Epidemiologie psychischer Störungen im Allgemeinkrankenhaus

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– Aus der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik –
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
Epidemiologie psychischer Störungen im Allgemeinkrankenhaus
unter besonderer Berücksichtigung dysthymer, neurotischer, belastungsreaktiver,
funktioneller, psychosomatischer und persönlichkeitsbedingter psychischer Störungen
– Systematische Literaturübersicht –
INAUGURALDISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau
vorgelegt 2003 von
Daniela Granderath
geboren in Mexico-City
Dekan:
Professor Dr. med. J. Zentner
1. Gutachter:
Privatdozent Dr. med. Dipl. Psych. Th. Herzog
2. Gutachter:
Privatdozent Dr. med. Dr. phil. Dipl. Psych. M. Härter
Jahr der Promotion:
2004
INHALT
INHALTSVERZEICHNIS
1.
EINLEITUNG
1.1 Psychische Störungen im Allgemeinkrankenhaus
1
1
1.2 Die Behandlung psychischer Störungen im Allgemeinkrankenhaus im Wandel der Zeit 3
1.3 Epidemiologie psychischer Störungen und ihr Behandlungsbedarf
4
1.4 Interpretation epidemiologischer Befunde
5
1.5 Die Bedeutung von Meta-Analysen
7
1.6 Klassifikationssysteme
7
1.7 Epidemiologie psychischer Störungen – Stand der Forschung
10
1.8 Relevanz der vorliegenden Arbeit und Fragestellung
11
2.
13
METHODEN
2.1 Vorbemerkung
13
2.2 Untersuchungsgang
13
2.3 Definition von Ein- und Ausschlußkriterien
14
2.4 Stichprobengewinnung
15
2.4.1 Systematische EDV-gestützte Datenbankanalyse
2.4.2 Konventionelle manuelle Literatursuche
2.4.3 Selektion der Stichproben
2.5 Untersuchungsinstrument
2.5.1 Beschreibung des Erfassungsbogens
2.5.2 Raster zur Instrumentenbeurteilung
2.6 Gütekriterien und Güteklassen
2.6.1 Methodische Gütekriterien
2.6.2 Klinische Gütekriterien
2.6.3 Beschreibung der Güteklassen
2.7 Auswertung
2.7.1 Pilotphase
2.7.2 Auswertungsphase
15
15
16
16
17
18
19
19
19
20
21
21
21
INHALT
3.
ERGEBNISSE
22
3.1 Beschreibung der evaluierten Studien
22
3.2 Neurotische, belastungsreaktive, funktionelle, Verhaltens-, Persönlichkeits- und
„psychosomatische“ Störungen (ICD-10, Kapitel F4-F6 und F34.1) bei
Allgemeinkrankenhauspatienten
28
3.2.1 Studiendesign, Zeitstruktur, Fallidentifikation / verwendete
Untersuchungsinstrumente und Falldefinition
3.2.2 Stichprobenbeschreibung
3.2.3 Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten internistischer Abteilungen
3.2.4 Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten neurologischer Abteilungen
3.2.5 Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten auf Notfallabteilungen
3.2.6 Prävalenz psychischer Störungen in abteilungsübergreifenden
Patientenpopulationen
28
30
30
31
31
32
3.3 Dysthyme Störungen bei Patienten im Allgemeinkrankenhaus (ICD-10, Kapitel F34.1) 33
3.3.1 Studiendesign, Zeitstruktur, Fallidentifikation / Untersuchungsinstrumente,
Falldefinition und Klassifikationssysteme
3.3.2 Stichprobenbeschreibung
3.3.3 Prävalenz dysthymer Störungen bei Patienten internistischer Abteilungen
3.3.4 Prävalenz dysthymer Störungen bei Patienten neurologischer Abteilungen
3.3.5 Prävalenz dysthymer Störungen bei Patienten auf Notfallabteilungen
3.3.6 Prävalenz dysthymer Störungen in abteilungsübergreifenden
Patientenpopulationen
3.4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen bei Patienten im
Allgemeinkrankenhaus (ICD-10, Kapitel F40-F48)
3.4.1 Studiendesign, Zeitstruktur, Fallidentifikation / Untersuchungsinstrumente,
Falldefinition und Klassifikationssysteme
3.4.2 Stichprobenbeschreibung
3.4.3 Prävalenz neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen (ICD-10,
F40-F48) bei Patienten internistischer Abteilungen
3.4.4 Prävalenz neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen (ICD-10,
F40-F48) bei Patienten neurologischer Abteilungen
3.4.5 Prävalenz neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen (ICD-10,
F40-F48) bei Patienten auf Notfallabteilungen
3.4.6 Prävalenz neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen (ICD-10,
F40-F48) in abteilungsübergreifenden Patientenpopulationen
3.5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (ICD-10,
Kapitel F50-F59)
34
36
36
37
37
37
38
39
40
40
41
42
42
44
3.5.1 Studiendesign und Stichprobenbeschreibung
3.5.2 Prävalenz von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und
Faktoren bei Allgemeinkrankenhauspatienten (ICD-10, Kapitel F50-F59)
44
44
3.6 Prävalenz von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ICD-10, Kapitel F60-F69)
45
3.7 Zusammenfassung der Ergebnisse
46
3.8 Tabellen
50
INHALT
4.
DISKUSSION
4.1 Methoden
4.1.1 Literaturgewinnung
4.1.2 Literaturauswahl
4.1.3 Literaturauswertung
4.2 Ergebnisse
4.2.1 Allgemeine Ergebnisdiskussion
4.2.2 Gesamtprävalenz neurotischer, Belastungs-, Verhaltens-, Persönlichkeits- und
„psychosomatischer“ Störungen (ICD-10, Kapitel F4 - F6 und F34.1)
4.2.3 Prävalenz dysthymer Störungen
4.2.4 Prävalenz neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen
4.2.5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
4.2.6 Prävalenz von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
61
61
61
62
63
64
64
68
71
72
75
76
4.3 Schlussfolgerungen zum Behandlungsbedarf
77
4.4 Überlegungen und Schlussfolgerungen für die Klinik
78
4.5 Schlussfolgerungen zum Forschungsbedarf
79
5.
ZUSAMMENFASSUNG
81
6.
ANHANG A
82
6.1 Verzeichnis der evaluierten Publikationen
6.1.1 „Erste-Klasse-Studien“
6.1.2 „Zweite-Klasse-Studien“
6.2 Verzeichnis der nicht evaluierten Publikationen
6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.2.4
82
82
82
83
Ausschließliche Verwendung von Selbstbeobachtungs-Fragebögen
83
Auf Konsilanforderungen und Überweisungen beruhende Untersuchungen
84
Untersuchungen ausschließlich durch Laien oder Nicht-Psychologen / Psychiater 86
Selektion der Stichproben nach der Behandlungsmodalität (Fachkliniken oder
Fachabteilungen untersucht)
86
6.2.5 Nichtrepräsentative Stichproben durch Vorselektion (ambulante Patienten,
spezifische somatische Erkrankungen, nur ältere Patienten)
87
6.2.6 Retrospektive Studien
89
6.2.7 Aus anderen methodischen Gründen nicht miteinander vergleichbare Ergebnisse 89
6.2.8 Epidemiologische Studien zu weiteren nicht psychosomatischen Störungen
(ICD-10, Kapitel F0-F3)
89
6.2.9 Vor 1980 publizierte Studien
90
6.2.10 Epidemiologische Studien mit anderer Fragestellung, die keinen Vergleich
erlaubten
90
INHALT
7.
ANHANG B
92
7.1 Instrument zur Datenerfassung
92
7.2 Raster zur Instrumentenbeurteilung
97
8.
98
ANHANG C
Verzeichnis der verwendeten psychometrischen Tests, Interviewverfahren und
Klassifikationssysteme
98
9.
99
LITERATURVERZEICHNIS
DANKSAGUNG
109
1
1. EINLEITUNG
1.
EINLEITUNG
1.1
Psychische Störungen im Allgemeinkrankenhaus
„Ein Arzt ist dazu verpflichtet, mehr als nur ein krankes Organ zu sehen, mehr sogar als nur
den ganzen Menschen – er muss den Menschen in seiner Umgebung sehen.“
Harvey Cushing (1869-1939)
Durch die atemberaubenden Fortschritte der biomedizinischen Wissenschaften in den letzten
Jahren ist unter anderem in der Medizin ein enormer Zuwachs an technischen Möglichkeiten
bezüglich Diagnostik und Therapie zu verzeichnen. Durch das reine Vorhandensein dieser
Möglichkeiten und die dazu kommende zunehmende Informiertheit der Gesellschaft (via
Medien, Internet etc.) wächst auch die Anspruchshaltung der Bevölkerung diese
Möglichkeiten auszuschöpfen. Dies führt zu einem enormen Zuwachs an u.a. technischem
und dokumentationsbedingtem Aufwand im klinischen Alltag, der, meist aus Kostengründen,
nicht entsprechend personell ausgeglichen werden kann. Darüber hinaus ist eine zunehmende
Inanspruchnahme medizinischer Dienste zu verzeichnen, nicht zuletzt durch die alternde
Bevölkerungsstruktur vor allem in den „industrialisierten Ländern“, die zu einem größeren
Patientendurchlauf in Kliniken und Arztpraxen führt. Durch den obengenannten
zeitraubenden technischen Mehraufwand und der immer größer werdenden Patientenzahl
müssen im klinischen Alltag Zeiteinsparungen in anderen Bereichen stattfinden, die sich
insbesondere in der Kontaktzeit zwischen Arzt und Patient auswirken. So nimmt der Trend
zur Verkürzung der klinischen Visiten, Anamnesen und körperlichen Untersuchungen immer
mehr zu. Angesichts dieser Tatsachen ist unschwer zu erkennen, dass eine ganzheitliche
Wahrnehmung und Betreuung eines einzelnen Patienten (einschließlich seiner Umgebung),
wie es Harvey Cushing forderte, kaum noch möglich ist.
Besonders die Erfassung psychischer Einflüsse und Störungen des einzelnen Patienten bedarf
ihrer Zeit, sodass durch eine pragmatische, meist auf somatische Aspekte orientierte
Symptombeurteilung eine psychosoziale Komorbidität leicht übersehen werden kann. Folgen
der Nichterkennung sind überstürzte Diagnosen, Unmengen an oft teuren klinischen
Untersuchungen,
Fehlbehandlungen
und
nicht
zuletzt
problematische
Arzt-Patient-
Beziehungen, die sich letztlich negativ auf den Krankheitsverlauf und auf die Motivation des
2
1. EINLEITUNG
Arztes auswirken können. Die Verkennung krankheitswertiger psychischer Störungen bei
somatisch erkrankten Patienten hat weiterhin schwerwiegende Folgen für das Gesundheitssystem. So konnte bereits in zahlreichen Studien gezeigt werden, dass nicht erkannte
Komorbidität häufig zu einer vermehrten Inanspruchnahme medizinischer Dienste, zu einer
unangemessenen Diagnostik und Therapie, zu Fehlbelegungen und zu verlängerten
Krankenhausliegezeiten führt (FINK, 1992; SARAVAY & LAVIN, 1994; HUYSE
ET AL,
1993;
MAYOU ET AL., 1988; MAYOU & SHARPE, 1991; GOLDBERG ET AL., 1994; HERZOG, STEIN & DIE
ECLW, 1994; STRAIN ET AL., 1994; FULOP ET AL., 1989; LEVENSON ET AL., 1990B; SARAVAY
ET AL., 1991).
Angesichts dieser Tatsache ist es sinnvoll, Möglichkeiten und Methoden zu entwickeln, die
eine effektive und rasche Erfassung und Behandlung von psychischer (Ko-) Morbidität
insbesondere bei Allgemeinkrankenhauspatienten erlauben. Da jedoch ein ohnehin zeitlich
überlasteter und darüber hinaus meist psychiatrisch unerfahrener Stationsarzt eines
Allgemeinkrankenhauses diese Aufgabe kaum zusätzlich bewältigen kann, hat sich die
Integration von psychiatrisch/psychosomatischen Institutionen bewährt. Durch diese
Institution soll eine signifikante Verbesserung der Diagnostik und Behandlung sowie eine
Steigerung der Zufriedenheit seitens der Ärzte und der Patienten erreicht werden.
Möglichkeiten
der
Integration
psychiatrisch/psychosomatischer
Dienste
in
den
Krankenhausalltag sind 1.) die Weiterbildung und Sensibilisierung der behandelnden Ärzte
und des Pflegepersonals hinsichtlich psychischer Störungen, wodurch eine frühere
Einschaltung psychiatrisch geschulter Kollegen erreicht und unangemessene medizinische
oder
psychopharmakologische
Behandlungen
vermieden
werden
können,
2.)
die
konsiliarische Mitbeurteilung und Mitbetreuung einzelner Patienten und 3.) die Einführung
von Liaisondiensten, in denen Psychiater, Psychosomatiker oder Psychotherapeuten zusätzlich
zu den gezielten Anfragen, mindestens einmal pro Woche in den Stationsalltag eingebunden
sind (HERZOG, STEIN & DIE ECLW, 1994).
3
1.2
1. EINLEITUNG
Die Behandlung psychischer Störungen im Allgemeinkrankenhaus im
Wandel der Zeit
Bemühungen, psychiatrische Einrichtungen in die Struktur der Allgemeinkrankenhäuser
einzugliedern, reichen bis in das vorletzte Jahrhundert zurück und bedeuteten das Ende einer
langen ideologischen und geographischen Trennung der Psychiatrie von den übrigen
medizinischen Fächern. Noch im 19. Jahrhundert wurden Hospitäler für Geisteskranke als
getrennte Institutionen betrachtet und in ländlichen Gegenden erbaut. Nur einzelne „leichtere“
psychiatrische Krankheitsbilder, wie z.B. „die Hysterie“, „die Hypochondrie“ oder „die
Neurasthenie“ wurden gelegentlich auf neurologischen Stationen betreut. Ebenso wurden
„delirante Zustände“ in gesonderten, eigens dazu geschaffenen Stationen in Allgemeinkrankenhäusern
behandelt.
Erst
durch
das
Wachstum
von
Lehreinrichtungen
an
Universitätskliniken in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde die Integration
psychiatrischer Abteilungen in den Behandlungsbereich der Allgemeinkrankenhäuser
vorangetrieben. Allmählich wurden auch in den größeren Krankenhäusern Institutionen
eingerichtet, die Betreuungsdienste für chirurgische und internistische Abteilungen
bereitstellten, welche unter dem Namen „psychiatrisch-psychosomatische Konsiliar- und
Liaisondienste“ („CL-Dienste“) bekannt wurden. Der weitere Ausbau dieser Institutionen
entwickelte sich weltweit auf sehr unterschiedliche Weise weiter, sodass in Deutschland bis
heute, selbst innerhalb der einzelnen Länder und Regionen, große Unterschiede in der
psychosozialen Versorgung der Allgemeinkrankenhauspatienten zu verzeichnen sind. Darüber
hinaus ist zu betonen, dass sich in der Bundesrepublik Deutschland durch die Studienreform
1970 die Psychiatrie, Psychotherapie/Psychosomatik und Psychologie/Soziologie getrennt
voneinander weiterentwickelten. Dabei beschäftigte sich die Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie, maßgeblich aufgrund ihres Ursprungs aus der Inneren Medizin, vermehrt mit
der Versorgung von Allgemeinkrankenhauspatienten, bei denen vornehmlich Neurosen,
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen einerseits und Compliance, Bewältigungsprobleme,
psychosoziale Aspekte und Folgen somatischer Erkrankungen andererseits im Vordergrund
stehen. Daraus folgt, dass die Psychiatrie in Deutschland bis heute eine relativ kleine Rolle in
der CL-Praxis spielt, obwohl sie für psychiatrische Notfälle weiterhin die Verantwortung
trägt. Darüber hinaus ist noch zu berücksichtigen, dass die Organisation der CL-Praxis selbst
weltweit große Unterschiede aufweist (HERZOG & SCHEIDT 1991).
4
1. EINLEITUNG
Ein wesentlicher Antrieb zur Weiterentwicklung und Vereinheitlichung der bestehenden CLDienste in Europa bot die 1988 gegründete „European Consultation Liaison Workgroup“
(ECLW). Dies ist ein Zusammenschluss von Psychiatern und Psychosomatikern aus 14
europäischen Ländern mit dem Ziel, die psychosoziale Versorgung im Allgemeinkrankenhaus
durch europaweite Kooperation und Angleichung zu verbessern.
1.3
Epidemiologie psychischer Störungen und ihr Behandlungsbedarf
Laut Umfragen und diversen Studien vermuten Ärzte und Pflegepersonal, dass ca. 20-45%
ihrer Patienten eine – meist therapiewertige – psychische Störung aufweisen (MAYOU &
HAWTON, 1986; FELDMANN
ET AL.,
1987; STUHR & HAAG, 1989). Des Weiteren wird ein
großer Bedarf an praktischer Unterstützung durch „Psycho-Experten“ bei der Betreuung dieser
Patienten geäußert (STEUBER & MÜLLER, 1983; HERZOG ET AL., 1991; AROLT ET AL., 1995).
Dabei konnte gezeigt werden, dass durch psychiatrisch-/psychotherapeutische Konsiliar-/Liaison- (CL-) Dienste eine verbesserte psychosoziale Versorgung von Allgemeinkrankenhauspatienten, eine Reduktion der Inanspruchnahme medizinischer Dienste, der Fehlbelegungen und der Krankenhausliegezeiten und damit schließlich eine Kosteneinsparung
erreicht werden kann (SARAVAY & STRAIN, 1994; STRAIN ET AL., 1991; STRAIN, 1994; SLAETS,
1994; KATON ET AL., 1995; SCHLESINGER ET AL., 1983; SMITH & ROST, 1995; LYONS ET AL.,
1986; SHEMO, 1985; DEVINE & COOK, 1983; LEVITAN & KORNFELD, 1981; STRAIN
1991; HENGEVELD
ET AL.,
ET AL.,
1987). Allerdings ist zu berücksichtigen, dass nicht nur
Prävalenzraten den Behandlungsbedarf bestimmen. Gemäß vorsichtigen Schätzungen sind nur
5 bis 10% der stationär behandelten Patienten zu einer Intervention überhaupt motiviert
(STUHR & HAAG, 1989). Das sind gerade einmal ein Drittel der obengenannten identifizierten
„Fälle“. Daher ist bei der Bedarfsbestimmung entscheidend, dass alle drei Parteien
gemeinsam, nämlich Patient, Behandler und Psychoexperte, psychosoziale Konsultationen für
sinnvoll erachten. Nur dann kann eine effektive Intervention erfolgen (HERZOG & SCHEIDT,
1991; HERZOG & STEIN, 1996).
5
1.4
1. EINLEITUNG
Interpretation epidemiologischer Befunde
Einem alten Scherz zufolge ist ein Epidemiologe ein Arzt der zählen kann. Zählen hat zwar
nach wie vor einen Stellenwert in der modernen Epidemiologie, dennoch müssen, wie in
jedem anderen Forschungsbereich auch, klare Konzepte und strikte Richtlinien zum besseren
Verständnis und zur richtigen Interpretation komplexer epidemiologischer Zusammenhänge
eingehalten werden. Im Folgenden sollen daher einige, für die vorliegende Untersuchung
relevante methodische Grundlagen und Probleme der modernen Epidemiologie dargestellt
werden.
Formal werden drei Untersuchungstypen in der Epidemiologie unterschieden: der deskriptive,
der analytische und der experimentelle Typ. Die deskriptive Epidemiologie beschreibt die
Krankheitsentstehung, deren Verlauf oder ihre Modifikation. Die analytische Epidemiologie
hingegen evaluiert die quantitativen Aussagen über krankmachende und verlaufsbeeinflussende Faktoren. Beide Studientypen nehmen ausschließlich einen beobachtenden
Standpunkt ein. Die experimentelle Epidemiologie greift darüber hinaus aktiv in das
Untersuchungsgeschehen ein und beobachtet die Folgen der Stimuli (PSCHYREMBEL).
Zur Erfassung von Prävalenzraten eignen sich am besten analytische Studien. Diese können
von ihrem Aufbau her als Korrelations-, Fall/Kontroll-, Kohorten- oder Querschnittsstudien
durchgeführt werden. Nach SCHEPANK (1982) empfiehlt sich zur Stichprobengewinnung die
Durchführung von Querschnittstudien in Form von Feldstudien, da sie in der Lage sind, ein
breites Spektrum an psychischen Störungen aufzudecken.
Bezüglich
des
Erhebungszeitpunktes
werden
Stichtagserhebungen
und
konsekutive
Untersuchungspläne differenziert (AROLT ET AL., 1995).
Zur Fallidentifikation können weiterhin einstufige Untersuchungsverfahren (mit einem
einzigen Untersuchungsgang) von zweistufigen Verfahren unterschieden werden. Bei diesen
erfolgt in der ersten Stufe eine Fallidentifikation – im Sinne eines Screenings – und in der
zweiten Stufe eine Falldefinition. Bezüglich der Falldefinition werden dimensionale und
kategoriale Untersuchungsverfahren unterschieden. Bei Erstgenannten kommen zur
Aufdeckung psychischer Störungen Selbst- oder Fremdbeurteilungsfragebögen zum Einsatz,
die zumeist nur einzelne Dimensionen wie „Depression“, „Angst“ oder „kognitive
6
1. EINLEITUNG
Beeinträchtigungen“ erfassen. Dahingegen ermöglichen kategoriale Untersuchungsverfahren –
auf der Grundlage von standardisierten, kriterienorientierten Interviews – zusätzlich zur
Aufdeckung
auch
eine direkte Zuordnung zu
definierten
Störungsgruppen
eines
Klassifikationssystems (AROLT ET AL., 1995).
Wie jede wissenschaftliche Untersuchung unterliegen auch epidemiologische Studien
zufälligen und systematischen Fehlern. Systematische Fehler sind in epidemiologischen
Untersuchungen besonders gefährlich, da ihnen keine Kontrollgruppen oder Kontrollwerte zur
Verfügung stehen. Folglich können solche Fehler, wenn unbemerkt oder undiskutiert, zum
Teil zu erheblichen Ergebnisverzerrungen (sog. „Bias“) führen. LEVENSON
ET AL.
(1990A)
stellten eine systematische Übersicht von Verzerrungen zusammen, die bei der Ermittlung der
Prävalenz psychischer Störungen bei somatisch erkrankten Patienten eine besondere Rolle
spielen. Zu den wichtigsten gehört die Verzerrung durch Selektion, durch Information oder
Klassifikation und durch Konfrontierung. Zu einer Selektionsverzerrung führt z.B. das
Vorhandensein und Inanspruchnahmeverhalten psychosozialer Einrichtungen in der
jeweiligen Erhebungsinstitution, die Vermischung von Inzidenz und Prävalenz (sog.
„Neyman-Bias“), die mangelnde Angabe klinischer und demographischer Daten sowie der
Ausschluss von Studienverweigerern. Die Informations- oder Klassifikationsverzerrung wird
in personen-, instrument- oder beobachterabhängige Bias unterteilt. Personenabhängige
Verzerrungen entstehen z.B. durch die soziokulturelle (In-)Akzeptanz bestimmter Störungen,
durch die Wahl der Identifikationsmethode oder durch die Erwartungshaltung der
untersuchten
Patienten
(Hawthorne-Effekt).
Eine
instrumentabhängige
Informations-
verzerrung wird vorrangig durch die Validität und Reliabilität der verwendeten
Untersuchungsinstrumente, jedoch auch durch den Ein- oder Ausschluss von Analphabeten in
die Studienpopulation beeinflusst. Eine beobachterabhängige Informationsverzerrung entsteht
hauptsächlich durch die Erwartungshaltung des Beobachters. Die Konfrontierung schließlich
wird definiert als eine Situation, in der die Effekte von zwei oder mehr Einflussfaktoren
miteinander vermischt werden und einer dieser Faktoren fälschlicherweise als zufällig erachtet
oder falsch zugeordnet wird (LAST, 1983). So kann beispielsweise die Krankenhausverweildauer sowohl von der Schwere der somatischen Erkrankung, als auch vom Versicherungsoder Arbeitsverhältnis des Patienten oder eben von der Komorbidität abhängen, schließlich
jedoch isoliert die Komorbidität als ursächlich angesehen werden.
7
1.5
1. EINLEITUNG
Die Bedeutung von Meta-Analysen
Für jeden, der verantwortungsbewusst nach dem aktuellsten Stand der Forschung praktische
Handlungsanweisungen gewinnen will, sind Meta-Analysen unerlässlich geworden, um einen
klaren Überblick zu gewinnen über die Unmengen an Studien zu ein und demselben
Forschungsgebiet, mit zum Teil widersprüchlichen Ergebnissen. Meta-Analysen haben den
Zweck, bereits vorhandene Studien zusammenzuführen, einen kritischen Textvergleich
vorzunehmen und eine statistische Integration aller Ergebnisse zu ermöglichen. Darüber
hinaus bieten Meta-Analysen die Möglichkeit, mehrere Gesichtspunkte zum gleichen
Forschungsbereich aufzudecken, wissenschaftliche Ergebnisse zu vereinheitlichen und eine
erhöhte Ergebniskonsistenz durch die Aufdeckung von Inkonsistenzen zu erlangen. Durch die
Fallzahlerhöhung kann darüber hinaus eine erhöhte Aussagekraft, Objektivität, Präzision und
Reliabilität erreicht und Ergebnisverzerrungen minimiert werden.
Meta-Analysen werden formell zu den retrospektiven Studien gezählt und sind hinsichtlich
ihrer Aussagekraft und ihres methodischen Aufbaus Multicenterstudien ähnlich, ohne jedoch
ein einheitliches Studienprotokoll zu besitzen. Dieser bedeutende Unterschied erschwert
oftmals den unmittelbaren Vergleich der einzelnen Studienergebnisse. Dies kommt bei der
Untersuchung der Prävalenz psychischer Störungen insbesondere durch Unterschiede in der
Stichprobenzusammensetzung, in der Falldefinition oder durch die Verwendung unterschiedlicher Klassifikationssysteme zum tragen (CAVANAUGH & WETTSTEIN, 1984).
Aus dem genannten wird somit deutlich, dass bei der Durchführung von Meta-Analysen eine
strikte Einhaltung eines a priori festgelegten Untersuchungsplanes mit genau definierten
Richtlinien und systematischen Schritten unerlässlich ist, um Ergebnisverzerrungen zu
minimieren oder gar komplett falsche Ergebnisdarstellungen auszuschließen (BRAVO &
BOLVIN, 1994).
1.6
Klassifikationssysteme
Die Konsistenz der Ergebnisse bezüglich der Prävalenz psychischer Störungen steht und fällt
mit der Fallidentifikation und -definition. Bezüglich der Fallidentifikation sind insbesondere
die Sensitivität und Spezifität der verwendeten Untersuchungsinstrumente und die InterraterReliabilität der Untersucher maßgebend, welche die Validität der Ergebnisse bestimmen.
8
1. EINLEITUNG
Verzerrungen diesbezüglich sind meist durch zahlreiche Validierungs-Studien begrenzt.
Anders ist es jedoch bei der Falldefinition, die auf Krankheits- oder Störungs-Klassifikationen
beruht. Durch die Existenz einer Vielzahl von Klassifikationssystemen, die nebeneinander
verwendet werden und nicht immer untereinander kompatibel sind, ist eine einheitliche
Falldefinition nicht immer möglich, wodurch Verzerrungen unumgänglich sind.
Grundsätzlich sind zwei Formen der Klassifikation zu unterscheiden: die der traditionellen,
auf Symptombeschreibung beruhenden versus der kriterienbezogenen, operationalisierten
Psychiatrie. Zu den symptombeschreibenden Klassifikationssystemen gehören das DSM-II
und die ICD-9. Mit der Einführung des kriterienorientierten Klassifikationssystems DSM-III
im Jahre 1980 konnte eine deutliche Verbesserung der diagnostischen Reliabilität und eine
Erleichterung der Kommunikation erreicht werden. Das Diagnostic and Statistical Manual
(DSM) wird vor allem in den USA verwendet und liegt seit 1994 in seiner 4. Revision vor.
Die International Classification of Diseases (ICD) wurde durch die WHO entwickelt und liegt
seit 1992 in ihrer 10. Revision vor, deren Weiterentwicklung und Erweiterung maßgeblich
durch das DSM-III-R beeinflusst wurde. Wesentliche Vorteile der ICD-10 und DSM-IV
gegenüber deren vorausgehenden Versionen liegen in der Verbesserung der diagnostischen
Reliabilität durch konkrete und detaillierte Kriterien (z.B. Verhaltensauffälligkeiten,
Symptome, Zeit- und Verlaufsmerkmale, soziale Kennzeichen und Schweregrad) und in der
Festlegung von Entscheidungsregeln (Algorithmen) mittels Ein- und Ausschlusskriterien. Sie
zeichnen sich durch eine breite Anwendbarkeit für klinische, administrative und
wissenschaftliche Zwecke aus. Im Wesentlichen unterscheiden sie sich von ihren Vorläufern
durch
•
die größere Anzahl der Diagnosen,
•
die fehlende Berücksichtigung psychodynamischer Ansätze,
•
den Verzicht auf die theoretischen Neurosekonzepte (die früheren Neurosen werden jetzt
als affektive, Angst- und somatoforme Störungen klassifiziert),
•
die Aufgabe der Dichotomie Neurose – Psychose,
•
die Terminologie bei der Bezeichnung „Störung“ statt „Krankheit“ und
•
die eingeschränkte Berücksichtigung ätiologischer Annahmen nur noch bei Anpassungsstörungen, posttraumatischen und akuten Belastungsstörungen, substanzinduzierten und
organisch bedingten psychischen Störungen.
9
1. EINLEITUNG
Tabelle 1.1 zeigt eine Gegenüberstellung der Gliederung der meist verwendeten Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV. Neben der hier auffallenden unterschiedlichen Bezeichnungen für äquivalente Störungsgruppen sind auch Unterschiede hinsichtlich der spezifischen
Kriterien für die einzelnen Störungen zu verzeichnen. Allerdings konnte für die meisten
Störungsgruppen eine gute Interrater-Reliabilität nachgewiesen werden (HILLER ET AL., 1994).
Tabelle 1.1: Gegenüberstellung der äquivalenten ICD-10- und DSM-IV-Störungsgruppen
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7
Zur Erleichterung der Diagnosestellung sind verschiedene Instrumente entwickelt worden.
Dazu liegen strukturierte/standardisierte Interviews sowie Checklisten vor. Zu den meist
verwendeten standardisierten Interviews gehören das „Strukturierte Klinische Interview für
DSM-IV (SCID)“ (FIRST
ET AL.,
1997; WITTCHEN
ET AL.,
1997; FYDRICH
ET AL.,
„Diagnostische Interview bei psychischen Störungen (DIPS)“ (DINARDO
MARGRAF
ET AL.,
1994; UNNEWEHR
ET AL.,
1997), das
ET AL.,
1983;
1995), das „Composite International Diagnostic
Interview für ICD-10 (CIDI)“ (WHO 1993B; WITTCHEN
ET AL.,
1997), die „Schedules for
Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)“ (WING ET AL., 1990; VAN GÜLICK-BALLER
ET AL.,
1995). An Checklisten sind beispielsweise die „Internationalen Diagnose Checklisten
(IDCL)“ (HILLER ET AL., 1990, 1995; BRONISCH ET AL., 1995) zu nennen.
10
1.7
1. EINLEITUNG
Epidemiologie psychischer Störungen – Stand der Forschung
Die Epidemiologie psychischer Störungen wurde bereits hinsichtlich verschiedener
Fragestellungen in zahlreichen Studien dargestellt. Übersichtsarbeiten, welche die Ergebnisse
internationaler Publikationen systematisch zusammentragen und vergleichen, sind jedoch
selten. Auffallend ist, dass die Mehrzahl der epidemiologischen Untersuchungen zu diesem
Forschungsbereich aus dem angloamerikanischen Raum, und hier maßgeblich aus dem
ambulanten Versorgungsbereich stammt.
Bedeutende Übersichtsarbeiten zur Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung in den letzen 20 Jahren führten CAVANAUGH & WETTSTEIN (1984), HÄFNER
(1986), KATON & SCHULBERG (1992), KATON (1987) und LLOYD (1991) durch. Während
HÄFNER (1986) sein Augenmerk nur auf den älteren Teil der Bevölkerung richtete und KATON
& SCHULBERG (1992) sowie KATON (1987) ausschließlich Depressionen aufführten,
beschrieben die übrigen Autoren diverse Störungsbilder ungeachtet ihrer Altersmerkmale.
Internationale Darstellungen zur Prävalenz psychischer Störungen im ambulanten Sektor sind
kritisch zu beurteilen und schwer miteinander zu vergleichen, da sich die medizinische
Versorgung und die Gesundheitssysteme weltweit sehr unterscheiden. Übersichten zur
Prävalenz psychischer Störungen in diesem Bereich werden bei CAVANAUGH & WETTSTEIN
(1984), KATON ET AL. (1984), SHAH (1992), GOLDBERG & HUXLEY (1980), HIGGINS (1994) und
FLINT (1994) dargestellt. KATON (1987) und KATON & SCHULBERG (1992) stellten isoliert die
Prävalenz von Depressionen in der ambulanten Versorgung dar.
Zur Prävalenz psychischer Störungen bei stationären Allgemeinkrankenhauspatienten
existieren derzeit vier Übersichtsarbeiten, die den Zeitraum von 1959 bis 1992 abdecken. Es
handelt sich um die Arbeiten von CAVANAUGH & WETTSTEIN (1984), MAYOU & HAWTON
(1986), STUHR & HAAG (1989) und AROLT ET AL. (1995). CAVANAUGH & WETTSTEIN (1984)
gaben einen Überblick über Publikationen der Jahre 1959 bis 1983 und stellten im Einzelnen
Depressionen, Angststörungen, Schizophrenien und somatoforme Störungen dar. Die
Übersichtsarbeit von MAYOU & HAWTON (1986) erfasste von 1960 bis 1986 weltweit
durchgeführte Prävalenzstudien zu Affekt-, Alkohol-, kognitiven und somatoformen
Störungen im Allgemeinkrankenhaus. STUHR & HAAG (1989) führten insgesamt elf Studien
im Zeitraum von 1907 bis 1987 an, die Prävalenzdaten zu psychosomatischen Störungen im
11
1. EINLEITUNG
allgemeinstationären Bereich lieferten sowie acht Untersuchungen, die Expertenschätzungen
angaben. Die jüngste Übersichtsdarstellung stellt die Publikation von AROLT
ET AL.
(1995)
dar, in der insgesamt vierzehn Studien zwischen 1975 und 1990 zu diesem Forschungsbereich
erfasst wurden. Weitere Literaturübersichten zu einzelnen Störungsgruppen oder zu einzelnen
Krankenhausabteilungen finden sich beispielsweise bei KATON (1987) und KATON &
SCHULBERG (1992) bzw. STRAIN & FULOP (1991).
Bei den erwähnten Übersichtsarbeiten ist jedoch zu berücksichtigen, dass es sich meist nur um
Literatursichtungen und Ergebniszusammentragungen handelt, ohne dass auf systematische
und methodische Aspekte eingegangen wurde. Dadurch kommt es zu einer großen Streubreite
der Prävalenzraten. Darüber hinaus warnen AROLT
ET AL.
(1995) beim Vergleich der inter-
nationalen Literatur – aufgrund der erheblichen Unterschiede in den jeweiligen Versorgungsstrukturen im ambulanten und stationären Bereich – vor einer vorschnellen Übertragung der
Prävalenzraten aus dem englischen Sprachraum auf deutsche Verhältnisse. Leider ist jedoch in
der deutschsprachigen Psychiatrie ein besonderes Forschungsdefizit zu beklagen (HERZOG &
HARTMANN, 1990), sodass zunehmend fundierte Untersuchungen vor allem zur psychiatrischen Morbidität an somatischen Krankenhäusern gefordert werden (STUHR & HAAG, 1989;
HERZOG & HARTMANN, 1990; AROLT ET AL., 1995).
1.8
Relevanz der vorliegenden Arbeit und Fragestellung
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine strukturierte und systematische
Literaturanalyse zur Prävalenz psychischer Störungen im Allgemeinkrankenhaus. Diese
Arbeit stellt einen Teilbereich einer Gesamtuntersuchung im Rahmen der Europäischen
Verbundstudie der ECLW dar. Darüber hinaus wurde sie als Teil eines Forschungsprojektes
von
der
Abteilung
für
Psychosomatik
und
Psychotherapeutische
Medizin
der
Universitätsklinik Freiburg zur psychosozialen Versorgung und Bedarfsplanung am
Allgemeinkrankenhaus durchgeführt.
Die Untersuchung beinhaltet eine methodenkritische Auswertung von Studien, welche
schwerpunktmäßig die Prävalenz neurotischer, belastungsreaktiver, funktioneller, psychosomatischer und persönlichkeitsbedingter psychischer Störungen beschreibt (ICD-10, Kapitel
12
1. EINLEITUNG
F4 bis F6). Weitere, vorwiegend „psychiatrische“ Störungsgruppen, wie affektive, organische,
psychotische oder durch psychotische Substanzen bedingte Störungen (ICD-10, Kapitel F0 bis
F3), wurden bereits in einer vorausgehenden Untersuchung durch ein weiteres Mitglied der
Forschungsgruppe dargestellt (MERKLEIN, 1998).
Im Einzelnen sollen folgende Aspekte untersucht werden:
1.
Die Art und Vorkommenshäufigkeit psychischer Störungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten,
2.
Unterschiede zwischen einzelnen Krankenhausabteilungen und Patientenpopulationen
sowie
3. Hinweise auf einen potentiellen Behandlungsbedarf.
13
2.
METHODEN
2.1
Vorbemerkung
2. METHODEN
Eine systematische Literaturübersicht ist eine wissenschaftliche Untersuchung, welche eines
klaren Aufbaus bedarf, um Ergebnisverzerrungen möglichst auszuschließen. Aus diesem
Grund folgen die Arbeits- und Vorgehensweisen einem detailliert fixierten Protokoll (BRAVO
& BOLVIN, 1994).
In Struktur und Methodik stützt sich diese Arbeit auf Vorarbeiten und Veröffentlichungen der
Arbeitsgruppe Essstörungen der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische
Medizin der Universitätsklinik Freiburg von HERZOG
ET AL.
Als Vergleichsarbeiten wurden
die methodenkritischen Literaturübersichten dieser Arbeitsgruppe herangezogen (HARTMANN
ET AL., 1992; HERZOG ET AL., 1995; HERZOG & HARTMANN, 1997),
sowie eine niederländische
Arbeit (HOEK, 1993).
2.2
Untersuchungsgang
Die Durchführung dieser Arbeit beinhaltete angelehnt an BRAVO & BOLVIN (1994) folgende
Einzelschritte:
1.
Präzisierung der Fragestellungen
2.
Definition von Ein- und Ausschlusskriterien
3.
Sammlung und Selektion der allen Kriterien genügenden Studien
4.
Entwicklung eines Datenerfassungsinstrumentes und eines Qualitätsprofils
5.
Auszug der Studiencharakteristika und der numerischen Daten sowie Eingabe dieser in
eine digitale Datenmaske
6.
Zusammenführung der Ergebnisse und Auswertung der gesammelten Daten
7.
Beantwortung der Fragestellungen und Schlussfolgerungen, sowie Erkennung von
Grenzen.
14
2.3
2. METHODEN
Definition von Ein- und Ausschlußkriterien
Ausgewählt wurden zunächst alle Publikationen, die folgende Charakteristika aufwiesen:
1. Beschreibung der Prävalenz psychischer Störungen nach ICD-10 F34.1 sowie F4-F6
(Dysthyme; neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen, Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen)
2. Stichproben bestehend aus stationär behandelten Patienten
3. Stichprobengewinnung zu einem bestimmten Zeitpunkt oder innerhalb eines definierten
Zeitraumes
4. Publikationsjahre 1980∗ – 1998
Unveröffentlichte oder nur als Abstract publizierte Studien wurden ausgeschlossen, da
aufgrund ihrer geringen Anzahl nur ein unbedeutendes Publikationsbias zu erwarten ist, das
die sehr mühsame und zeitaufwendige Auffindung nicht aufwiegt (BRAVO & BOLVIN, 1994).
Ferner wurden solche Studien von der Auswertung ausgeschlossen, die ausschließlich auf
Selbstbeurteilungsverfahren beruhten oder durch Laien oder Nicht-Psychologen durchgeführt
wurden, da ihre Sensitivität und Reliabilität besonders bei somatisch schwer erkrankten
Patienten zu niedrig ist (MAYOU & HAWTON, 1986). Studien, in denen die Stichprobe aus
überwiesenen oder konsiliarisch gesehenen Patienten bestand, blieben ebenfalls unberücksichtigt, da in ihnen keine Angaben zu der Gesamtmenge der behandelten Patienten geliefert
wurden und somit keine Rückschlüsse auf die wahre Prävalenz gezogen werden konnten.
Außerdem unterliegen solche Studien besonderen Einflussfaktoren, wie das Vorhandensein
und die Inanspruchnahme der CL-Dienste in der jeweiligen Institution, die zu einem
Selektionsbias führen würden. Schließlich wurden alle Studien ausgeschlossen, die aufgrund
einer vorselektierten Patientenpopulation keiner repräsentativen Stichprobe eines Allgemeinkrankenhauses entsprach. Dies war der Fall, wenn die Stichprobe einer Fachklinik entstammte
(z.B. internistisch-psychosomatische Klinik oder Herz-Klinik), sie einer spezifischen
Behandlungsmethode unterlag (z.B. Dialyseabteilung) oder nur aus Patienten mit einer
spezifischen Erkrankung bestand (z.B. Schlaganfall- oder Herzinfarkt-Patienten).
*
1980 erfolgte die Einführung des kriterienorientierten Klassifikationssystems zur Diagnostik psychischer Störungen
DSM-III (WITTCHEN, 1994)
15
2.4
2. METHODEN
Stichprobengewinnung
Die Sammlung und Selektion der geeigneten Studien erfolgte zum einen durch eine
systematische EDV-gestützte Datenbankanalyse und zum anderen durch eine konventionelle
manuelle Literatursuche. Es wurden beide Vorgehensweisen angewandt, da gezeigt werden
konnte, dass sich durch manuelle Suchstrategien, trotz der Einschränkung durch Ermüdung
des Untersuchers infolge der Eintönigkeit der Arbeit, immerhin 94% der Publikationen finden
ließen, während eine digitale Suche nur eine Ausbeute von 65% ergab (BARETA ET AL., 1990).
2.4.1 Systematische EDV-gestützte Datenbankanalyse
Die Datenbanken “Medline” und “Psyclit” sowie die ca. 2800 Titel umfassende
Literatursammlung
zum
Thema
“Konsiliar-Liaison-Psychiatrie”
‘Psychosomatische
Kooperationsforschung’
der
Abteilung
für
der
Arbeitsgruppe
Psychosomatik
und
Psychotherapeutische Medizin der Universitätsklinik Freiburg wurden nach geeigneten
Publikationen abgefragt. Die dazu benutzten Schlüssel- und Stichworte waren („*“ steht für
beliebige Endung): „epidemiology,“ „prevalence“, „psychopathologic disorders“, „psychosomatics“, „mental disorders“, „neuroti*“, „hysteri*“, „somatoform*“, „depressive*“,
„anxiety*“,
„phobi*“,
„eating*“,
„adjustment*“,
„obsessiv*-compulsiv*“,
„PTSD“,
„mental*“, „disord*“, „inpatient*“, „hospital*“, „general hospital“, „medic* ward*“, „surg*
ward*“, „gynaecolog*“, „neurolog*“, „internal*“, „accident*, „emergenc*“.
Erfasst wurden Artikel in deutscher, englischer, spanischer und französischer Sprache, die im
Zeitraum zwischen Januar 1980 und Mai 1998 publiziert wurden.
2.4.2 Konventionelle manuelle Literatursuche
Die manuelle Literaturrecherche beinhaltete die Durchsicht verschiedener Monographien,
Übersichtsarbeiten und einzelner bedeutender Studien sowie ihrer Literaturverzeichnisse.
Weiterhin wurden die Inhaltsverzeichnisse der von Januar 1980 bis Juni 1998 erschienenen
Jahrgänge folgender Indexzeitschriften durchsucht:
16
2. METHODEN
• General Hospital Psychiatry
• American Journal of Psychiatry
• British Journal of Psychiatry
• Nervenarzt
• International Journal of Psychiatry in Medicine
• Journal of Psychsomatic Research
• Psychosomatics
• Psychotherapie, Psychosomatik und Medizinische Psychologie
2.4.3 Selektion der Stichproben
Die Selektion der analysierten Studien erfolgte in zwei Schritten. Aus der umfangreichen
Publikationssammlung der ersten Literaturdurchsicht schieden in einem ersten Selektionsschritt all diejenigen Studien aus, die nicht den o.g. Ein- und Ausschlußkriterien entsprachen.
Im zweiten Selektionsschritt wurden die aussortierten Studien auf ihre methodische Qualität
hin geprüft und anhand von geforderten Kriterien beurteilt. Anhand der Gewichtung der
einzelnen Studien erfolgte eine Zuordnung zu vier Qualitätskategorien bzw. Güteklassen (s.
Kapitel 2.6 und Tabelle 2.1), aus denen schließlich die geeigneten Studien ausgewählt
wurden.
2.5
Untersuchungsinstrument
Durch ein Erfassungs- und Untersuchungsinstrument wurden die relevanten Informationen aus
den ausgewählten Studien extrahiert. Dieses Instrument ermöglichte sowohl eine inhaltlichdeskriptive Erfassung des Untersuchungsgegenstandes als auch eine methodische Analyse der
einzelnen Studien. Die erfassten Daten wurden in eine digitale Datenmaske eingegeben und
durch die Erstellung von Tabellen vergleichbar gemacht. Diese Methode ermöglichte eine
standardisierte und systematische Auswertung der methodischen Charakteristika und der
numerischen Daten.
17
2. METHODEN
Das verwendete, im Anhang B vorliegende Untersuchungsinstrument stützt sich inhaltlich und
formell auf die 10. Fassung des Auswertungsrasters, das zur Literaturübersicht zum Thema
„Therapie der Bulimie“ durch Mitglieder der Arbeitsgruppe entwickelt wurde (HERZOG,
HARTMANN und WISCHMANN). Es besteht aus einem Erfassungsbogen, einem Raster zur
Analyse der Untersuchungsinstrumente, die zur psychiatrischen Befunderhebung und
Diagnostik verwendet wurden und einem Raster zur Beurteilung der Studienqualität. Aus
methodischer Sicht orientiert es sich an den von DICKERSIN
ET AL.
(1995) geforderten
Kriterien für systematische Literaturanalysen:
•
Allgemeine Informationsbeschreibung
•
Studienprotokoll
•
Statistische Auswertung
Zur Qualitätsbeurteilung wurden nach LICHTENSTEIN
ET AL.
(1987), SPITZER (1991) und
FELSON (1992) folgende Kriterien berücksichtigt:
•
Ausführlichkeit und Qualität der gegebenen Information
•
Ausführlichkeit und Qualität der Auswertung
•
Ausführlichkeit der Ergebnisbeschreibung
•
Validität und Stabilität der Ergebnisse
•
Fehlerkontrolle und klinische Relevanz
•
Methodenkritische Anmerkungen von FEIGHNER
ET AL.
(1972), MAYOU & HAWTON
(1986), LEVENSON ET AL. (1990A), CAVANAUGH (1984), SCHEPANK (1982 & 1987).
2.5.1 Beschreibung des Erfassungsbogens
Der Erfassungsbogen gliedert sich in acht Abschnitte mit folgenden Punkten:
1.
Angaben zur Veröffentlichung und Kodierung der Veröffentlichung:
Kodierung der Publikation, bibliographische Angaben und Publikationsjahr.
2.
Beschreibung der Studie:
Studiendesign, Methoden der Informationsgewinnung, Methoden der Stichprobengewinnung, Dauer und Zeitpunkte der Stichprobengewinnung; Beschreibung von Teilmengen und des Untersuchungsplanes, Ein- und Ausschlusskriterien.
18
3.
2. METHODEN
Beschreibung der Ergebnisse:
Größe der Stichprobe, Anzahl und Gründe der Ausfälle, Alters- und Geschlechtsverteilung; verwendetes Klassifikationssystem, beschriebene Störungsgruppen und
Prävalenzzahlen, weitere Ergebnisse oder Besonderheiten der Studie.
4.
Angaben zu den Datenerhebern:
Berufsgruppenzugehörigkeit,
klinisch
relevante
Erfahrung,
Untersuchungen
zur
Interrater-Reliabilität.
5.
Angaben zum Erhebungsort:
Land in dem die Studie stattfand, Name und Art der Institution, Einzugsgebiet,
Fachabteilungen der Stichprobengewinnung.
6.
Qualitätsbeurteilung der Studie:
Ausreichende Beschreibung der demographischen Daten, des Studiendesigns und der
Ergebnisse.
7.
Bewertung der Studie und der Ergebnisse
8.
Beurteilung der verwendeten Instrumente:
Kodierung, Beschreibung, Schwellenwerte, Angaben zum Klassifikationssystem, Fallidentifikation, Skalierung, Validität, Reliabilität, Fehlerquellen und Besonderheiten.
2.5.2 Raster zur Instrumentenbeurteilung
Zur Erfassung der Prävalenz psychischer Störungen ist die Wahl des Untersuchungsverfahrens
zur Erhebung des psychischen Status zur Diagnostik von eminenter Bedeutung (MAYOU &
HAWTON, 1986; AROLT
ET AL.,
1995). Aus diesem Grund erfolgte die Entwicklung eines
separaten Rasters zur Beurteilung der verwendeten Untersuchungsinstrumente, das die
folgenden Schwerpunkte erfasst:
•
Angaben zur Art, Auswahl und Messbereich des Verfahrens
•
Informationen über das zu Grunde liegende Klassifikationssystem
•
Kriterien der ‘Fall’ und ‘Nichtfall’-Identifikation
•
Aussagen zur Validität, Reliabilität und Verzerrung.
19
2.6
2. METHODEN
Gütekriterien und Güteklassen
Zur Qualitätsbeurteilung der einzelnen Studien wurden operationalisiert methodische und
klinische Gütekriterien herangezogen, die maßgeblich auf einer ausreichenden Beschreibung
und
Dokumentation
von
demographischen
und
medizinischen
Daten
sowie
des
Studiendesigns und der Ergebnisse beruhten. Anhand dieser Kriterien konnten vier
Güteklassen geschaffen werden (0, +, ++, +++), denen die identifizierten Studien nach dem
obengenannten ersten Selektionsschritt zugeteilt wurden.
2.6.1 Methodische Gütekriterien
•
Ausreichende Beschreibung der soziodemographischen Variablen der Stichproben (Alter
und Geschlecht), der medizinischen Parameter (Aufnahmebedingungen, Behandlungsmodalitäten, Versorgungsschwerpunkte usw.), des Studiendesigns (Studienaufbau, Methode der Stichproben- und Informationsgewinnung) und der Ergebnisse (Vergleichbare
Ergebniskategorien, Differenzierung der Diagnosen, verwendete Klassifikationssysteme)
•
Verwendung von teil- oder vollstrukturierten Interviewverfahren
•
Verwendung von Qualitätsmerkmalen, die über die qualitativen Mindestanforderungen
hinausgehen (z.B. Verwendung eines zweistufigen Untersuchungsansatzes)
2.6.2 Klinische Gütekriterien
•
Untersuchung einer repräsentativen Stichprobe hinsichtlich ihrer demographischen Variablen (gemischtgeschlechtliches Patientenkollektiv mit einem Durchschnittsalter zwischen
45 und 70 Jahren) und ihrer medizinischen Parameter (Einbeziehung von Notfall- und
Routineaufnahmen)
•
Vergleichbare Ergebniskategorien (Darstellung von mindestens einer der wichtigsten
Störungsgruppen, Verwendung eines kriterienorientierten Klassifikationssystems)
•
Vergleichbare Berechnung der Ergebnisse, die sich auf die Grundgesamtheit beziehen
lassen.
20
2.6.3
2. METHODEN
Beschreibung der Güteklassen
Die oben genannten Gütekriterien wurden gemäß ihrer Gewichtung in vier Kategorien
eingeteilt. Dabei wurden Kriterien, die die Mindestanforderungen beschrieben, der Kategorie
„A“ zugeteilt. Zusatzkriterien wurden unter der Kategorie „B“ und Sonderanforderungen unter
der Kategorie „C“ zusammengefasst. Je nach Erfüllung der jeweiligen Kriterien konnten die
einzelnen Studien schließlich den vier Güteklassen „+++“, „++“, „+“ und „0“ zugeteilt
werden.
Unzureichende
Kriterien
waren
die
ausschließliche
Durchführung
von
Screeningverfahren zur Erfassung psychischer Störungen sowie die ausschließliche Untersuchung von Notfall- oder Routineaufnahmen. Trafen diese Punkte zu, wurden diese Studien,
ungeachtet ihrer übrigen Qualitätsmerkmale, der Güteklasse „0“ zugeteilt und mussten aus der
weiteren Untersuchung ausgeschlossen werden. Zur besseren Anschaulichkeit wurden die
entsprechenden Kriterien und Güteklassen in folgender Tabelle dargestellt:
Gütekriterien und Güteklassen
Tabelle 2.1
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21
2.7
2. METHODEN
Auswertung
2.7.1 Pilotphase
Die erste Version des Untersuchungsinstrumentes wurde zunächst anhand zweier Studien
getestet. Die dabei festgestellten Schwächen und Mängel wurden revidiert und führten zur
Entwicklung einer verbesserten, komfortableren Fassung. Diese wurde mit weiteren fünf
Studien getestet und von einem erfahrenen Mitglied der Arbeitsgruppe begutachtet, woraufhin
einzelne Merkmale sowie unklare Definitionen verbessert wurden.
2.7.2 Auswertungsphase
Die Auswertung der ausgewählten Studien aus der ersten Selektion erfolgte mittels der
endgültigen Version des Erfassungsbogens und des Rasters zur Instrumentenbeurteilung durch
die Verfasserin der vorliegenden Arbeit. In regelmäßigen Treffen mit der Arbeitsgruppe
wurden während der Auswertungsphase Unklarheiten vor allem bei der Zuordnung der
einzelnen Störungen zu den ICD-10-Störungsgruppen erörtert.
Die im Erfassungsbogen manuell rekrutierten Informationen wurden in eine eigens für diese
Untersuchung erstellte digitale Datenmaske eingegeben, wodurch eine synoptische,
übersichtliche tabellarische Darstellung der Einzeldaten möglich wurde.
Zur Berechnung der durchschnittlichen Prävalenz der hier untersuchten Störungen (ICD-10,
F4 bis F6 sowie F34.1) wurden zur jeweiligen Störungsgruppe ausschließlich Studien der
Güteklasse ‘+++’ und ‘++’ herangezogen. Nur in solchen Fällen, in denen sich keine
„höherwertige“ Studie zur entsprechenden Störung finden ließ, wurde auf Studien der
Güteklasse ‘+’ und in Einzelfällen sogar der Güteklasse ‘0’ zurückgegriffen. Diese
Untersuchungen wurden allerdings gesondert beschrieben und erörtert, ohne deren Ergebnisse
in die Gesamtberechnung zu integrieren. Die Prävalenzraten wurden einheitlich in Bezug auf
die realisierte Gesamtstichprobe berechnet.
22
3. ERGEBNISSE
3.
ERGEBNISSE
3.1
Beschreibung der evaluierten Studien
Insgesamt konnten 122 Studien identifiziert werden, welche die Prävalenz dysthymer,
neurotischer, belastungsreaktiver, funktioneller, psychosomatischer und persönlichkeitsbedingter psychischer Störungen im Zeitraum von Januar 1980 bis Mai 1998 bei stationären
Patienten im Allgemeinkrankenhaus untersuchten.
Die Auswahl der Publikationen, die zur Auswertung und zur weiteren Analyse herangezogen
wurden, erfolgte in zwei Schritten. Im ersten Selektionsschritt wurden die 122 identifizierten
Studien bezüglich der Erfüllung der Ein- und Ausschlußkriterien hin geprüft. Hierbei wurden
81 Studien (66,4%) ausgeschlossen. Die zweite Revision diente maßgeblich der Aufdeckung
von Qualitätsmängeln. Hierfür wurden die Informationen und Ergebnisse der verbliebenen 41
Studien mittels eines Erfassungsbogens (s. Anhang B) in eine vergleichbare Form gebracht.
Auf diese Weise konnte eine genauere Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien, des
methodischen Aufbaus und der qualitativen Wertigkeit erfolgen. Die Qualitätsprüfung beruhte
auf der Bewertung der jeweils verwendeten Untersuchungsinstrumente und auf der Erfüllung
von qualitativen Mindest- („A-Kriterien“), Zusatz- („B- Kriterien“) und Sonderanforderungen
(„C-Kriterien“) (s. Tabellen 2.1 und 3.3). Die Studien konnten danach den Güteklassen „0“,
„+“, „++“ und „+++“ zugeteilt werden.
Nach beiden Revisionsgängen wurden, wie in Tabelle 3.1 ersichtlich, insgesamt 103 Studien
ausgeschlossen. Dies entsprach 84% der Gesamtausbeute. Zu den häufigsten Ausschlussgründen zählte eine Selektion der untersuchten Stichprobe. Dabei lag bei 28 Studien (23%)
eine Selektion durch eine ausschließliche Untersuchung von überwiesenen und auf
Konsilanforderung gesehenen Patienten vor. Bei sechs Studien (4,9%) erfolgte eine Selektion
durch die Untersuchung einer Patientenpopulation, die einer bestimmten Behandlungsmodalität unterlag. Bei 28 weiteren Studien (23,9%) erfolgte eine Selektion durch isolierte
Betrachtung von Patienten mit bestimmten somatischen Grunderkrankungen (z.B.
Herzinfarkt-
oder
Schlaganfall-Patienten).
13
weitere
Studien
(10,7%)
wurden
ausgeschlossen, weil sie anderen Fragestellungen nachgingen und ihre epidemiologischen
Daten für die vorliegende Untersuchung nicht verwertbar waren. Sechs Studien fanden keine
23
3. ERGEBNISSE
nähere Betrachtung, da sie vor 1980 publiziert wurden und ihre Ergebnisse aufgrund der
fehlenden Verwendung von kriterienorientierten Klassifikationssystemen nicht ohne weiteres
mit neueren Untersuchungen vergleichbar waren. Bei zwei der identifizierten Studien wurden
nur vage Angaben zu den hier untersuchten Störungsgruppen geliefert, während das
Hauptaugenmerk den hirnorganischen, psychotischen und durch Abhängigkeit entstandenen
psychischen Störungen galt. Zwei weitere Studien wurden ausgeschlossen, da die
Identifizierung der psychischen Störungen ausschließlich durch Laien, nicht psychologisch
ausgebildeten Untersuchern oder auf der Basis von Selbstbeurteilungsfragebögen erfolgte.
Drei weitere Studien konnten aus diversen anderen methodisch-qualitativen Gründen von
vornherein ausgeschlossen werden. Ein weiterer Ausschlussgrund war das Vorliegen eines
retrospektiven Studiendesigns, insgesamt sechs Studien fielen in diese Ausschlusskategorie.
Nur in einem Fall musste von dieser Regel abgewichen werden und eine derartige Studie zur
näheren Betrachtung herangezogen werden, da es sich um die einzige Studie handelte, welche
die Prävalenz von Essstörungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten untersuchte (GOETESTAM
ET AL., 1998).
Übersicht der ausgeschlossenen Studien
Tabelle 3.1:
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24
3. ERGEBNISSE
Für die Endauswertung standen schließlich 19 Studien (15,6% der Gesamtausbeute) zur
Verfügung, die zur nähen Untersuchung, Analyse und Kommentierung herangezogen wurden.
Eine Übersicht über diese Studien liefert Tabelle 3.2. Von ihnen konnten nur sieben
Untersuchungen den qualitativ hochwertigen Güteklassen „++“ und „+++“ zugeordnet werden
(5,7% der Gesamtmenge), die gut direkt miteinander verglichen und verrechnet werden
konnten. Sie sind in den Übersichtstabellen 3.4 sowie 3.5.1 bis 3.9.2 im oberen Abschnitt
aufgeführt (s. Seite 51 ff). Die übrigen zwölf sog. qualitativ mangelhaften „Zweite-KlasseStudien“ im unteren Abschnitt der Tabellen werden im Folgenden einzeln betrachtet und
kommentiert.
Übersicht der analysierten Publikationen zur Prävalenz psychischer
Störungen im Allgemeinkrankenhaus
Tabelle 3.2:
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25
3. ERGEBNISSE
Von diesen 19 untersuchten Studien wurde in der Mehrzahl der Fälle (13 Studien) eine
globale Prävalenz derjenigen psychischen Störungen angegeben, die Grundlage der
vorliegenden Arbeit waren. In den übrigen fünf Studien wurden einzelne Störungsgruppen,
darunter dreimal depressive und jeweils einmal Somatisierungs- bzw. Essstörungen
untersucht. In einer Studie wurden nur „ psychosomatischer Fälle“ im Allgemeinen – also ohne
eine nähere Differenzierung einzelner Störungsgruppen – angegeben.
Etwa die Hälfte (n=10; 52%) der 19 Untersuchungen stammte aus dem europäischen Raum.
Von diesen stammten drei aus Großbritannien (15,7%), jeweils zwei (10,5%) aus der Bundesrepublik Deutschland und Griechenland und jeweils eine aus Österreich, den Niederlanden
und Norwegen. Die übrigen, nichteuropäischen Publikationen stammten aus den USA (n=2;
10,5%), dem afrikanischen (n=3; 15,7%), asiatischen (n=2; 10,5%) und lateinamerikanischen
Raum (n=1; 5,3%) sowie aus Australien (n=1; 5,3%). Damit stammten insgesamt 31,6% der
Untersuchungen aus dem englischsprachigen Raum.
In zehn Publikationen wurde eine abteilungsübergreifende Untersuchung durchgeführt. In fünf
wurden ausschließlich internistische Abteilungen, in den übrigen isoliert neurologische und
Notfallabteilungen untersucht (s. Abbildung 3.1).
Innere Abt.
26%
n=5
Mehrere Abt.
52%
n=10
Notfall-Abt.
11%
n=2
Neurologie
11%
n=2
Abb. 3.1:
Verteilung der evaluierten Studien auf die jeweils untersuchten Abteilungen
Weiterhin zeigte sich eine große Variabilität hinsichtlich der Größe der Stichproben und der
Dauer der Erhebungen. In den meisten Studien lag die Stichprobengröße zwischen 100 und
300 untersuchten Patienten (s. Abbildung 3.2).
26
3. ERGEBNISSE
10
9
Anzahl der Studien
8
7
6
5
4
3
2
1
0
unter 100
100-299
300-499
500-699
über 700
Stichprobengröße
Abb.3.2:
Verteilung der Stichprobengröße
Die Untersuchungszeiträume aller evaluierten Studien erstreckten sich zwischen vier Tagen
und fünf Jahren. In zehn Untersuchungen (52%) wurde ein Erhebungszeitraum zwischen
einem und zwölf Monaten gewählt. Zwei Untersuchungen (11%) erstreckten sich über einen
Zeitraum von über vier Jahre, drei (16%) nur über weniger als einen Monat. Zwei
Publikationen lieferten keine Angaben über den Untersuchungszeitraum (Abbildung 3.3).
12
Anzahl der Studien
10
8
6
4
2
0
unter 1 Monat
1-12 Monate
Studiendauer
Abb.3.3:
Verteilung der Erhebungsdauer
über 1 Jahr
keine Angaben
27
3. ERGEBNISSE
Die größte Variabilität zeigte sich im methodischen Aufbau und in der Verwendung der
Untersuchungsverfahren. Eine Übersicht über den methodischen Aufbau der einzelnen
Studien ist in Tabelle 3.4 am Ende dieses Kapitels zu finden. In 13 Studien (68%) wurden
konsekutive Untersuchungspläne gewählt. In drei Studien (16%) wurden randomisierte
Stichproben untersucht und zwei Studien (10%) führten Querschnittsuntersuchungen durch.
Eine Untersuchung wurde analysiert, die einen retrospektiven Untersuchungsgang wählte. In
sechs der 19 Studien (32%) wurden darüber hinaus zweistufige Untersuchungsverfahren
benutzt.
Ebenfalls bezüglich der Wahl der Untersuchungsinstrumente und Klassifikationssysteme
bestand eine große Variabilität. Die im Folgenden vorgestellten Untersuchungsinstrumente,
psychometrischen Tests, Interviewverfahren und Klassifikationssysteme sind im Anhang C
aufgelistet. Das meistverwendete mehrdimensionale Untersuchungsinstrument stellte der
Selbstbeurteilungsfragebogen „ General Health Questionnaire (GHQ)“ (GOLDBERG, 1978;
GOLDBERG & HILLIER, 1979; GOLDBERG & WILLIAMS, 1988) in einer seiner Formvarianten
dar. Er fand in sechs Untersuchungen Verwendung. Das am häufigsten eingesetzte Interviewverfahren (n=6) war ein nicht näher beschriebenes klinisch-psychiatrisches Interview, gefolgt
(n=5) vom strukturierten und standardisierten Interviewleitfaden „ Clinical Interview Schedule
(CIS)“ (GOLDBERG
ET AL.,
1970). An Klassifikationssystemen wurde am häufigsten das
„ Diagnostic and Statistical Manual (DSM)“ in einer seiner verschiedenen Versionen
verwendet (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1980; 1987; 1994) (insg. n=9; 47%). Die
„ Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD)“ der WHO (WORLD HEALTH
ORGANISATION, 1978; 1993A) fand dahingegen nur in vier Studien Verwendung (21%), dabei
nur in einer einzigen Studie in ihrer 10. Revision. In einem Fall wurden die erfassten
Störungen nach den „ Feighner-Kriterien“ (FEIGHNER ET AL., 1972) klassifiziert.
28
3.2
3. ERGEBNISSE
Neurotische, belastungsreaktive, funktionelle, Verhaltens-, Persönlichkeitsund „psychosomatische“ Störungen (ICD-10, Kapitel F4-F6 und F34.1) bei
Allgemeinkrankenhauspatienten
Die Beschreibung des methodischen Aufbaus bezieht sich auf 14 der identifizierten
Publikationen, in denen die Gesamtprävalenz derjenigen psychischen Störungen angegeben
wurde, die Gegenstand der vorliegenden Untersuchung sind (s. Tabelle 3.5.1). Zur genaueren
Bestimmung der Prävalenzrate wurden zunächst die qualitativ hochwertigen Studien „ erster
Klasse“ beschrieben und miteinander verrechnet. Anschließend wurden die Ergebnisse der
übrigen „ Zweite-Klasse-Studien“ dargestellt (s. Tabelle 3.5.2).
3.2.1 Studiendesign, Zeitstruktur, Fallidentifikation / verwendete Untersuchungsinstrumente und Falldefinition
In der Mehrzahl der Fälle wurden konsekutive Untersuchungspläne gewählt (n=9; 64%). In
drei Studien (21%) wurden randomisierte Stichproben untersucht und in zwei Fällen (14%)
Querschnittserhebungen durchgeführt.
Hinsichtlich der Erhebungszeiträume konnten, wie bereits beschrieben, starke Schwankungen
registriert werden. Die kürzeste Untersuchung dauerte vier Tage, die längste vier Jahre. Die
meisten Studien wählten einen Erhebungszeitraum von ein bis zwölf Monaten (n=6; 43%).
Drei Studien erfassten weniger als einen Monat (21%), zwei Studien dauerten über ein Jahr
(14%) und in zwei Studien wurden keine Angaben über die Erhebungsdauer gemacht.
Unter den fünf qualitativ hochwertigen Studien wurde nur in einem Fall ein zweistufiges
Untersuchungsverfahren angewandt. Hierbei kam der mehrdimensionale Fragebogen GHQ in
seiner 28-item Version als Screeninginstrument in der ersten Stufe und das kategoriale
„ Strukturierte Klinische Interview für DSM-III-R (SCID-R)“ (NEW YORK PSYCHIATRIC
INSTITUTE, 1995) zur Anwendung. In den übrigen vier einstufigen Untersuchungen wurden in
zwei Fällen kategoriale diagnostische Interviews zur Falldefinition herangezogen, das
„ Composite International Diagnostic Interview (CIDI)“ (WITTCHEN & SEMLER, 1990) für
ICD-10. und die „ Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)“ (WING ET
AL.,
1990) für DSM-IV. In zwei weiteren Studien wurden verschiedene mehrdimensionale
Untersuchungsverfahren in Kombination mit einem nicht näher beschriebenen klinisch-
29
3. ERGEBNISSE
psychiatrischen Interview oder mit dem o.g. standardisierten Interview SCID verwendet. Eine
Untersuchung bediente sich zur Fallidentifikation und -definition ausschließlich der standardisierten, teilstrukturierten Interviewvorlage „ Clinical Interview Schedule (CIS)“ . Bei den
Studien „ zweiter Klasse“ wurde ebenfalls meist ein einstufiges Studiendesign gewählt. In den
drei zweistufigen Untersuchungen wurde zweimal das GHQ-28 als Screeninginstrument in der
ersten Stufe und der Interviewleitfaden CIS in der zweiten Stufe eingesetzt. In der dritten
zweistufigen Untersuchung wurde als Screeninginstrument der mehrdimensionale Selbstbeurteilungsfragebogen „ Self Report Questionnaire (SRQ)“ (DHADPHALE, 1984) und in der
zweiten Stufe das „ Standardized Psychiatric Interview (SPI)“ (GOLDBERG
ET AL.,
1970)
eingesetzt, das dem CIS entspricht.
Zur Identifizierung von psychischen Störungen wurde in der Mehrzahl der vierzehn
untersuchten Studien (n=9) „ dimensionale“ Untersuchungsinstrumente verwendet. Diese
erfassen per definitionem nur einzelne Dimensionen wie z.B. Depression oder Angst, ohne
diese einer spezifischen Störungsgruppe zuzuordnen. Unter ihnen zählte das „ General Health
Questionnaire“ (GHQ) in einer seiner vier Formvarianten (12-, 28-, 30- und 60- Items) zu den
meist verwendeten Fragebögen. Es wurde in sechs Fällen benutzt. Die „ Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS)“ (ZIGMOND & SNAITH, 1983) kam insgesamt zweimal zum Einsatz.
Jeweils einmal verwendet wurde die von der „ Symptom Checkliste (SCL-90R)“ (DEROGATIS,
1982) abgeleitete „ Brief Symptom Rating Scale (BSRS)“ (LEE
ET AL.,
1990), der „ Short
Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)“ (PFEIFFER, 1975), die „ Mini Mental State
Examination“ (MMSE) (FOLSTEIN ET AL., 1975) sowie der „ Illness Behaviour Questionnaire
(IBQ)“ (PILOWSKY ET AL., 1979).
Die Falldefinition erfolgte bei den „ Erste-Klasse-Studien“ in vier von fünf Fällen mithilfe des
standardisierten und kriterienorientierten Interviews SCID-R, des CIDI und der SCAN. In der
übrigen Studie erfolgte die Falldefinition nach einem nicht näher bezeichneten klinischpsychiatrischen Interview. In den neun „ Zweite-Klasse-Studien“ erfolgte die Falldefinition nur
in einem Fall mithilfe eines standardisierten und kriterienorientierten Interviews (SCID-R). Im
übrigen erfolgte die Falldefinition in vier Fällen nach Verwendung des teilstrukturierten
Interviewleitfadens CIS bzw. CIS-R (LEWIS
ET AL.,
1992) und in weiteren vier Füllen nach
Durchführung eines nicht näher bezeichneten klinisch-psychiatrischen Interviews.
30
3. ERGEBNISSE
3.2.2 Stichprobenbeschreibung
Genaue Angaben zu den 14 untersuchten Stichproben und der Ergebnisse sind in Tabelle 3.5.2
am Ende des Kapitels ersichtlich. In sechs der vierzehn Studien (36%) fand eine
abteilungsübergreifende Untersuchung statt. In den übrigen neun Studien wurden einzelne
Abteilungen untersucht, davon wurden in vier Fällen internistische, in zwei Fällen
neurologische und in weiteren zwei Fällen Notfall-Abteilungen untersucht.
Bezüglich der Altersangaben waren erhebliche Unterschiede zu verzeichnen. Das
durchschnittliche Alter schwankte zwischen 30 Jahren (auf einer Notfallabteilung) und 54
Jahren. In einer Publikation wurde der Alters-Median statt der Alters-Mittelwerte, in einer
anderen der Prozentsatz der Patienten über bzw. unter 65 Jahren und in einer weiteren das
Durchschnittsalter der „ Fälle“ dem der „ Nicht-Fälle“ gegenübergestellt. Drei Studien lieferten
keine Altersangaben über die Stichprobe, beschrieben die Stichprobe jedoch als repräsentativ.
In den meisten Studien (n=10 von 14; 71%) wurde eine gemischtgeschlechtliche Patientenpopulation untersucht. Zwei Studien untersuchten gezielt nur männliche oder weibliche
Patienten und wurden daher auch (vor allem hinsichtlich ihrer Prävalenzangaben) gesondert
betrachtet. Weitere zwei Publikationen lieferten keine Angaben zu der Stichprobenzusammensetzung.
Die Größe der Stichproben erstreckte sich zwischen 64 und 759 Patienten, die
durchschnittliche Größe lag bei 285 und der Median bei 186 Patienten.
3.2.3 Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten internistischer Abteilungen
Die globale Prävalenz psychischer Störungen gemäß ICD-10 Kapitel F4 bis F6 und F34.1
(Dysthymie) isoliert auf internistischen Abteilungen wurde in nur einer der qualitativ
hochwertigen Studien untersucht (s. Tabelle 3.5.2). Sie betrug 24,9% (SILVERSTONE, 1996).
Zur Falldefinition wurde das kategoriale Interview angewandt.
Bei den drei „ Zweite-Klasse-Studien“ streute die Prävalenz psychischer Störungen (gemäß
ICD-10 Kapitel F4 bis F6 und F34.1) auf internistischen Abteilungen zwischen 9,4% (GOUS
31
ET AL.,
3. ERGEBNISSE
1992) und 38,3% (STUHR & HAAG, 1989). Im Mittel betrug die Prävalenz unter
Vorbehalt 30,0%. Die Ergebnisse lassen sich jedoch aufgrund fehlender demographischer
Angaben, unrepräsentativer Stichproben aufgrund des Durchschnittsalters und durch zum Teil
fehlende Angaben zur Verwendung eines Klassifikationssystems nicht unmittelbar
miteinander vergleichen.
3.2.4 Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten neurologischer Abteilungen
Nur eine qualitativ hochwertige Studie konnte identifiziert werden, die isoliert auf
neurologischen Abteilungen eines Allgemeinkrankenhauses die Prävalenz psychischer
Störungen (gemäß ICD-10 Kapitel F4 bis F6 und F34.1) im Allgemeinen untersuchte
(LYKOURAS L. ET AL., 1996). Sie wurde mit 36,4% angegeben. Zur Falldefinition wurde nach
einem zweistufigen Untersuchungsverfahren das SCID-R verwendet, das Diagnosen nach
DSM-III-R Kriterien bestimmt.
Eine weitere Untersuchung, die auf neurologischen Stationen erfolgte, kann aufgrund der
ausschließlichen Betrachtung von weiblichen Patienten nicht unmittelbar mit der o.g.
verglichen werden (METCALFE ET AL., 1988). Darüber hinaus verwendet sie zur Falldefinition
das deskriptive Klassifikationssystem ICD-9. Nach Durchführung des teilstrukturierten
Interviews CIS lag eine Prävalenz von 12,5% psychischer Störungen vor, die weitgehend
denen entsprachen, die unter Kapitel F4 bis F6 und F34. der ICD-10 klassifiziert sind.
3.2.5 Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten auf Notfallabteilungen
Zwei Studien konnten identifiziert werden, in denen eine isolierte Erhebung auf
Notfallabteilungen erfolgte. Beide erfüllten jedoch nicht die qualitativen Mindestkriterien,
sodass sie nicht direkt miteinander verglichen und ihre Ergebnisse aus Repräsentativitätsgründen nicht auf die Grundgesamtheit bezogen werden konnten. BELL ET AL. (1990) lieferten
keine Angaben zum verwendeten Klassifikationssystem, das Durchschnittsalter der
Stichprobe betrug 30 Jahre. Dieses ist zwar möglicherweise repräsentativ für die
Gesamtpopulation einer englischen Notfallabteilung, jedoch nicht für die gesamte
Krankenhauspopulation. Des Weiteren erfolgte ein Ausschluss von zu schwer kranken
32
3. ERGEBNISSE
Patienten, bei denen die Untersuchung entweder unmöglich oder unzumutbar erschien, sodass
die angegebene Prävalenz von 20% möglicherweise als zu gering angesehen werden muss.
LEUNG
ET AL.
(1992) untersuchten ausschließlich männliche Patienten einer chinesischen
Notfallabteilung. Hier wurde mittels eines nicht näher beschriebenen klinisch-psychiatrischen
Interviews bei 14,2% der untersuchten Stichprobe eine psychische Störung aufgedeckt, die –
basierend auf DSM-III Kriterien – den Störungsbildern der Kapitel F4 bis F6 und F34.1 nach
ICD-10 entsprachen.
3.2.6 Prävalenz psychischer
populationen
Störungen
in
abteilungsübergreifenden
Patienten-
Drei qualitativ hochwertige „ Erste-Klasse-Studien“ untersuchten abteilungsübergreifend die
Prävalenz
psychischer
Störungen,
Allgemeinkrankenhaus (AROLT
gemäß
ET AL.,
ICD-10,
1995; CLARKE
F4
ET AL.,
bis
F6
1993; LEE
und
F34.1,
ET AL.,
im
1990). Die
Gesamtprävalenz lag – bezogen auf die aus allen drei Studien gebildete Gesamtstichprobe –
bei 15,5% mit einer Streubreite zwischen 13,2% und 21,8%. In allen Studien wurde ein
einstufiges Design gewählt. In zwei dieser Studien wurde als Untersuchungsinstrument ein
kriterienorientiertes Interview verwendet (CIDI bzw. SCID-R) und in einer Studie ein nicht
näher beschriebenes klinisch-psychiatrisches Interview durchgeführt. Darüber hinaus wurden
in zwei Untersuchungen zusätzlich diverse dimensionale Fragebögen eingesetzt (CLARKE ET
AL.,
1993 und LEE ET AL., 1990).
Aufgrund ihres Studienaufbaus und der Qualitätsmerkmale könnte die Untersuchung von
NAIR & PILLAY (1997) (im unteren Abschnitt der Tabellen 3.5.1 und 3.5.2 aufgeführt) mit den
zuvor beschriebenen „ Erste-Klasse-Studien“ verglichen werden. Allerdings lag hier das
Durchschnittsalter der untersuchten südafrikanischen Stichprobe bei 40 Jahren. Sie entspricht
somit nicht einer vergleichbaren europäischen oder nordamerikanischen Allgemeinkrankenhauspopulation, auch wenn sie für südafrikanische Verhältnisse möglicherweise durchaus
repräsentativ ist. Die festgestellte Prävalenzrate psychischer Störungen, gemäß ICD-10, F4 bis
F6 und F34.1, betrug 3,5%. In einer weiteren Studie, in der die Prävalenz der o.g. psychischen
Störungen bei kenianischen Allgemeinkrankenhauspatienten untersucht wurde (KIGAMWA,
1991)
erfolgte
weder
eine
Angabe
zum
Untersuchungsfeld
(mutmaßlich
abteilungsübergreifend) noch zu den demographischen Daten der Stichprobe, die jedoch als
33
3. ERGEBNISSE
repräsentativ (für die kenianische Allgemeinkrankenhauspopulation ?) angegeben wurde. Die
hier aufgedeckte Prävalenz betrug nach ICD-9 4,0%. Die Ergebnisse der dritten in den
Tabellen 3.5.1 und 3.5.2 aufgeführten Studie von WANCATA ET AL. (1996) können aufgrund
der Verwendung des nicht kriterienorientierten Klassifikationssystems ICD-9 nicht direkt mit
den „ Erste-Klasse-Studien“ verglichen werden. Unter Verwendung des Interviewleitfadens
CIS wurde hier eine Prävalenz von 13,0% an psychischen Störungen angegeben, die den
dysthymen, neurotischen, belastungsreaktiven, funktionellen, psychosomatischen und persönlichkeitsbedingten psychischen Störungen zugeordnet werden konnten.
Bei einer unkonventionellen Ergebniszusammenführung, in der eine totale Gesamtstichprobe
von 1758 Patienten aus den „ Erste-Klasse-Studien“ (ungeachtet ihres Erhebungsfeldes)
gebildet wird, ergab sich eine Gesamtprävalenz der hier untersuchten psychischen Störungen
von 18,4%.
3.3
Dysthyme Störungen bei Patienten im Allgemeinkrankenhaus (ICD-10,
Kapitel F34.1)
Als Dysthymie werden nach ICD-10 Störungen bezeichnet, die charakterisiert sind durch eine
langdauernde, depressive Verstimmung, die nie oder nur in sehr seltenen Fällen ausgeprägt
genug ist, um die Kriterien einer rezidivierenden oder mittelgradigen depressiven Störung zu
erfüllen. Sie beginnen gewöhnlich früh im Erwachsenenleben und halten mindestens mehrere
Jahre, manchmal lebenslang an. Beim Beginn im höheren Alter treten sie häufig nach einer
abgrenzbaren depressiven Episode, einem Trauerfall oder einer anderen offensichtlichen
Belastung auf (DILLING ET AL., 1993). Formell gehören sie nach diesem Klassifikationssystem
den affektiven Störungen an und waren damit auch Gegenstand einer vorausgegangenen
Untersuchung eines weiteren Mitglieds der Arbeitgruppe, in der die Prävalenz der
psychotischen, organisch- und durch psychotrope Substanzen bedingten und affektiven
psychischen Störungen (gemäß Kapitel F0 bis F3 der ICD-10) untersucht wurde (MERKLEIN,
1998). Aufgrund der zahlenmäßig besonderen Bedeutung der dysthymen Störungen im
psychosomatisch/psychotherapeutischen Konsiliar-Liaison-Dienst in Deutschland wurden
34
3. ERGEBNISSE
diese in der vorliegenden Arbeit erneut, isoliert von den übrigen affektiven Störungen,
betrachtet.
Die Isolierung dieser Störung gestaltete sich jedoch etwas schwierig. In einigen Studien
erfolgte eine Differenzierung zwischen „ major“ und „ minor depressive disorders“ , welche
hier aufgegriffen wurde. Die „ minor depressive disorders“ wurden der Klasse der dysthymen
Störungen zugeteilt. Da jedoch häufig keine klaren Grenzen zwischen diesen beiden
Störungsgruppen gezogen wurden, blieben Überschneidungen unvermeidbar, sodass die im
Folgenden eruierten Prävalenzraten eher als orientierende Näherungswerte zu betrachten sind.
Zu beachten ist, dass Kombinationen von Depression mit Angst- oder Anpassungsstörungen,
gemäß ICD-10 Kapitel F4, den neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen
zugeordnet und daher auch mit ihnen aufgeführt und verrechnet wurden.
3.3.1 Studiendesign, Zeitstruktur, Fallidentifikation / Untersuchungsinstrumente,
Falldefinition und Klassifikationssysteme
In sieben der neun identifizierten Studien, in denen bei Allgemeinkrankenhauspatienten die
Prävalenz dysthymer – oder zu diesen subsummierbarer depressiver – Störungen untersucht
wurden, fand ein konsekutiver Untersuchungsplan Anwendung. In den übrigen zwei wurde
eine Querschnittserhebung durchgeführt (s. Tab. 3.6.1 und 3.6.2).
Sieben Studien gaben den Ausschluss zu kranker, ablehnender oder anders verhinderter
Patienten an, während die restlichen zwei keine Auskünfte über derartige Ausfälle lieferten.
Die Erhebungszeiträume der einzelnen Untersuchungen erstreckten sich zwischen einem und
sechzehn Monaten. Eine Publikation lieferte keine Angaben über den Zeitraum ihrer
Untersuchungen.
Vier dieser neun identifizierten Studien konnten aus methodischer Sicht zu den „ Erste-KlasseStudien“ gerechnet werden. Diese waren aufgrund der verwendeten, recht gut untereinander
kompatiblen Klassifikationssysteme gut miteinander verglichen werden, zumal sie explizit die
Störungsbezeichnung „ dysthyme Störungen“ aufwiesen. Unter ihnen wurde in zwei Fällen ein
zweistufiges Untersuchungsdesign gewählt. Als Screeninginstrument wurde einmal der
eindimensionale Fragebogen „ Beck’ s Depression Inventory (BDI)“ und einmal das mehr-
35
3. ERGEBNISSE
dimensionale Untersuchungsinstrument GHQ-28 angewandt. Die Falldefinition erfolgte in
drei Fällen mithilfe eines kriterienorientierten Interviews, dabei einmal durch das CIDI für
ICD-10 und zweimal durch das SCID-R für DSM-III-R. Einmal erfolgte die Falldefinition
durch ein nicht näher beschriebenes klinisch-psychiatrisches Interview nach DSM-III
Kriterien.
Unter den übrigen fünf „ Zweite-Klasse-Studien“ , in denen dysthyme oder dysthymieähnliche
Störungen angegeben wurden, erfolgte nur in einem Fall eine zweistufige Untersuchung. Die
Fallidentifikation erfolgte hierbei mittels BDI in der ersten Stufe, in der zweiten Stufe mithilfe
des „ Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)“ (HAMILTON, 1960) und eines nicht näher
beschriebenen klinisch-psychiatrischen Interviews. In den einstufigen Untersuchungen wurde
zur Falldefinition zweimal das teilstrukturierte CIS bzw. CIS-R angewandt, jedoch wurde
danach bei BOTEGA ET AL. (1995) keine definitive Diagnose nach einem Klassifikationssystem
gestellt, sondern lediglich „ depressive Symptome“ und „ depressive Ideen“ aufgeführt. In den
übrigen drei Studien erfolgte die Falldefinition nach einem nicht näher beschriebenen
klinisch-psychiatrischen Interview. In drei Fällen wurden Klassifikationssysteme angegeben,
dabei wurden jeweils einmal Diagnosen nach DSM-III, nach ICD-9 und nach FeighnerKriterien gestellt.
Wie in Tabelle 3.6.1 ersichtlich, kamen in den neun aufgedeckten Studien diverse
dimensionale
Untersuchungsinstrumente
zur
Anwendung.
Zweimal
wurde
das
eindimensionale BDI angewandt, je mit einem festgelegten Schwellenwert von 13 Punkten,
um auch mildere Ausprägungen depressiver Störungen erfassen zu können. Die
eindimensionale HDRS wurde dreimal und die „ Geriatric Depression Scale (GDS)“
(YESAVAGE
ET AL.,
1983) einmal angewandt. Des Weiteren wurde je einmal das
mehrdimensionale HADS eingesetzt. Das störungsgruppenübergreifende Screeninginstrument
GHQ fand insgesamt dreimal Verwendung, dabei wurden somatischen Items des Fragebogens
ersetzt um eine Verzerrung der Ergebnisse durch Confounding zu minimieren.
36
3. ERGEBNISSE
3.3.2 Stichprobenbeschreibung
In fünf der neun evaluierten Studien wurden mehrere medizinische Fachabteilungen in die
Untersuchungen einbezogen. In zwei wurden ausschließlich internistische und je in einer
wurden ausschließlich neurologische oder Notfallabteilungen untersucht.
Hinsichtlich
der
Alters-
und
Geschlechtsverteilung
waren
unter
den
einzelnen
Untersuchungen erhebliche Unterschiede zu verzeichnen. Bei den vier qualitativ hochwertigen
Studien konnte von einer repräsentativen gemischtgeschlechtlichen Stichprobe ausgegangen
werden. Unter fünf „ Zweite-Klasse-Studien“ wurden in zwei Publikationen ausschließlich
männliche Patienten untersucht. In zwei weiteren lag das Durchschnittsalter unter 45 Jahren.
In einer wurden keine Angaben zur Altersverteilung gemacht (s. Tab. 3.6.2).
Die Größe der untersuchten Stichproben variierte bei den vier „ Erste-Klasse-Studien“
zwischen 107 und 400 Patienten. Der Mittelwert lag bei 327, der Median bei 220 Patienten.
Bei den übrigen fünf Publikationen streute die Stichprobengröße zwischen 79 und 569, bei
einem Median von 175 Patienten.
3.3.3 Prävalenz dysthymer Störungen bei Patienten internistischer Abteilungen
Nur eine Untersuchung lieferte aufgrund ihres Studienaufbaus verlässliche Angaben zur
Prävalenz dysthymer Störungen bei internistischen Patienten eines Allgemeinkrankenhauses
(HENGEVELD
ET AL.,
1987). Hierin wurde mithilfe des BDI (mit einem cut-off-point größer
13) und eines nicht näher beschriebenen klinisch-psychiatrischen Interviews eine Prävalenz an
Dysthymien von 1,4% nach DSM-III-Kriterien aufgedeckt.
Unter den „ Zweite-Klasse-Studien“ wurde eine Studie aufgeführt, die sich nur bedingt mit der
obengenannten vergleichen ließ, da in ihr nur sog. „ andere depressive Störungen“ (gemäß
ICD-9 Ziffer 311) aufgeführt wurden. Die Prävalenz dieser „ nicht-endogenen Depressionen“
nach ICD-9 lag hier bei 0,8%. Eine weitere „ Zweite-Klasse-Studie“ fand sich, in der isoliert
internistische Abteilungen untersucht wurden (BOTEGA ET AL., 1995). Sie führte jedoch keine
spezifischen Diagnosen auf, sondern deckte mittels GHQ und CIS lediglich „ depressive
Symptome und Ideen“ bei 25,6% der untersuchten Patienten auf.
37
3. ERGEBNISSE
3.3.4 Prävalenz dysthymer Störungen bei Patienten neurologischer Abteilungen
Die Prävalenz dysthymer Störungen bei neurologischen Patienten wurde in nur einer qualitativ
hochwertigen Studie beschrieben (LYKOURAS L.
ET AL.,
1996). Hier wurde in einem
zweistufigen Untersuchungsgang nach einem Screening mittels GHQ-28 und einem kriterienorientierten Interview mittels SCID-R für DSM-III-R eine Prävalenz von 11,2% dysthymer
Störungen auf neurologischen Abteilungen aufgedeckt.
3.3.5 Prävalenz dysthymer Störungen bei Patienten auf Notfallabteilungen
Nur eine Studie konnte gefunden werden, die die Prävalenz dysthymer Störungen auf
Notfallabteilungen aufzeigte (LEUNG
ET AL.,
1992). Da in dieser jedoch nur männliche
Patienten untersucht wurden, kann die Stichprobe nicht als repräsentativ erachtet werden und
wurde unter den „ Zweite-Klasse-Studien“ aufgeführt, obwohl sie ansonsten ein qualitativ
höherwertiges Untersuchungsdesign aufwies. Nach Durchführung eines nicht näher
beschriebenen klinisch-psychiatrischen Interviews wurde bei 12,5% der untersuchten
männlichen Patienten einer neurologischen Abteilung in China eine dysthyme Störung nach
DSM-III-Kriterien aufgedeckt.
3.3.6 Prävalenz dysthymer
populationen
Störungen
in
abteilungsübergreifenden
Patienten-
Fünf Studien untersuchten abteilungsübergreifend die Prävalenz dysthymer Störungen bei
Allgemeinkrankenhauspatienten, davon konnten nur zwei den „ Erste-Klasse-Studien“
zugeordnet werden. Die durchschnittliche abteilungsübergreifende Prävalenz betrug hierbei
3,3%.
Unter den „ Zweite-Klasse-Studien“ wiesen KOENIG ET AL. (1992) „ depressive Symptome“ bei
16,0% – allerdings nur männlichen – Patienten mittels GDS-30, HDRS und einem nicht näher
beschriebenen klinisch-psychiatrischen Interview nach. LYKOURAS E.
ET AL.
(1989) deckten
mittels einer qualitativ zwar hochwertigen Untersuchung, jedoch in einer zu jungen und daher
38
3. ERGEBNISSE
nicht repräsentativen Stichprobe eine abteilungsübergreifende Prävalenz „ milder primärer
oder sekundärer depressiver Syndrome“ von 28,7% nach Feighner-Kriterien auf. WANCATA ET
AL.
(1996) gaben eine abteilungsübergreifende Prävalenz an „ nicht endogener Depressionen“
nach ICD-9-Kriterien von 1% an.
Bei einer wie unter Kapitel 3.2.6 beschriebenen unkonventionellen Ergebniszusammenführung, in der eine totale Gesamtstichprobe von 906 Patienten aus den „ Erste-KlasseStudien“ (die Studie von WANCATA ET AL. [1996] ausgeschlossen) gebildet wird, ergab sich
abteilungsübergreifend eine Gesamtprävalenz dysthymer Störungen von 3,8%.
3.4
Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen bei Patienten im
Allgemeinkrankenhaus (ICD-10, Kapitel F40-F48)
Wie bereits erwähnt, wurden in den verschiedenen Publikationen unterschiedliche Nomenklaturen und Klassifikationssysteme zur Beschreibung sich entsprechender psychischer
Störungen aufgeführt, was insbesondere beim Vergleich der Ergebnisse Probleme bereitet.
Um dennoch eine gute Vergleichbarkeit zu ermöglichen, mussten die aufgeführten Störungen
durch eine besonders sorgfältige Zuordnung zu den entsprechenden Kapiteln der ICD-10
vereinheitlicht werden. Die Tabellen 3.7.1 und 3.7.2 bieten eine Übersicht über die dreizehn
identifizierten Publikationen, die Störungen aufführten, die den Kapiteln F40 bis F48 der
ICD-10 zugeordnet werden konnten. In ihnen werden das von den Autoren jeweils verwendete
Klassifikationssystem, die von ihnen gewählte Störungsbezeichnung sowie die entsprechende
F-Ziffer der ICD-10, der sie zugeordnet wurden, gegenübergestellt.
Die Angaben über die aufgeführten Störungen waren sehr uneinheitlich. Manche Autoren
erfassten übergeordnete Störungsgruppen wie „ phobische Störungen“ oder „ somatoforme
Störungen“ , während andere differenzierte Störungsangaben wie „ Agoraphobie“ oder
„ Anpassungsstörung und Depression“ angaben.
39
3. ERGEBNISSE
3.4.1 Studiendesign, Zeitstruktur, Fallidentifikation / Untersuchungsinstrumente,
Falldefinition und Klassifikationssysteme
In neun der dreizehn identifizierten Publikationen, die die Prävalenz dieser „ F4subsummierbaren
konsekutiver
Störungen“
im
Untersuchungsplan
Allgemeinkrankenhaus
gewählt
(70%).
Zwei
untersuchten,
wurde
Untersuchungen
ein
führten
Querschnittserhebungen durch und in weiteren zwei wurden randomisierte Stichproben
untersucht.
Die Erhebungszeiträume erstreckten sich zwischen vier Tagen und dreizehn Monaten. In zwei
Untersuchungen wurde keine Auskunft über den Erhebungszeitraum gegeben.
Fünf Untersuchungen wurden identifiziert, die als „ Erste-Klasse-Studien“ zusammengeführt
werden konnten. Von ihnen wurde nur in einem Fall ein zweistufiges Studiendesign gewählt.
Meist wurden mehrdimensionale Untersuchungsverfahren verwendet, darunter zweimal das
GHQ und jeweils einmal die HADS bzw. die BSRS. Zur Falldefinition wurden in vier
Untersuchungen kategoriale diagnostische Interviews benutzt, einmal das CIDI, einmal das
SCAN und zweimal das SCID-R. In der fünften wurde zur Falldefinition ein nicht weiter
beschriebenes klinisch-psychiatrisches Interview durchgeführt.
Unter den acht „ Zweite-Klasse-Studien“ wurden in drei Fällen zweistufige Erhebungen durchgeführt. Dabei wurde in der ersten Stufe jeweils das Screening mithilfe eines mehrdimensionalen Fragebogens durchgeführt. Hierbei wurde zweimal das GHQ in seiner 28-item
Version (einmal in Kombination mit der HADS) und einmal das SRQ alleine benutzt. In der
zweiten Stufe wurde jeweils ein standardisiertes Interview verwendet und zwar zweimal das
CIS und einmal das SPI. Unter allen acht Studien wurde nur einmal im Rahmen einer einstufigen Untersuchung ein kriterienorientiertes Instrument (SCID-R für DSM-III-R) angewandt.
Unter diesen 13 Studien wurde das GHQ insgesamt sechsmal eingesetzt, dreimal in der 28item und je einmal in der 60-, 30- und 12-item Formvariante. Jeweils einmal kam das BSRS,
das SRQ und die SCL 90-R zum Einsatz. Zur Einschätzung einzelner psychischer Symptome
kamen die störungsgruppenspezifischen Untersuchungsinstrumente HADS und die HDRS
zum Einsatz. Darüber hinaus wurde einmal das IBQ eingesetzt. Zur Beurteilung der
kognitiven Fähigkeiten wurden zweimal das MMSE und einmal das SPMSQ verwendet.
40
3. ERGEBNISSE
Zur Fixierung der Diagnosen wurde in sieben Untersuchungen das DSM verwendet, davon
dreimal in der dritten, dreimal Fällen in der revidierten III-R-Version und einmal in seiner
vierten Version. In vier Untersuchungen kam die ICD zur Anwendung, dreimal in ihrer
neunten und nur einmal in ihrer kriterienorientierten, zehnten Version. In zwei Publikationen
wurde kein Klassifikationssystem angegeben.
3.4.2 Stichprobenbeschreibung
In sechs der dreizehn Studien fand eine abteilungsübergreifende Untersuchung statt, dabei
untersuchten zwei dieser Studien neben internistischen und chirurgischen Abteilungen
ebenfalls gynäkologische Abteilungen. Weitere zwei dieser abteilungsübergreifenden Studien
untersuchten mehrere, nicht genauer differenzierte Abteilungen. In sechs weiteren Studien
wurden diverse einzelne Abteilungen untersucht und in einer wurden keine Angaben über die
untersuchten Abteilungen geliefert, so dass von einer abteilungsübergreifenden Erhebung
ausgegangen wurde (KIGAMWA, 1991), da die Stichprobe als repräsentativ angegeben wurde.
Die Größe der Stichproben schwankte zwischen 64 und 759 Patienten. Auch bezüglich des
Durchschnittsalters der Stichproben bestanden deutliche Unterschiede, abhängig vom
Untersuchungsland oder -feld. So wies die englische Stichprobe aus einer Notfallabteilung ein
Durchschnittsalter von dreißig Jahren auf. Dieses Alter entspricht zwar nicht dem
Durchschnittsalter einer „ westlichen“ Allgemeinkrankenhauspopulation, ist jedoch, bezogen
auf die entsprechende Abteilung, durchaus als repräsentativ anzusehen. Ebenso ist das
niedrige Durchschnittsalter in den südafrikanischen und brasilianischen Untersuchungen zu
beurteilen, wo das Durchschnittsalter der Gesamtbevölkerung schon niedriger ist.
3.4.3 Prävalenz neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen (ICD-10, F40F48) bei Patienten internistischer Abteilungen
Die erfassten Störungen und ihre Prävalenzraten werden in Tabelle 3.7.2 detailliert aufgeführt.
Unter den „ Erste-Klasse-Studien“ fand sich nur eine, die isoliert internistische Stationen
untersuchte (SILVERSTONE, 1996). Die Erfassung und Definition der Störungen erfolgte hier
mit Hilfe des SCAN nach DSM-III-R-Kriterien. Hiermit wurde eine die Gesamtprävalenz von
41
3. ERGEBNISSE
20,5% neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen aufgedeckt. Im Einzelnen lag
bei 6,7% der Patienten eine Angststörung (gemäß F40 und F41 nach ICD-10) vor, darunter
fanden sich 4,8% reine Angst- und 1,9% Panik-Störungen. Des Weiteren wurde bei 13,7% der
internistischen Patienten eine Anpassungsstörung (gemäß F43 nach ICD-10) aufgedeckt.
Zwei weitere Arbeiten wurden identifiziert, die neurotische, Belastungs- und somatoforme
Störungen auf internistischen Abteilungen beschrieben, die den „ Zweite-Klasse-Studien“
zugeteilt werden mussten (BOTEGA ET AL., 1995 und GOUS ET AL., 1992). GOUS ET AL. (1992)
führten kein Durchschnittsalter ihrer Stichprobe an, das entsprechend südafrikanischer
demographischer Verhältnisse möglicherweise niedriger und dadurch nicht direkt mit
europäischen oder nordamerikanischen Verhältnissen zu vergleichen ist. In dieser
Untersuchung wurde eine Prävalenz neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen
von insgesamt 9,4% nach DSM-III-Kriterien ermittelt. Diese teilten sich auf in 3,2%
Anpassungs- und 6,2% somatoforme Störungen. BOTEGA ET AL. (1995) hingegen verwendeten
kein Klassifikationssystem und wiesen via GHQ und CIS-R lediglich die Dimensionen Phobie
bei 2,6%, Angst bei 9,0%, Panik bei 2,6%, Zwangsgedanken bei 5,1% und
Zwangshandlungen bei 2,6% der internistischen Patienten auf, ohne jedoch diese einer
Diagnose zuzuordnen. Darüber hinaus lag auch in dieser Untersuchung das Durchschnittsalter
unter dem europäischer und nordamerikanischer Länder.
3.4.4 Prävalenz neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen (ICD-10, F40F48) bei Patienten neurologischer Abteilungen
Die
Prävalenz
von
neurotischen,
Belastungs-
und
somatoformen
Störungen
auf
neurologischen Abteilungen wurde nur in einer qualitativ hochwertigen Studie untersucht
(LYKOURAS, L. ET AL., 1996). Unter Verwendung des SCID-R wurde hier eine Prävalenz von
25,2% aufgedeckt. Diese teilte sich auf in 4,7% Phobien, 14,0% Angststörungen, 4,7%
Anpassungsstörungen und 1,8% somatoforme Störungen.
Des Weiteren lieferten auch METCALFE
ET AL.
(1988) Daten zur Prävalenz von Störungen
dieser Gruppe auf neurologischen Stationen. Diese konnten jedoch nicht direkt mit o.g.
verglichen werden da hier zum einen ausschließlich weibliche Patienten untersucht wurden,
zum anderen keine Angaben über die Altersverteilung oder die Repräsentativität der
42
3. ERGEBNISSE
Stichprobe gemacht wurden. Es wurde unter Verwendung des GHQ-28 und des CIS eine
Prävalenz an Störungen, die den neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen nach
ICD-10-Kriterien zuzuordnen waren, von 12,9% aufgeführt, darunter 9,7% Angst- und 3,2%
dissoziative Störungen.
3.4.5 Prävalenz neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen (ICD-10, F40F48) bei Patienten auf Notfallabteilungen
Nur eine Studie konnte gefunden werden, die die Prävalenz von neurotischen, Belastungs- und
somatoformen Störungen in einer englischen Notfallabteilung untersuchte (BELL
ET AL.,
1990). Diese führte jedoch ein Durchschnittsalter von 30 Jahren auf. Dieses entspricht zwar
nicht dem Durchschnittsalter einer europäischen Allgemeinkrankenhauspopulation, ist jedoch,
bezogen auf die entsprechende Abteilung, durchaus als repräsentativ anzusehen. Auch
aufgrund der fehlenden Angabe des verwendeten Klassifikationssystems, wodurch die
Vergleichbarkeit mit anderen Studien deutlich eingeschränkt wird, wurde sie zu den „ ZweiteKlasse-Studien“ gezählt. In ihr wurde eine Prävalenz neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen von 17,5% beschrieben, diese teilten sich auf in 0,8% Phobien und 16,7%
Angststörungen. Hier muss jedoch eingeräumt werden, dass zu schwer kranke und ablehnende
Patienten ausgeschlossen wurden, wodurch vermutet werden kann, dass die Prävalenz bei
Einschluss dieser Patienten noch höher sein dürfte.
3.4.6 Prävalenz neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen (ICD-10, F40F48) in abteilungsübergreifenden Patientenpopulationen
Insgesamt drei methodisch und qualitativ gut miteinander vergleichbare Studien ließen sich
identifizieren, welche die Häufigkeit von neurotischen, Belastungs- und somatoformen
Störungen abteilungsübergreifend untersuchten. Ihre durchschnittliche Gesamtprävalenz lag
bei 13,8% mit einer Streuung von 13,2% bis 20,7%. Im Einzelnen fand sich eine durchschnittliche Prävalenz von 1,3% phobischen, 2,2% Angst-, 8,7% Anpassungs-, 0,3% dissoziativen
Störungen (nur von AROLT ET AL. [1995] ermittelt) und 1,4% somatoformen Störungen.
43
3. ERGEBNISSE
Vier weitere Studien wurden analysiert, die abteilungsübergreifend die Prävalenz
neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen beschrieben. Diese konnten jedoch
aufgrund mangelnder demographischer Daten hinsichtlich Durchschnittsalter und Stichprobenzusammensetzung nicht unmittelbar mit o.g. verglichen werden (DE GRUY
1987; KIGAMWA, 1991; NAIR & PILLAY, 1997 und WANCATA
ET AL.,
ET AL.,
1996). Darüber hinaus
unterschieden sie sich auch aus methodischer Sicht sehr. So verwendeten KIGAMWA (1991)
und WANCATA ET AL. (1996) beispielsweise beide die ICD-9 – somit kein kriterienorientiertes
Klassifikationssystem –, sodaß eine sichere Zuordnung der aufgedeckten Störungen zu
entsprechenden ICD-10 Kategorien kaum möglich war. KIGAMWA (1991) gab eine Prävalenz
von 4,0% Angststörungen unter den untersuchten kenianischen Patienten an. WANCATA ET AL.
(1996) wiesen bei 9,8 % der untersuchten österreichischen Patienten eine sogenannte
„ Neurose“
nach. DE GRUY
ET
AL.
(1987) deckten bei 8,9% der untersuchten
nordamerikanischen Allgemeinkrankenhauspatienten eine Somatisierungsstörung nach DSMIII-Kriterien auf, lieferten jedoch keinerlei demographische Angaben. NAIR & PILLAY (1997)
untersuchten eine südafrikanische Stichprobe, die mit einem Durchschnittsalter von 40 Jahren
für südafrikanische Verhältnisse als repräsentativ angegeben wurde. In dieser wurde eine
Prävalenz an Phobien, posttraumatischen Belastungsstörungen und Verhaltensstörungen von
0,4%angegeben, sowie eine Prävalenz an Anpassungsstörungen von 2,6% nach DSM-III-RKriterien angegeben.
Bei Zusammenfassung aller 1758 Patienten der fünf „ Erste-Klasse-Studien“ zu einer
Grundgesamtheit
konnte
eine
Gesamtprävalenz
an
neurotischen,
Belastungs-
und
somatoformen Störungen von 15,6% ermittelt werden. Im Einzelnen ergab sich bei dieser
unkonventionellen Berechnung eine abteilungsübergreifende Prävalenz von 1,6% phobischen
(F40), 3,4% Angst- (F41), 9,3% Belastungs- (F43), 0,3% Konversions- (F44), 1,5%
somatoformen (F45) und 0,3% sonstigen neurotischen Störungen (F48) nach der ICD-10.
44
3.5
3. ERGEBNISSE
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
(ICD-10, Kapitel F50-F59)
3.5.1 Studiendesign und Stichprobenbeschreibung
Nur
zwei
Publikationen
konnten
identifiziert
werden,
die
die
Prävalenz
von
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5 nach ICD-10) bei
Allgemeinkrankenhauspatienten darstellten (AROLT
ET AL.,
1995 und GOETESTAM
ET AL.,
1998). Allerdings ließen diese, durch das jeweils gewählte Untersuchungsdesign, keinen
direkten Vergleich zu. Die Tabellen 3.8.1 und 3.8.2 bieten eine Übersicht über das
Studiendesign und die Ergebnisse dieser beiden Untersuchungen.
AROLT
ET AL.
(1995) führten eine Querschnittserhebung durch und stellten mithilfe des
kategorialen Interviews CIDI die globale Prävalenz von Störungen der ganzen Störungsgruppe
dar, die unter Kapitel F5 der ICD-10 angeführt wird. Dahingegen wurde von GOETESTAM ET
AL.
(1998) eine retrospektive Studie durchgeführt, in der durch Revision von Krankenakten
gezielt und ausschließlich nach dem Vorliegen von Essstörungen als Entlassdiagnose gesucht
wurde. Es handelte sich dabei um eine landesweite Datenerhebung in norwegischen
Krankenhäusern, in der insgesamt 3,3 Millionen Krankenakten von nicht-psychiatrischen
Krankenhausaufnahmen über fünf Jahre hinweg untersucht wurden, was etwa einer Anzahl
von 2,2 Millionen Patienten entsprach. Diese Art der Untersuchungsmethode wurde gewählt,
um eine möglichst hohe Fallzahl zu erfassen, die im Rahmen einer nicht-administrativen
Feldstudie verschwindend gering zu erwarten war.
3.5.2 Prävalenz von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und
Faktoren bei Allgemeinkrankenhauspatienten (ICD-10, Kapitel F50-F59)
AROLT
ET AL.
(1995) wiesen eine Prävalenz von 1% Verhaltensauffälligkeiten mit
körperlichen Störungen und Faktoren bei Allgemeinkrankenhauspatienten nach, ohne diese
genauer zu differenzieren.
GOETESTAM
ET
AL.
(1998) deckten eine Prävalenz von 0,04% Essstörungen als
Entlassdiagnose auf, davon lag bei 0,038% der Patienten eine anorektische Störung (davon
45
3. ERGEBNISSE
5,9% männliche Patienten) und bei 0,002% (ausschließlich weiblichen Patienten) eine
bulimische Störung vor.
3.6
Prävalenz von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ICD-10, Kapitel
F60-F69)
Drei Studien wurden identifiziert, welche die Häufigkeit von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten darstellen, allerdings erfüllte von ihnen keine
die Kriterien der „ Erste-Klasse-Studien“ . WANCATA
übergreifende
Untersuchung
nach
einem
ET AL.
(1996) führten eine abteilungs-
konsekutiven
Untersuchungsplan
durch,
verwendeten jedoch kein kriterienorientiertes Klassifikationssystem. BELL ET AL. (1990) und
LEUNG ET AL. (1992) untersuchten ausschließlich Notfallabteilungen. Dabei wurde bei LEUNG
ET AL.
(1992) eine nicht repräsentative Stichprobe, in der ausschließlich männliche Patienten
erfasst wurden, durch ein sonst qualitativ hochwertiges Studiendesign untersucht. BELL ET AL.
(1990) gaben kein zugrundeliegendes Klassifikationssystem an und die untersuchte
Stichprobe wies ein Durchschnittsalter von 30 Jahren auf (siehe hierzu auch die Anmerkungen
in Kapitel 3.4.5).
WANCATA
ET AL.
(1996) beschrieben mithilfe des CIS eine Prävalenz von 2,3%
Persönlichkeits-störungen nach ICD-9 (Ziffer 309). LEUNG
ET AL.
(1992) gaben nach DSM-
III-Kriterien eine Prävalenz von 1,8% bei den untersuchten notfallmäßig betreuten männlichen
Patienten an und BELL
ET AL.
(1990) wiesen bei 2,5% eine Persönlichkeitsstörung bei
unbekanntem Klassifikationssystem nach.
46
3.7
3. ERGEBNISSE
Zusammenfassung der Ergebnisse
Von den 122 Untersuchungen, die zur Prävalenz psychischer Störungen im Allgemeinkrankenhaus identifiziert wurden, konnten nur 19 aus methodischen Gründen zur näheren
Untersuchung herangezogen werden. Auch unter diesen fanden sich große Unterschiede
bezüglich des gewählten Studiendesigns und der Zusammensetzung der Stichproben, weshalb
nur sieben von ihnen einen unmittelbaren Vergleich untereinander erlaubten und als „ ErsteKlasse-Studien“ eine gemeinsame Betrachtung und Verrechnung zuließen.
In den meisten Studien wurde eine abteilungsübergreifende Untersuchung durchgeführt. Unter
diesen fanden sich auch die größten Stichproben (s. Abbildung 3.4).
Mehrere Abt.
10
Notfallabteilung
Anzahl der Studien
9
Neurologie
8
Innere Abt.
7
6
5
4
3
2
1
0
unter 100
100-299
300-499
500-699
über 700
Stichprobengröße
Abb. 3.4:
Verteilung der Stichprobengröße auf die jeweiligen Abteilungen
Hinsichtlich der verwendeten Untersuchungsverfahren und Klassifikationssysteme konnten
große Unterschiede aufgedeckt werden. Das meist verwendete Screeninginstrument stellte der
mehrdimensionale Fragebogen GHQ in einer seiner Formvarianten dar. Nur in fünf Studien
(26%) wurde ein standardisiertes, kriterienorientiertes Interview zur Falldefinition verwendet.
Das meist verwendete Klassifikationssystem war das DSM, meist in seiner dritten Version.
Die
Verteilung
der
Prävalenzraten
neurotischer,
belastungsreaktiver,
funktioneller,
Verhaltens-, Persönlichkeits- und „ psychosomatischer“ Störungen (gemäß ICD-10 Kapitel F4
bis F6 und F34.1) auf die jeweils untersuchten Abteilungen eines Allgemeinkrankenhauses
sind in Abbildung 3.5 ersichtlich. Die Balken entsprechen der durchschnittlichen
47
3. ERGEBNISSE
Prävalenzrate unter den aufgedeckten „ Erste-Klasse-Studien“ der jeweiligen Abteilungen.
Zusätzlich wird in Klammern die Streubreite der Ergebnisse, bezogen auf alle aufgedeckten
Studien (ungeachtet ihrer Qualitätsmerkmale) angegeben. Die gestrichelten Balken geben die
mittlere Prävalenzrate der jeweiligen Störungen aus den „ Zweite-Klasse-Studien“ an, zu
denen keine Angaben aus den „ Erste-Klasse-Studien“ vorlagen.
Unter der Rubrik „ Gesamtstichprobe, abteilungsübergreifend“ wurde in Abbildung 3.5 die
Prävalenz der untersuchten Störungen unter allen „ Erste-Klasse-Studien“ als Grundgesamtheit
ermittelt, ungeachtet der Abteilung (graduell schattierte Balken am rechten Rand der
5
12,5
11,2
3,3
1,9
1,4
13,8
(3,5-21,8)
(0,04 Eß- Störg.)
15,2
(1,8-2,5)
(0,8-9,0)
0 12
10
17,5
(3,5-20,7)
20,5
20
15
25,2
24,9
(1,1-28,7)
25
36,4
(14,2-20,0)
30
(12,9-25,5)
(9,4-22,8)
3
35
(9,4-38,3)
40
(12,9-36,4)
Abbildung).
3,7
2,3
1
18,4
15,6
15,5
1
2,1
Abb. 3.5:
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Verteilung der Prävalenzraten der einzelnen Störungen auf die jeweiligen Untersuchungsfelder.
F34.1: Dysthymie, F4: neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen, F5: Verhaltensauffälligkeiten mit
körperlichen Störungen und Faktoren, F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Ges. Psm.: Gesamtheit
der dysthymen, neurotischen, belastungsreaktiven, funktionellen, psychosomatischen und persönlichkeitsbedingten Störungen, Ges.Stipr. Abt.übergr.: stellt die Gesamtprävalenz aller „Erste-Klasse-Studien“ zu dem
jeweiligen Störungsbild dar, ungeachtet des Untersuchungsfeldes.
Die durchschnittliche Prävalenz neurotischer, belastungsreaktiver, funktioneller, VerhaltensPersönlichkeits- und „ psychosomatischer“ Störungen beträgt abteilungsübergreifend 15,47%.
Bei der oben beschriebenen unkonventionellen Zusammensetzung aller fünf „ Erste-KlasseStudien“ lässt sich eine Gesamtprävalenz von 18,4% ermitteln (graduell schattierte Balken in
Abbildung 3.5). Zu den häufigsten Störungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten zählen die
48
3. ERGEBNISSE
neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (F4) mit einer abteilungsübergreifenden Gesamtprävalenz von 13,8%, bzw. 15,6% unter allen fünf „ Erste-KlasseStudien“ . Die höchste Prävalenzrate psychischer Störungen, gemäß ICD-10 Kapitel F4 bis F6
und F34.1, fand sich auf neurologischen Abteilungen. Sie betrug insgesamt 36,4%. Hier
bildeten die neurotischen-, Belastungs- und somatoformen Störungen (F4) mit 25,2% den
höchsten Anteil. Unter ihnen waren, wie in Abbildung 3.6 ersichtlich, Angststörungen prädominierend vertreten.
Die Prävalenz dysthymer Störungen (F34.1) beträgt abteilungsübergreifend 3,3% (bzw. 3,7%
unter allen „ Erste-Klasse-Studien“ ). Die Angaben zur Prävalenz von Persönlichkeits- und
Verhaltensstörungen (F6) (unter den ausschließlich identifizierten „ Zweite-Klasse-Studien“ )
schwankten zwischen 1,8% und 2,5%. Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen
und Faktoren (F5) sowie Zwangs- (F42), Konversions- (F44) und sonstige neurotische
Störungen (F48) scheinen zahlenmäßig im Allgemeinkrankenhaus eine untergeordnete Rolle
zu spielen und/oder wurden selten isoliert untersucht. Verhaltensauffälligkeiten mit
körperlichen
Störungen
oder
Faktoren
(F5)
wiesen
eine
abteilungsübergreifende
Gesamtprävalenz von 1% auf. Unter diesen wurde in einer einzigen retrospektiven Studie eine
Prävalenz von 0,042% Essstörungen angegeben (0,038% Anorexien und 0,002% Bulimien).
Die Verteilung der neurotischen-, Belastungs- und somatoformen Störungen (F4) auf die
jeweiligen Abteilungen zeigt Abbildung 3.6. Wie hieraus ersichtlich, sind unter ihnen
Anpassungsstörungen (F43) bei Allgemeinkrankenhauspatienten mit einer Prävalenz von
8,7% am häufigsten vertreten.
(9,7-14,0)
49
4,7
4,7
3,3
4
2
1,9
1,9
1,3
0,8
(0,1-8,9)
6,2
4,8
9,3
8,7
(0,3-5,0)
7,7
(0,3-6,7)
0 12
6
(1,9-2,6)
10
(3,2-13,7)
12
8
14
13,7
14
(4,8-11,5)
3
16
16,7
(3,0-10,1)
18
3. ERGEBNISSE
2,2
0,3
1,4
3,4
1,6
1,5
0,3
0,3
0,3
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Abb. 3.6: Verteilung der Prävalenz der F4-Störungen (neurotische, belastungsreaktive und somatoforme
Störungen) auf die jeweiligen Untersuchungsfelder.
F40: phobische Störungen; F41: sonstige Angststörungen; F42: Zwangsstörungen; F43: Reaktionen auf schwere
Belastungen und Anpassungsstörungen; F44: dissoziative Störungen (Konversionsstörungen); F45:
somatoforme Störungen; F48: sonstige neurotische Störungen (u.a. Neurasthenie, Depersonalisations- oder
Derealisationsstörungen). Ges.Stipr. Abt.überg.: stellt die Gesamtprävalenz aller „Erste-Klasse-Studien“ zu dem
jeweiligen Störungsbild dar, ungeachtet des Untersuchungsfeldes.
Im Gegensatz zu den abteilungsübergreifenden und auf internistischen Abteilungen
durchgeführten Untersuchungen schienen auf neurologischen und Notfallabteilungen
Angststörungen (F41) mit einer durchschnittlichen Prävalenz von 14% anteilmäßig eine
besondere Rolle zu spielen. Dahingegen standen abteilungsübergreifend und auf
internistischen Abteilungen Anpassungsstörungen (F43) mit 8,7% bzw. 13,7% im
Vordergrund.
50
3.8
3. ERGEBNISSE
Tabellen
Kriterienorientierte Qualitätsbeurteilung
Tabelle 3.3:
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5
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. 6
7 8
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A/G: Alters- und Geschlechtsangaben, Aufn: Aufnahmebedingungen, N+R: Not- und Routineaufnahmen, Int: Interview, m+w:
gemischtgeschlechtliche Population, ∅ Alter: durchschnittliches Alter entspricht nicht den Einschlusskriterien, Design:
Beschreibung des Studiendesigns, Strk. Int.: strukturiertes Interview, vgl. Dg: vergleichbare Diagnosen, ≥ 1 Dg: 1 oder mehr
Diagnosen, 2 Stuf.: zweistufiges Studiendesign, Kla-Syst: kriterienorientiertes Klassifikationssystem verwendet, QS:
Qualitätsscore.
51
Methodischer Aufbau aller evaluierten Studien
Tabelle 3.4:
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3. ERGEBNISSE
Methodischer Aufbau der Studien zur Prävalenz psychischer Störungen
nach ICD-10, Kapitel F4-F6 und F34.1 bei Allgemeinkrankenhauspatienten
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Prävalenz psychischer Störungen nach ICD-10, Kapitel F4-F6 und F34.1
bei Allgemeinkrankenhauspatienten
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Methodischer Aufbau der Studien zur Prävalenz dysthymer Störungen
(ICD-10, F34.1) bei Allgemeinkrankenhauspatienten
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Prävalenz dysthymer Störungen (ICD-10, F34.1) bei Allgemeinkrankenhauspatienten
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Prävalenz neurotischer-, Belastungs- und somatoformer Störungen (ICD10, F4) bei Allgemeinkrankenhauspatienten
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59
Methodischer Aufbau der Studien zur Prävalenz von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren (ICD-10, F5) bei
Allgemeinkrankenhauspatienten
Tabelle 3.8.1:
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Prävalenz von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder
Faktoren (ICD-10, F5) bei Allgemeinkrankenhauspatienten
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60
Methodischer Aufbau der Studien zur Prävalenz von Persönlichkeits- und
Verhaltensstörungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten (ICD-10, F6)
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Prävalenz von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ICD-10, F6) bei
Allgemeinkrankenhauspatienten
Tabelle 3.9.2:
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61
4.
DISKUSSION
4.1
Methoden
4. DISKUSSION
4.1.1 Literaturgewinnung
Die effektivste Methode zur Literaturauffindung bestand in der EDV-gestützten Konsultation
der Literatursammlung der Arbeitsgruppe „ Psychosomatische Kooperationsforschung“ der
Abteilung für Psychiatrie und Psychosomatik der Universitätsklinik Freiburg zum Thema
‘Konsiliar-/Liaison -Psychiatrie’ (CL-Psychiatrie). Durch diese Methode konnten ca. 80% der
relevanten Publikationen aufgedeckt werden. Auf eine konventionelle manuelle Literatursuche
konnte dennoch nicht verzichtet werden, da trotz einer extensiven Datenbankrecherche – unter
Einschluss von ‘Medline’ ‘Psyclit’ und ‘Psindex’ – nur eine 50% bis 70%-ige Ausbeute zu
erwarten ist (DICKERSIN
ET AL.,
1995; HERZOG
ET AL.
1995; HERZOG & HARTMANN, 1997;
BRAVO & BOLVIN, 1994).
Als bedeutendster Verzerrungsfaktor bei der Auffindung relevanter Publikationen spielten
insbesondere das „ Retrieval-“ und das „ Publikationsbias“ eine Rolle. Aufgrund der in
vorliegender Arbeit vorgenommenen sensivitätsorientierten Suchstrategie dürfte sich ein
„ Retrievalbias“ in Grenzen gehalten haben, zumindest hinsichtlich deutscher, englischer,
französischer und spanischer Publikationen. Anders verhielt es sich dagegen bei dem
„ Publikationsbias“ . Einerseits herrscht bei Herausgebern von Review-Komitees zwar die
Tendenz, Veröffentlichungen mit statistisch signifikanten Resultaten zu favorisieren,
andererseits gibt es jedoch Meinungen, die behaupten, dass ausschließlich als Abstract
publizierte Studien durchschnittlich häufiger ein signifikantes Resultat liefern als jene, die
später in Artikelform veröffentlicht werden (DETSKY
ET AL.,
1987). Ungeachtet dieser
Argumente blieben in vorliegender Arbeit unveröffentlichte Arbeiten wie Dissertationen,
Habilitationsschriften, Kongressbeiträge oder nur als Abstract publizierte Studien, aufgrund
deren schwieriger Auffindbarkeit, weitgehend unberücksichtigt. Einem Anspruch auf
Vollständigkeit kann vorliegende Arbeit somit nicht gerecht werden. Dennoch kann davon
ausgegangen werden, dass die Mehrzahl der relevanten Publikationen zum untersuchten
Forschungsgebiet identifiziert werden konnte.
62
4. DISKUSSION
Insgesamt konnten 122 Publikationen zur Prävalenz neurotischer, belastungsreaktiver,
funktioneller, Verhaltens-, Persönlichkeits- und „ psychosomatischer“
Störungen bei
Allgemeinkrankenhauspatienten aufgedeckt werden. Unter diesen fiel ein deutliches
Überwiegen epidemiologischer Studien zu vorwiegend „ psychiatrischen“ Störungsbildern
(wie Psychosen, Suchterkrankungen, affektiven und hirnorganischen Störungen) auf, im
Gegensatz zu jenen psychischen Störungen, die den Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit
bildeten.
4.1.2 Literaturauswahl
Der Schwerpunkt der Bemühungen lag in vorliegender Untersuchung in der Erlangung einer
möglichst hohen Präzision und Anschaulichkeit der epidemiologischen Daten. Diese sollte
durch eine strenge Einhaltung von methodischen und qualitativen Kriterien erreicht werden,
um einen möglichst verzerrungsfreien Ergebnisvergleich zu gestatten. Letzten Endes fanden
sich nur fünf qualitativ hochwertige Studien, die alle qualitativen Merkmale erfüllten, um den
Güteklassen ‘++’ und ‘+++’ zugeordnet zu werden. Da aus dieser geringen Studienanzahl
keine sinnvollen Vergleiche angestellt werden konnten und somit auch keine zuverlässigen
Ergebnisse zu erwarten waren, mussten Kompromisse gemacht werden, um die Fallzahl zu
erhöhen, ohne zu sehr an Präzision einzubüßen. Entgegen des ursprünglichen Plans wurden
folglich auch Studien der Güteklassen ‘+’ und ‘0’ in die Untersuchung miteinbezogen, deren
Ergebnisse allerdings gesondert als „ Zweite-Klasse-Studien“ dargestellt und interpretiert
wurden. Ein definitiver Ausschluss bestand für Untersuchungen, die einen retrospektiven
Studienaufbau aufwiesen oder ein selektiertes unrepräsentatives Patientenkollektiv aufwiesen.
Eine Ausnahme hinsichtlich der Berücksichtigung retrospektiver Studien bildete jedoch der
Einschluss der Publikation von GOETESTAM ET AL. (1998), da es sich hierbei um die einzige
auffindbare Studie handelte, die speziell die Prävalenz von Essstörungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten untersuchte.
In einer Abhandlung zur Methodik in der CL-Forschung betonten LEVENSON ET AL. (1990A)
die Bedeutung der sog. „ Recallbias“ , die durch die Wahl der verwendeten Methoden zur
Informationsgewinnung entsteht. Dies ist beispielsweise der Fall bei ausschließlicher
Verwendung
von
Selbstbeurteilungsverfahren
oder
bei
Laienuntersuchungen
ohne
63
4. DISKUSSION
anschließende Validierung der Ergebnisse durch erfahrene Untersucher. Folglich blieben
Studien, die auf solche Untersuchungsmethoden beruhten, unberücksichtigt.
Bereits CAVANAUGH & WETTSTEIN (1984) betonten die Schwierigkeiten, die beim Literaturvergleich dadurch entstehen, dass im Laufe der Jahre wiederholt Änderungen der
Nomenklatur und der diagnostischen Kriterien psychischer Störungen vorgenommen wurden.
In vorliegender Untersuchung wurden aus diesem Grund nur Studien einbezogen, die nach
1980 – dem Jahr der Veröffentlichung des ersten kriterienorientierten Klassifikationssystems
„ DSM-III“ – erschienen. Dennoch wurden zum Zwecke der Fallzahlerhöhung gelegentlich
auch solche Studien erörtert, die zwar nach 1980 publiziert wurden, jedoch weiterhin ein
nicht-kriterienorientiertes Klassifikationssystem verwendeten, wie beispielsweise die ICD-9.
Außerdem ist zu berücksichtigen, dass auch unter Verwendung kriterienorientierter Klassifikationssysteme durchaus Definitionsunterschiede zwischen den einzelnen Systemen bestehen,
die gelegentlich keinen direkten Vergleich einzelner Störungen ermöglichten.
4.1.3 Literaturauswertung
Die Bewertung der Publikationen erfolgte mithilfe eines Qualitätsrasters, das eine Einteilung
in drei Güteklassen ermöglichte. Zu den Hauptkriterien der Qualitätsbewertung gehörten:
1.) die Erfüllung von Repräsentativitätskriterien, 2.) die Durchführung eines vergleichbaren
Untersuchungsdesigns und 3.) die gute Vergleichbarkeit der Ergebnisse durch die Verwendung von kriterienorientierten Klassifikationssystemen sowie die Definition einzelner Diagnosekategorien. Dabei lag der Schwerpunkt im methodischen Aufbau der Studien, da hierin die
meisten verzerrenden Faktoren zu finden sind. Keinen Einfluss auf die Bewertung der Studien
und deren Ergebnisse hatte hingegen die Auswahl der verwendeten Instrumente, obwohl
durch ihre unterschiedliche Sensitivität und Spezifität sowie durch die jeweils definierten
Schwellenwerte Ergebnisverzerrungen durchaus möglich sind. Des Weiteren blieben die
Dauer und der Zeitpunkt der Erhebung, die Größe der Stichproben, die Größe und der
Schwerpunkt der untersuchten Allgemeinkrankenhäuser bei der Studienauswahl unberücksichtigt.
Durch die vorgenommene standardisierte Informationsextraktion mittels einer Datenmaske
und der tabellarischen Darstellung der relevanten Fakten gelang eine gute Vergleichbarkeit
64
4. DISKUSSION
der einzelnen Befunde. Dadurch konnte auch eine Vereinheitlichung der Ergebniskategorien
und die Ermittlung einer Gesamtprävalenz der einzelnen Störungen durchgeführt werden.
Nachteil dieser systematischen Standardisierung, Komprimierung und Kategorisierung der
erhobenen Fakten ist allerdings ein unter Umständen erheblicher Informationsverlust. Dieser
wurde hier jedoch zugunsten der Übersichtlichkeit und der Präzisionserhöhung in Kauf
genommen.
Besondere Schwierigkeiten beim Vergleich und bei der Bewertung der untersuchten Studien
bereiteten die unterschiedlichen Angaben und Darstellungsformen der demographischen
Daten, die uneinheitliche Falldefinition, die zum Teil durch dimensionale, zum Teil durch
kategoriale Untersuchungsverfahren vorgenommen wurde sowie die Verwendung unterschiedlicher Klassifikationssysteme und Nomenklaturen. Auch die ungleiche Darstellung der
Ergebniskategorien beeinträchtigte oftmals den direkten Vergleich der Ergebnisse. So wurden
beispielsweise in manchen Studien übergeordnete Störungsgruppen und in anderen einzelne
Untergruppen angegeben, die vorab einheitlich zusammengefasst werden mussten bevor sie –
so gut wie möglich – den entsprechenden Störungskategorien der ICD-10 zugeordnet werden
konnten. Erst danach konnten die Ergebnisse auf eine Grundgesamtheit bezogen werden. Des
Weiteren wurden in manchen Studien ausschließlich Prozentangaben zu den einzelnen
Störungen geliefert, sodass zunächst auf die absolute Anzahl zurückgeschlossen werden
musste bevor eine Verrechnung erfolgen konnte.
4.2
Ergebnisse
4.2.1 Allgemeine Ergebnisdiskussion
Trotz der standardisierten Darstellung der methodischen Strukturen und der Studienergebnisse
sowie der angestrebten Minimierung von verzerrungsinduzierenden Faktoren bot der
Vergleich der neunzehn evaluierten Publikationen gelegentlich erhebliche Schwierigkeiten.
Diese beruhten hauptsächlich auf der Zusammensetzung der untersuchten Stichproben, des
65
4. DISKUSSION
Verfahrens zur Falldefinition und der Wahl der Untersuchungsverfahren sowie der
Instrumente zur Fallidentifikation.
In fast einem Drittel der evaluierten Studien wurden Stichtagserhebungen durchgeführt. Der
Nachteil dieses Untersuchungsverfahrens gegenüber konsekutiven Untersuchungsplänen
besteht maßgeblich darin, dass Patienten mit einer längeren Liegedauer (z.B. ältere und
schwerkranke Patienten) mit einer größeren Wahrscheinlichkeit erfasst werden, als
„ Kurzlieger“ . Dies kann unter Umständen zu einer erhöhten Erfassungswahrscheinlichkeit
und damit zu einer Überrepräsentation bestimmter psychischer Störungen geführt haben, die
mit diesen Faktoren assoziiert sind. So wird zum Beispiel bei AROLT
ET AL.
(1995) eine
mögliche Häufung von organischen Psychosyndromen bei langliegenden älteren Patienten
oder von reaktiven Depressionen, Angst- oder Belastungsstörungen bei „ Langliegern“ durch
Komplikationen diskutiert. Bei Querschnittserhebungen können dahingegen keine Aussagen
zur Dauer und dem zeitlichem Zusammenhang der erfassten Störungen gemacht werden, was
zu einer Vermischung von Inzidenz, Punkt- und Lebenszeitprägvalenz beiträgt.
Bereits CAVANAUGH & WETTSTEIN (1984) sowie MAYOU & HAWTON (1986) beschrieben
Probleme, die bei der Verwendung unterschiedlicher Messinstrumente entstehen. Besonders
zu beachten ist, dass keiner der bisher verwendeten dimensionalen Fragebögen auf Allgemeinkrankenhauspatienten validiert ist und dass es durch die Anführung somatischer Items zu einer
großen Anzahl von falsch positiven Fällen kommt. In einigen Untersuchungen wurde versucht
dieses Problem zu umgehen, indem ein Ausschluss somatischer Items oder eine Erhöhung der
Schwellenwerte vorgenommen wurde. Diese Maßnahmen bewirken zwar eine höhere
Spezifität jedoch auf Kosten der Sensitivität. Somit ist eine Unterrepräsentation insbesondere
milderer Ausprägungsformen psychischer Störungen zu erwarten.
Wie auch von MAYOU & HAWTON (1986) beschrieben stellte auch in dieser Übersicht das
GHQ das beliebteste Untersuchungsinstrument dar, da es – besonders nach Anhebung der
Schwellenwerte – am wenigsten durch somatische Symptome beeinflusst wird. Problematisch
ist mit diesem Untersuchungsinstrument jedoch die Untersuchung älterer, verwirrter oder
schwer kranker Patienten, bei denen mit Schwierigkeiten bei der Beantwortung des
Fragebogens zu rechnen ist (SCHEPANK, 1982). Angesichts dieser Problematik wurden alle
ausschließlich auf Selbstbeurteilungsfragebögen beruhende Studien aus der Untersuchung
ausgeschlossen. Dennoch fiel auch bei der Kombination von Selbstbeurteilungsfragebögen
66
4. DISKUSSION
mit standardisierten Interviewsystemen eine starke Ergebnisvarianz auf. Bei der Beurteilung
der Gesamtprävalenz psychischer Störungen streuten die Angaben beispielsweise zwischen
3,5% und 21,8% unter einheitlicher Verwendung des standardisierten, kriterienorientierten
Interviews SCID-R. Die Gründe hierfür sind sehr vielseitig und sowohl auf die Zusammensetzung der Stichproben als auch auf deren soziokulturellen Hintergründe zurückzuführen.
Bei der Bewertung psychischer Störungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten sind Einflüsse
wie Art und Schweregrad der somatischen Grunderkrankung sowie der Leidensdruck und der
Grad der Beeinträchtigung durch dieselbe von großer Bedeutung (SCHEPANK, 1987;
CAVANAUGH & WETTSTEIN, 1984). Diese Faktoren wurden jedoch in den wenigsten Studien
registriert. Auch in der vorliegenden Arbeit blieben derlei Informationen unberücksichtigt, da
zum einen die wenigsten Studien Angaben zu den vorliegenden somatischen Erkrankungen
lieferten, zum anderen deren Evaluation, durch die gegenseitigen Einflüsse psychischer und
somatischer Komorbidität, eines speziellen Studienaufbaus bedürfen würde, wodurch der
Rahmen der vorliegenden Prävalenzstudie gesprengt worden wäre.
Bezüglich der Zusammensetzung der Stichproben betonte SCHEPANK (1982) die Bedeutung
der Ausfälle durch Studienverweigerer. Da kaum zu unterscheiden ist, ob es sich bei den
Studienverweigerern um seelisch gesunde Patienten handelt, die unneurotischerweise „ Nein“
sagen, oder um besonders ängstliche, kontaktgestörte, neurotische Patienten, also um „ Fälle“
handelt, würde ihr grundsätzlicher Ausschluss zu einer verminderten, ihr Einschluss zu einer
überhöhten Fallzahl führen. Ebenso verzerrend wirken sich Ausfälle durch Analphabetismus,
sprachliche Behinderung, mangelnde Sprachkenntnisse ausländischer Patienten oder die
Schwere der Erkrankung aus, die eine Untersuchung unzumutbar oder unmöglich machen.
Unter diesen Patienten könnte beispielsweise eine erhöhte Prävalenz an Belastungsstörungen
vermutet werden. Da beinahe alle der evaluierten Untersuchungen derartige Ausschlüsse
angaben, ist bei der Gesamtauswertung von einem systematischen Fehler auszugehen, sodass
die Prävalenz psychischer Störungen insgesamt höher sein dürfte.
Leider konnten hinsichtlich der Geschlechtsverteilung der psychischen Störungen im Allgemeinen oder bezogen auf einzelne Störungsbilder auch in vorliegender Arbeit keine
Tendenzen ausgemacht werden, da nur in den wenigsten Fällen dahingehende differenzierte
Angaben gemacht wurden. Nur im Fall der Essstörungen ließ sich die in der Allgemeinbevölkerung beschriebene starke Frauenwendigkeit bestätigen. Des Weiteren konnten auch
67
4. DISKUSSION
keine Alterstendenzen dargestellt werden, da nur in seltenen Fällen eine Altersstratifizierung
vorgenommen wurde.
Aus Mangel an Information blieben auch exogene Einflussfaktoren auf die untersuchten
Patientenpopulationen, wie beispielsweise der soziale, politische, biographische, kulturelle
oder historische Hintergrund unberücksichtigt. Besonders bei der Betrachtung internationaler
Publikationen aus verschiedenen Kulturkreisen ist jedoch mit unterschiedlichen sozialen,
logistischen und demographischen Merkmalen zu rechnen, die keinen unmittelbaren
Vergleich der Ergebnisse erlauben. So beeinflusst beispielsweise die Bedeutung und Bewertung psychischer Störungen in verschiedenen Kulturen sowie die Infrastruktur und das Inanspruchnahmeverhalten medizinischer, psychologischer oder paramedizinischer Dienste die
Erfassung dieser Störungen. Dies ist möglicherweise auch der Grund für die gute Kongruenz
der Ergebnisse unter den afrikanischen Erhebungen von NAIR & PILLAY (1997) und KIGAMWA
(1991), in denen, im Vergleich zu den Erhebungen aus „ westlichen Ländern“ , eine deutlich
niedrigere Prävalenz neurotischer, Belastungs-, Verhaltens-, Persönlichkeits- und „ psychosomatischer“ Störungen aufgedeckt wurde (3,5% bis 4,0% vs. 13% bis 38,8%). Genauso ist
das jeweilige Durchschnittsalter der Studienpopulationen zu bewerten. Da das Durchschnittsalter der afrikanischen Allgemeinbevölkerung deutlich niedriger ist als jenes der „ westlichen“
Länder wiesen auch die Studienpopulationen dort ein deutlich niedrigeres, jedoch für das
Land repräsentatives Durchschnittsalter auf. Daher sind deren Ergebnisse isoliert zu betrachten und nicht direkt auf „ westliche“ Verhältnisse übertragbar.
Aufgrund der geringen Anzahl an untersuchten Studien konnten nur in seltenen Fällen
Tendenzen hinsichtlich der Verteilung einzelner Störungen auf bestimmte Abteilungen
ausgemacht werden. Dazu kommt, dass sich in den meisten Publikationen, in denen eine
abteilungsübergreifende Erhebung durchgeführt wurde, die Prävalenzangaben auf die gesamte
Stichprobe bezogen und nur selten eine isolierte Betrachtung einzelner Abteilungen erfolgte.
Somit konnte die von MAYOU & SHARPE (1991) beschriebene Häufung psychischer Störungen
insbesondere in gynäkologischen, neurologischen, nephrologischen und intensivmedizinischen Abteilungen anhand der vorliegenden Daten nicht erhärtet werden.
Die Mehrzahl der Untersuchungen wurde an großen Institutionen wie Universitätskliniken
und Lehrkrankenhäusern durchgeführt. Diese Tatsache ist von eminenter Bedeutung bei der
Beurteilung der Prävalenzraten psychischer Störungen, da durch das Vorhandensein
68
4. DISKUSSION
psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischer Dienste in diesen Institutionen (im
Vergleich zu kleineren Krankenhäusern) eine erhöhte Erfassungswahrscheinlichkeit besteht.
Des Weiteren ist in kleineren Krankenhäusern das Durchschnittsalter der Patienten in der
Regel höher, wodurch auch mit einer Verschiebung der Prävalenzraten zugunsten „ altersspezifischer“ psychischer Störungen (z.B. der Demenzen) zu rechnen ist.
Ein Vergleich der Ergebnisse der vorliegenden Arbeit mit früheren Untersuchungen ist
schwierig. In den vorhandenen Literaturübersichten von CAVANAUGH & WETTSTEIN (1984),
MAYOU & HAWTON (1986) und AROLT
ET AL.
(1995) ist eine ausgeprägte Spannweite der
Prävalenzraten zu verzeichnen. Dies ist zum einen darauf zurückzuführen, dass es sich in der
Vergleichsliteratur um rein narrative Untersuchungen handelt, in denen keine methodischen
und qualitativen Unterscheidungen vorgenommen wurden. Zum anderen wurden in diesen
meist Punkt-, Einjahres- und Lebenszeitprävalenz miteinander vermischt. Des Weiteren
wurden in den Vergleichsübersichten unterschiedliche Nomenklaturen aufgeführt, was einen
Vergleich der Prävalenzraten mitunter unmöglich macht. Auch durch Unterschiede in der
Falldefinition der einzelnen Untersuchungen aufgrund der Verwendung verschiedener, insbesondere nicht-kriterienorientierter Klassifikationssysteme ist der Vergleich der Prävalenzraten
mit denen der vorliegenden Arbeit nicht immer möglich.
4.2.2 Gesamtprävalenz neurotischer, Belastungs-, Verhaltens-, Persönlichkeits- und
„psychosomatischer“ Störungen (ICD-10, Kapitel F4 - F6 und F34.1)
Im Gegensatz zu einer großen Anzahl an Studien im ambulanten Bereich oder in der
Allgemeinbevölkerung ist die Zahl der Prävalenzstudien zu psychischen Störungen bei
Allgemeinkrankenhauspatienten, wie bereits von CAVANAUGH & WETTSTEIN (1984)
beschrieben, nach wie vor rar. Beinahe alle der in vorliegender Arbeit evaluierten
Publikationen berichten über Probleme bei der Falldefinition angesichts der engen Interaktion
zwischen psychischen und somatischen Befunden. Des Weiteren ist zu beachten, dass die
Komorbidität zwischen verschiedenen Störungsgruppen, wie z.B. Angst-, Anpassungs- und
depressiven Störungen besonders häufig ist, sodass die Gesamtprävalenz psychischer
Störungen insgesamt geringer anzusehen ist als die Summe der einzelnen Störungen.
69
Die
Gesamtprävalenz
neurotischer,
Belastungs-,
4. DISKUSSION
Verhaltens-,
Persönlichkeits-
und
„ psychosomatischer“ Störungen scheint abteilungsübergreifend mit 15,5% (mit einer
Streubreite zwischen 13,2% und 21,8%) höher zu sein als die Prävalenz hirnorganischer,
psychotischer, affektiver und suchtbedingter psychischen Störungen mit 9,1% bis 16,3%
(MERKLEIN, 1998). Dies ist auf die besonders hohe Prävalenz an – zum Teil reaktiven –
Anpassungs- und Angststörungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten zurückzuführen, was
bereits von CAVANAUGH & WETTSTEIN (1984) postuliert wurde. Entgegen den Vermutungen
von MAYOU & HAWTON (1986), dass bei internistischen gegenüber chirurgischen Patienten
eine höhere Prävalenzrate psychischer Störungen vorläge, zeigten AROLT ET AL. (1995) eine
etwa gleiche Prävalenzverteilung auf beiden Abteilungen. In der vorliegenden Untersuchung
konnte dieses Ergebnis weder bestätigt noch widerlegt werden, da zum einen die meisten der
hier evaluierten Studien keine abteilungsbezogenen Prävalenzangaben lieferten, zum anderen
die Gesamtzahl der evaluierten Studien zu klein war, um etwaige Tendenzen aufzeigen zu
können.
CAVANAUGH & WETTSTEIN (1984) führten in ihrer Literaturübersicht sechs Publikationen aus
den Jahren 1959 bis 1983 auf, in denen die Prävalenzraten psychischer Störungen im Allgemeinen (d.h. ohne Differenzierung zwischen „ psychiatrischen“ und „ psychosomatischen“
Störungen) bei Allgemeinkrankenhauspatienten zwischen 27% und 72% streuten. Auch in
jüngeren Publikationen ist eine starke Streuung der Prävalenzraten zu verzeichnen. Sie liegen
zwischen 17,6% (EICHINGER & GÜNTZEL, 1987) und 46,8% (AROLT ET AL., 1995). Dabei ist
zu berücksichtigen, dass bei EICHINGER & GÜNTZEL (1987) nur ältere Patienten jenseits des
60. Lebensjahres untersucht wurden und somit keine repräsentative Patientenstichprobe
vorlag. Die Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung liegt zwischen 14%
(ANDREWS ET AL., 2001) und 32,5% (FRANZ & SCHEPANK, 1994) je nach Angabe von Punkt-,
6-Monats-, Jahres- oder Lebenszeit-Prävalenz (siehe hierzu auch die Übersicht in Tabelle 4.1).
In der ambulanten Praxis ist eine deutlich höhere Prävalenz psychischer Störungen zu
verzeichnen. Hier schwanken die Angaben zwischen 20,9% und 32,8% in Deutschland
(LINDEN ET AL., 1996; MELLER ET AL., 1989) und in den USA zwischen 20% (REGIER ET AL.,
1988) und 51% (bei nicht-krankenversicherten US-Amerikanern; MAUKSCH
ET AL.,
2001).
Wie aus Tabelle 4.1 ersichtlich, stammt die Mehrzahl der bisher durchgeführten Erhebungen
aus dem angloamerikanischen Raum. Eine Übertragung von Prävalenzraten aus Großbritannien und den USA auf deutsche Verhältnisse ist jedoch nur bedingt möglich, da
70
4. DISKUSSION
erhebliche Unterschiede in der ambulanten und stationären Patientenversorgung bestehen
(AROLT ET AL., 1995).
Tabelle 4.1:
Psychische
Störungen
allgemein
Prävalenz psychischer Störungen im Vergleich
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55
Zwangsstörungen
Anpassungsstörungen
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B 533
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höher bei Risikogruppen
!
k.A.
$
8,7% P Anpassungsstörungen
allg. P
8
%
B
$
71
Somatoforme und
dissoziative
Störungen /
Somatisierung
Allgemeinbevölkerung
Ambulante Praxis
22,3%- 30,0%
Somatisierung ,
55!
1,5% P
8
B
%
$
3,2%
"
/
J
!
(; F
H "
55*
7% : $ 6
10% : $ ' )6
=
B !
F
B
Anorexie: 1-2%,
Bulimie: 2-3%
J =
!
1%-10% C
;
55
18,7%
F
20,3%
F
11,7%
" J @
3,1% : $ F
8% : $
(
B 551
6,4% D @ (
/
B ! !
24% / (
=
Anorexie: 0,038%
8
%
Bulimie: 0,002%
8
Anorexie: 0,2% / ( F
Bulimie: 1,5% / (
H
B 55!
11,4%
F
26,2%
C
(
B !
Schlafstörungen
Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen
Allgemeinkrankenhaus
0,1% 7 : $ F
0,1% [email protected] : $
;
J ;
55
2,1%
2,7%
: 8 J
Essstörungen
4. DISKUSSION
B
%
$
1% Verhaltensstörungen
allgemein
B
$
553
1,8-2,5% P
'
: $
B
8
%
%
$
B !
2,6% D @ : $ F
1,2% 7 : $
;
J ;
55
ANMHS: Australian National Mental Health Survey; ECA: Epidemiologic Catchment Area; LTP: Lebenszeitprävalenz;
m: männliche Patienten: w: weibliche Patienten; MKS: Mannheimer Kohortenstudie; OBS: Oberbayerische Verlaufsuntersuchung; PP: Punktprävalenz; 1JP: 1-Jahresprävalenz; 6MP: 6-Monatsprävalenz;
4.2.3 Prävalenz dysthymer Störungen
Eine eindeutige Differenzierung und isolierte Betrachtung dysthymer Störungen war aufgrund
der Verwendung unterschiedlicher Klassifikationssysteme und Nomenklaturen nicht immer
durchführbar. So gut wie möglich, wurden die Ergebnisse von Arbeiten, die ein kriterienorientiertes Klassifikationssystem verwendeten und explizit die Diagnose „ Dysthymie“
aufwiesen, miteinander verglichen und verrechnet. Leider sind die diagnostischen Kriterien
der verwendeten Klassifikationssysteme nicht vollständig kongruent, sodass hier Raum für
eine Ergebnisverzerrung gegeben wird. Allerdings konnte in einer Untersuchung von HILLER
72
4. DISKUSSION
(1994) zumindest zwischen den Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-III-R eine
exzellente Interrater-Reliabilität, insbesondere bezüglich depressiver Störungen, gezeigt
werden. Bei den evaluierten Studien, die nicht ICD-10-, DSM-III-, DSM-III-R- oder DSM-IVDiagnosen aufführten oder ausschließlich zwischen „ leichten“ (minor-) und „ schweren“
depressiven Störungen (major depression) differenzierten, erfolgte eine gesonderte Betrachtung. Da Symptome wie Angst, Verstimmung, Traurigkeit, Konzentrationsschwäche,
Antriebslosigkeit, Schlafstörungen, Grübeln etc. bei Allgemeinkrankenhauspatienten auch
ohne Vorliegen einer depressiven Störung besonders häufig zu finden sind, ist durch die
Verwendung dimensionaler Selbstbeurteilungsfragebögen mit einer hohen Zahl an falsch
positiven Ergebnissen zu rechnen. Aus diesem Grund wurden in den meisten Studien,
insbesondere bei Verwendung des GHQ und des HRSD, somatische Items durch die
Untersucher herausgenommen oder erhöhte Schwellenwerte festgelegt. Dennoch bestand
unter den evaluierten Studien eine deutliche Streuung der Prävalenzraten speziell im Fall der
Dysthymien. Diese schwankten zwischen 1,1% und 4,3% unter den „ Erste-Klasse-Studien“
und bis zu 28,7% unter den „ Zweite-Klasse-Studien“ .
Isolierte Angaben zu Dysthymien bei Allgemeinkrankenhauspatienten fanden sich in der
Literatur nur bei CAVANAUGH & WETTSTEIN (1984). Sie führten drei Studien von 1959 bis
1983 auf, in denen eine Prävalenz von 16,2% bis 27% „ milder“ oder „ neurotischer“
Depressionen angegeben wurde. Die Prävalenz von Dysthymien in der Allgemeinbevölkerung
wird zwischen 0,8% (STEINER ET AL., 1999) und 6,4% (Lebenszeitprävalenz; KESSLER ET AL.,
1994) angegeben. In der ambulanten Praxis liegt sie zwischen 2,6% in den USA und 5,4% in
Deutschland (FICHTER
ET AL.,
1996) und bis zu 7,0% gemäß einer weiteren nord-
amerikanischen Erhebung (ALAO & COOLEY, 2000).
4.2.4
Prävalenz neurotischer, Belastungs- und somatoformer Störungen
Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen spielen im psychosomatischen-/psychotherapeutischen CL-Dienst eine besondere Rolle, nicht nur aufgrund ihrer Häufigkeit, sondern
auch durch ihre starke Wechselwirkung mit somatischen Befunden sowie durch ihre effektive
Therapierbarkeit (MAYOU & HAWTON, 1986). Durch die begleitenden körperlichen Symptome
stellen sie allerdings sowohl für den behandelnden Stationsarzt als auch für den Konsiliarius
73
4. DISKUSSION
oft ein diagnostisches Problem dar. Hinzu kommt, dass es für ihre Aufdeckung kaum
geeignete, validierte Instrumente gibt. Selbst das häufig verwendete HADS hat beim
Screening nur eine eingeschränkte Aussagekraft, da es ursprünglich für Patienten entwickelt
wurde, bei denen die Diagnose einer Angststörung bereits feststeht (STRAIN
ET AL.,
1991).
Dennoch konnte in der vorliegenden Untersuchung eine gute Ergebniskonsistenz bezüglich
dieser Störungsgruppe festgestellt werden. Mit einer hier ermittelten Gesamtprävalenz von
13,7% verkörpern sie die häufigste der hier untersuchten psychischen Störungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten. Beim Vergleich mit der Literatur ist zu beachten, dass die
Zusammenführung von Angst-, Zwangs-, Anpassungs-, dissoziativen und somatoformen
Störungen, wie sie die ICD-10 vornimmt, keineswegs in allen Klassifikationssystemen
identisch gehandhabt wird. So beinhaltet zum Beispiel die vergleichbare Entität der
„ emotionalen Störungen“ neben Angst- und Anpassungsstörungen auch diverse depressive
Störungen, und unter dem Sammelbegriff der „ Psychoneurosen“ werden auch diverse
Persönlichkeitsstörungen subsummiert. Unter Berücksichtigung dieser Tatsache ist auch die
extreme Streubreite der in der Literatur angegebenen Prävalenzraten zu erklären. Sie streut in
der Literatur zwischen 16% und 61% (CAVANAUGH & WETTSTEIN, 1984; MAYOU & HAWTON,
1986).
Angst- und phobische Störungen wurden in vielen Studien gemeinsam dargestellt. Ihre
gemeinsame Prävalenz im Allgemeinkrankenhaus liegt abteilungsübergreifend bei 3,5%.
Dabei machen Angststörungen 2,2% und Phobien 1,3% aus. Eine isolierte Untersuchung auf
neurologischen Stationen gab sogar eine Prävalenz von 14% an (LYKOURAS L. ET AL., 1996).
Da es sich jedoch nur um eine einzelne Studie handelt, wäre es vermessen, von einer
besonderen Häufung auf neurologischen Stationen zu sprechen, obwohl eine weitere Studie
diese Tendenz unterstützen würde (METCALFE
ET AL.,
1988). Hierin wurden allerdings nur
weibliche Patienten auf neurologischen Stationen untersucht, unter denen eine Prävalenz an
Angststörungen nach ICD-9 von 9,7% aufgedeckt wurde. In der Vergleichsliteratur wird die
Prävalenz von Angststörungen im allgemein-stationären Bereich zwischen 6% und 21%
angegeben (CAVANAUGH & WETTSTEIN, 1984). Diese Angaben stützen sich allerdings auf
Studien aus den 50er bis 70er Jahren, als noch keine kriterienorientierten Klassifikationssysteme vorlagen. In der Allgemeinbevölkerung liegen die Angaben zur Prävalenz von
Angststörungen zwischen 1,9% und 5,1% in Deutschland (WITTCHEN, 2002) und bis zu
24,9% in den USA (im Rahmen des „ National Comorbidity Survey“ ; KESSLER ET AL., 1994).
74
4. DISKUSSION
In der ambulanten Praxis werden Prävalenzraten zwischen 8% in Deutschland (im Rahmen
der „ Oberbayerischen Verlaufsuntersuchung“ ) und 27,6% in den USA (im Rahmen einer
Studie des „ National Institute of Mental Health“ ) angegeben (WELLS ET AL., 1988).
Die Prävalenz der Anpassungsstörungen liegt nach den in vorliegender Arbeit ermittelten
Daten bei 8,7% im allgemein-stationären Bereich. Demgegenüber liegt sie in der Allgemeinbevölkerung zwischen 7% und 17% gemäß einer nordamerikanischen Erhebung (SEEDAT &
STEIN, 2001). Diese Zahl entspricht auch der Prävalenz in der amerikanischen ambulanten
Praxis (5% Männer und 10% Frauen), wobei zu beachten ist, dass hierbei nur posttraumatische Belastungsstörungen (PTSD) berücksichtigt wurden.
Somatoforme und dissoziative Störungen werden in der Literatur selten isoliert beschrieben
und dann meist unter dem Überbegriff der „ Somatisierung“ zusammengefasst. Somatisierung
ist jedoch nur ein Symptom, das sich unter anderem auch bei Depressionen, Panikstörungen,
Somatisierungsstörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen, posttraumatischen Belastungsstörungen und Hypochondrie manifestiert (KATON
ET AL.,
1984). Dadurch ist bei der
Beschreibung der Prävalenz von ‚Somatisierungen’ im Allgemeinen eine große Spannweite
der Ergebnisse zu erwarten. In der ambulanten Praxis wird die Punktprävalenz der
Somatisierungen zwischen 22,3% und 30% angegeben (FINK, 1992). Somatoforme und
dissoziative Störungen, wie sie nach ICD-10 definiert werden, weisen dahingegen im
Allgemeinkrankenhaus eine Prävalenz von 1,5% (mit einer Streuung von 0,1% bis 8,9%) auf.
Im ambulanten Bereich beträgt die Ein-Jahres- sowie die Lebenszeit-Prävalenz in den USA
0,1% (ROBINS & REGIER, 1991). Die große Diskrepanz der Prävalenzraten liegt hauptsächlich
an der Schwierigkeit, diese Störungen von somatisch begründbaren Funktionsstörungen zu
trennen. Möglicherweise wird diese Diskrepanz zum Teil auch durch den Eifer oder die Angst
des Somatikers, eine schwerwiegende organische Störung zu übersehen, zusätzlich getriggert.
Außerdem übt auch das Drängen somatisierender Patienten, eine „ greifbare“ , funktionell und
morphologisch begründbare (Alibi–) Diagnose zu erhalten, einen großen Druck auf den
behandelnden Arzt aus, da psychische Störungen nach wie vor tabuisiert und in Freudscher
Weise verdrängt werden wollen. Trotz der relativ niedrig angegebenen Prävalenzrate sind
Somatisierungsstörungen im praktischen Alltag von großer Bedeutung, da sie durch vermehrte
Inanspruchnahme medizinischer Dienste und diagnostischer Maßnahmen den Allgemeinpraktiker bzw. dem Krankenhausarzt erheblich in Punkto Kosten- und Zeitaufwand belasten.
75
4. DISKUSSION
Dissoziative Störungen im Allgemeinkrankenhaus wurden in vorliegender Arbeit nur in zwei
Untersuchungen beschrieben. Die Prävalenz wird abteilungsübergreifend mit 0,3% bei allen
stationär behandelten Patienten und mit bis zu 3,3% unter weiblichen Patienten auf
neurologischen Stationen angegeben. Die Literaturangaben zur Prävalenz dissoziativer
Störungen bei allgemein-stationären und ambulanten Patienten liegen zwischen 0,3% und
33% mit einem Medianwert von 1% (CAVANAUGH & WETTSTEIN, 1984). Allerdings wurden
in dieser Untersuchung acht Publikationen aus den Jahren 1951 und 1968 dargestellt, in denen
die Diagnosen durch das Fehlen einheitlicher oder vergleichbarer diagnostischer Kriterien nur
teilweise kongruent sind. In einer neueren Untersuchung gaben AROLT
ET AL.
(1995) eine
Prävalenz von 1% bis 13% dissoziativer und somatoformer Störungen bei psychiatrisch/psychotherapeutischen Konsilpatienten an.
Zwangsstörungen scheinen im stationären Bereich nur eine untergeordnete Rolle zu spielen
bzw. werden selten isoliert aufgeführt. Nur in einer der in vorliegender Arbeit evaluierten
Studien wurden bei 7,7% der untersuchten internistischen Patienten „ Zwangsgedanken“ oder
„ Zwangshandlungen“ aufgedeckt. In der Übersichtsarbeit von CAVANAUGH & WETTSTEIN
(1984) wurde ebenfalls nur eine Studie von 1959 angeführt, die eine Prävalenz an Zwangsstörungen nach DSM-I von 1,6% aufdeckte. In der Allgemeinbevölkerung liegt deren
Prävalenz zwischen 0,7% und 2,1% (6-Monatsprävalenz; BEBBINGTON, 1998) und 2,5%
(Lebenszeitprävalenz; SCHATZBERG, 1991). Entsprechend liegt im ambulanten Bereich die
Lebenszeitprävalenz in den USA bei 2% bis 3%. Die Kongruenz dieser Daten lässt somit die
Vermutung zu, dass Patienten mit einer Zwangsstörung maßgeblich ambulant versorgt werden
und im allgemein-stationären Bereich kaum auffallen.
4.2.5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
Diese Störungsgruppe wird im stationären Bereich nur selten beschrieben. Möglicherweise
kommen manche der unter dieser Gruppe subsummierten Störungen – wie beispielsweise
sexuelle Funktionsstörungen – im Allgemeinkrankenhaus nicht zum Tragen. Andere, wie z.B.
der Missbrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden Substanzen wie Laxantia, Analgetika
oder Hypnotika, können unter Umständen durch eine „ Verordnungsgroßzügigkeit“ bezüglich
dieser Medikamente im Allgemeinkrankenhaus untergehen. Nur in einer der hier untersuchten
76
4. DISKUSSION
Studien wurden nicht-organische Schlafstörungen bei 1% der untersuchten internistischen und
chirurgischen Patienten beschrieben (AROLT
ET AL.,
1995). Die Prävalenz von chronischen,
nicht organischen Schlafstörungen wird demgegenüber in der ambulanten Praxis zwischen
17,4% in Japan (SHIRAKAWA & TAKAHASHI, 1998) und 26,2% in Kanada (BLAIS ET AL., 2001)
angegeben, während die Punktprävalenz zwischen 11,4% (BLAIS
ET AL.,
2001) und 38%
(SHIRAKAWA & TAKAHASHI, 1998) angegeben wird. Andere Störungen dieser Gruppe, die
vermutlich vermehrt auf Intensivstationen eine gewisse Häufung aufweisen, sind Essstörungen. Da jedoch der Allgemeinzustand dieser Patienten während ihres stationären
Aufenthaltes im Allgemeinkrankenhaus meist kritisch ist, werden sie möglicherweise bei den
Erhebungen ausgeschlossen, sodass falsch niedrige Prävalenzraten zu erwarten sind. Um
dieses Erfassungsproblem zu umgehen, führten GOETESTAM ET AL. (1998) ein retrospektives
Aktenstudium entlassener Patienten durch, unter Inkaufnahme der Nachteile und Probleme
dieses Untersuchungsverfahrens. Hierbei wurden in schwedischen Allgemeinkrankenhäusern
insgesamt 0,04% Anorexien und 0,002% Bulimien als Entlassdiagnose aufgedeckt. In der
Allgemeinbevölkerung liegt, ebenfalls nach einer schwedischen Untersuchung, die Prävalenz
der Essstörungen bei 3,2% (GHADERI & SCOTT, 2001). In der ambulanten Praxis streuen die
Angaben zur Prävalenz der Anorexie zwischen 0,2% (WHITEHOUSE ET AL., 1992) und 1% bis
2% (PHILIP & MEHLER, 2001) mit einer wie auch im stationären Bereich vorherrschenden
Frauenwendigkeit von 20:1. In einer Vergleichsuntersuchung zwischen US-amerikanischen
Krankenversicherten gegenüber Nicht-Krankenversicherten wurde sogar eine Prävalenz an
Essstörungen von 7% gegenüber 10% beschrieben (MAUKSCH ET AL., 2001).
4.2.6 Prävalenz von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen im Allgemeinkrankenhaus wurden in den hier
untersuchten Studien nur selten dargestellt, obwohl das Vorliegen von insbesondere dissozialen, anankastischen oder ängstlichen Persönlichkeitsstörungen bei der Behandlung und
Führung des Patienten im Stations- und Praxisalltag erhebliche Probleme aufbringen kann.
Diese Störungen können beispielsweise eine Malcompliance mit mangelndem Therapieerfolg
oder eine gestörte Arzt-Patient-Beziehung verursachen. Gemäß der vorliegenden Arbeit liegt
die Prävalenz an Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen bei 1,8% bis 2,5%. CAVANAUGH &
WETTSTEIN (1984) stellten nur eine Untersuchung aus dem Jahre 1959 dar, in der eine
77
4. DISKUSSION
Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen von 13,7% im allgemein-stationären Bereich
dokumentiert wurde. In der Allgemeinbevölkerung liegt die Prävalenz dieser Störungsgruppe
zwischen 1% und 10% gemäß einer kanadischen Studie von ROSS (1991). In der ambulanten
Praxis streuen die Prävalenzangaben insbesondere von „ dissozialen Verhaltensstörungen“
zwischen 2,6% (Lebenszeit-Prävalenz; ROBINS & REGIER, 1991) und 8% (ausschließlich
männliche Patienten; BARRY ET AL., 1997).
4.3
Schlussfolgerungen zum Behandlungsbedarf
Wie einleitend bereits beschrieben, kann allein auf dem Boden epidemiologischer Zahlen
nicht direkt auf den tatsächlichen Behandlungsbedarf geschlossen werden. Der tatsächliche
Behandlungsbedarf hängt vielmehr von einer Reihe von Faktoren ab. Zu ihnen gehören
a)
die Prävalenz psychischer Störungen im Allgemeinkrankenhaus,
b) die Art und der Schweregrad beider, somatischer und psychischer Störungen bei
Allgemeinkrankenhauspatienten,
c)
der Verlauf der psychosozialen Komorbidität bei Allgemeinkrankenhauspatienten,
d) die Beeinträchtigung durch somatische und psychische Störungen,
e)
der Einfluss psychischer Störungen auf den Therapieerfolg der somatischen Erkrankung
und vice versa,
f)
die Erkennung und Akzeptanz des Vorliegens einer psychischen Komorbidität durch den
Patienten selbst und
g) dessen Leidensdruck mit der Motivation zur Intervention.
Da jedoch schätzungsweise nur ca. 4,3% der identifizierten „ Fälle“ überhaupt zu einer
Intervention motiviert sind, ist der Behandlungsbedarf zusätzlich davon abhängig, dass alle
drei Parteien – Behandler, Patient und Psychoexperte – eine Intervention als sinnvoll erachten
(HERZOG & STEIN, 1996).
Der weitere Verlauf psychischer Störungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten blieb
aufgrund mangelnder Verlaufsbeobachtungen lange unklar. Um jedoch die Therapiewürdig-
78
4. DISKUSSION
keit und schließlich die Art der indizierten Intervention festlegen zu können, wurden im
Rahmen der ECLW Follow-up- und Interventionsstudien initiiert. Gefördert durch die RobertBosch-Stiftung GmbH, Stuttgart wurden zwei deutsche Verbundstudien gestartet, die den
Verlauf psychischer Störungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten, deren Behandlungsbedarf
und die Effektivität bereits stattfindender Interventionen untersuchten. Durch diese konnten
unter anderem wichtige versorgungsepidemiologische Daten zur „ Psychiatrischen und psychosomatischen Konsil/Liaison-Versorgung im Allgemeinkrankenhaus“
ermittelt werden
(HERZOG, 2003).
4.4
Überlegungen und Schlussfolgerungen für die Klinik
Bei ca. 28% der Allgemeinkrankenhauspatienten liegt eine psychische Störung im
Allgemeinen, bei 15,5% eine neurotische, Belastungs-, Verhaltens- oder Persönlichkeitsstörung im Besonderen vor. Des Weiteren scheint, wie von BRIDGES & GOLDBERG (1989)
bereits vermutet, eine Häufung dieser Störungen auf neurologischen Abteilungen vorzuliegen.
Häufungen bestimmter psychischer Störungen wurden darüber hinaus auch bei älteren
Patienten über 60 Jahren (BOND ET AL., 1989), bei Patienten auf onkologischen (DEROGATIS ET
AL.,
1983; BUKBERG
ET AL.,
1984; HARDMANN
ET AL.,
1989), intensivmedizinischen
(GOLDSTEIN, 1987) und nephrologischen Abteilungen (HOUSE, 1987) beschrieben. Gemessen
an der Inanspruchnahme psychosomatisch-/psychotherapeutischer CL-Dienste scheint
insbesondere auf internistischen, neurologischen und gynäkologischen Abteilungen ein
erhöhter Bedarf an Mitbetreuung vorzuliegen (HERZOG T, STEIN B &
DIE
ECLW, 1994).
Leider wird von Ärzten und Pflegepersonal eine psychosoziale Komorbidität in einem
Großteil der Fälle nicht erkannt (MAYOU & HAWTON, 1986), sodass den betroffenen Patienten
eine spezifische diagnostische Abklärung und Behandlung verwehrt bleibt. Dies führt, wie
einleitend beschrieben, zu einer verlängerten Liegedauer und damit zu erhöhten Kosten im
Gesundheitswesen (FINK, 1992; SARAVAY & LAVIN, 1994; HUYSE
ET AL.,
1997; MAYOU &
HAWTON, 1986; SMITH, 1994; MAYOU, 1991; GOLDBERG ET AL., 1994; HERZOG, STEIN & DIE
ECLW, 1994; STRAIN ET AL., 1994; FULOP ET AL., 1989; LEVENSON ET AL., 1990B; SARAVAY
ET AL.,
1991). Demgegenüber konnte gezeigt werden, dass bereits durch kurze psychiatrisch/-
79
4. DISKUSSION
psychosoziale Interventionen, sowohl bei stationär als auch ambulant betreuten Patienten mit
psychischer Komorbidität, Kosten im Gesundheitswesen gesenkt werden können (SARAVAY &
STRAIN, 1994).
Leider lagen lange Zeit keine reliablen, standardisierten Untersuchungsinstrumente zur Früherkennung psychosozialer Probleme bei Allgemeinkrankenhauspatienten vor, die eine
rechtzeitige und adäquate Intervention ermöglichen würden. Im Rahmen der Verbundstudie
der ECLW wurde daher ein Instrument entwickelt, das bereits bei Aufnahme im Allgemeinkrankenhaus angewandt werden kann, um die Versorgungskomplexität zu ermitteln, die ein
Patient benötigen wird (HUYSE, 1997). Das dabei konzipierte kombinierte Instrument
ermöglicht eine standardisierte Frühidentifizierung zum einen (COMPRI) und die Erfassung
des Versorgungsbedarfs zum anderen (INTERMED) (HUYSE ET AL., 2001; DE JONGE ET AL.,
2001).
In Praxi kommt vornehmlich den behandelnden Krankenhausärzten und dem Pflegepersonal
durch ihren primären Kontakt mit dem Patienten die Aufgabe der Früherkennung und der
Motivation zu einer indizierten psychosomatisch-/psychotherapeutischen Intervention zu.
Dazu ist jedoch eine Sensibilisierung und Weiterbildung von Ärzten und Pflegepersonal
Voraussetzung (HERZOG, STEIN &
DIE
ECLW, 1994). Eine Kompetenzsteigerung der primär
für den Patienten Verantwortlichen könnte auch die Übernahme grundlegender diagnostischer
und beratender Aufgaben ermöglichen. ‚Psycho-Experten’ dahingegen könnten somit
verstärkt indirekt anleitend und supervisierend tätig oder bei schwerwiegenden Problemen
konsiliarisch hinzugezogen werden im Sinne einer „ Integration durch Kooperation“
(WIRSCHING, 1990).
4.5
Schlussfolgerungen zum Forschungsbedarf
Im Vergleich zu der Vielzahl an Untersuchungen zur Prävalenz psychischer Störungen im
ambulanten Versorgungsbereich existieren nur wenige Erhebungen im stationären Bereich.
Darüber hinaus stammt die Hälfte der Publikationen aus dem angloamerikanischen Bereich,
80
4. DISKUSSION
deren Ergebnisse aufgrund großer Unterschiede in der medizinischen Versorgung nicht
unmittelbar auf deutsche Verhältnisse übertragen werden können. Deutsche epidemiologische
Untersuchungen sind nach wie vor rar. Des Weiteren liegt insgesamt ein Mangel an qualitativ
hochwertigen Untersuchungen vor, die einen verzerrungsarmen Vergleich der Ergebnisse
ermöglichen. Dabei ist mindestens eine ausreichende Dokumentation der demographischen
und medizinischen Daten der Stichprobe, die Verwendung validierter Untersuchungsverfahren, die Darstellung vergleichbarer Störungsentitäten sowie die Verwendung vergleichbarer kriterienorientierter Klassifikationssysteme erforderlich. Zusätzliche Angaben zur
Institution und deren Schwerpunkte sowie eine alters-, geschlechts- und abteilungsbezogene
Darstellung der Prävalenzraten wären zur Aufdeckung besonders bedürftiger Patientengruppen hilfreich. Beispielsweise ist ein zunehmender Prozentsatz an älteren Patienten (über
60 Jahre) insbesondere in kleineren Allgemeinkrankenhäusern in den „ industrialisieren
Ländern“ zu verzeichnen. Diese Patienten weisen eine besondere Prädisposition für psychische Komorbidität auf und bedürfen einer besonderen Beachtung. Dennoch sind Untersuchungen zur Prävalenz psychischer Morbidität bei älteren Patienten rar (FRITZSCHE ET AL., 1994).
Für die weitere Diskussion in der Versorgungsforschung und -planung wurde angesichts des
Forschungs- und Austauschbedarfs im Jahre 1994 – ausgehend von dem losen Zusammenschluss der „ European Consultation Liaison Workgroup for General Hospital Psychiatry and
Psychosomatics“ (ECLW) – die „ European Association for Consultation Liaison Psychiatry
and Psychosomatics“ (EACLPP) gegründet und im Juni 2000 in eine verbindliche Rechtsform
gebracht. Diese hat sich unter anderem die Förderung von Diagnostik und Behandlung von
Patienten mit psychischen Störungen und Problemen in medizinischen Behandlungskontexten,
die Förderung und Entwicklung von Forschung und Praxis im CL-Bereich, sowie die
Entwicklung und Durchsetzung von Standards für Weiterbildung und Praxis im CL-Bereich
zur Aufgabe gemacht (HERZOG, 2003). Somit bleibt zu hoffen, dass dies eine Grundlage zu
einer ganzheitlichen Betrachtung und Behandlung von Patienten bildet, wie es – wie
einleitend zitiert – H. Cushing forderte.
81
5.
5. ZUSAMMENFASSUNG
ZUSAMMENFASSUNG
Die Komorbidität psychischer Störungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten ist häufig und
verursacht einen höheren Ressourcenverbrauch in Punkto Sachkosten, Personal und Liegezeit. Bei
einer frühzeitigen fachmännischen Mitbehandlung kann durch eine adäquate Therapie eine
Kosteneinsparung im Gesundheitswesen erreicht werden. Da sich psychiatrisch/psychosomatische
Konsiliar- und Liaisondienste bei der Versorgung von Allgemeinkrankenhauspatienten mit
psychischer Komorbidität bewährt haben, wurde vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Sozialordnung Baden-Württemberg ein Gutachten zur Krankenhausplanung in Auftrag gegeben, durch das
unter anderem der Bedarf dieser Dienste ermittelt werden soll. Dazu sind insbesondere epidemiologische Daten von großer Bedeutung. Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine
strukturierte, systematische Literaturübersicht zur Prävalenz psychischer Störungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten mit dem Schwerpunkt auf dysthyme, neurotische, belastungsreaktive,
funktionelle, Persönlichkeits- und psychosomatische Störungen gemäß ICD-10, Kapitel F34.1 und F4
bis F6.
Die Literatursuche erfolgte sowohl manuell als auch datenbankgestützt. Von 122 identifizierten
Studien aus den Jahren 1980 bis 1998 konnten nach einer methodenkritischen Beurteilung nur 19
einer Auswertung unterzogen werden. Die Evaluation erfolgte mittels einer elektronischen
Datenmaske, die neben Prävalenzraten auch methodische und demographische Daten erfasste.
Die durchschnittliche Prävalenz dysthymer, neurotischer, belastungsreaktiver, funktioneller,
Persönlichkeits- und psychosomatischer Störungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten beträgt
abteilungsübergreifend 15,5%. Eine gewisse Häufung scheint auf neurologischen Abteilungen
vorzuliegen.
Die
höchsten
Prävalenzraten
weisen
abteilungsübergreifend
neurotische,
belastungsreaktive und somatoforme Störungen auf (13,8%). Dysthyme Störungen liegen bei 3,3%,
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen bei 1,8 bis 2,5% und Verhaltensauffälligkeiten mit
körperlichen Störungen oder Faktoren wie z.B. Ess- oder Schlafstörungen bei 1% der Allgemeinkrankenhauspatienten vor. Während Anpassungsstörungen abteilungsübergreifend im Vordergrund
stehen, scheinen auf neurologischen Abteilungen vor allem Angststörungen zu überwiegen. Leider
gibt es insgesamt nur wenige Untersuchungen aus dem deutschsprachigen Raum, deren Daten
unmittelbar zur Bedarfsplanung herangezogen werden können. Darüber hinaus fehlen auch in der
internationalen Literatur Daten zur Geschlechts- und Abteilungsverteilung sowie zu Art, Schwergrad
und Akuität der somatischen Haupt- oder Begleiterkrankung, die insbesondere für die Früherkennung
psychischer Komorbidität hilfreich wären.
82
6.
ANHANG A
6.1
Verzeichnis der evaluierten Publikationen
6. ANHANG A
6.1.1 „ Erste-Klasse-Studien“
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92
7.
ANHANG B
7.1
Instrument zur Datenerfassung
7. ANHANG B
7.1.1 Angaben zur Veröffentlichung
Ref-Man-Code:
_______________________________________________________
Code der Studie
Erstautor:
Publikationsjahr:
Titel:
Weitere Autoren:
Publikationsquelle:
weitere Publikationsquellen:
Fragestellung:
7.1.2 Beschreibung der Studie
Design
1 = einstufig
2 = zweistufig
Methoden zur Informationsgewinnung
1 =
2 =
3 =
4 =
5 =
6 =
7 =
8 =
9 =
44 =
Screening
nicht-standardisiertes Interview / eigenes Instrument
klinisch-psychiatrisches Interview
halbstandisiertes - semistrukturiertes Interview
standardisiertes Interview
Selbstbeurteilungs-Fragebogen
Fremdbeurteilungs-Fragebogen / Checklisten
Eigene Instrumente
Retrospektive Studie von Patientenakten
andere Verfahren / Instrumente
Welche ?______________________________________________
99= keine Angaben
93
7. ANHANG B
Methode der Stichprobengewinnung
1
2
3
4
5
6
44
99
Konsekutive Aufnahme
Nicht-konsekutive Aufnahme
Randomisierte Stichprobe
Nicht-randomisierte Stichprobe
Stichtagserhebung
Vorselektion
andere, Welche ?________________________________________
keine Angaben
bei Vorselektion
1
2
3
4
5
99
nach organischen / somatischen Krankheitsbildern
nach psychiatrischen Krankheitsbildern
nach soziodemographischen Gesichtspunkten
nach Behandlungsmodalitäten
nach Konsilanforderung
keine Angaben
Beschreibung von Teilmengen
m1
m2
m3
m4
Zeitpunkt(e) der Stichprobengewinnung
1 = Aufnahmetag
2 = Fester Abstand zum Aufnahmezeitpunkt
3 = Beliebiger Stichtag
33 = Mehrere
44 = Andere
99 = Keine Angaben
Anzahl der Erhebungszeitpunkte
Beschreibung des Untersuchungsplanes/Erhebungszeitpunkte
Zeitpunkt
Methode
Instrumente
Instrumenten Code
t1
t2
t3
t4
Zeitlicher Rahmen der Studie
Dauer der Erhebung
Beginn der Datenerhebung
Ende der Datenerhebung
______________
______________
(Ja/Mo/Wo/Ta)
Festgelegte Datumsangabe
default day=15
default mon=06
______________
94
7.1.3
Einschlusskriterien
_
_
_
_
_
_
Ausschlusskriterien
_
_
_
_
_
_
7. ANHANG B
Ergebnisse
Größe der Stichprobe
____________ n Patienten
Anzahl der Ausfälle
insg
davon
______/ _____
____________
____________
____________
____________
____________
____________
n Pat / %
verweigert
zu krank
Sprache
Lesen
nicht angetroffen/erreichbar
sonstige Gründe
Altersverteilung
Mittelwert
SD
lower Range
upper Range
Median
Geschlechtsverteilung
Anzahl m ___________ / ____________ %
Anzahl w ___________ / ____________ %
____________
____________
____________
____________
____________
Klassifikationssystem
0
1
2
3
Kein
ICD-9
ICD-10
DSM-III
Mehrere:
Sonstige:
4
5
6
DSM-III-R
DSM-IV
Feighner
33 Mehrere/Komb
44 Sonstige
99 Keine Angaben
95
7. ANHANG B
Prävalenz der psychischen Störungen
Störungen
Besonderheiten / Anmerkungen / weitere Ergebnisse:
n
%
m%
w%
96
7.1.4
7. ANHANG B
Angaben zu den Datenerhebern
Berufsgruppe
33 Mehrere
44 Sonstige
1 = Psychiater
2 = Psychologen
3 = Stationsärzte
4 = Krankenpflegepersonal
5 = Laien
99 = keine Angaben
klinisch relevante Erfahrung?
K
K
systematisches Training durchgeführt?
** K
durchgeführte Interrater-Reliabilität?
55 K
M
"
$
7.1.5
Angaben zum Erhebungsort
Name der Institution:
Land
1 Großbritannien
2 Deutschland
3 USA
4 Niederlande
5 Frankreich
6 Spanien
33 Mehrere
7
8
9
10
11
12
44
Italien
Österreich
Belgien
Dänemark
Finnland
Griechenland
Sonstige
13
14
15
16
17
18
99
Irland
Kanada
Norwegen
Portugal
Schweden
Schweiz
keine Angaben
19
20
21
22
Afrika*
Asien*
Australien / Neuseeland
Lateinamerika*
Genaue Bezeichnung * / Sonstige
Mehrere
Einzugsgebiet
Sonstige:
1 Stadt
2 Land
3 Stadt und Land
Art des Krankenhauses
4 Regional
5 Überregional
6 National
1 = Allgemeinkrankenhaus
2 = Unikrankenhaus / Lehr-KH
3 = Fachklinik
44 Sonstige
99 Keine Angaben
33 = Mehrere
44 = Sonstige
99 = keine Angaben
Abteilungen der Stichprobengewinnung
1
2
3
4
Innere Med
Chirurgie
Neurologie
Dermatologie
33 Mehrere:
44 Sonstige:
99 keine Angaben
5
6
7
8
Intensivmedizin
Augenheilkunde
Urologie
HNO
9
10
11
12
Onkologie
Nuklearmedizin/Radiologie
Gynäkologie
Geburtshilfe
97
7.2
7. ANHANG B
Raster zur Instrumentenbeurteilung
7.2.1
Codierung der Publikation
7.2.2
Name des Instrumentes
1___________________________________________________________
2___________________________________________________________
3___________________________________________________________
4___________________________________________________________
5___________________________________________________________
6___________________________________________________________
7___________________________________________________________
8___________________________________________________________
7.2.3
Art des Untersuchungsverfahrens
Code
1
2
1 = kein standardisiertes Instrument
33 = mehrere
2 = klinisch-psychiatrisches Interview
44 = sonstige
3
4
3 = strukturiertes standardisiertes Interview
99 = keine Angaben
5
4 = Fremdbeurteilungs- Fragebogen
6
5 = Selbstbeurteilungs- Fragebogen
7
6 = Krankenakte
8
7.2.4
Zu Grunde liegendes Klassifikationssystem
1
2
0 = keines verwendet
3 = DSM-III
6 = Feighner
55 = nicht anwendbar
3
1 = ICD-9
4 = DSM-III-R
33 = mehrere
99 = keine Angaben
4
2 = ICD-10
5 = DSM-IV
44 = sonstige
5
6
7
8
7.2.5
0= nein
7.2.6
0= nein
7.2.7
0= nein
7.2.8
0= nein
7.2.9
0= nein
Angaben zur Instrumentenauswahl?
1= ja
welche ?________________________________________________
Angaben zur Fall-/Nichtfallidentifikation?
1= ja
welche ?________________________________________________
Angaben zur Validität?
1= ja
welche ?________________________________________________
Angaben zur Reliabilität?
1= ja
welche ? ________________________________________________
Werden mögliche Verzerrungen, Fehlerquellen, Defizite erörtert?
1= ja
welche ?________________________________________________
98
8.
8. ANHANG C
ANHANG C
Verzeichnis der verwendeten psychometrischen Tests, Interviewverfahren und
Klassifikationssysteme
ADL
= Activities of the Daily Living (FILLENBAUM 1985)
BDI
= Beck’ s Depression Inventory (BECK ET AL., 1961)
BSRS
= Brief Symptom Rating Scale (50-item Version der SCL-90) (LEE ET AL., 1990)
CIDI
= Composite International Diagnostic Interview (WORLD HEALTH ORGANISATION,
1993B; WITTCHEN & SEMLER, 1990)
CIS
= Clinical Interview Schedule (GOLDBERG ET AL., 1970)
CIS-R
= Revised Clinical Interview Schedule (LEWIS ET AL., 1992)
DSM
= Diagnostic and Statistical Manual (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1980;
1987; 1994)
Feighner
= Feighner Kriterien (FEIGHNER ET AL., 1972)
GDS
= Geriatric Depression Scale (YESAVAGE ET AL., 1983)
GHQ
= General Health Questionnaire (GOLDBERG, 1978; GOLDBERG & HILLIER, 1979;
GOLDBERG & WILLIAMS, 1988)
HADS
= Hospital Anxiety and Depression Scale (ZIGMOND & SNAITH, 1983)
HDRS
= Hamilton Depression Rating Scale (HAMILTON, 1960)
IBQ
= Illness Behaviour Questionnaire (PILOWSKY ET AL., 1979)
ICD
= International Classification of Diseases (WORLD HEALTH ORGANISATION, 1978;
1993A)
KPI
= Klinisch Psychiatrisches Interview (INDIVIDUELL ODER NICHT NÄHER BESCHRIEBEN)
MMSE
= Mini Mental State Examination (FOLSTEIN ET AL., 1975)
MPI
= Maudsley Personality Inventory (EYSENCK, 1962)
SCAN
= Schedule for Assessment in Neuropsychiatry (WING ET AL., 1990)
SCID-R
= Structured Clinical Interview for DSM-III-R (NEW YORK PSYCHIATRIC INSTITUTE,
1995)
SPI
= Standardized Psychiatric Interview (entspricht dem CIS) (GOLDBERG
1970)
SPMSQ
= Short Portable Mental Status Examination (PFEIFFER, 1975)
SRQ
= Self Report Questionnaire (DHADPHALE, 1984)
ET AL.,
99
9.
9. LITERATURVERZEICHNIS
LITERATURVERZEICHNIS
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109
DANKSAGUNG
Herrn Professor Dr. Wirsching danke ich für die Möglichkeit, in der Abteilung für
Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin der Universitätsklinik Freiburg meine
Promotion zu erlangen.
Herrn Privatdozent Dr. med. Dipl. psych. T. Herzog möchte ich für die Überlassung des
Themas der Arbeit sowie für die Betreuung danken.
Herrn Privatdozent Dr. med. Dipl. psych. M. Härter danke ich für die freundliche Übernahme
des Zweitgutachtens für diese Arbeit.
Ganz besonders möchte ich mich bei Dirk bedanken, der sich vor allem in der Endphase oft
bis tief in die Nacht hingebungsvoll jedem einzelnen Punkt und jedem Space widmete und mir
über so manch „ unüberwindbare“ EDV-technische Hürde hinweghalf. Danke auch für die
gründliche Korrekturlesung und die konstruktive Kritik, durch die diese Arbeit schließlich
doch ihr glückliches Ende fand.
Und nicht zuletzt möchte ich vor allem meinen Eltern, Carolin und all den Freunden meinen
ganz besonderen Dank ausdrücken, die mich mit Ihren ermutigenden Zusprüchen über die
ganze Zeit bis zur Vollendung der Arbeit begleiteten, sowie all denjenigen, die durch ihre
Unterstützung auf die eine oder andere Weise zum Gelingen beigetragen haben, unter anderen
Kerstin Schieber, Matthias Merklein, Frau Gisela Beindorf und Frau Dipl. psych. Barbara
Stein.
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