A Name: .................................................................................................................................. Vorname: .................................................................................................................................. Geburtsdatum: .................................................................................................................................. Geschlecht: .................................................................................................................................. Adresse: .................................................................................................................................. Stammversicherter: .................................................................................................................................. Kostenträger: .................................................................................................................................. C D E Bitte Einsenderetikett hier einkleben Immunologie (bitte Rückseite beachten) 10.7 Bitte Fußnoten und Rückseiten beachten Angaben zum Patienten Serum Nicht eindeutiger serologischer Befund Nachweis einer aktiven Infektion Bestätigung von HIV 1 Screeningtests/ Western-Blots Überwachung von Hochrisikopatienten Organspender/ Transplantat Kontrolle nach Transplantation Abklärung unklarer Infektionen (infektiös, Punktat, Liquor, Pleuraerguss, Gelenkpunktat, etc.) A Serum (4,5-ml-Monovette) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatitis B-DNA quantitativ (PCR)1 Wichtig: Serum-Monovette während der ZentrallaborAnnahmezeiten (Mo–Fr: 7.00–14.30 Uhr) einsenden Hier A-Etikett des Doppeletikettes einkleben (anhängendes P-Etikett auf die zugehörende Probe kleben) A HIV 1-RNA quantitativ (b-DNA)1 CMV-DNA quantitativ (PCR)1 HCV-RNA quantitativ (PCR)2 Wichtig: EDTA-Blut-Monovette während der ZentrallaborAnnahmezeiten (Mo–Fr: 7.00–14.30 Uhr) einsenden Hier A-Etikett des Doppeletikettes einkleben (anhängendes P-Etikett auf die zugehörende Probe kleben) A Hier A-Etikett des Doppeletikettes einkleben (anhängendes P-Etikett auf die zugehörende Probe kleben) Urin A Wichtig: Urin-Monovette während der ZentrallaborAnnahmezeiten (Mo–Fr: 7.00–14.30 Uhr) einsenden Angaben zum Einsender Nephropathie Paraproteinämie Plasmozytom Emphysem M. Waldenström Antikörpermangelsyndrom Datum Kollagenose Telefon/Funk Eiweiß-Elektrophorese Sonstiges: Immunglobuline: Komplementsystem: IgG C4 α1-Antitrypsin (Konzentration) IgM C3c 1 α2-Makroglobulin IgA C1-Inaktivator-Konz. Cystatin C C1q1 IgE Paraproteine: ImmunfixationsElektrophorese (Serum) freie Leichtketten (Serum) Hämolyse/Myolyse: freies Hämoglobin Hämopexin Myoglobin Serum Hepatopathie Rheumatische Erkrankung Hier A-Etikett des Doppeletikettes einkleben (anhängendes P-Etikett auf die zugehörende Probe kleben) A Komplementsystem: C1-Inaktivator-Aktivität1 Hier A-Etikett des Doppeletikettes einkleben (anhängendes P-Etikett auf die zugehörende Probe kleben) A 1 Indikationsstellung bei positivem Ergebnis im qualitativen Test 3 nur bei positivem HBsAg 55220000 0144 02.05.51 MUSTERMANN,WERNER Urin (10-ml-Urin-Monovette) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paraproteine, Bence-Jones-Proteinurie: Immunfixations-Elektrophorese (Urin) freie Leichtketten (Urin) Hier A-Etikett des Doppeletikettes einkleben (anhängendes P-Etikett auf die zugehörende Probe kleben) Urin 2 nur 55220000 0143 02.05.51 MUSTERMANN,WERNER Zitrat-Blut (5-ml-Zitrat-Monovette) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fußnoten: unbedingt angeben und Rückseite beachten 55220000 0142 02.05.51 MUSTERMANN,WERNER Immunchemie: Serum (7,5-ml-Monovette) Zitrat-Blut Akute Infektion Chronische Infektion 55220000 0141 02.05.51 MUSTERMANN,WERNER Urin (10-ml-Urin-Monovette) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CMV-DNA (PCR)1 in Urin quantitativ G 55220000 0140 02.05.51 MUSTERMANN,WERNER EDTA-Blut (9-ml-EDTA-Monovette) . . andere Va 55220000 0139 02.05.51 MUSTERMANN,WERNER anti-CMV IgG anti-CMV IgM Hepatitis D3 us Angaben zum Probenmaterial Hier A-Etikett des Doppeletikettes einkleben (anhängendes P-Etikett auf die zugehörende Probe kleben) r Therapiekontrolle Unklare Hepatopathie Materialkontrolle nach Verletzung te (Indikation, Diagnose, Medikation, etc.) Serum ¨ Kliniken ¨ Laboratoriumsmedizin Impfstatus Infektionsstatus Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C HIV 1+2 EDTA-Blut Test Neugeborener antikörperpositiver Mütter www.klinikum.uni-muenster.de Unterschrift des anfordernden Arztes G Infektionsdiagnostik: Serum (7,5-ml-Monovette) Informationen zu allen Laborparametern finden Sie unter: Name des anfordernden Arztes (bitte in BLOCKSCHRIFT) F Universitätsklinikum Münster Centrum für Laboratoriumsmedizin Zentrallaboratorium / MVZ Leiter: Dr. med. Bernhard Schlüter (Kasse; Privat; Gutachten; Sozialleistungstr.; Berufsgen.; Selbstzahler) M SAP 2001512 25.02.2014 Patientenetikett einkleben oder Patientendaten eintragen B A 55220000 0145 02.05.51 MUSTERMANN,WERNER Infektionsserologie Die infektionsserologischen Eingangsuntersuchungen umfassen die Bestimmungen von HBsAg, anti-HBc, anti HCV, anti-HAV-IgM und anti-HIV 1 + 2. Bei positiven Befunden folgt automatisch eine serologische Stufendiagnostik des Infektionsstatus. Die infektionsserologischen Untersuchungen werden routinemäßig an jedem Werktag durchgeführt. Bei Eintreffen der Blutproben im Zentrallabor bis 9.00 Uhr werden die Untersuchungen am selben Tag durchgeführt. Andernfalls erfolgen die Analysen erst am folgenden Werktag. C1-Inaktivator-Analysen te Immunchemie r Im Notfall beschränken sich die infektionsserologischen Untersuchungen auf die Bestimmungen von HBsAg, anti-HCV und anti-HIV 1 + 2. Diese Notfallbestimmungen werden während der Routine- und Bereitschaftsdienste ausschließlich vor Organtransplantation (Spender!) und Notfalldialyse durchgeführt. M us C1-Inaktivator Mangelzustände sind Ursache des hereditären (HAE) bzw. erworbenen (AAE) Angioödems. Der Mangel ist zumeist durch eine verminderte Proteinkonzentration, in ca. 15 % der Fälle jedoch durch ein funktionell inaktives Protein bei gleichzeitig normaler oder sogar erhöhter Konzentration bedingt. Es wird daher empfohlen, bei Verdacht auf HAE bzw. AAE neben der C1-Inaktivator-Konzentration (Serumblut) auch die C1-Inaktivator-Aktivität (Zitratblut) bestimmen zu lassen.