Bindung und Trauma - Karl Heinz Brisch
Werbung
Übersicht Bindung und Trauma Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München • • • • • • • © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Bindungsentwicklung Bindungsqualitäten Traumatische Erfahrungen Bindungsstörungen Bindung-basierte Therapie Prävention Videobeispiele © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Überlebenswichtige Systeme John Bowlby 1. "Bindung ist das gefühlsgetragene Band, das eine Person zu einer anderen spezifischen Person anknüpft und das sie über Raum und Zeit miteinander verbindet." 2. Physiologische Bedürfnisse Bindung 3. Exploration Beziehung 6. Sensorischsexuelle Stimulation 4. 5. Vermeidung von negativen Reizen Selbstwirksamkeit © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright © Karl Copyright Heinz Brisch Karl Heinz LMU Brisch München LMU 2012. München Alle Rechte 2009 vorbehalten. Pränatale Erfahrungen und Gene Pränataler Stress, Neurotransmitter und Adoption • Pränatale Angst und Stress der Mutter (O'Conner, 2002) • Veränderung der Durchblutung in der Gebärmutter – Stress für Fötus • Aktivierung der Gen-Expression für SerotoninTransporter – Gen-Variante mit hoher Konzentration • Beruhigung des Föten – Gen-Variante mit niedriger Konzentration • Irritabilität, Schreckhaftigkeit des Föten • Säuglinge mit hoher Irritabilität nach der Geburt • Pränatale Stressexperiment mit Mäusen • Postnatal: Vergrößerung der Rezeptordichte für Transmitter (z.B. Dopamin, Glutamat) im Frontalhirn • Aktivierung der Gen-Expression für Dopamin und Gluatamat-Rezeptoren durch pränatalen Stress • „Früh-Adoption“ der pränatal gestressten Mäusebabys durch nicht gestresste Kontrollmütter – keine Transmitterveränderungen mehr!! • Verminderung der Gen-Expression durch Interaktion mit pränatal nicht gestressten Kontroll-Müttern (Barros et al. 2004) – Gen-Variante mit niedrigem Serotonin-Transport – © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. (vgl. auch Dowling, Martz, Leonard, & Zoeller, 2000; Linnet et al., 2003) (Kofman, 2002) © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 1 Deprivations-Experimente mit Mäusen • • • • • Genetische identische Mäuse Frühdeprivation - Stresserfahrung Cortisol-Erhöhung durch Gen-Expression Lebenslang höherer basaler Cortisol-Spiegel Hoher basaler Cortisol-Spiegel in nächster Generation ohne Deprivations-Erfahrung • Geringere Aufmerksamkeit • Schlechtere Lernleistung • Diskussion: Modus der gesteigerten Gen-Expression wird vererbt • Zusammenfassung (1) • Gene sind basale dynamische Bausteine • Gen-Aktivierung und Expression von Proteinen ist abhängig von der UmweltErfahrung • Mutter-Kind-Interaktionen sind basale Erfahrungen, die Gen-Expressionen von Hormonen aktivieren Meaney, M. J. (2001). Annu. Rev. Neurosci.;. Meaney et al, 1988 Science; Francis et al. 1999, Science. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Zusammenfassung (2) Bindung zum Überleben • Hormone beeinflussen Gehirnentwicklung, Neurotransmitter und Verhalten • Verhalten des Kindes (Phänotyp) beeinflusst Psychodynamik der Interaktion • Dies führt zu neuen Erfahrungen und Veränderungen in der Gen-Expression • Bindung ist für das Leben so grundlegend wie Luft zum Atmen und Ernährung • Die emotionale Bindung sichert das Überleben und die Entwicklung des Säuglings © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Bindungstheorie John Bowlby Bindungstheorie I • Ein Säugling entwickelt im Laufe des ersten Lebensjahres eine spezifische emotionale Bindung an eine Hauptbindungsperson • Die emotionale Bindung sichert das Überleben des Säuglings • Die Bindungsperson ist der „sichere emotionale Hafen“ für den Säugling • Durch Angst und Trennung wird das Bindungsbedürfnis aktiviert • Durch körperliche Nähe zur Bindungsperson wird das Bindungsbedürfnis wieder beruhigt • Die primäre Bindungsperson muss nicht die leibliche Mutter/Vater sein © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 2 „Bindungs - Explorations-Wippe“ Bindungstheorie II Bindung • Das Bindungsbedürfnis steht im Wechsel mit dem Erkundungsbedürfnis • Wenn das Bindungsbedürfnis beruhigt ist, kann der Säugling die Umwelt erkunden Erkundung Erkundung aktiviert Bindung de-aktiviert Bindung aktiviert Erkundung de-aktiviert © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Stress-Toleranzfenster - „Window of Tolerance“ Übererregung Sympathikus Dissoziation • • • • Bindungssuche (attachement) Flucht (flight) Kampf (fight) Einfrieren „Freeze“ © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2009 Panik, Todesangst (diffuses Grauen) Feinfühligkeit • Die Pflegeperson mit der größten Feinfühligkeit in der Interaktion wird die Hauptbindungsperson für den Säugling • große Feinfühligkeit fördert eine sichere Bindungsentwicklung Aktiviertes Bindungssystem + Untererregung Parasympathikus Dissoziation © Copyright Karl – Heinz Brisch LMU München(submisson) 2012. Alle Rechte vorbehalten. Unterwerfung „Totstell-Reflex“ © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © zptn-Lutz-Ulrich Besser Feinfühligkeit II • • • • • Verhalten Sprache Rhythmus Blickkontakt Berührung © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Feinfühligkeit • Die Pflegperson muss die Signale des Säuglings – wahrnehmen – richtig interpretieren – angemessen reagieren – prompt reagieren © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 3 Sprachliche Interaktion • Förderung einer sicheren Bindung durch die Verbalisierung – der „inneren Welt“ der affektiven Zustände – der Handlungszusammenhänge des Säuglings Rhythmus der Interaktion in Handlung und Sprache • Förderung einer sicheren Bindung durch – Wechselseitige Abstimmung in der MutterSäuglings-Interaktion und Kommunikation – Korrektur von Missverständnissen • unsichere Bindung – über-synchrone Interaktion und Kommunikation – absolut asynchrone Interaktion © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Blickkontakt Berührung • Blickkontakt mit gelungener Abstimmung zwischen Säugling und Pflegeperson fördert die sichere Bindungsentwicklung • Feinfühlige Berührung und Körperkontakt zwischen Pflegeperson und Säugling fördert die sichere Bindungsentwicklung © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Persönlichkeit von Pflegepersonen • hilfreiche Eigenschaften für die sichere Bindungsentwicklung von Kindern – Feinfühligkeit – Emotionale Verfügbarkeit – Verarbeitung von eigenen Traumata vor Pflege von Kindern – Bereitschaft, eigene Traumata durch Psychotherapie zu verarbeiten – Ressourcen © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Bindungsqualitäten I • Sicher (ca. 60-65%) • Unsicher – Vermeidend – Ambivalent (ca. 20-25%) (ca. 10-15%) • Beginnende Psychopathologie – Desorganisiert (ca. 5-15%) • Psychopathologie – Bindungsstörung (ca. 3-5%) © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 4 Bindungsqualitäten • Sichere Bindung des Säuglings – Trennungsprotest – Weinen, Rufen, aktive Suche nach der Bindungsperson, Wunsch nach Körperkontakt – Beruhigung durch Körperkontakt mit der Bindungsperson nach deren Rückkehr – Fortsetzung der Exploration nach kurzer Beruhigungszeit • unsicher-vermeidende Bindung – kaum oder kein Trennungsprotest – etwas eingeschränktes Spiel während der Trennung – kein Wunsch nach Körperkontakt bei Rückkehr der Bindungsperson – aktive Distanzierung von Bindungsperson © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Bindungsqualitäten Bindungsqualitäten • unsicher-ambivalente Bindung – extremer Trennungsprotest – unstillbares Weinen, extreme Erregung – keine Beruhigung nach Rückkehr der Bindungsperson trotz Körperkontakt – Nähesuchen und Aggression gleichzeitig – keine Rückkehr zum entspannten Spiel • unsicher-desorganisierte Bindung – widersprüchliche Verhaltensweisen von Nähesuchen und Vermeidung – Verhaltensstereotypien – Einfrieren der Bewegung – „Absencen“, dissoziative Zustände © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Verhalten des Kindes bei desorganisierter Bindung II Ursachen der desorganisierten Bindung • Wiederholt für einig bis viele Sekunden wie im Halbschlaf oder Tagtraum („Trance“, dissoziativer Zustand) • Nicht vorhersagbare, rasch wechselnde Affektausbrüche – – – – Bindungsqualitäten Plötzliche Liebesbekundung und Körperkontakt Wut Selbstverletzung Aggression gegen andere Personen oder Gegenstände • Akute Körpersymptome • Schmerzen • Sucht © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. • Ungelöstes Trauma der Eltern • Auffälligkeiten der Pflegeperson in der Interaktion mit dem Kind – Angstmachendes Verhalten – Ängstliches Verhalten – Hilfloses Verhalten • In einzelnen Episoden Wiederholung des Traumas mit eigenem Kind (Gewalt) © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 5 Psychopathologie Inneres Arbeitsmodell der Bindung • Verinnerlichung der verlässlichen Bindungsinteraktionen führen zu organisiertem stabilen Bindungs-Arbeitsmodell (Repräsentation von Bindung) – Sichere Bindung – Unsichere Bindung (vermeidend, ambivalent) • DESORGANISIERTE Bindung ist beginnende Psychopathologie • BINDUNGSSTÖRUNG ist fixierte frühe Psychopathologie • Desorganisierte Bindung – Stress durch verschiedene, sich widersprechende Arbeitsmodelle von Bindung © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Bindungsqualitäten Bindung und psychische Entwicklung • Physiologie des Säuglings – Stressreaktionen bei allen Bindungsmustern durch die Trennung von der Bindungsperson – Erhöhung von Herzfrequenz, Erniedrigung von Hautwiderstand, Anstieg des Speichel-Cortisols – maximale Werte und kaum Abfall nach Ende der Trennung bei • Sichere Bindung SCHUTZ • Un-sichere Bindung RISIKO • unsicher-vermeidender Bindung • desorganisierter Bindung © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Folgen der Bindungsentwicklung (1) Folgen der Bindungsentwicklung (2) • Sichere Bindung • Un-Sichere Bindung – – – – – – – – – Schutzfaktor bei Belastungen Mehr Bewältigungsmöglichkeiten Sich Hilfe holen Mehr gemeinschaftliches Verhalten Empathie für emotionale Situation von anderen Menschen Mehr Beziehungen Mehr Kreativität Mehr Flexibilität und Ausdauer Mehr Gedächtnisleistungen und Lernen © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. – – – – – – – – Risikofaktor bei Belastungen weniger Bewältigungsmöglichkeiten Lösungen von Problemen eher alleine Rückzug aus gemeinschaftlichen Aktivitäten weniger Beziehungen Mehr Rigidität im Denken und Handeln Weniger prosoziale Verhaltensweisen schlechtere Gedächtnisleistungen und Lernen © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 6 Bindung ist das Fundament der Persönlichkeit I • Sichere Bindung – Psychischer Schutz bei Belastungen – breites solides Fundament • Unsichere Bindung – Psychisches Risiko bei Belastungen – Schmales und weiches Fundament Bindung ist das Fundament der Persönlichkeit II • Desorganisierte Bindung – Beginnende Psychopathologie – Löcher und fehlende Fundamenteile • Bindungsstörung – Manifeste frühe Psychopathologie – Sumpf als Fundament © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Bindungsrepräsentationen der Erwachsenen AAI (1) • sicher-autonom • unsicher • Semi-Strukturiertes Interview • Fragen – distanziert – verstrickt – ungelöstes Trauma (Zusatzmuster) – Beschreibung der Familiensituation – Beziehung zu den Eltern mit frühester Erinnerung – Fünf Eigenschaftswörter für Beziehung zu Eltern in der Kindheit – Nähe zu Mutter bzw. Vater © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. AAI (2) AAI (3) • Fragen • Fragen – Hilfe bei "nicht wohl fühlen" (Trauer, Angst, Krankheit) – Erste Trennung von den Eltern – Ablehnung durch Eltern – Bedrohung durch Eltern – Einfluss der Eltern auf Persönlichkeit – Erklärung für Verhalten der Eltern – Verlust von wichtigen Bindungspersonen – Veränderungen in der Beziehung zu Eltern – Reaktionen auf Trennung von eigenem Kind © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. • Reales Kind • Imaginiertes Kind – Lernen aus Kindheitserfahrungen 7 Auswertung des AAI • Wiss. Auswertung sehr kompliziert • Verdacht auf ungelöstes Trauma – Trauma wird berichtet – Symptome von Posttraumatischer Belastung – Kohärenz des Sprachflusses – Dissoziative Phänomene Bindungsrepräsentationen der Erwachsenen • sicher-autonom – Erfahrung • Zuwendung, Liebe, Wertschätzung von Beziehung und Bindung, Hilfe, Unterstützung, • Bindungsperson „emotional sichere Basis“ – Narrativ (Bindungsinterview) • kohärent, grosse Affektspanne © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Bindungsrepräsentationen der Erwachsenen Bindungsrepräsentationen der Erwachsenen • unsicher-distanziert – Erfahrung • Zurückweisung, wenig Wertschätzung von Beziehung, kaum Unterstützung, – Narrativ (Bindungsinterview) • inkohärent, Wut und Enttäuschung, Abwertung oder Idealisierung der Beziehung zu den Bindungspersonen, keine konkreten Erinnerungen • unsicher-verstrickt – Erfahrung • widersprüchliche Erfahrung von großer Nähe und Zurückweisung, Überfürsorge, Übergriffe, Angst der Bindungsperson – Narrativ (Bindungsinterview) • inkohärent, Wut und Enttäuschung, Hass, Verstrickung, Überschwemmung mit Details in den Erinnerungen © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Bindungsrepräsentationen der Erwachsenen Bindung zwischen den Generationen • unsicher bei ungelöstem Trauma – Unfall,Trennung,Verlust, Missbrauch, Misshandlung – Erfahrung • Verlust der „sicheren emotionalen Basis“ durch Trauma, keine affektive Beruhigung, Dissoziation der Erfahrung – Narrativ (Bindungsinterview) • extrem inkohärent, Affektüberschwemmung, Angst, Blockaden, dissoziative Phänomene © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. • Zusammenhang zwischen Bindung der Eltern und des Kindes – sichere Eltern mit sicheren Kindern • Mutter-Kind ca. 75% • Vater-Kind ca. 65% – unsichere Eltern mit unsicheren Kindern – traumatisierte Eltern mit desorganisierten Kindern © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 8 Pathologische Bindung des Kindes an einen Täter • • • • • • • • • • • • Bedrohung durch Täter Angst und Panik Abhängigkeit Kein Kampf und keine Flucht möglich Extreme Suche nach Bindungsperson Einzige verfügbare Bindungsperson ist Täter Täter wird zur angstbesetzten „pathologischen Bindungsperson" Verspricht "Sicherheit" für Unterwerfung Besondere Schwierigkeit, wenn Täter Pflegeperson ist Erstarrung und Dissoziation von Gefühlen Unterwerfung Kooperation und "Liebe" © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Unverarbeitetes Trauma der Mutter/des Vaters • Störung der Interaktion und der affektiven Kommunikation mit dem Säugling – Pränatal und postnatal • ängstliches Verhalten der Mutter • ängstigendes Verhalten der Mutter • hilfloses Pflegeverhalten der Mutter Entstehung von Bindungsstörungen als Psychopathologie I • wiederholte Traumatisierung des Kindes – in der frühen Kindheit – häufig in der Bindungsbeziehung – nicht vorhersehbar – willkürlich – Vernachlässigung, Trennungen, Gewalt – Todesbedrohung © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Auslöser („Trigger“) für Trauma-Erinnerung • Trigger im Verhalten des Säuglings, Kindes, Jugendlichen – Bindungswünsche, Nähe – Weinen, Kummer, Schmerz, Bedürftigkeit – Ablösung, Abgrenzung • Trigger in der affektiven Erregung • unbewußte Vorgänge!!! © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Re-Inszenierung des Traumas Folgen • In der Interaktion mit dem Säugling – Zurückweisung der Nähewünsche -Vermeidung – Gewalt – Abrupte Handlungsabbrüche – Überstimulation (sexuell-sensorisch) • In der affektiven Kommunikation – Übertragung der Trauma-Affekte • Angst, Wut, Scham, Erregung © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. • Bindungs-Desorganisation als beginnende Psychopathologie – Kein Aufbau von integriertem sicheren inneren Arbeitsmodell beim Säugling – Desorganisiertes Bindungsverhalten – Desorganisierte Narrative – Erhöhte Stressbelastung in Interaktion • Bindungsstörung als schwere Psychopathologie © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 9 Von der Bindungssicherheit zur Psychopathologie • Sicherheit • Un-Sicherheit • Desorganisation – Übergang zur Psychopathologie Förderung der Bindungsstörung durch die Eltern II • • • • • Bindungsstörung Drohung mit Entzug der elterlichen Liebe Drohung mit Entzug der elterlichen Nähe Drohung mit elterlichem Suizid Tabuisierung und Verschweigen von traumatischer Erfahrung – Psychopathologie © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Entstehung von Bindungsstörung III Ort und Person im Traumakontext • ANGST – PANIK – HILFLOSIGKEIT • Extreme Aktivierung des Bindungsbedürfnis • • • • Fremder Ort vs. vertrauter Ort Fremde Person vs. Bindungsperson Körperkontakt Intimbereich © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Folgen von Bindungsstörungen I Folgen von Bindungsstörungen II • Zerstörung der sicheren emotionalen Basis • Verlust von emotionaler Sicherheit und Vertrauen • mangelnde Beziehungsfähigkeit • Hochgradige Verhaltensstörung in bindungsrelevanten Situationen © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. • • • • Störung in der Entwicklung des Gehirns Störungen in der Stressregulation aggressives Verhalten in Stresssituationen Defizite in den kognitiven Möglichkeiten © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 10 Folgen von Bindungsstörungen IV Folgen von Bindungsstörungen III • • • • • • • • • • • • psychosomatische Störungen Gefahr von Missbrauch und Misshandlung Weitergabe an die nächste Generation aggressives Verhalten im Konflikt Defizite in den kognitiven Möglichkeiten • • • • • • • Angst und Panikstörung Depression Somatoforme Störungen Desorganisation Derealisation Depersonalisation Dissoziation © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Symptome nach Trauma ANGST Symptome nach Trauma ANGST Angststörungen Panikattacken Phobien Somatoforme Störungen Schlafstörungen /Ess-Störungen Depressionen Selbstwertstörungen • • • • • • • • • Dissoziative Störungen / Konversionsneurosen Borderline-Störung Selbstverletzendes Verhalten / Suizidalität ADHD Verhaltensstörungen Störungen im Bereich Lernen und Gedächtnis Störung der Affektregulation Zwangsstörungen Sucht / Drogenabhängigkeit © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Neurobiologie Veränderungen nach Trauma Neurobiologie Veränderungen nach Trauma • Angst / Stress • unspezifische eskalierende Erregung höherer assoziativer Strukturen • Verwirrung, Desorganisation • Bewältigungsversuche • Bewältigung durch Aktivierung älterer Hirnareale © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. • 1. Stufe der Bewältigung – Suche nach Bindungsperson – Sicherheit, Beruhigung • 2. Stufe der Bewältigung – Aktivierung von archaischen „Notfallreaktionen“ – Flucht oder Kampf – Erstarrung • Ohnmacht und Hilflosigkeit • Langanhaltende Stimulation der Hormonsysteme für Stresshormone © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 11 Störungen der Hirnentwicklung nach Trauma Neurobiologie Veränderungen nach Trauma (Deprivationsforschung bei Tieren) • Destabilisierung und Regression von Cortisol-sensitiven Neuronen im Hippocampus, limbischen System und präfrontalen Cortex • Massive Erregung der Neuronen durch exzitatorische Reize (Glutamat) – Degeneration von Neuronen • Abbau von Nervenzellen im Gehirn • Verringertes Hirnvolumen • Erweiterte Hirninnenräume © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Warum Deprivationssymptome? Symptome bei Deprivation • Frühe emotionale und soziale Mangelversorgung ist ein großer Stress für die Gehirnentwicklung (sequentielle Traumatisierung) • Stress durch "Bindungs-Mangel" • Großer Stress hemmt neuronale Wachstumshormone • Stresshormon Cortisol zerstört Nervenzellen • Studien • • • • • • • Entwicklungsverzögerung in allen Bereichen Kleinwuchs Kleiner Kopfumfang Stereotypien und Selbststimulation Autismus ähnliche Symptome Bindungsstörungen Fremd- und Selbstaggressivität – Frühdeprivation © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Diagnostik I Diagnostik II • Bindungs-Trauma-Anamnese • Suche nach Auslösern für Aktivierung des Bindungssystems durch Traumaerfahrungen • Trennungs-Test für Vorschulkinder (2-6 J.) • Puppenspiel (3-12 J.) Geschichtenergänzung • Kinder-Bindungsinterview (CAI) © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 12 Diagnostik III • Erwachsenen-Bindungs-Interview – Adult-Attachment-Interview von Mary Main • Erwachsenen-Bindungs-Projektionstest – Adult-Attachment-Projective Test von Carol George • Interview zur Pflegerepräsentation der Bezugsperson Diagnostische Klassifikation von Bindungsstörungen • ICD 10 (vgl. auch DSM III / IV) – F 94.1 reaktive Bindungsstörung mit Hemmung des Bindungsverhaltens – F 94.2 Enthemmung des Bindungsverhaltens – Ursache: ausgeprägte Vernachlässigung und ständig wechselnde Betreuungssysteme – Caregiving Interview von Carol George • • • • • © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Bindungsstörungen Bindungsstörungen ohne Bindung Promiskuität Übererregung Hemmung Aggression • • • • Unfall-Risiko Rollenwechsel Sucht Psychosomatik • ohne Bindungszeichen – keine Suche nach Hilfe oder Bindungsperson in Gefahr oder bei Aktivierung von Angst – kein Trennungsprotest – extreme Vermeidung von Beziehung – Rückzug in Isolation © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Bindungsstörungen Videobeispiel • Promiskuität – Pseudo-Bindung an jede verfügbare Person – Suche nach Nähe in Gefahr und bei Angst – Bindungsperson beliebig austauschbar – keine „echte“ spezifische Bindungsperson – keine sichere emotionale Basis © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. • Nähe und Klammern mit einer fremden Person • Bindungsvermeidung gegenüber der Mutter © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 13 Bindungsstörungen • Hemmung – Hemmung, die Bindungsperson als sichere Basis bei Angst und Gefahr zu nutzen – in Abwesenheit der Bindungsperson zeigt Kind Bindungsverhalten und spezifische Bindungssuche zu fremden Personen Videobeispiel • Angst vor der Kamera • Angst vor dem Vater • Bindungs-Dilemma © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Bindungsstörungen Bindungsstörungen • Aggression – ambivalente Bindungsnähe wird durch aggressive Verhaltensweisen hergestellt – Verkennung des Bindungswunsches durch andere Personen – aggressive Antwort auf Bindungswunsch – Ablehnung steigert Angst – Spirale • Unfall-Risiko – spektakuläre Risikosituation mit Aktivierung der Aufmerksamkeit der Bindungspersonen – Inszenierung von Unfällen – Reaktion der Bindungsperson nur bei maximaler Gefahr für ihr Kind – kein Lerneffekt aus Unfallerfahrung © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Bindungsstörungen Bindungsstörungen • Rollenwechsel – Kind muss „sichere emotionale Basis“ für erwachsene Bindungsperson sein – Umkehrung in den Rollen – Kind hat kein Vertrauen, potentielle Bindungspersonen in Angst und Gefahr zu nutzen © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. • Psychosomatik – Deprivation mit physiologischer Dysregulation – psychogene Wachstumsretardierung – Störungen der Eltern-Kind-Interaktion • Schreistörung • Schlafstörung • Essstörung © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 14 Voraussetzungen für Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern • Äußere und innere Sicherheit für Pflegepersonen – – – – – – – – – – Pädagogische-therapeutische Ausbildung Selbsterfahrung, Selbsterfahrung, Selbsterfahrung Anstellungsvertrag Ausreichend Gehalt Sichere Räume Wenige Kinder Team Supervision für Team und Einzelfall Ressourcen, Ressourcen, Ressourcen Gesellschaftliche Anerkennung Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern • Keine abgegrenzten Phasen • Keine lineare Entwicklung • Bindungsaufbau wie "Achterbahn-Erfahrung" – – – – – – – – – Verzögerung Beschleunigung Absturz ins Wasser Looping Vor- und Zurück Nicht-Aussteigen-können Angst, Panik,Todesangst Verlust der Beziehung zur Realität Psychosomatische Symptome © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern I Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern II • Alle Muster der Bindungsstörung in bindungsrelevantem Kontext • Besondere Probleme für Pflege – – – – – – Pseudo-Normalität Grenzverletzungen Aggressivität Dissozialität Sexualisierung Körperliche Symptome - Somatisierung • Kinder zeigen etwas von ihrer inneren Not – Angst – Alpträume – Intrusionen – Flashbacks – Psychosomatische Beschwerden • Essstörungen • Schmerzen • Dissoziative Symptome © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern IIII Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern IV • Kinder bringen ihre Not vorsichtig in die Beziehung zur Pflegeperson – Weinen – Körperkontakt – Trost – Angst vor Verlassenwerden – Trennungsschmerz © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. • Kinder verbalisieren akute Not – Narrative des akuten Erlebens • Kinder verbalisieren vergangene Not – Narrative Fragmente von erlebten Traumata © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 15 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern V Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern VI • Wiedererleben von wachgerufenen, alten Affekten und emotionalem Schmerz in der schützenden haltenden Pflegebeziehung • Neuerfahrung des sicheren emotionalen Hafens mit Pflegeperson bei Angst und Schmerz • Entwicklung von Bindungssicherheit • Exploration der Welt • Neue Beziehungen innerhalb und außerhalb der Pflegebeziehungen • Empathische Situationen mit anderen • Trennungen werden möglich ohne traumatische Situationen – Vertrauen, Schutz, Beruhigung, Suche nach Nähe • • • • • © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Indikation für Psychotherapie des Kindes Voraussetzung für Psychotherapie Unverarbeitete Traumatisierung Desorganisierte Bindung Bindungsstörung psychosomatische Störung Verhaltensstörungen • Sicherer Rahmen – Äußerlich • Verlässliche Strukturen • kein Kontakt mit Täter und nahen Beziehungspersonen des Täters – Innerlich • Emotionale Sicherheit durch Stabilisierung • Ausreichende Stress- und Affektregulation im Alltag • Frühzeitig und längere Zeit bei sicherem Rahmen © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Therapie von Bindungsstörungen – Phase 1 Therapie von Bindungsstörungen Phase 2 • Herstellung einer „sicheren emotionalen therapeutischen Bindung“ – Therapeutische Feinfühligkeit – Bindungsstörungen mit bizarren Interaktionsmustern © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. • Exploration der Lebensgeschichte – Erfahrungen von • Trennung • Verlust • Trauma © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 16 Therapie von Bindungsstörungen Phase 3 • Wiederbelebung in der Übertragung – Neue Bindungserfahrung – Trennungserfahrungen mit Therapeuten – Trauerarbeit • Bearbeitung der Realtraumata © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Therapie von Bindungsstörungen Phase 5 • Abschied in der Therapie - Exploration • Intervallbehandlung – Sichere emotionale therapeutische Beziehung wird nicht aufgelöst • Kürzere Behandlungsphasen zu späteren Zeiten – Rückgriff auf therapeutische Beziehung © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. SAFE SICHERE AUSBILDUNG FÜR ELTERN Ein Präventionsprogramm zur Förderung einer sicheren Bindung zwischen Eltern und Kind Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Ludwig-Maximilians-Universität München Therapie von Bindungsstörungen Phase 4 • Veränderung von Realbeziehungen – Trauerarbeit • Veränderung der Bindungsrepräsentation – „Earned secure“ = – erworbene Bindungssicherheit © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Prävention von Bindungsstörungen • Förderung der elterlichen Feinfühligkeit • Schulung über Bedeutung der sicheren Bindung • Verhinderung von unvorbereiteten Trennungen • Vermeidung von Traumatisierung • Behandlung nach Traumaerfahrung © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Ziele der primären Prävention • Förderung der psychischen Gesundheit von Eltern und Kindern • Entwicklung von sicherem Bindungsverhalten • Sensibilisierung der Eltern für die emotionalen Bedürfnisse ihrer Kinder • Einübung von feinfühligem Interaktionsverhalten • Verarbeitung von elterlichen Traumatisierungen • Durchbrechung von „Teufelskreisen“ © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 17 Zielgruppen • Werdende Väter und Mütter – Erstgebärende – Mehrgebärende – Paare und Alleinerziehende – Motivation für emotionale Entwicklung ihres Kindes Module von SAFE • • • • Pränatal Postnatal Hotline Traumatherapie © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Modul Pränatal Modul Postnatal • 4 Sonntage während der Schwangerschaft – in der 20., 24., 28., 32. Schwangerschaftswoche • Inhalte (Video-gestütztes Lernen) – – – – – Phantasien und Ängste der Eltern Pränatale Bindung Kompetenzen des Säuglings und der Eltern Rollenerwartung und Elternmodell Eltern-Säuglings-Interaktion mit VideoFeedbacktraining – Stabilisierungs- und Entspannungsverfahren • Elterngruppen an 6 Sonntagen nach der Geburt – 1 Monat, 2 Monate 3 Monate, 6 Monate, 9 Monate, 12 Monate • Inhalte – – – – – – – Verarbeitung der Geburt und Postpartale Depression elterliche Kompetenzen Mutter-Vater-Kind Triangulierung Entspannungstechniken, Impulskontrolle Bewältigung von interaktionellen Schwierigkeiten Entwicklung des Bindungs- und Explorationsverhaltens Video-Feedback-Training © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Modul Hotline Modul Fokale Traumatherapie • Individuelle Beratung der Eltern, wenn es „brennt“ („Schreianfall“ des Säuglings) – Am Telefon – In der psychosomatischen Beratungsstelle • Emotionale Sicherheit für Eltern • Eltern kennen BeraterIn aus der Elterngruppe - Vertrauensverhältnis • Stärkung der elterlichen Kompetenzen © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. • Kinder triggern traumatische Erfahrungen der Eltern („Geister im Kinderzimmer“) • Individuelle fokale Psychotherapie für Vater / Mutter • Prävention einer Wiederholung des erlebten Traumas mit eigenen Kindern © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 18 SAFE - Mentor Multiplikatoren • Weiterbildung in SAFE für – – – – – – – – SAFE - Hebammen Schwangerschaftsberaterinnen Krankenschwestern Geburtshelfer Kinderärzte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Psychologen u. a. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Mentorentraining Info WWW.safe-programm.de [email protected] Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. AlleMünchen Rechte vorbehalten. Ludwig-Maximilians-Universität Innovation • • • • • • Beginn in der Schwangerschaft Nutzung des Gruppeneffektes Fortführung bis Ende des 1. (2.-3.) Lebensjahres Kombination von Gruppe und Einzelberatung Hotline bietet Sicherheit im Alltag Präventive individuelle Psychotherapie durchbricht „Teufelskreis“ • Keine Diskriminierung von High-Risk-Eltern © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. DVD „Nähe zulassen“ von Lydia Oehling • Bindungsentwicklung und SAFE Programm www.naehe-zulassen.de © Evaluation • Prospektive randomisierte Längsschnittstudie • SAFE-Gruppen versus GUSTA-Gruppen • Outcome-Variable Sichere Bindung © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. ® B.A.S.E. Babywatching Ein Präventionsprogramm zur Vorbeugung von aggressiven und ängstlichen Verhaltensstörungen in Kindergarten und Schule Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München B A S E © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. = Babywatching = Against Aggression and Anxiety = For Sensitivity = For Empathy © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 19 ® ® B.A.S.E. B.A.S.E. Informationen über die Ausbildung B.A.S.E.-GruppenleiterIn oder MentorIn DVD Babywatching www.base-babywatching.de www.base-babywatching.de © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. DVD Dokumentationsfilm Kontakt B.A.S.E.Babywatching In Kindergarten und Schule • [email protected] • TEL 089 – 5160 – 3954 • FAX 089 – 5160 – 4730 • http://hauner.klinikum.uni-muenchen.de/dt_psy.htm von Lydia Oehling Verkauf in der Pause! © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. Internationale Konferenz 12. - 14. Oktober 2012 in München Bindung und Jugend Programm www.khbrisch.de © Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2012. Alle Rechte vorbehalten. 20
