammen beteiligten sie sich alle an einem arterielle Netz, welches die Nase versorgte (30, 31). Vergleicht man dieses von Nakajima et al. und Pinar et al. beschriebene Versorgungsmuster der äußeren Nase mit vorliegender Studie so fallen einige Gemeinsamkeiten auf. Der untere Ast, R. alaris inf. entspricht in seinem Verlauf dem hier als Ramus R0 beschriebe52 nen Ast der A. facialis. Da der R. alaris sup. als ein Ast beschrieben wird, welcher oberhalb der Nasenflügel zum Nasenrücken hin zieht, entspricht dieser dem Ramus R2 vorliegender Studie. Sowohl Nakajima et al. als auch Pinar et al. beschrieben weiters feine Äste des R. alaris sup., welche direkt am Rand der Nasenflügel zur Mitte hin verlaufen. Diese entsprechen den in dieser Studie aufgefundenen Rami R1 (30, 31). Im Unterschied zu den erwähnten Studien konnte die Lokalisation und vor allem die Anzahl der Äste zur Nase hin in vorliegender Studie genau beschrieben werden. An insgesamt 43 Gesichtshäften (76,79%) konnten alle drei Äste, R0, R1 und R2 freipräpariert werden, die an allen Präparaten den exakt gleichen Verlauf aufwiesen. Der Ramus R0 zweigte als erstes von der A. facialis nach dem Abgang der A labialis sup. ab und verlief direkt an der Nasenbasis zur Mitte hin. Der Ramus R1 zweigte als zweites ab und verlief entlang dem Rand der Nasenlöcher hin in die Mitte und der Ramus R2 verlief im Durchschnitt 1,693 cm distal der KKG oberhalb der Nasenflügel zum Nasenrücken hin. Darüber hinaus fand sich in 70,73% ein Ast, in dieser Studie genannt als Ramus Rx, welcher entweder von der A. dorsalis nasi einer Seite oder beider Seiten gespeist wurde. Dieser verlief direkt am Nasenrücken in der Medianen nach kaudal zur Nasenspitze hin und bildete mit den beschriebenen Rr. R0, R1 und R2 ein Gefäßnetz, welches die Nase versorgte. Zusätzlich konnte dieses charakteristische Nasenmuster auch durch die A. dorsalis nasi und die A. infraobritalis hervorgerufen werden, wenn die A. facialis als A. labialis sup. im Bereich des Mundes endete. In der Gruppe 3b der Versorgungstypen, fanden sich drei Gesichtshälften, bei denen die A. dorsalis nasi jeweils die Rr. R0, R1 und R2 ausbildete. In der Gruppe 3c spaltete sich die A. infraorbitalis nach Austritt aus dem Foramen infraorbitale in die Rami R0-R2 auf. 6.2.3 Äste zur Regio buccalis und Regio mentalis Äste zur Regio buccalis werden sowohl von Hollstein als auch von Henle erwähnt und auch Adachi beschrieb einen R. praemassetericus als einen Ast der A. facialis, welcher von dieser entsprang und am Vorderrand des M. masseter nach kranial verlief (8, 10, 20). Auch Pinar et al. fanden in ihren Untersuchungen an allen 25 Körperspendern zarte Äste zum M. masseter, zum M. depressor anguli oris und drei bis fünf Äste in Richtung des M. buccinator. Weiters wurde ein Ramus zygomaticus beschrieben, welcher zum M. zygomaticus hin verlief (31). Abschließend fand sich auch in einem Fallbericht ein starker R. praemasstericus an einer Gesichtshälfte eines Körperspenders (38). 53 Auch in vorliegender Untersuchung fanden sich Äste zur Regio buccalis. 75,44% der untersuchten Gesichtshälften wiesen Äste zur Regio buccalis auf, die in 65,12% singulär und in 34,88% mehrfach auftraten. Ein von Adachi beschriebener R. praemassetericus, welcher direkt am Vorderrand des M. masseter verläuft, fand sich in den Untersuchungen in 86,05% der Fälle. In keiner weiteren Studie fanden sich Beschreibungen von Ästen zur Regio buccalis, welche in vorliegender Studien aber sehr häufig vorkamen. Park et al. erwähnten im Rahmen ihrer Studie horizontale und vertikale Gefäße im Bereich der Regio mentalis. In allen neun untersuchten Körperspendern fanden sich vertikale Gefäße, welche von der A. labialis inf. entsprangen um Richtung Kinn zu ziehen. Diese bezeichneten sie als labiomental arteries. An vier der neun Körperspender fanden sie weiters horizontale Äste der A. facialis zur Kinnregion und nannten diese mental arteries (39). Pinar et al. fanden ebenfalls in allen untersuchten Körperspendern diese vertikalen und horizontalen Gefäße und bezeichneten diese aber als labiomental arteries (31). Schulte et al. konnten ebenfalls in 27% ihrer neun untersuchten Köpfe Äste zur Kinnregion nachweisen. Sie fanden jedoch nur horizontale Äste, welche jedoch von der A. labialis inf. entsprangen (40). Auch im Rahmen vorliegender Untersuchung konnten Äste zu Regio mentalis aufgefunden werden. 61,40% aller Gesichtshälften zeigten Äste zur Regio mentalis. Diese entsprangen zu 97,14% direkt aus der A. facialis und nur ein einziges Mal (2,86%) aus der A. labialis inf.. Weiters wurde in 80,00% ein singulärer Ast und in 20,00% mehrere Äste gefunden. Im Unterschied zu Park et al. und Pinar et al. konnten jedoch keine vertikalen Äste aufgefunden werden. Die hier beschriebenen Äste zur Regio mentalis liefen unabhängig von ihrem Ursprung stets kaudal und parallel zur A. labialis inf. in Richtung Mitte. 7 Conclusio Die A. facialis ist ein wichtiges Gefäß für die Versorgung des Gesichts und spielt eine große Rolle in vielen chirurgischen Fächern, bei der Verwendung von Gesichtslappen oder anderen minimalinvasiven Eingriffen im Gesicht (26, 28). Diese durchgeführte Studie zeigt abermals, wie unterschiedlich der Verlauf der A. facialis sein kann. In Anlehnung an die bisherigen Studien wurden auch Versorgungsmustertypen erschaffen, die die Unterschiede im Verlauf der A. facialis übersichtlich darstellen. Hinsichtlich der Versorgung der äußeren Nase konnten aber viele neue Erkenntnisse gewon54 nen werden, welche zuvor nicht beschrieben worden waren. Durch die einfache und genaue Lokalisation der einzelnen Äste ist man, auf Basis dieser Ausarbeitung, in der Lage auch am Lebenden eine Aussage hinsichtlich des Verlaufs der Gefäße im Bereich der Nase zu treffen. Darüber hinaus fanden sich Äste zur Regio buccalis und Regio mentalis so häufig, dass davon ausgegangen werden kann, dass diese zu einem hohen Prozentsatz bei jedem Menschen vorkommen. Die Ergebnisse der beschriebenen Anastomosen zu anderen Gefäßen erlauben außerdem eine Einschätzung der Versorgung des Mittelgesichts. Zusammenfassend liefert die vorliegende Studie neue Erkenntnisse, welche für die einzelnen chirurgischen Fächer von großer Bedeutung sind. Durch das bessere Einschätzen des Verlaufs der A. facialis und der Anzahl und Lokalisation der von ihr abgehenden Äste zur Nase, kann das Risiko von Verletzungen von Gefäßen und Nekrosen von umliegenden Gewebe deutlich reduziert werden. 55 8 Literaturverzeichnis 1. Thiel W, Hafferl A. Lehrbuch der Topographischen Anatomie. 3 ed. Heidelberg: Springer; 1969. p. 1-2, 99-104. 2. Hyrtl J. Die topographische Anatomie des Kopfes, des Halses, der Brust, und des Unterleibes. 5 ed. Wien: Wilhelm Braumüller; 1865. p. 151-155. 3. Dauber W. Feneis' Bild-Lexikon der Anatomie. 10 ed. Stuttgart: Thieme; 2008. p. 6-7. 4. Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Prometheus: LernAtlas der Anatomie. 2 ed. Stuttgart: Thieme; 2009. p. 2, 62. 5. Weiglein A. Kopf, Cranium und Hals, Collum. In: Anderhuber F, Pera F, Streicher J, editors. Waldeyer Anatomie des Menschen. 19 ed. Berlin: De Gruyter; 2012. p. 688752. 6. Bardeleben K, Haeckel H. Atlas der Topographischen Anatomie des Menschen. 2 ed. Jena: Gustav Fischer; 1901. p. Fig. 23. 7. Bichat MX. Anatomie Generale appliquèe a la Physiologie at a la Medecine. Paris1801. p. 60-ff. 8. Hollstein L. Lehrbuch der Anatomie des Menschen. 4 ed. Berlin: E. H. Schroeder; 1865. p. 703-723. 9. Hyrtl J. Lehrbuch der Anatomie des Menschen. 20 ed. Wien: Wilhelm Braumüller; 1889. p. 1030-1040. 10. Henle J. Gefäßlehre. 1 ed. Braunschweig: Friedrich Vieweg und Sohn; 1868. p. 89114, 366-369. 11. Tandler J. Das Gefäßsystem. Leipzig: Verlag von F. C. W. Vogel; 1926. p. 113-138, 255. 12. Rauber A, Kopsch F. Topographie der Organsysteme, Systematik der peripheren Leitungsbahnen. In: Leonhardt H, Tillmann B, Töndury G, Zilles K, editors. Anatomie des Menschen. New York: Thieme; 1988. p. 22-23, 80, 88-92. 13. Lang J, Jensen HP, Schröder F. Kopf Teil A Übergeodnete Systeme. Lanz J, Wachsmuth W, editors. Berlin: Springer; 1985. p. 539-543, 629-633. 14. Field D. Anatomy: Palpation and Surface Markings. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1994. p. 150-151. 56 15. Standring S. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2008. p. 409-498. 16. Thiel W. Photographischer Atlas der Praktischen Anatomie. 2 ed. Graz: Springer; 2003. p. 484-496. 17. Merkel F. Peripherische Nerven, Gefäßsystem: Inhalt der Körperhöhlen. Wiesbaden: J. F. Bergmann; 1918. p. 92-105. 18. Henle J. Muskellehre. Braunschweig: Friedrich Vieweg und Sohn; 1858. p. 144-159. 19. Merkel F. Muskellehre: Aktiver Bewegungsapparat. Wiesbaden: J. F. Bergmann; 1914. p. 53. 20. Adachi B, Hasebe K. Das Arteriensystem der Japaner: A. pulmonalis, Aorta-Arcus volaris profundus. Kyoto: Verlag der Kaiserlich-Japanischen Universität zu Kyoto; 1928. p. 58-80. 21. Authors V. A treatise on human anatomy. In: Morris H, editor. London: J. & A. Churchill; 1893. p. 515-518. 22. Thiel W. Die Konservierung ganzer Leichen in natürlichen Farben. Annals of Anatomy. 1992;174:185-195. 23. Thiel W. Ergänzung für die Konservierung ganzer Leichen nach W. Thiel. Annals of Anatomy. 2002;184:267-269. 24. Thiel W. Eine Arterienmasse zur Nachinjektion bei der Konservierung ganzer Leichen. Annals of Anatomy. 1992;174:197-200. 25. Radlanski R, Wesker K. Das Gesicht: Bildatlas klinische Anatomie. Berlin: Quintessenz; 2012. p. 71. 26. Hollinshead W. The Head and Neck. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1982. p. 223-227, 291-320. 27. Didio L. The importance of anatomy. Annals of Anatomy. 1999;181:455-465. 28. Xie L, Lavigne F, Rahal A, Moubayed SP, Ayad T. Facial artery musculomucosal flap for reconstruction of skull base defects: A cadaveric study. Laryngoscope. 2013;123(8):1854-1861. 29. Solomon P, Sklar M, Zener R. Facial soft tissue augmentation with Artecoll: A review of eight years of clinical experience in 153 patients. Plastic Surgery. 2012;20(1):28-32. 30. Nakajima H, Imanishi N, Aiso S. Facial Artery in the Upper Lip and Nose: Anatomy and a Clinical Application. Plastic and Reconstructive Surgery. 2002;109(3):855-861. 57 31. Pinar YA, Bilge O, Govsa F. Anatomic Study of the Blood Supply of Perioral Region. Clinical Anatomy. 2005;18:330-339. 32. Loukas M, Hullett J, Louis R, Kapos T, Knight J, Nagy R, et al. A detailed observation of variations of the facial artery, with emphasis on the superior labial artery. Surgical and Radiologic Anatomy. 2006;28:316-324. 33. Lohn J, Penn J, Norton J, Butler P. The Course and Variation of the Facial Artery and Vein: Implications for Facial Transplantation and Facial Surgery. Annals of Plastic Surgery. 2011;67(2):184-188. 34. Koh K, Kim H, Oh C, Chung I. Branching patterns and symmetry of the course of the facial artery in Koreans. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2003;32(4):414-418. 35. Furukawa M, Mathes D, Anzai Y. Evaluation of the Facial Artery on Computed Tomographic Angiography Using 64-Slice Multidetector Computed Tomography: Implications for Facial Reconstruction in Plastic Surgery. Plastic and Reconstructive Surgery. 2013;131(3):526-535. 36. Chauhan P, Kalra S. Coexistence of anomalies in the termination of facial artery and the origin of transverse facial artery: A case report. Journal of Morphological Science. 2014;31(1):67-69. 37. Kumar A, Elumalai G, Thangamani M, Palaythan N, Singh M. A rare variation in facial artery and its implications in facial surgery: Case report. Journal of Sugery. 2014;2(5):68-71. 38. Kumar N, Nayak B S, Shetty S, Guru A. Unusual posterior (premasseteric) branch of facial artery: A case report. International Journal of Anatomical Variations. 2011;4:181-183. 39. Park C, Lineaweaver WC, J BH. New perioral arterial flaps: anatomic study and clinical application. Plastic and Reconstructive Surgery. 1994;94:268-276. 40. Schulte DL, Sherris DA, Kasperbauer JL. The anatomical basis of the Abbè flap. Laryngoscope. 2001;111(3):382-386. 58 Anhang Abbildung 17. Datenblatt Quelle: (25) 59
![Probekapitel [ - ca. 288 kb]](http://s1.studylibde.com/store/data/010031399_1-b98cef2f50bcb9a46bd80f2084bcabd7-300x300.png)
